Trunchiul celiac: anatomie, functii, afectiuni si tratament

Diagnosticul precoce al stenozei, trombozei sau anevrismelor trunchiului celiac este crucial pentru prevenirea complicațiilor grave precum ischemia organelor vitale. Tratamentele variază de la managementul medical conservator la intervenții chirurgicale complexe, în funcție de severitatea afecțiunii și starea generală a pacientului.

Anatomia trunchiului celiac

Trunchiul celiac reprezintă o structură vasculară esențială în anatomia sistemului circulator abdominal, având un rol crucial în furnizarea sângelui oxigenat către numeroase organe vitale din etajul abdominal superior.

Localizare și origine: Trunchiul celiac își are originea din partea anterioară a aortei abdominale, imediat după ce aceasta trece prin hiatul diafragmatic, la nivelul vertebrei toracice T12. Această arteră scurtă dar importantă se formează la aproximativ 1-2 cm sub diafragm și anterior de coloana vertebrală. Poziția sa anatomică este în strânsă relație cu ligamentul arcuat median al diafragmei, care în mod normal se află superior de originea trunchiului celiac. Trunchiul celiac este situat în spațiul retroperitoneal, fiind înconjurat de ganglionii și plexul celiac, structuri nervoase care reglează funcțiile organelor abdominale.

Caracteristici fizice: Trunchiul celiac este o arteră relativ scurtă, având o lungime de aproximativ 1-1,5 centimetri și un diametru de 6-8 milimetri. Structura sa anatomică include cele trei straturi tipice ale peretelui arterial: tunica intima, tunica media și tunica adventiția. Trunchiul celiac are o formă cilindrică și prezintă o elasticitate considerabilă, caracteristică necesară pentru a face față presiunii sanguine generate de contracțiile cardiace. Această arteră este orientată anterior și ușor inferior, terminându-se prin divizarea sa în cele trei ramuri principale. Aspectul său macroscopic este adesea descris ca fiind similar unui tripod, motiv pentru care mai este cunoscut și sub denumirea de „tripod Haller”.

Ramuri principale: Trunchiul celiac se divide în trei ramuri arteriale majore, fiecare cu rol specific în irigarea organelor abdominale superioare. Aceste ramuri sunt: artera gastrică stângă, artera hepatică comună și artera splenică. Artera gastrică stângă, cea mai mică dintre cele trei, se îndreaptă superior și spre stânga pentru a iriga partea inferioară a esofagului și mica curbură a stomacului. Artera hepatică comună se orientează spre dreapta și furnizează sânge ficatului, veziculei biliare și părții superioare a duodenului. Artera splenică, cea mai lungă dintre ramurile trunchiului celiac, urmează un traseu sinuos spre stânga, irigând splina, pancreasul și fundul stomacului.

Ramuri secundare și destinațiile lor: Din ramurile principale ale trunchiului celiac se formează numeroase ramuri secundare care asigură irigația specifică a diferitelor organe și țesuturi. Artera gastrică stângă dă naștere ramurilor esofagiene care irigă porțiunea abdominală a esofagului. Artera hepatică comună se divide în artera hepatică proprie și artera gastroduodenală. Artera hepatică proprie furnizează sânge ficatului prin intermediul arterelor hepatice dreaptă și stângă, iar din artera hepatică dreaptă se desprinde artera cistică pentru vascularizația veziculei biliare. Artera gastroduodenală se ramifică în artera gastroepiploică dreaptă și artera pancreaticoduodenală superioară, irigând stomacul, duodenul și capul pancreasului.

Variații anatomice: Trunchiul celiac prezintă numeroase variații anatomice, identificate în aproximativ 15-20% din populația generală. Aceste variații pot include absența completă a trunchiului celiac, cu originea independentă a celor trei ramuri principale direct din aorta abdominală. O altă variație frecventă este trunchiul hepatosplenic, în care artera gastrică stângă își are originea direct din aorta abdominală, iar trunchiul celiac dă naștere doar arterelor hepatică comună și splenică. De asemenea, pot exista ramuri suplimentare ale trunchiului celiac, cum ar fi arterele frenice inferioare, sau ramuri aberante cum ar fi artera hepatică stângă cu origine din artera gastrică stângă. Cunoașterea acestor variații anatomice este esențială în planificarea intervențiilor chirurgicale abdominale și în interpretarea corectă a investigațiilor imagistice.

Funcția trunchiului celiac

Trunchiul celiac îndeplinește rolul vital de a furniza sânge oxigenat organelor digestive superioare, fiind esențial pentru funcționarea normală a acestora și pentru menținerea homeostaziei întregului organism.

Aportul sanguin la diferite organe

Aportul sanguin la ficat și vezica biliară: Ficatul primește aproximativ 25% din debitul cardiac prin intermediul arterei hepatice comune, o ramură majoră a trunchiului celiac. Această arteră furnizează sânge oxigenat necesar pentru funcțiile metabolice complexe ale ficatului, inclusiv detoxifierea, sinteza proteinelor și producerea bilei. Artera hepatică comună se divide în artera hepatică proprie, care ulterior formează arterele hepatice dreaptă și stângă, irigând lobii corespunzători ai ficatului. Din artera hepatică dreaptă se desprinde artera cistică, responsabilă pentru vascularizația veziculei biliare. Această irigație arterială asigură nutrienții și oxigenul necesar pentru funcționarea optimă a acestor organe vitale în procesele digestive și metabolice.

Aportul sanguin la stomac și esofag: Vascularizația stomacului este asigurată prin intermediul unui sistem arterial complex derivat din trunchiul celiac. Artera gastrică stângă, cea mai mică dintre ramurile principale ale trunchiului celiac, irigă porțiunea inferioară a esofagului și mica curbură a stomacului. Aceasta formează anastomoze cu artera gastrică dreaptă, derivată din artera hepatică comună. Marea curbură a stomacului este irigată de arterele gastroepiploice dreaptă și stângă, provenite din artera gastroduodenală și respectiv artera splenică. Fundul stomacului primește sânge prin arterele gastrice scurte, ramuri ale arterei splenice. Această rețea vasculară complexă asigură aportul sanguin necesar pentru secreția acidului gastric, absorbția nutrienților și motilitatea gastrică.

Aportul sanguin la pancreas și duoden: Pancreasul și duodenul beneficiază de o vascularizație bogată provenită din ramurile trunchiului celiac și ale arterei mezenterice superioare. Capul pancreasului și duodenul sunt irigate de artera pancreaticoduodenală superioară, ramură a arterei gastroduodenale, care la rândul său derivă din artera hepatică comună. Corpul și coada pancreasului primesc sânge prin artera pancreatică dorsală și artera pancreatică mare, ramuri ale arterei splenice. Această dublă irigație asigură aportul sanguin necesar pentru funcțiile exocrine și endocrine ale pancreasului, inclusiv secreția enzimelor digestive și producerea hormonilor precum insulina și glucagonul. Vascularizația adecvată a duodenului este esențială pentru absorbția nutrienților și pentru funcționarea normală a sistemului digestiv.

Aportul sanguin la splină: Splina este vascularizată de artera splenică, cea mai lungă și mai sinuoasă dintre ramurile trunchiului celiac. Această arteră urmează un traseu tortuos de-a lungul marginii superioare a pancreasului, în drumul său spre hilul splenic. La nivelul splinei, artera splenică se divide în 5-7 ramuri terminale care pătrund în parenchimul splenic prin hilul organului. Vascularizația bogată a splinei este esențială pentru funcțiile sale multiple, inclusiv filtrarea sângelui, eliminarea eritrocitelor îmbătrânite, stocarea trombocitelor și participarea la răspunsul imunitar. Artera splenică furnizează aproximativ 5% din debitul cardiac total, subliniind importanța acestui organ în economia circulatorie a organismului.

Semnificația embriologică

Din punct de vedere embriologic, trunchiul celiac irigă structurile derivate din intestinul anterior embrionar. În timpul dezvoltării fetale, vasele sanguine se formează prin procesul de vasculogeneză, iar trunchiul celiac derivă din arterele viteline ventrale, care fuzionează pentru a forma un trunchi arterial comun. Această dezvoltare embriologică explică distribuția specifică a trunchiului celiac către organele derivate din intestinul anterior: esofagul distal, stomacul, duodenul proximal, ficatul, vezica biliară, pancreasul și splina. Înțelegerea originii embriologice a trunchiului celiac și a ramurilor sale este importantă pentru interpretarea variațiilor anatomice și a anomaliilor congenitale ale vascularizației abdominale.

Anastomoze și circulație colaterală

Anastomoze gastrice: Stomacul beneficiază de o rețea bogată de anastomoze arteriale care asigură o vascularizație adecvată chiar și în cazul obstrucției uneia dintre arterele principale. Pe mica curbură a stomacului, artera gastrică stângă formează anastomoze cu artera gastrică dreaptă, creând un arc arterial continuu. Pe marea curbură, arterele gastroepiploice dreaptă și stângă se anastomozează, formând un alt arc vascular important. Fundul stomacului este vascularizat de arterele gastrice scurte, care se anastomozează cu ramurile terminale ale arterei gastrice stângi. Aceste conexiuni vasculare multiple asigură o circulație colaterală eficientă în cazul obstrucției uneia dintre arterele principale și protejează stomacul de ischemie în diverse situații patologice.

Arcada pancreaticoduodenală: Vascularizația pancreasului și duodenului este asigurată printr-un sistem complex de anastomoze cunoscut sub numele de arcada pancreaticoduodenală. Această rețea vasculară este formată din arterele pancreaticoduodenale superioare, ramuri ale arterei gastroduodenale (derivată din trunchiul celiac), și arterele pancreaticoduodenale inferioare, ramuri ale arterei mezenterice superioare. Aceste vase formează două arcuri arteriale, unul anterior și unul posterior, care înconjoară capul pancreasului și porțiunea descendentă a duodenului. Arcada pancreaticoduodenală reprezintă o anastomoză majoră între teritoriile trunchiului celiac și arterei mezenterice superioare, având un rol crucial în asigurarea circulației colaterale în cazul obstrucției uneia dintre aceste artere principale. Această rețea vasculară complexă protejează pancreasul și duodenul de ischemie și asigură aportul sanguin necesar pentru funcțiile lor digestive esențiale.

Afecțiuni clinice care afectează trunchiul celiac

Trunchiul celiac poate fi afectat de diverse patologii vasculare care interferează cu fluxul sanguin normal către organele abdominale superioare, ducând la simptome variabile și potențial la complicații severe.

Stenoză și îngustare: Stenoza trunchiului celiac reprezintă îngustarea lumenului arterial, reducând fluxul sanguin către organele irigate de acesta. Cauzele principale includ ateroscleroza, care determină depunerea de plăci de aterom în peretele arterial, și compresia extrinsecă exercitată de ligamentul arcuat median al diafragmului. Stenoza aterosclerotică apare predominant la pacienții vârstnici cu factori de risc cardiovasculari precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și dislipidemia. Gradul de stenoză poate varia de la ușor la sever, iar manifestările clinice depind de capacitatea circulației colaterale de a compensa reducerea fluxului sanguin. Stenoza severă poate duce la ischemie mezenterică cronică, manifestată prin durere abdominală postprandială, pierdere în greutate și modificări ale tranzitului intestinal.

Tromboză: Tromboza trunchiului celiac reprezintă formarea unui cheag de sânge care obstruează lumenul arterial, blocând fluxul sanguin către organele dependente. Aceasta poate fi acută sau cronică și apare frecvent în contextul unor afecțiuni precum stările de hipercoagulabilitate, fibrilația atrială, infarctul miocardic, endocardita infecțioasă sau traumatismele abdominale. Tromboza acută se manifestă prin durere abdominală severă cu debut brusc, greață, vărsături și, în cazuri severe, semne de ischemie intestinală acută. Tromboza cronică poate fi asimptomatică datorită dezvoltării circulației colaterale sau poate determina simptome de ischemie mezenterică cronică. Diagnosticul precoce și tratamentul prompt sunt esențiale pentru prevenirea necrozei intestinale și a complicațiilor potențial fatale.

Anevrisme: Anevrismul trunchiului celiac reprezintă dilatarea localizată a peretelui arterial, cu un diametru de cel puțin 1,5 ori mai mare decât diametrul normal al vasului. Anevrismele trunchiului celiac sunt rare, reprezentând aproximativ 4% din anevrismele arterelor viscerale. Factorii predispozanți includ ateroscleroza, hipertensiunea arterială, bolile de țesut conjunctiv precum sindromul Marfan și sindromul Ehlers-Danlos, traumatismele și infecțiile. Majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice și descoperite incidental în timpul investigațiilor imagistice efectuate pentru alte afecțiuni. Anevrismele simptomatice pot determina durere abdominală, greață și vărsături. Complicația cea mai severă este ruptura anevrismului, care se manifestă prin durere abdominală intensă, șoc hemoragic și prezintă o rată ridicată de mortalitate.

Disecție: Disecția trunchiului celiac reprezintă pătrunderea sângelui între straturile peretelui arterial, creând un fals lumen. Aceasta poate fi spontană sau secundară unor afecțiuni precum hipertensiunea arterială necontrolată, ateroscleroza, displazia fibromusculară, traumatismele sau poate apărea ca o complicație a procedurilor endovasculare. Disecția spontană a trunchiului celiac este o afecțiune rară, dar potențial gravă. Manifestările clinice includ durere abdominală severă cu debut brusc, localizată predominant în epigastru, care poate iradia în spate. Complicațiile disecției includ formarea de anevrisme, ruptura arterială, tromboza și ischemia organelor irigate. Diagnosticul se stabilește prin angiografie CT sau angiografie prin rezonanță magnetică, iar tratamentul poate fi conservator sau intervențional, în funcție de severitatea disecției și prezența complicațiilor.

Sindromul ligamentului arcuat median (MALS)

Fiziopatologie: Sindromul ligamentului arcuat median (MALS) este cauzat de compresia extrinsecă a trunchiului celiac de către ligamentul arcuat median al diafragmei. În mod normal, acest ligament traversează aorta deasupra originii trunchiului celiac. În MALS, ligamentul are o poziție anormal de joasă sau trunchiul celiac are o origine mai înaltă, rezultând compresia vasului în timpul expirului. Compresia determină stenoza dinamică a trunchiului celiac, cu accentuare în expir și ameliorare în inspir. Modificările hemodinamice includ creșterea velocității fluxului sanguin la nivelul stenozei și turbulențe distale. Pe termen lung, compresia cronică poate duce la fibroză perivasculară și stenoza permanentă a trunchiului celiac. Fiziopatologia simptomelor implică atât ischemia mezenterică cronică, cât și iritarea plexului celiac adiacent, care conține fibre nervoase simpatice și parasimpatice.

Prezentare clinică: Sindromul ligamentului arcuat median afectează predominant femeile tinere și de vârstă mijlocie, cu constituție astenică. Simptomul cardinal este durerea abdominală postprandială, localizată în epigastru, care poate iradia în regiunea lombară. Durerea apare tipic la 15-30 minute după masă și poate dura 1-3 ore, fiind exacerbată de alimentele bogate în grăsimi. Pacienții dezvoltă frecvent comportamente de evitare alimentară, rezultând pierdere în greutate semnificativă. Alte simptome includ greața, vărsăturile, balonarea și diareea. Examenul fizic poate evidenția un suflu sistolic în regiunea epigastrică, accentuat în expir și diminuat în inspir. Simptomele sunt adesea nespecifice și se pot suprapune cu cele ale altor afecțiuni gastrointestinale, făcând diagnosticul dificil și frecvent întârziat.

Criterii diagnostice: Diagnosticul sindromului ligamentului arcuat median se bazează pe corelarea manifestărilor clinice cu investigațiile imagistice. Ecografia Doppler abdominală poate evidenția stenoza trunchiului celiac și modificările hemodinamice asociate, cu creșterea velocității fluxului sanguin peste 200 cm/s în expir și normalizarea în inspir. Angiografia CT sau angiografia prin rezonanță magnetică reprezintă investigațiile de elecție, evidențiind stenoza proximală a trunchiului celiac cu aspect caracteristic de „cioc de pasăre” și dilatație poststenotică. Aspectul tipic include compresia superioară a originii trunchiului celiac și indentarea acestuia de către ligamentul arcuat median. Angiografia convențională poate fi utilizată pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea severității stenozei. Un criteriu esențial pentru diagnostic este corelația dintre manifestările clinice și modificările imagistice, deoarece compresia trunchiului celiac poate fi prezentă și la persoane asimptomatice.

Semne și simptome ale afecțiunilor trunchiului celiac

Afecțiunile trunchiului celiac se pot manifesta printr-o varietate de semne și simptome, variind de la forme asimptomatice la tablouri clinice severe, în funcție de gradul de compromitere a fluxului sanguin și de dezvoltarea circulației colaterale.

Durere abdominală: Durerea abdominală reprezintă simptomul predominant în afecțiunile trunchiului celiac, având caracteristici specifice în funcție de patologia subiacentă. În ischemia mezenterică cronică secundară stenozei trunchiului celiac, durerea este tipic postprandială, apărând la 15-30 minute după masă și persistând 1-3 ore. Aceasta este localizată predominant în epigastru, poate iradia în regiunea lombară și este descrisă adesea ca fiind profundă, surdă sau de tip arsură. Intensitatea durerii este proporțională cu cantitatea de alimente ingerate, în special cele bogate în grăsimi. În sindromul ligamentului arcuat median, durerea poate fi influențată de poziția corpului, fiind exacerbată în poziție verticală și ameliorată în decubit. În afecțiunile acute precum tromboza sau disecția trunchiului celiac, durerea are debut brusc, intensitate severă și caracter persistent, fiind adesea însoțită de sensibilitate abdominală la palpare.

Greață și vărsături: Greața și vărsăturile sunt simptome frecvente în afecțiunile trunchiului celiac, apărând ca rezultat al ischemiei organelor digestive superioare și al iritării plexului celiac adiacent. În ischemia mezenterică cronică, aceste simptome apar tipic după mese, în asociere cu durerea abdominală, și contribuie la dezvoltarea fricii de alimentație. Pacienții pot prezenta greață persistentă sau episodică, cu intensitate variabilă, și vărsături care nu ameliorează disconfortul abdominal. În afecțiunile acute precum tromboza sau disecția trunchiului celiac, greața și vărsăturile pot fi severe și refractare la tratamentul antiemetic. Vărsăturile persistente pot duce la deshidratare, dezechilibre electrolitice și agravarea stării generale a pacientului. Prezența bilei în conținutul vomitat sugerează o obstrucție proximală a tractului digestiv sau o afectare severă a motilității gastrice secundară ischemiei.

Pierdere în greutate: Pierderea ponderală este un semn frecvent în afecțiunile cronice ale trunchiului celiac, rezultând din aportul alimentar redus și malabsorbția nutrienților. Pacienții cu ischemie mezenterică cronică dezvoltă frecvent comportamente de evitare alimentară din cauza durerii postprandiale, reducând progresiv cantitatea și frecvența meselor. Acest fenomen, cunoscut ca frica de alimentație, duce la scădere ponderală semnificativă, de 10-15% din greutatea corporală inițială, într-un interval de câteva luni. Malnutriția rezultată se manifestă prin scăderea masei musculare, astenie, anemie și deficite de vitamine și minerale. Pierderea în greutate este mai pronunțată la pacienții vârstnici și la cei cu rezerve nutriționale inițial reduse. Evaluarea nutrițională completă, incluzând determinarea albuminei serice, prealbuminei și a parametrilor antropometrici, este esențială pentru cuantificarea gradului de malnutriție și ghidarea intervenției terapeutice.

Manifestări sistemice: Afecțiunile trunchiului celiac pot determina manifestări sistemice variate, reflectând impactul ischemiei asupra metabolismului și homeostaziei organismului. Astenia și fatigabilitatea sunt frecvente, rezultând din malnutriție, anemie și dezechilibre metabolice. Pacienții pot prezenta intoleranță la efort, somnolență postprandială accentuată și scăderea capacității de concentrare. Manifestările cutanate includ paloare, uscăciunea tegumentelor, fragilitatea unghiilor și căderea părului. Afectarea sistemului imunitar prin malnutriție predispune la infecții recurente. În cazurile severe de ischemie mezenterică, pot apărea manifestări ale disfuncției multiple de organ, incluzând insuficiență renală, dezechilibre acido-bazice și coagulopatie. Febra, tahicardia și hipotensiunea arterială sugerează complicații precum necroza intestinală sau peritonita și reprezintă semne de alarmă ce necesită intervenție medicală urgentă.

Abordări diagnostice

Diagnosticul afecțiunilor trunchiului celiac necesită o abordare sistematică, combinând evaluarea clinică atentă cu investigații imagistice specifice pentru a stabili prezența, localizarea și severitatea leziunilor vasculare.

Examinare fizică: Examinarea fizică a pacienților cu suspiciune de afecțiuni ale trunchiului celiac începe cu evaluarea semnelor vitale, care pot evidenția tahicardie și hipotensiune în cazurile acute sau severe. Inspecția abdomenului poate releva distensie, semne de malnutriție sau cicatrici chirurgicale anterioare. Palparea abdominală poate evidenția sensibilitate în regiunea epigastrică, iar în cazurile severe, semne de iritație peritoneală. Un element semiologic important este prezența unui suflu sistolic în regiunea epigastrică, auscultabil la aproximativ 50% dintre pacienții cu stenoză semnificativă a trunchiului celiac. În sindromul ligamentului arcuat median, intensitatea suflului variază cu respirația, fiind mai pronunțat în expir și diminuat în inspir. Examinarea completă trebuie să includă evaluarea pulsurilor periferice și a semnelor de ateroscleroză sistemică, precum și identificarea manifestărilor clinice ale malnutriției.

Ecografie Doppler: Ecografia Doppler reprezintă o metodă neinvazivă, accesibilă și cost-eficientă pentru evaluarea inițială a trunchiului celiac și a ramurilor sale. Această investigație permite vizualizarea în timp real a fluxului sanguin și poate identifica stenozele, obstrucțiile sau anevrismele. În stenoza trunchiului celiac, ecografia Doppler evidențiază creșterea velocității fluxului sanguin la nivelul zonei de îngustare, cu valori tipic peste 200 cm/s, precum și turbulențe poststenotice. În sindromul ligamentului arcuat median, modificările hemodinamice sunt dinamice, cu accentuarea în expir și ameliorarea în inspir. Limitările metodei includ dependența de experiența examinatorului, dificultatea vizualizării în prezența gazelor intestinale sau a obezității și capacitatea redusă de evaluare a ramurilor distale. Cu toate acestea, ecografia Doppler reprezintă o investigație valoroasă pentru screening și monitorizarea pacienților cu afecțiuni cunoscute ale trunchiului celiac.

Angiografie CT: Angiografia prin tomografie computerizată (angio-CT) reprezintă investigația de elecție pentru evaluarea trunchiului celiac și a ramurilor sale, oferind informații detaliate despre anatomia vasculară, prezența și severitatea stenozelor, obstrucțiilor sau anevrismelor. Această metodă permite reconstrucția tridimensională a arborelui vascular abdominal, facilitând planificarea intervențiilor terapeutice. În stenoza trunchiului celiac, angio-CT evidențiază îngustarea lumenului arterial, calcificări în cazul aterosclerozei și dilatație poststenotică. În sindromul ligamentului arcuat median, aspectul caracteristic este compresia superioară a originii trunchiului celiac, cu aspect de „cioc de pasăre”. Angio-CT poate identifica tromboza, disecția sau anevrismele trunchiului celiac și poate evalua circulația colaterală dezvoltată. Avantajele metodei includ disponibilitatea largă, timpul scurt de examinare și capacitatea de a evalua simultan parenchimul organelor abdominale. Dezavantajele includ expunerea la radiații ionizante și necesitatea administrării substanței de contrast, cu potențial nefrotoxic.

Angiografie RM: Angiografia prin rezonanță magnetică (angio-RM) reprezintă o alternativă valoroasă la angio-CT pentru evaluarea trunchiului celiac, oferind informații similare despre anatomia vasculară și patologia asociată, fără expunerea la radiații ionizante. Această metodă utilizează câmpuri magnetice puternice și unde radio pentru a genera imagini detaliate ale structurilor vasculare. Angio-RM poate identifica stenozele, obstrucțiile, anevrismele sau disecțiile trunchiului celiac și ale ramurilor sale, precum și circulația colaterală dezvoltată. Avantajele metodei includ absența radiațiilor ionizante, contrastul superior pentru țesuturile moi și posibilitatea utilizării substanțelor de contrast cu profil de siguranță mai bun la pacienții cu insuficiență renală. Limitările includ disponibilitatea mai redusă, timpul mai lung de examinare, costul mai ridicat și contraindicațiile specifice precum prezența dispozitivelor metalice sau claustrofobia. Angio-RM este preferată la pacienții tineri, la cei cu insuficiență renală sau la cei care necesită evaluări repetate.

Angiografie convențională: Angiografia convențională, cunoscută și sub numele de arteriografie, reprezintă standardul de aur pentru evaluarea trunchiului celiac, oferind informații dinamice despre fluxul sanguin și detalii anatomice precise. Această metodă invazivă implică introducerea unui cateter în sistemul arterial, de obicei prin artera femurală, și avansarea acestuia până la originea trunchiului celiac, urmată de injectarea substanței de contrast și achiziția de imagini radiologice. Angiografia convențională permite măsurarea gradientului de presiune transstenotică, oferind informații funcționale despre severitatea stenozei. De asemenea, permite efectuarea intervențiilor terapeutice în aceeași sesiune, precum angioplastia cu balon sau implantarea de stenturi. Limitările metodei includ caracterul invaziv, riscul de complicații precum hematom, disecție arterială sau reacții alergice la substanța de contrast, precum și expunerea la radiații ionizante. În prezent, angiografia convențională este rezervată cazurilor în care metodele neinvazive sunt neconcludente sau când se planifică intervenții terapeutice endovasculare.

Opțiuni de tratament

Managementul afecțiunilor trunchiului celiac variază în funcție de etiologie, severitatea simptomelor și starea generală a pacientului, incluzând atât abordări conservatoare, cât și intervenții minim invazive sau chirurgicale.

Management medical: Tratamentul medical al afecțiunilor trunchiului celiac include măsuri generale și farmacoterapie specifică, adaptate etiologiei și severității bolii. Măsurile generale includ modificări ale stilului de viață precum renunțarea la fumat, controlul factorilor de risc cardiovasculari și adaptarea dietei. În ischemia mezenterică cronică, se recomandă mese frecvente și reduse cantitativ pentru a minimiza durerea postprandială. Farmacoterapia include antiagregante plachetare precum aspirina sau clopidogrelul, care reduc riscul de tromboză în stenozele semnificative. Statinele sunt indicate pentru efectele lor pleiotrope, incluzând stabilizarea plăcilor de aterom și ameliorarea disfuncției endoteliale. Anticoagulantele sunt utilizate în tromboza acută a trunchiului celiac sau în stările de hipercoagulabilitate. Tratamentul durerii include analgezice convenționale și, în cazuri selectate, blocaje ale plexului celiac. Suportul nutrițional este esențial la pacienții cu malnutriție, putând include suplimente orale, nutriție enterală sau, rareori, nutriție parenterală.

Angioplastie și implantare de stent: Angioplastia percutană transluminală cu sau fără implantare de stent reprezintă o opțiune terapeutică minim invazivă pentru stenozele trunchiului celiac de cauză aterosclerotică. Procedura implică introducerea unui cateter cu balon la nivelul stenozei, urmată de dilatarea acestuia pentru a restabili lumenul arterial. Implantarea unui stent metalic sau farmacologic activ poate fi necesară pentru a preveni restenoza. Această abordare terapeutică are avantajul recuperării rapide, cu spitalizare de scurtă durată și riscuri procedurale reduse comparativ cu chirurgia deschisă. Rata de succes tehnic depășește 90%, cu ameliorarea simptomelor la 70-80% dintre pacienți. Complicațiile potențiale includ disecția arterială, tromboza acută, embolizarea distală și perforația vasculară. Angioplastia cu implantare de stent nu este recomandată în sindromul ligamentului arcuat median, deoarece compresia extrinsecă persistentă poate duce la fractura stentului. Monitorizarea postprocedurală include terapie antiagregantă plachetară duală și evaluări imagistice periodice pentru detectarea precoce a restenozei.

Chirurgie de bypass: Bypass-ul arterial reprezintă o opțiune terapeutică pentru pacienții cu stenoză severă sau ocluzie a trunchiului celiac, în special când angioplastia percutană nu este fezabilă sau a eșuat. Procedura implică crearea unei căi alternative pentru fluxul sanguin, utilizând grefe sintetice sau autoloage (vena safenă). Cele mai frecvente tipuri de bypass includ aorto-celiac, aorto-hepatic sau aorto-splenic, în funcție de ramurile afectate. Bypass-ul poate fi realizat prin abord deschis convențional sau prin tehnici minim invazive. Avantajele includ durabilitatea pe termen lung și eficacitatea în ameliorarea simptomelor ischemice. Dezavantajele includ riscurile asociate anesteziei generale, complicațiile postoperatorii precum infecția sau tromboza grefei și perioada prelungită de recuperare. Rata de permeabilitate la 5 ani depășește 70-80%, cu ameliorarea simptomelor la majoritatea pacienților. Bypass-ul arterial este indicat în special la pacienții tineri, cu speranță de viață îndelungată și cu anatomie vasculară complexă, nefavorabilă pentru intervențiile endovasculare.

Decompresie ligamentului arcuat median: Decompresia chirurgicală a ligamentului arcuat median reprezintă tratamentul de elecție pentru sindromul ligamentului arcuat median. Procedura implică secționarea ligamentului arcuat median și eliberarea trunchiului celiac de țesutul fibros periarterial. Aceasta poate fi realizată prin abord deschis, laparoscopic sau robotic, cu tendința actuală către tehnicile minim invazive. Abordul laparoscopic oferă avantajele vizualizării excelente a structurilor anatomice, reducerii durerii postoperatorii și recuperării mai rapide. Procedura include identificarea ligamentului arcuat median, secționarea acestuia și disecția țesutului fibros periarterial pentru a elibera complet trunchiul celiac. În unele cazuri, este necesară neuroliza plexului celiac pentru ameliorarea componentei neurologice a durerii. Rezultatele postoperatorii sunt favorabile, cu ameliorarea simptomelor la 70-80% dintre pacienți. Factorii predictivi pentru un rezultat bun includ vârsta tânără, durata scurtă a simptomelor și demonstrarea preoperatorie a ischemiei mezenterice. Complicațiile potențiale includ leziuni vasculare, pancreatită, ileus și recurența simptomelor.

Repararea anevrismelor: Tratamentul anevrismelor trunchiului celiac vizează prevenirea rupturii și a complicațiilor tromboembolice asociate. Indicațiile de tratament includ anevrismele simptomatice, cele cu diametrul peste 2 cm sau cu creștere rapidă, precum și cele la pacienții de sex feminin în vârstă fertilă. Opțiunile terapeutice includ tratamentul endovascular și chirurgia deschisă. Tratamentul endovascular implică embolizarea anevrismului cu spirale metalice sau implantarea de stenturi acoperite pentru a exclude anevrismul din circulație. Această abordare este preferată la pacienții vârstnici sau cu comorbidități semnificative. Chirurgia deschisă implică rezecția anevrismului cu reconstrucție vasculară prin anastomoză primară sau interpoziție de grefă. Aceasta este indicată în anevrismele complexe, cu anatomie nefavorabilă pentru tratamentul endovascular, sau în cazul rupturii. Rata de succes a tratamentului depășește 90%, cu mortalitate perioperatorie sub 5% în centrele specializate. Monitorizarea postprocedurală include evaluări imagistice periodice pentru detectarea recidivelor sau a complicațiilor tardive.

Managementul disecției: Tratamentul disecției trunchiului celiac depinde de prezentarea clinică, extinderea disecției și prezența complicațiilor. Disecțiile necomplicate, fără compromiterea fluxului sanguin distal și fără simptome severe, pot fi tratate conservator. Acesta include controlul strict al tensiunii arteriale, terapie anticoagulantă sau antiagregantă plachetară și monitorizare clinică și imagistică atentă. Tratamentul intervențional este indicat în disecțiile complicate cu ischemie organică, durere persistentă, expansiune anevrismală sau ruptură. Opțiunile includ tratamentul endovascular cu implantare de stenturi acoperite pentru a sigila poarta de intrare a disecției și a restabili fluxul sanguin în lumenul adevărat. Chirurgia deschisă, cu rezecția segmentului disecat și reconstrucție vasculară, este rezervată cazurilor cu anatomie nefavorabilă pentru tratamentul endovascular sau când acesta a eșuat. Prognosticul este favorabil în disecțiile necomplicate, cu rezoluție spontană la aproximativ 50% dintre pacienți în decurs de 3-6 luni. Monitorizarea pe termen lung este esențială pentru detectarea precoce a complicațiilor tardive precum formarea de anevrisme sau restenoza.

Semnificația clinică în afecțiuni specifice

Trunchiul celiac joacă un rol crucial în patogeneza și managementul diverselor afecțiuni abdominale, iar înțelegerea implicațiilor sale clinice este esențială pentru abordarea terapeutică optimă.

Boala ulceroasă peptică

Ulcerele peptice reprezintă leziuni ale mucoasei gastrice sau duodenale, cauzate predominant de infecția cu Helicobacter pylori sau de utilizarea cronică a antiinflamatoarelor nesteroidiene. Trunchiul celiac și ramurile sale joacă un rol important în patogeneza și complicațiile acestei afecțiuni. Ulcerele gastrice apar frecvent pe mica curbură a stomacului, în teritoriul vascularizat de artera gastrică stângă, ramură a trunchiului celiac. Complicația hemoragică a ulcerelor peptice poate implica eroziunea în vasele arteriale majore, inclusiv artera gastrică stângă sau artera gastroduodenală, determinând hemoragie digestivă superioară potențial fatală. Tratamentul endoscopic al hemoragiei include injectarea de adrenalină, termocoagularea sau aplicarea de clipuri hemostatice. În cazurile refractare la tratamentul endoscopic, angiografia intervențională cu embolizarea selectivă a vasului implicat reprezintă o alternativă la intervenția chirurgicală. Cunoașterea detaliată a anatomiei trunchiului celiac și a ramurilor sale este esențială pentru ghidarea intervențiilor terapeutice în aceste situații critice.

Considerații în chirurgia pancreatică

Chirurgia pancreatică, în special duodenopancreatectomia cefalică (procedura Whipple) pentru tumorile capului pancreatic, implică disecția și manipularea structurilor vasculare derivate din trunchiul celiac. Artera hepatică comună, ramură a trunchiului celiac, trebuie identificată și prezervată pentru a asigura vascularizația hepatică. Variațiile anatomice ale trunchiului celiac și ale ramurilor sale, precum artera hepatică dreaptă cu origine din artera mezenterică superioară, pot complica procedura chirurgicală și cresc riscul de leziuni vasculare iatrogene. Evaluarea preoperatorie detaliată a anatomiei vasculare prin angiografie CT sau RM este esențială pentru planificarea intervenției și adaptarea tehnicii chirurgicale. În cazurile de invazie tumorală a trunchiului celiac sau a ramurilor sale, rezecția vasculară cu reconstrucție poate fi necesară pentru obținerea rezecției complete. Această abordare agresivă necesită expertiză chirurgicală avansată și este asociată cu morbiditate și mortalitate crescute, dar poate oferi beneficii de supraviețuire la pacienți selectați.

Transplant hepatic

Transplantul hepatic reprezintă tratamentul de elecție pentru bolile hepatice în stadiu terminal și pentru anumite tumori hepatice. Anatomia trunchiului celiac și a ramurilor sale are implicații majore în tehnica chirurgicală și în rezultatele postoperatorii ale transplantului hepatic. Artera hepatică comună, derivată din trunchiul celiac, reprezintă sursa principală de vascularizație arterială a ficatului și trebuie reconstruită cu precizie în timpul transplantului pentru a asigura perfuzia optimă a grefei. Variațiile anatomice ale trunchiului celiac și ale ramurilor sale, prezente la aproximativ 20-30% din populație, pot complica procedura și necesită adaptarea tehnicii de reconstrucție vasculară. Complicațiile vasculare postoperatorii, precum tromboza sau stenoza arterei hepatice, reprezintă cauze majore de morbiditate și pierdere a grefei. Monitorizarea postoperatorie prin ecografie Doppler este esențială pentru detectarea precoce a acestor complicații. În cazurile de tromboză acută a arterei hepatice, intervenția promptă prin tromboliză sau revascularizare chirurgicală poate salva grefa și preveni necesitatea retransplantării.

Anevrisme ale arterei splenice

Factori de risc: Anevrismele arterei splenice sunt cele mai frecvente anevrisme ale arterelor viscerale, reprezentând aproximativ 60% din totalul acestora. Factorii de risc principali includ sexul feminin, sarcina multiplă, hipertensiunea arterială, ateroscleroza și afecțiunile hepatice cronice asociate cu hipertensiune portală. La femei, modificările hormonale din timpul sarcinii determină alterări structurale ale peretelui arterial, predispunând la formarea anevrismelor. Hipertensiunea portală crește fluxul sanguin prin artera splenică, determinând dilatarea progresivă a acesteia. Alte cauze includ pancreatita cronică, traumatismele abdominale, bolile de țesut conjunctiv precum sindromul Marfan și sindromul Ehlers-Danlos, precum și infecțiile sistemice precum endocardita bacteriană. Vârsta înaintată și tabagismul reprezintă factori de risc adiționali, contribuind la degenerarea peretelui arterial și la formarea anevrismelor.

Prezentare clinică: Majoritatea anevrismelor arterei splenice sunt asimptomatice și descoperite incidental în timpul investigațiilor imagistice efectuate pentru alte afecțiuni. Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă simptome, cel mai frecvent durere în hipocondrul stâng sau în regiunea epigastrică, cu caracter surd, persistent sau intermitent. Durerea poate iradia în umărul stâng (semnul Kehr) și poate fi exacerbată de efort fizic sau de mese copioase. Alte manifestări includ greața, vărsăturile și distensia abdominală. Complicația cea mai severă este ruptura anevrismului, care se manifestă prin durere abdominală intensă cu debut brusc, hipotensiune arterială și șoc hemoragic. Riscul de ruptură este mai mare în timpul sarcinii, în special în al treilea trimestru, fiind asociat cu o mortalitate maternă și fetală ridicată. Examenul fizic poate evidenția o masă pulsatilă în hipocondrul stâng sau un suflu abdominal, deși aceste semne sunt rare.

Opțiuni de management: Tratamentul anevrismelor arterei splenice depinde de dimensiunea și localizarea acestora, prezența simptomelor și factorilor de risc pentru ruptură. Indicațiile absolute pentru tratament includ anevrismele simptomatice, cele cu diametrul peste 2 cm, cele cu creștere rapidă, precum și anevrismele la femeile în vârstă fertilă sau în sarcină. Opțiunile terapeutice includ tratamentul endovascular și chirurgia deschisă. Tratamentul endovascular, considerat actualmente prima linie terapeutică, implică embolizarea anevrismului cu spirale metalice sau implantarea de stenturi acoperite. Avantajele includ caracterul minim invaziv, recuperarea rapidă și riscurile procedurale reduse. Chirurgia deschisă implică rezecția anevrismului cu sau fără splenectomie, în funcție de localizarea acestuia. Aceasta este indicată în anevrismele complexe, cu anatomie nefavorabilă pentru tratamentul endovascular, în cazul rupturii sau la pacienții tineri. Monitorizarea postprocedurală include evaluări imagistice periodice pentru detectarea recidivelor sau a complicațiilor tardive.

Managementul și menținerea sănătății trunchiului celiac

Prevenirea afecțiunilor trunchiului celiac și menținerea sănătății vasculare abdominale implică adoptarea unui stil de viață sănătos și controlul factorilor de risc cardiovasculari.

Activitate fizică: Exercițiul fizic regulat joacă un rol esențial în menținerea sănătății trunchiului celiac și a sistemului vascular în general. Activitatea fizică moderată, practicată cel puțin 150 de minute săptămânal, îmbunătățește funcția endotelială, reduce inflamația vasculară și previne dezvoltarea aterosclerozei. Exercițiile aerobice precum mersul, înotul sau ciclismul stimulează circulația sanguină și favorizează dezvoltarea vaselor colaterale, care pot compensa parțial obstrucțiile arteriale. De asemenea, activitatea fizică contribuie la controlul factorilor de risc cardiovasculari precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și dislipidemia. Pentru persoanele cu afecțiuni cunoscute ale trunchiului celiac, se recomandă un program de exerciții adaptat, elaborat sub îndrumarea unui specialist în medicină sportivă, evitând activitățile care implică efort abdominal intens sau manevre Valsalva prelungite, care pot exacerba simptomele în sindromul ligamentului arcuat median.

Considerații dietetice: Alimentația joacă un rol crucial în prevenirea afecțiunilor trunchiului celiac și în managementul simptomelor la pacienții diagnosticați. Dieta mediteraneană, bogată în fructe, legume, cereale integrale, pește și ulei de măsline, a demonstrat beneficii în reducerea riscului cardiovascular și în prevenirea aterosclerozei. Se recomandă limitarea consumului de grăsimi saturate, zaharuri rafinate și alimente procesate, care contribuie la inflamația sistemică și la disfuncția endotelială. Pentru pacienții cu ischemie mezenterică cronică, se recomandă mese frecvente și reduse cantitativ, cu conținut scăzut de grăsimi, pentru a minimiza durerea postprandială. Hidratarea adecvată este esențială pentru menținerea fluidității sanguine și prevenirea trombozelor. Suplimentele alimentare precum acizii grași omega-3, resveratrolul și antioxidanții pot avea efecte benefice asupra sănătății vasculare, deși sunt necesare studii suplimentare pentru confirmarea eficacității lor în prevenirea specifică a afecțiunilor trunchiului celiac.

Evitarea tutunului: Renunțarea la fumat reprezintă una dintre cele mai importante măsuri pentru prevenirea afecțiunilor trunchiului celiac și pentru îmbunătățirea prognosticului la pacienții diagnosticați. Fumatul are efecte nocive multiple asupra sistemului vascular, incluzând disfuncția endotelială, inflamația vasculară, creșterea agregării plachetare și accelerarea procesului aterosclerotic. Nicotina determină vasoconstricție, reducând fluxul sanguin la nivelul organelor abdominale și exacerbând simptomele ischemice la pacienții cu stenoză a trunchiului celiac. Expunerea cronică la fumul de țigară crește riscul de formare a anevrismelor arteriale și de tromboză. Beneficiile renunțării la fumat sunt semnificative și rapide, cu ameliorarea funcției endoteliale în câteva săptămâni și reducerea progresivă a riscului cardiovascular. Programele de renunțare la fumat, incluzând consiliere comportamentală și farmacoterapie (terapie de substituție nicotinică, bupropion, vareniclină), cresc semnificativ șansele de succes și trebuie recomandate tuturor pacienților fumători cu afecțiuni ale trunchiului celiac.

Controlul hipertensiunii: Hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc major pentru dezvoltarea și progresia afecțiunilor trunchiului celiac, în special a aterosclerozei, anevrismelor și disecției arteriale. Controlul tensiunii arteriale, cu menținerea valorilor sub 130/80 mmHg, este esențial pentru prevenirea acestor complicații. Măsurile nonfarmacologice includ reducerea aportului de sare (sub 5 g/zi), menținerea greutății corporale optime, activitatea fizică regulată și limitarea consumului de alcool. Tratamentul farmacologic trebuie individualizat în funcție de vârstă, comorbidități și toleranță. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocantele receptorilor de angiotensină II (BRA) sunt preferați datorită efectelor benefice asupra funcției endoteliale și a proprietăților antiinflamatorii. La pacienții cu disecție a trunchiului celiac, controlul strict al tensiunii arteriale este crucial pentru prevenirea progresiei disecției și a complicațiilor asociate. Monitorizarea regulată a tensiunii arteriale, inclusiv prin măsurători la domiciliu sau monitorizare ambulatorie, permite ajustarea promptă a tratamentului și optimizarea controlului tensional.

Managementul diabetului: Diabetul zaharat accelerează procesul aterosclerotic și crește riscul de afecțiuni ale trunchiului celiac prin multiple mecanisme, incluzând disfuncția endotelială, inflamația vasculară și alterarea metabolismului lipidic. Controlul glicemic optim, cu menținerea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) sub 7%, reduce semnificativ riscul de complicații macrovasculare. Managementul diabetului implică o abordare multifactorială, incluzând modificări ale stilului de viață, tratament farmacologic și monitorizare regulată. Dieta echilibrată, cu conținut redus de carbohidrați rafinați și grăsimi saturate, activitatea fizică regulată și menținerea greutății corporale optime reprezintă pilonii tratamentului nonfarmacologic. Tratamentul medicamentos trebuie individualizat, cu preferință pentru agenți cu beneficii cardiovasculare demonstrate, precum metforminul, agoniștii receptorilor GLP-1 și inhibitorii SGLT2. Screeningul și tratamentul precoce al complicațiilor microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie) sunt esențiale, deoarece prezența acestora crește riscul de complicații macrovasculare, inclusiv la nivelul trunchiului celiac.

Managementul greutății: Obezitatea reprezintă un factor de risc independent pentru dezvoltarea afecțiunilor vasculare, inclusiv a celor care afectează trunchiul celiac, prin multiple mecanisme patogenice. Excesul ponderal, în special obezitatea abdominală, este asociat cu un profil metabolic nefavorabil, caracterizat prin rezistență la insulină, dislipidemie, hipertensiune arterială și inflamație sistemică. Acești factori contribuie la disfuncția endotelială și la accelerarea procesului aterosclerotic. Reducerea greutății corporale, chiar și modestă (5-10% din greutatea inițială), îmbunătățește semnificativ profilul de risc cardiovascular. Strategiile eficiente pentru managementul greutății includ dieta hipocalorică echilibrată, activitatea fizică regulată și modificarea comportamentală. Pentru obezitatea severă, intervențiile bariatrice precum bypass-ul gastric sau gastrectomia longitudinală pot fi considerate, acestea demonstrând beneficii semnificative în reducerea riscului cardiovascular pe termen lung. Menținerea greutății după scăderea ponderală necesită o abordare susținută, incluzând monitorizare regulată, suport psihologic și adaptarea continuă a strategiilor de management.

Monitorizarea regulată a sănătății: Evaluarea periodică a stării de sănătate permite detectarea precoce și managementul prompt al factorilor de risc pentru afecțiunile trunchiului celiac. Consultațiile medicale regulate trebuie să includă măsurarea tensiunii arteriale, a greutății corporale și a circumferinței abdominale, precum și evaluarea stilului de viață. Screeningul pentru diabetul zaharat și dislipidemia este recomandat la intervale de 1-3 ani, în funcție de profilul de risc individual. La persoanele cu factori de risc multipli sau cu antecedente familiale de boli cardiovasculare precoce, poate fi considerată evaluarea imagistică a arterelor abdominale prin ecografie Doppler sau angiografie CT/RM. Pentru pacienții diagnosticați cu afecțiuni ale trunchiului celiac, monitorizarea regulată prin metode imagistice permite evaluarea progresiei bolii și detectarea precoce a complicațiilor. Educația pacientului privind simptomele de alarmă care necesită evaluare medicală promptă, precum durerea abdominală severă cu debut brusc, este esențială pentru diagnosticul precoce al complicațiilor acute precum disecția sau ruptura anevrismală.