Trohiter: anatomie, functie, semnificatie clinica, fracturi si tratament

Diagnosticul precis și managementul adecvat al acestor leziuni sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung, precum sindromul de impingement sau disfuncțiile coifului rotatorilor, care pot limita semnificativ mobilitatea și forța umărului.

Anatomia trohiterului

Trohiterul constituie un reper anatomic esențial al humerusului proximal, având o structură complexă care îi permite să servească atât ca punct de inserție musculară, cât și ca element de stabilizare a articulației umărului. Această proeminență osoasă prezintă caracteristici structurale distincte care îi conferă rolul său funcțional specific în biomecanica umărului.

Localizarea pe humerus: Trohiterul este situat pe partea laterală a extremității proximale a humerusului, imediat lateral față de capul humeral. Această proeminență osoasă se extinde de la nivelul colului anatomic al humerusului și reprezintă cel mai lateral punct al extremității proximale humerale. Poziția sa strategică permite interacțiunea optimă cu structurile adiacente ale articulației umărului, inclusiv acromionul scapular și bursa subacromială. Datorită localizării sale superficiale, trohiterul poate fi palpat cu ușurință la nivelul părții laterale a umărului, sub deltoid.

Relația cu capul humeral și trohinul: Trohiterul se află în strânsă relație anatomică cu capul humeral și cu trohinul (tuberculul mic). Capul humeral, care reprezintă suprafața articulară a humerusului, este situat medial și superior față de trohiter. Între trohiter și trohin există un șanț longitudinal bine definit, cunoscut sub numele de șanțul bicipital sau șanțul intertubercular, care găzduiește tendonul capului lung al bicepsului brahial. Această dispunere anatomică creează un sistem complex de forțe care contribuie la stabilizarea capului humeral în cavitatea glenoidă a scapulei și la menținerea integrității funcționale a articulației umărului.

Caracteristici de suprafață și impresiuni: Suprafața trohiterului prezintă trei impresiuni distincte care servesc ca zone de inserție pentru mușchii coifului rotatorilor. Impresiunea superioară, sau fațeta superioară, este localizată pe partea cea mai înaltă a trohiterului și reprezintă zona de inserție pentru mușchiul supraspinos. Fațeta mijlocie, situată posterior față de cea superioară, servește ca punct de inserție pentru mușchiul infraspinos. Fațeta inferioară, cea mai joasă dintre cele trei, oferă punctul de inserție pentru mușchiul rotund mic. Aceste impresiuni sunt delimitate de creste osoase subtile care facilitează atașarea fermă a tendoanelor musculare și distribuția optimă a forțelor generate de contracțiile musculare.

Inserțiile musculare și funcția

Trohiterul joacă un rol crucial în biomecanica umărului prin faptul că servește ca punct de inserție pentru trei mușchi importanți ai coifului rotatorilor. Aceste inserții musculare determină funcționalitatea complexă a articulației umărului și contribuie la stabilitatea și mobilitatea acesteia în diverse planuri de mișcare.

Inserția mușchiului supraspinos: Mușchiul supraspinos își are originea în fosa supraspinoasă a scapulei și se inseră pe fațeta superioară a trohiterului. Tendonul său traversează superior articulația umărului, trecând sub acromion și ligamentul coracoacromial. Această inserție strategică permite mușchiului supraspinos să inițieze abducția brațului și să mențină capul humeral centrat în cavitatea glenoidă. Funcția sa este esențială în primele 15-30 de grade ale abducției, după care deltoidul preia rolul principal. Supraspinosul acționează și ca stabilizator al articulației glenohumerale, prevenind deplasarea superioară a capului humeral în timpul mișcărilor brațului.

Inserția mușchiului infraspinos: Mușchiul infraspinos își are originea în fosa infraspinoasă a scapulei și se inseră pe fațeta mijlocie a trohiterului. Tendonul său abordează trohiterul din direcție posterioară, contribuind la formarea părții posterioare a coifului rotatorilor. Funcția principală a infraspinosului este rotația externă a humerusului, acțiune esențială pentru numeroase activități cotidiene precum pieptănatul, îmbrăcatul sau aruncarea. Infraspinosul acționează și ca depressor al capului humeral, contrabalansând tendința deltoidului de a deplasa superior humerusul în timpul abducției, prevenind astfel impingementul subacromial.

Inserția mușchiului rotund mic: Mușchiul rotund mic își are originea pe marginea laterală a scapulei și se inseră pe fațeta inferioară a trohiterului. Poziționat inferior față de infraspinos, cu care partajează unele fibre, rotundul mic contribuie la rotația externă a humerusului și la stabilizarea posterioară a articulației glenohumerale. Acesta acționează sinergic cu infraspinosul în majoritatea mișcărilor umărului, amplificând forța de rotație externă și oferind un control fin al poziției capului humeral. Împreună, acești doi mușchi formează o componentă esențială a mecanismului de stabilizare posterioară a umărului.

Rolul în stabilitatea umărului: Inserțiile musculare de la nivelul trohiterului contribuie semnificativ la stabilitatea dinamică a articulației umărului. Coiful rotatorilor, prin inserțiile sale pe trohiter, formează o „cupolă musculotendinoasă” care înconjoară capul humeral și îl menține centrat în cavitatea glenoidă. Această acțiune de centrare este crucială pentru funcționarea optimă a umărului, deoarece cavitatea glenoidă este relativ superficială în comparație cu mărimea capului humeral. Mușchii inserați pe trohiter generează forțe de compresie care contracarează forțele de translație produse de mușchii mai puternici precum deltoidul sau pectoralul mare, prevenind astfel luxațiile și subluxațiile articulare.

Mecanismul de transfer al forței: Trohiterul funcționează ca o pârghie biologică care optimizează transferul forțelor generate de mușchii coifului rotatorilor către humerus. Poziția sa laterală față de axa de rotație a umărului creează un braț de pârghie favorabil pentru mușchii inserați pe suprafața sa. Acest aranjament biomecanic permite generarea unor momente de forță eficiente cu un consum energetic redus. În timpul mișcărilor umărului, forțele transmise prin inserțiile de pe trohiter sunt distribuite într-un model complex care asigură atât mobilitatea cât și stabilitatea articulației. Acest mecanism de transfer al forței este esențial pentru realizarea mișcărilor fine și precise ale membrului superior, precum și pentru activitățile care necesită forță și rezistență.

Semnificația clinică

Trohiterul prezintă o importanță clinică deosebită datorită rolului său în biomecanica umărului și a implicării frecvente în diverse patologii. Cunoașterea detaliată a semnificației clinice a acestei structuri este esențială pentru diagnosticul și tratamentul adecvat al afecțiunilor umărului.

Ca reper palpabil de suprafață: Trohiterul reprezintă un reper anatomic ușor palpabil la nivelul părții laterale a umărului, aproximativ 1 cm sub marginea laterală a acromionului. Palparea sa este posibilă prin relaxarea mușchiului deltoid și rotația internă a brațului, care deplasează trohiterul anterior, făcându-l mai proeminent. Această accesibilitate face din trohiter un punct de referință valoros în examinarea clinică a umărului. Medicii utilizează acest reper pentru localizarea precisă a structurilor adiacente, evaluarea sensibilității locale în cazul traumatismelor și pentru ghidarea infiltrațiilor intraarticulare sau periarticulare. Modificările de contur sau sensibilitatea la nivelul trohiterului pot indica diverse patologii, de la fracturi și tendinopatii până la calcificări sau leziuni ale coifului rotatorilor.

Punct de referință chirurgical: În chirurgia umărului, trohiterul servește ca reper esențial pentru orientarea spațială și pentru ghidarea diverselor proceduri. În artroplastia de umăr, poziționarea corectă a componentei humerale se realizează adesea utilizând trohiterul ca punct de referință. În chirurgia reparatorie a coifului rotatorilor, identificarea precisă a trohiterului permite localizarea zonelor de inserție normală a tendoanelor și facilitează reinserția acestora în cazul rupturilor. Tehnicile moderne minim invazive, precum artroscopia umărului, utilizează relațiile spațiale ale trohiterului pentru stabilirea porturilor de acces și pentru navigarea în spațiul articular. Reconstrucția anatomică a trohiterului în cazul fracturilor complexe este crucială pentru restabilirea biomecanicii normale a umărului.

Rolul în sindromul de impingement: Trohiterul joacă un rol semnificativ în patogeneza sindromului de impingement subacromial, una dintre cele mai frecvente cauze de durere de umăr. În timpul abducției brațului, trohiterul trece prin spațiul subacromial, între acromion și capul humeral. Modificările morfologice ale trohiterului, precum osteofitele sau calcificările, pot reduce acest spațiu și pot determina compresiunea structurilor moi interpuse, în special a tendonului supraspinos și a bursei subacromiale. Acest fenomen duce la inflamație, degenerare tendinoasă și durere la anumite mișcări ale umărului. Sindromul de impingement poate fi primar, cauzat de anomalii anatomice, sau secundar, rezultat din instabilitatea umărului sau disfuncția coifului rotatorilor, care permit migrarea superioară a capului humeral.

Asocierea cu patologia coifului rotatorilor: Trohiterul este strâns legat de patologia coifului rotatorilor datorită relației anatomice intime cu tendoanele acestor mușchi. Leziunile degenerative ale coifului rotatorilor adesea încep la nivelul inserției tendonului supraspinos pe trohiter, într-o zonă cunoscută ca „zona critică”, caracterizată printr-o vascularizație precară. Rupturile complete ale tendoanelor pot duce la retracția acestora și la pierderea inserției normale pe trohiter, compromițând funcția de stabilizare a coifului rotatorilor. În cazurile cronice, poate apărea migrarea superioară a capului humeral și artropatia coifului rotatorilor. Imagistica modernă, precum rezonanța magnetică, permite vizualizarea detaliată a relației dintre trohiter și tendoanele coifului rotatorilor, facilitând diagnosticul precis și planificarea tratamentului adecvat.

Fracturile trohiterului

Fracturile trohiterului reprezintă leziuni frecvente ale extremității proximale a humerusului, cu implicații semnificative asupra funcționalității umărului. Aceste fracturi pot apărea izolat sau în cadrul unor traumatisme complexe ale umărului, necesitând o abordare diagnostică și terapeutică specifică.

Fracturi deplasate: Fracturile deplasate ale trohiterului se caracterizează prin separarea fragmentului osos de restul humerusului și deplasarea sa din poziția anatomică normală. Deplasarea se produce de obicei în direcție superioară și posterioară, fiind cauzată de tracțiunea exercitată de mușchii coifului rotatorilor inserați pe trohiter, în special supraspinosul și infraspinosul. Gradul de deplasare este un factor determinant pentru decizia terapeutică, fracturile cu deplasare mai mare de 5 mm la populația generală sau mai mare de 3 mm la pacienții activi necesitând de obicei intervenție chirurgicală. Fracturile deplasate pot fi simple, implicând doar trohiterul, sau complexe, asociate cu alte fracturi ale extremității proximale a humerusului sau cu luxații glenohumerale.

Fracturi nedeplasate („Fracturi ascunse”): Fracturile nedeplasate ale trohiterului, denumite și „fracturi ascunse”, sunt caracterizate prin menținerea fragmentului osos în poziția sa anatomică normală sau printr-o deplasare minimă, sub 2-3 mm. Aceste fracturi sunt adesea dificil de identificat pe radiografiile convenționale, necesitând tehnici imagistice avansate precum tomografia computerizată sau rezonanța magnetică pentru diagnostic. Deși nu prezintă deplasare semnificativă, aceste fracturi pot fi surse importante de durere și disfuncție a umărului. Termenul de „fractură ascunsă” reflectă dificultatea diagnosticului radiologic și tendința de a fi trecute cu vederea în evaluarea inițială, ducând la diagnostice eronate precum „entorsă de umăr” sau „leziune de coif rotator”.

Cauzele și mecanismele leziunii: Fracturile trohiterului pot rezulta din diverse mecanisme traumatice, cel mai frecvent fiind căderea pe umăr sau pe brațul întins. Un mecanism important este luxația anterioară a umărului, în care trohiterul se poate fractura prin impactul cu marginea glenoidă anterioară în timpul deplasării capului humeral. Traumatismele directe asupra părții laterale a umărului pot, de asemenea, produce fracturi ale trohiterului. La pacienții vârstnici cu osteoporoză, forțe relativ minore pot cauza fracturi, în timp ce la tineri sunt necesare de obicei traumatisme de mare energie. Contracțiile bruște și puternice ale mușchilor coifului rotatorilor, cum ar fi în timpul activităților sportive, pot determina fracturi avulsive ale trohiterului, în care fragmentul osos este smuls de inserția tendinoasă.

Simptome și prezentare clinică: Pacienții cu fracturi ale trohiterului prezintă de obicei durere intensă la nivelul umărului, accentuată de mișcările active, în special abducția și rotația externă. Edemul și echimoza părții laterale a umărului sunt frecvente, iar palparea regiunii trohiteriene provoacă durere localizată. Limitarea mobilității active este caracteristică, în timp ce mișcările pasive pot fi relativ păstrate, deși dureroase. În cazul fracturilor deplasate, poate apărea deformarea conturului normal al umărului și crepitații la mobilizare. Pacienții adoptă adesea o poziție antalgică, cu brațul adus în adducție și rotație internă, sprijinit de cealaltă mână. Asocierea cu leziuni ale coifului rotatorilor poate determina slăbiciune la testarea specifică a mușchilor afectați, în special supraspinosul și infraspinosul.

Abordări diagnostice: Diagnosticul fracturilor trohiterului începe cu o anamneză detaliată a mecanismului traumatic și un examen clinic atent al umărului. Radiografia standard, cu incidențe antero-posterioară, laterală și axilară, reprezintă investigația imagistică inițială, permițând vizualizarea deplasării fragmentelor și a altor leziuni asociate. Pentru fracturile nedeplasate sau în cazurile incerte, tomografia computerizată oferă detalii superioare despre morfologia fracturii și gradul de deplasare. Rezonanța magnetică este valoroasă pentru evaluarea leziunilor asociate ale țesuturilor moi, în special ale coifului rotatorilor și labrumului glenoidal. Ecografia poate fi utilă ca metodă de screening rapid și pentru evaluarea dinamică a integrității coifului rotatorilor. Evaluarea neurovasculară completă este esențială pentru excluderea leziunilor asociate ale plexului brahial sau ale arterei axilare.

Opțiuni de tratament pentru fracturile trohiterului

Managementul fracturilor trohiterului necesită o abordare individualizată, bazată pe caracteristicile fracturii, profilul pacientului și obiectivele funcționale. Opțiunile terapeutice variază de la tratamentul conservator la diverse tehnici chirurgicale, fiecare cu indicații specifice și protocoale de recuperare.

Management conservator: Tratamentul conservator este indicat pentru fracturile nedeplasate sau cu deplasare minimă (sub 3-5 mm), la pacienții cu risc chirurgical crescut sau cu cerințe funcționale reduse. Acesta implică imobilizarea inițială a umărului într-o orteză sau un bandaj tip eșarfă pentru o perioadă de 2-3 săptămâni, urmată de mobilizare progresivă. Analgezicele și antiinflamatoarele nesteroidiene sunt utilizate pentru controlul durerii și reducerea inflamației. Fizioterapia joacă un rol crucial, începând cu exerciții pasive și active asistate pentru menținerea mobilității articulare, progresând către exerciții active și de consolidare musculară. Monitorizarea radiologică regulată este necesară pentru a detecta eventuala deplasare secundară a fragmentelor, care ar putea necesita reconsiderarea abordării terapeutice.

Indicații pentru intervenția chirurgicală: Intervenția chirurgicală este recomandată în cazul fracturilor trohiterului cu deplasare semnificativă (peste 5 mm la populația generală sau peste 3 mm la pacienții activi sau sportivi), fracturilor asociate cu luxații glenohumerale, fracturilor cu risc crescut de nefusiune sau fracturilor cu implicarea unei porțiuni semnificative a suprafeței de inserție a coifului rotatorilor. Pacienții tineri și activi, cu cerințe funcționale ridicate, beneficiază mai mult de tratamentul chirurgical. Prezența leziunilor asociate, precum rupturile coifului rotatorilor sau leziunile labrumului glenoidal, constituie indicații suplimentare pentru chirurgie. Decizia terapeutică trebuie să țină cont de vârsta pacientului, nivelul de activitate, comorbidități și preferințele personale.

Tehnici chirurgicale: Abordarea chirurgicală a fracturilor trohiterului include diverse tehnici, de la fixarea percutană cu broșe Kirschner sau șuruburi canulate, până la reducerea deschisă și fixarea internă cu șuruburi, plăci sau suturi transosoase. Abordul deltopectoral clasic oferă o expunere bună pentru fracturile complexe, în timp ce abordul prin divizarea deltoidului minimizează traumatismul deltoidului și permite o vizualizare directă a trohiterului. Tehnicile artroscopice moderne permit fixarea fracturilor cu deplasare minimă sau moderată, cu avantajul unei invazivități reduse și posibilitatea tratării simultane a leziunilor intraarticulare asociate. Alegerea tehnicii depinde de tipul fracturii, experiența chirurgului și disponibilitatea echipamentelor. Obiectivul principal este obținerea unei reduceri anatomice și a unei fixări stabile, care să permită mobilizarea precoce.

Procesul de reabilitare și recuperare: Reabilitarea după fracturile trohiterului urmează un protocol progresiv, adaptat tipului de fractură și metodei de tratament. După tratamentul conservator sau chirurgical, primele 2-3 săptămâni sunt dedicate protecției fracturii și controlului durerii, cu mobilizări pasive limitate. Faza a doua (săptămânile 3-6) introduce exerciții active asistate pentru îmbunătățirea mobilității articulare, evitând încă mișcările care solicită puternic inserțiile coifului rotatorilor. În faza a treia (săptămânile 6-12), se inițiază exercițiile de consolidare musculară progresivă, începând cu mușchii stabilizatori ai scapulei și continuând cu cei ai coifului rotatorilor. Revenirea la activitățile sportive sau profesionale solicitante este permisă de obicei după 3-6 luni, în funcție de gradul de consolidare osoasă și recuperare funcțională. Monitorizarea atentă și ajustarea programului de reabilitare în funcție de progresul individual sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor.

Complicații potențiale: Fracturile trohiterului pot fi asociate cu diverse complicații, atât în cazul tratamentului conservator, cât și al celui chirurgical. Pseudartroza poate apărea în special la fracturile cu deplasare semnificativă tratate conservator sau la cele cu fixare inadecvată. Consolidarea vicioasă, cu poziționarea necorespunzătoare a fragmentului trohiterian, poate duce la sindrom de impingement subacromial și limitarea mobilității umărului. Rigiditatea articulară (umărul înghețat) reprezintă o complicație frecventă, mai ales la pacienții vârstnici sau după imobilizare prelungită. Complicațiile specifice tratamentului chirurgical includ infecțiile, leziunile neurovasculare, ruperea materialelor de osteosinteză și artroza secundară. Leziunile asociate ale coifului rotatorilor, nerecunoscute sau netratate, pot compromite rezultatul funcțional final, chiar în prezența unei consolidări osoase adecvate.