Mioza si midriaza: de ce apar, cum le diagnosticam si tratam

Cauzele includ utilizarea anumitor medicamente, traumatisme, afecțiuni neurologice sau boli oculare. Diagnosticul corect al cauzei este esențial pentru stabilirea unui tratament adecvat, deoarece în unele cazuri acestea pot semnala probleme medicale grave care necesită intervenție de urgență.

Funcția pupilară normală

Pupila reprezintă deschiderea circulară din centrul irisului care permite luminii să pătrundă în ochi. Dimensiunea acesteia este controlată de doi mușchi antagoniști ai irisului care răspund la stimuli nervoși simpatici și parasimpatici.

Intervalele dimensiunii pupilare: În condiții normale, diametrul pupilar variază între 2 și 4 milimetri la lumină puternică și între 4 și 8 milimetri în întuneric. La nou-născuți și vârstnici, pupilele tind să fie mai mici din cauza modificărilor fiziologice ale mușchilor irisului.

Răspunsul la lumină: Când lumina puternică ajunge la retină, pupila se contractă rapid pentru a limita cantitatea de lumină care intră în ochi și pentru a proteja țesuturile sensibile. În condiții de lumină scăzută, pupila se dilată pentru a permite pătrunderea unei cantități mai mari de lumină și îmbunătățirea vederii.

Răspunsul de acomodare: Pupilele se micșorează când privirea este focalizată pe obiecte apropiate și se dilată când privim la distanță. Acest mecanism, numit răspuns de acomodare, funcționează împreună cu modificarea curburii cristalinului pentru a asigura vederea clară la diferite distanțe.

Controlul autonom: Sistemul nervos autonom reglează dimensiunea pupilei prin intermediul fibrelor simpatice și parasimpatice. Sistemul parasimpatic controlează constricția pupilară prin nervul oculomotor, în timp ce sistemul simpatic controlează dilatarea prin fibre nervoase care urmează traseul arterei carotide.

Mioza (Constricția pupilară)

Mioza patologică reprezintă constricția excesivă și persistentă a pupilei, care nu răspunde normal la modificările de iluminare. Această afecțiune poate fi unilaterală sau bilaterală și necesită evaluare medicală pentru identificarea cauzei.

Definiție și caracteristici

Mioza se caracterizează prin pupile cu diametrul mai mic de 2 milimetri care nu se dilată corespunzător în întuneric. Poate fi însoțită de sensibilitate la lumină, vedere încețoșată și dureri de cap. În cazurile severe, capacitatea de adaptare la condițiile de iluminare scăzută este semnificativ afectată.

Medicamente care cauzează mioza

Opioide: Medicamentele din clasa opioidelor produc mioza prin stimularea receptorilor opioizi din sistemul nervos central. Constricția pupilară este bilaterală și reprezintă un semn caracteristic al consumului de opioide precum morfina, heroina sau metadona. În cazul supradozelor, mioza severă poate fi un semn de alarmă care necesită intervenție medicală imediată.

Pilocarpină: Acest medicament colinergic este utilizat în tratamentul glaucomului și acționează direct asupra mușchiului sfincter al irisului, provocând constricția pupilei. Efectul mioticeste dorit terapeutic pentru scăderea presiunii intraoculare, dar poate cauza temporar dificultăți de vedere în condiții de luminozitate scăzută.

Medicamente colinergice: Substanțele care stimulează sistemul nervos parasimpatic pot determina mioza prin activarea receptorilor muscarinici din iris. Exemple includ carbacol, metacolină și fizostigmină, utilizate în diverse afecțiuni oftalmologice sau neurologice.

Organofosfați: Aceste substanțe, prezente în unele insecticide și pesticide, inhibă acetilcolinesteraza și produc o stimulare colinergică excesivă. Mioza este unul dintre primele semne ale intoxicației cu organofosfați, alături de hipersalivație, transpirații și tulburări gastrointestinale.

Afecțiuni medicale

Sindromul Horner: Această afecțiune neurologică apare din cauza întreruperii căii nervoase simpatice care conectează creierul cu ochiul și fața. Pe lângă mioză, sindromul se manifestă prin ptoză parțială (pleoapă căzută) și anhidroză facială (absența transpirației) pe partea afectată. Cauzele includ accidentul vascular cerebral, tumorile sau leziunile nervilor cervicali.

Irită/Uveită: Inflamația irisului sau a tractului uveal provoacă mioză prin spasmul mușchiului sfincter al irisului. Această afecțiune se caracterizează prin durere oculară, sensibilitate la lumină și vedere încețoșată. Poate fi cauzată de boli autoimune, infecții sau traumatisme oculare.

Neurosifilis: În stadiile avansate ale infecției cu sifilis, bacteria poate afecta sistemul nervos central, inclusiv nervii care controlează pupila. Această complicație determină apariția pupilei Argyll Robertson, caracterizată prin mioză și absența răspunsului la lumină, dar cu păstrarea răspunsului la acomodare.

Cefaleea în ciorchine: Această formă severă de durere de cap unilaterală este însoțită de mioză și ptoză pe partea afectată. Atacurile dureroase apar în serii sau „ciorchine” și pot dura între 15 minute și trei ore, fiind considerate printre cele mai intense dureri cunoscute.

Accident vascular cerebral de trunchi cerebral: Leziunile vasculare la nivelul trunchiului cerebral, în special în regiunea punții, pot cauza mioză bilaterală. Această formă de accident vascular cerebral necesită diagnostic și tratament de urgență, deoarece poate avea consecințe severe asupra funcțiilor vitale.

Midriaza (Dilatarea pupilară)

Midriaza reprezintă dilatarea anormală a pupilei, care poate fi cauzată de diverse afecțiuni neurologice, traumatisme sau medicamente. Această modificare pupilară poate semnala probleme grave care necesită evaluare medicală promptă.

Definiție și caracteristici

Midriaza patologică se manifestă prin dilatarea excesivă a pupilei, cu un diametru mai mare de 6 milimetri în condiții de iluminare normală. Pupila dilatată nu răspunde adecvat la stimulii luminoși și poate fi asociată cu vedere încețoșată, sensibilitate la lumină și dificultăți de acomodare vizuală. Această modificare poate afecta un singur ochi sau ambii ochi, fiind uneori însoțită de alte simptome neurologice.

Medicamente care cauzează midriaza

Anticolinergice: Aceste medicamente blochează acțiunea acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici din iris, determinând relaxarea mușchiului sfincter și dilatarea pupilei. Exemple includ atropina, scopolamina și tropicamida, utilizate frecvent în examinările oftalmologice pentru dilatarea pupilei.

Simpatomimetice: Medicamentele care stimulează sistemul nervos simpatic produc midriază prin activarea receptorilor adrenergici din mușchiul dilatator al irisului. Fenilefrina și adrenalina sunt exemple comune, folosite atât în procedurile oftalmologice, cât și în tratamentul unor afecțiuni sistemice.

Droguri recreaționale: Substanțele psihostimulante precum cocaina, amfetaminele și drogurile halucinogene determină midriază prin efectele lor asupra sistemului nervos central și periferic. Această dilatare pupilară poate persista mai multe ore și reprezintă un semn caracteristic al intoxicației acute.

Antidepresive: Medicamentele utilizate în tratamentul depresiei, în special inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, pot cauza midriază ca efect secundar. Acest efect apare prin modificarea echilibrului între neurotransmițătorii cerebrali și este de obicei moderat și bine tolerat.

Afecțiuni medicale

Leziuni cerebrale: Traumatismele craniene pot afecta direct centrii nervoși responsabili de controlul pupilei sau pot provoca leziuni ale căilor nervoase care controlează dilatarea și constricția pupilară. Midriaza unilaterală sau bilaterală poate apărea ca rezultat al creșterii presiunii intracraniene sau al leziunilor directe ale țesutului cerebral. Această modificare pupilară reprezintă un semn de alarmă care necesită evaluare neurologică urgentă.

Leziuni ale nervului oculomotor: Afectarea nervului cranian III poate determina midriază prin întreruperea inervației parasimpatice a irisului. Această leziune poate fi cauzată de compresia nervului de către anevrisme, tumori sau procese inflamatorii. Pe lângă midriază, pacienții pot prezenta ptoză palpebrală și limitarea mișcărilor oculare.

Presiune intracraniană crescută: Creșterea presiunii în interiorul craniului poate comprima nervii responsabili de controlul pupilei și poate determina midriază progresivă. Această situație reprezintă o urgență medicală, deoarece poate indica prezența unei tumori cerebrale, hemoragii sau edem cerebral sever.

Diagnostic

Evaluarea modificărilor pupilare necesită o abordare sistematică și completă, incluzând examinarea fizică detaliată, teste specifice ale funcției pupilare și investigații suplimentare pentru identificarea cauzelor subiacente.

Examinare fizică: Evaluarea clinică începe cu observarea dimensiunii, formei și simetriei pupilelor în diferite condiții de iluminare. Medicul examinează reactivitatea pupilară, prezența ptozei palpebrale, mișcările oculare și alte semne neurologice asociate. Examinarea include și evaluarea acuității vizuale și a fundului de ochi pentru identificarea unor posibile afecțiuni retiniene sau ale nervului optic.

Testarea reflexului fotomotor: Acest test evaluează răspunsul pupilei la stimularea luminoasă directă și consensuală. Medicul observă viteza și amplitudinea constricției pupilare, precum și prezența reflexului consensual în ochiul contralateral. Absența sau asimetria acestor răspunsuri poate indica diverse patologii neurologice sau oftalmologice.

Testarea răspunsului de acomodare: Evaluarea modificărilor pupilare în timpul focalizării la aproape oferă informații importante despre funcționarea sistemului nervos parasimpatic. Pacientul este rugat să privească alternativ la distanță și aproape, iar medicul observă modificările dimensiunii pupilare asociate cu acomodarea.

Teste diagnostice suplimentare: Pentru stabilirea diagnosticului precis pot fi necesare investigații imagistice precum tomografia computerizată sau rezonanța magnetică cerebrală, angiografia cerebrală pentru identificarea anevrismelor, teste de sânge pentru depistarea infecțiilor sau toxinelor și evaluări neurologice specializate.

Abordări terapeutice

Tratamentul modificărilor pupilare variază în funcție de cauza subiacentă și poate include intervenții medicale urgente, ajustări ale medicației existente sau managementul afecțiunilor sistemice asociate.

Tratarea cauzelor subiacente: Abordarea terapeutică primară se concentrează pe identificarea și tratarea afecțiunii care a determinat modificările pupilare. Aceasta poate include intervenții neurochirurgicale pentru leziuni cerebrale, tratament antibiotic pentru infecții sau terapie specifică pentru afecțiuni autoimune.

Ajustarea medicației: Modificarea sau întreruperea medicamentelor care afectează dimensiunea pupilară poate fi necesară. Acest proces trebuie realizat gradual și sub strictă supraveghere medicală pentru a evita efectele adverse ale întreruperii bruște a tratamentului.

Managementul afecțiunilor medicale: Tratamentul complex al bolilor sistemice care determină modificări pupilare necesită o abordare multidisciplinară. Aceasta include controlul presiunii intracraniene, tratamentul bolilor autoimune, managementul diabetului zaharat și al altor afecțiuni metabolice care pot afecta funcția pupilară.

Intervenții de urgență: În cazurile severe de modificări pupilare care indică o afecțiune amenințătoare de viață, intervenția medicală imediată este crucială. Situațiile de urgență includ creșterea bruscă a presiunii intracraniene, anevrisme cerebrale rupte sau compresia nervului oculomotor. Tratamentul poate necesita decompresia chirurgicală urgentă, administrarea de medicamente pentru reducerea presiunii intracraniene sau intervenții neurochirurgicale pentru cliparea anevrismelor. Monitorizarea continuă a funcțiilor vitale și evaluarea neurologică repetată sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe și îmbunătățirea prognosticului.