Pseudomonas: ce este, factori de risc, simptome si tratament

Aceste bacterii sunt rezistente la numeroase antibiotice, ceea ce face tratamentul dificil. Persoanele spitalizate, cele cu afecțiuni cronice precum fibroza chistică, sau pacienții cu arsuri sunt cei mai expuși riscului. Diagnosticul se bazează pe teste de laborator, iar tratamentul implică antibiotice specifice, adesea în combinație, pentru a combate infecția și a preveni complicațiile potențial fatale.

Înțelegerea bacteriei Pseudomonas

Bacteriile din genul Pseudomonas sunt microorganisme versatile, răspândite în mediul înconjurător, care pot cauza infecții oportuniste la om. Aceste bacterii sunt caracterizate prin capacitatea lor de a supraviețui în condiții variate și de a dezvolta rezistență la numeroase antibiotice.

Definiție și clasificare: Pseudomonas reprezintă un gen de bacterii gram-negative, aerobe, în formă de bastonașe, aparținând familiei Pseudomonadaceae. Acest gen cuprinde peste 140 de specii, dintre care aproximativ 25 sunt asociate cu infecții la om. Pseudomonas aeruginosa este cea mai frecventă specie patogenă, fiind responsabilă pentru aproximativ 80% din infecțiile cauzate de acest gen. Alte specii importante includ Pseudomonas maltophilia, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida și Pseudomonas cepacia, redenumită recent Burkholderia cepacia.

Tipuri comune de Pseudomonas: Dintre numeroasele specii de Pseudomonas, Pseudomonas aeruginosa este cea mai frecvent implicată în patologia umană, fiind responsabilă pentru majoritatea infecțiilor nosocomiale cauzate de acest gen. Pseudomonas maltophilia (redenumită Stenotrophomonas maltophilia) este a doua specie ca frecvență, fiind izolată adesea din infecții respiratorii la pacienții cu fibroză chistică. Pseudomonas cepacia afectează în special pacienții cu fibroză chistică, provocând infecții pulmonare severe. Pseudomonas stutzeri și Pseudomonas putrefaciens sunt mai rar implicate în infecții la om, dar pot cauza bacteriemie și infecții de plagă.

Prezența în mediul înconjurător: Bacteriile Pseudomonas sunt ubicuitare în natură, fiind prezente în sol, apă, plante și pe suprafețe umede. Aceste bacterii pot supraviețui și se pot înmulți în medii cu nutrienți minimali, inclusiv în apa distilată. În mediul spitalicesc, Pseudomonas poate coloniza echipamentele medicale, soluțiile de curățare, umidificatoarele, chiuvetele și alte suprafețe umede. Această capacitate de a supraviețui în medii diverse contribuie la răspândirea lor în unitățile medicale și la potențialul lor de a cauza infecții nosocomiale.

Structură și caracteristici: Pseudomonas aeruginosa este un bacil gram-negativ, mobil, dotat cu un flagel polar care îi conferă mobilitate. Dimensiunile sale variază între 0,5-0,8 μm lățime și 1,5-3,0 μm lungime. Majoritatea tulpinilor produc pigmenți caracteristici: piocianina (albastru-verzui) și fluoresceina (galben-verzui), care pot ajuta la identificarea lor în laborator. Peretele celular conține lipopolizaharide (LPS) care acționează ca endotoxine și contribuie la virulența bacteriei. Pseudomonas aeruginosa are capacitatea de a forma biofilme, comunități bacteriene înconjurate de o matrice extracelulară protectoare, care le conferă rezistență crescută la antibiotice și la mecanismele de apărare ale gazdei.

Tipuri de infecții cu Pseudomonas

Bacteriile din genul Pseudomonas pot afecta diverse organe și țesuturi ale corpului uman, cauzând o varietate de infecții, de la cele superficiale până la infecții sistemice severe, potențial letale.

Infecții respiratorii: Pseudomonas aeruginosa este un agent patogen important în infecțiile respiratorii, în special la pacienții cu sistem imunitar compromis sau cu afecțiuni pulmonare preexistente. La pacienții cu fibroză chistică, această bacterie cauzează infecții cronice care contribuie semnificativ la deteriorarea progresivă a funcției pulmonare. Pneumonia cu Pseudomonas poate apărea și la pacienții ventilați mecanic sau la cei imunodeprimați, manifestându-se prin febră, tuse productivă, dispnee și, în cazuri severe, insuficiență respiratorie. Secreția purulentă caracteristică are adesea o nuanță verzuie datorită pigmenților produși de bacterie.

Infecții ale pielii și țesuturilor moi: Pseudomonas poate cauza diverse infecții cutanate, în special în prezența unor leziuni sau arsuri. Foliculita cu Pseudomonas, cunoscută și sub numele de „foliculita jacuzzi”, apare după expunerea la apa contaminată din piscine sau căzi cu hidromasaj. Infecțiile plăgilor chirurgicale sau ale arsurilor cu Pseudomonas se caracterizează prin secreții purulente verzui, edem și eritem. În cazuri severe, acestea pot evolua spre fasciită necrozantă, o infecție rapidă și potențial letală a țesuturilor moi profunde. Pacienții cu arsuri extinse sunt deosebit de susceptibili la infecții cu Pseudomonas, care pot constitui o cauză majoră de morbiditate și mortalitate.

Infecții ale sângelui (septicemie): Bacteriemia cu Pseudomonas reprezintă o complicație gravă, asociată cu o rată ridicată de mortalitate (aproximativ 50%). Aceasta poate rezulta din răspândirea sistemică a unei infecții localizate sau poate fi asociată cu dispozitive intravasculare contaminate. Manifestările clinice includ febră, frisoane, hipotensiune arterială și, în cazuri severe, șoc septic cu disfuncție multiplă de organ. Pacienții neutropenici, cei cu neoplazii hematologice sau cu arsuri extinse prezintă un risc particular de a dezvolta septicemie cu Pseudomonas.

Infecții ale urechii: Otita externă cauzată de Pseudomonas, cunoscută și sub numele de „urechea înotătorului”, apare frecvent după expunerea la apă contaminată. Aceasta se manifestă prin durere auriculară, prurit, secreții și, uneori, pierdere temporară a auzului. În cazuri severe sau la pacienții imunocompromiși, infecția se poate extinde, cauzând otita externă malignă, o infecție invazivă a canalului auditiv extern care se poate răspândi la țesuturile adiacente, inclusiv la os, provocând osteomielită.

Infecții oculare: Pseudomonas aeruginosa este o cauză importantă de keratită (inflamație a corneei), în special la purtătorii de lentile de contact care nu respectă protocoalele de igienă. Keratita cu Pseudomonas este o afecțiune gravă, caracterizată prin durere oculară intensă, fotofobie, secreții purulente și potențial de pierdere rapidă a vederii. Infecția progresează rapid și poate duce la ulcerație corneană, perforare și pierderea permanentă a vederii dacă nu este tratată prompt și adecvat.

Infecții ale tractului urinar: Infecțiile urinare cu Pseudomonas sunt frecvent asociate cu cateterizarea urinară, intervenții chirurgicale urologice sau anomalii structurale ale tractului urinar. Simptomele includ disurie, polakiurie, urgență micțională și, uneori, dureri în regiunea lombară. Urina poate prezenta un aspect tulbure și un miros caracteristic. Aceste infecții pot evolua spre pielonefrită sau urosepsis, în special la pacienții vârstnici sau imunocompromiși.

Infecții gastrointestinale: Deși mai puțin frecvente, Pseudomonas poate cauza infecții gastrointestinale, în special la nou-născuți și la pacienții imunocompromiși. Acestea pot varia de la gastroenterită ușoară până la enterocolită necrozantă la nou-născuții prematuri. Simptomele includ diaree, dureri abdominale, greață și vărsături. În cazuri severe, poate apărea enterocolita neutropenică la pacienții cu neutropenie profundă, caracterizată prin inflamație și necroză a mucoasei intestinale.

Factori de risc pentru infecțiile cu Pseudomonas

Anumite condiții și circumstanțe cresc semnificativ riscul de a dezvolta infecții cu Pseudomonas, bacterii care rareori afectează persoanele sănătoase, dar pot cauza infecții grave la cei cu factori predispozanți.

Spitalizare

Mediul spitalicesc reprezintă un factor de risc major pentru dobândirea infecțiilor cu Pseudomonas. Pacienții internați pentru perioade prelungite, în special în unitățile de terapie intensivă, sunt expuși unui risc crescut. Bacteriile pot coloniza diverse echipamente medicale precum ventilatoare, catetere urinare și vasculare, sau pot fi transmise prin mâinile personalului medical. Procedurile invazive, intervențiile chirurgicale și utilizarea dispozitivelor medicale cresc semnificativ riscul de infecție. Pseudomonas aeruginosa este una dintre principalele cauze de pneumonie asociată ventilației mecanice, o complicație gravă la pacienții intubați.

Afecțiuni cronice de sănătate

Persoanele cu boli cronice prezintă un risc crescut de infecții cu Pseudomonas. Fibroza chistică este asociată în mod particular cu colonizarea și infecția cronică cu Pseudomonas aeruginosa, care afectează peste 80% din pacienții adulți cu această afecțiune. Bronșiectaziile, boala pulmonară obstructivă cronică și alte afecțiuni pulmonare structurale creează condiții favorabile pentru colonizarea cu Pseudomonas. Diabetul zaharat, insuficiența renală cronică, bolile hepatice și afecțiunile maligne sunt, de asemenea, factori predispozanți pentru infecțiile cu aceste bacterii, datorită alterării mecanismelor de apărare ale organismului.

Arsuri și plăgi

Pacienții cu arsuri extinse sunt extrem de vulnerabili la infecțiile cu Pseudomonas. Pierderea barierei cutanate, combinată cu imunosupresia indusă de arsură, creează condiții ideale pentru colonizarea și infecția cu aceste bacterii oportuniste. Plăgile cronice, ulcerele de presiune și ulcerele diabetice reprezintă, de asemenea, porți de intrare pentru Pseudomonas. Infecțiile plăgilor cu această bacterie se caracterizează prin secreții purulente cu nuanță verzuie și pot progresa rapid, cauzând complicații severe precum septicemia sau fasceita necrozantă.

Expunere la apă contaminată

Pseudomonas prosperă în medii umede și poate contamina diverse surse de apă. Expunerea la apa contaminată din piscine, căzi cu hidromasaj, soluții pentru lentile de contact sau chiar apa de la robinet în mediul spitalicesc poate duce la infecții. Foliculita cu Pseudomonas („foliculita jacuzzi”) este asociată cu expunerea la căzi cu hidromasaj insuficient clorinate. Otita externă („urechea înotătorului”) apare frecvent după înot în ape contaminate. Keratita cu Pseudomonas la purtătorii de lentile de contact este adesea legată de utilizarea soluțiilor contaminate sau de curățarea inadecvată a lentilelor.

Sistem imunitar compromis

Cancer și chimioterapie: Pacienții cu afecțiuni maligne, în special neoplazii hematologice precum leucemia și limfomul, prezintă un risc semnificativ crescut de infecții cu Pseudomonas. Chimioterapia și radioterapia, tratamente standard pentru cancer, suprimă sistemul imunitar prin reducerea numărului de neutrofile circulante, celule esențiale în lupta împotriva infecțiilor bacteriene. Neutropenia indusă de chimioterapie (număr scăzut de neutrofile) este un factor de risc major pentru infecțiile severe cu Pseudomonas, inclusiv bacteriemie și pneumonie. Aceste infecții pot progresa rapid la pacienții neutropenici, necesitând intervenție terapeutică promptă și agresivă pentru a preveni complicațiile potențial fatale.

HIV/SIDA: Persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA au un risc crescut de a dezvolta infecții oportuniste, inclusiv cele cauzate de Pseudomonas. Riscul crește semnificativ atunci când numărul celulelor CD4+ scade sub 200 celule/mm³. Pneumonia cu Pseudomonas la pacienții cu SIDA are adesea o evoluție severă, cu rate ridicate de morbiditate și mortalitate. Infecțiile diseminate cu Pseudomonas pot apărea în stadiile avansate ale bolii. Terapia antiretrovirală a redus semnificativ incidența infecțiilor oportuniste la pacienții HIV-pozitivi, dar acestea rămân o preocupare importantă la persoanele cu aderență slabă la tratament sau cu eșec terapeutic.

Afecțiuni autoimune: Pacienții cu boli autoimune precum artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau vasculitele sistemice prezintă un risc crescut de infecții cu Pseudomonas, în special dacă urmează tratamente imunosupresoare. Medicamentele utilizate pentru controlul acestor afecțiuni, inclusiv corticosteroizii, agenții biologici (inhibitori de TNF-α, rituximab) și imunosupresoarele convenționale (metotrexat, azatioprină, ciclofosfamidă), interferează cu diverse componente ale sistemului imunitar, crescând susceptibilitatea la infecții oportuniste. Riscul de infecție este proporțional cu doza și durata terapiei imunosupresoare, fiind maxim în primele luni de tratament și în cazul terapiilor combinate.

Simptomele infecțiilor cu Pseudomonas

Manifestările clinice ale infecțiilor cu Pseudomonas variază considerabil în funcție de localizarea infecției, virulența tulpinii bacteriene și starea sistemului imunitar al pacientului.

Simptome generale: Infecțiile cu Pseudomonas pot determina o serie de manifestări sistemice nespecifice, care reflectă răspunsul organismului la infecție. Febra este un simptom frecvent, variind de la subfebrilitate în infecțiile localizate până la febră înaltă în infecțiile severe sau diseminate. Frisoanele apar adesea în bacteriemie sau în infecțiile profunde. Fatigabilitatea, starea generală alterată și anorexia sunt simptome comune, în special în infecțiile cronice sau severe. În cazurile grave, pot apărea semne de sepsis precum tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială și alterarea stării de conștiență, necesitând intervenție medicală de urgență.

Simptome respiratorii: Infecțiile respiratorii cu Pseudomonas se manifestă prin tuse, care poate fi seacă inițial, devenind productivă pe măsură ce infecția progresează. Sputa este adesea purulentă, cu o nuanță verzuie caracteristică datorită pigmenților produși de bacterie. Dispneea (dificultate în respirație) apare în special în pneumonie sau în exacerbările infecțioase ale fibrozei chistice. Durerea toracică pleuritică poate fi prezentă, în special dacă există implicare pleurală. La auscultație, se pot percepe raluri crepitante sau subcrepitante, iar radiologic se pot evidenția infiltrate pulmonare, consolidări sau, în cazuri severe, abcese pulmonare.

Simptomele infecțiilor cutanate: Infecțiile pielii cu Pseudomonas prezintă semne locale de inflamație precum eritem, edem, căldură locală și durere. Foliculita cu Pseudomonas se manifestă prin papule și pustule eritematoase centrate pe foliculii piloși, apărând tipic la 1-2 zile după expunerea la apa contaminată. Infecțiile plăgilor se caracterizează prin secreții purulente verzui cu miros caracteristic, marginile plăgii pot apărea macerate, iar țesutul granular poate avea un aspect verzui-albăstrui. În cazuri severe, pot apărea necroză tisulară și semne de răspândire sistemică a infecției.

Simptomele infecțiilor auriculare: Otita externă cu Pseudomonas („urechea înotătorului”) debutează cu prurit auricular, urmat de durere intensă, exacerbată de tracțiunea pavilionului auricular sau de presiunea exercitată pe tragus. Canalul auditiv extern apare eritematos, edemațiat, cu secreții purulente. Poate exista hipoacuzie de transmisie temporară datorită obstrucției canalului auditiv. În otita externă malignă, durerea este severă, cu iradiere în regiunea temporomandibulară, și pot apărea paralizie facială și alte complicații neurologice datorită extinderii infecției la țesuturile adiacente.

Simptomele infecțiilor oculare: Keratita cu Pseudomonas se manifestă prin durere oculară intensă, fotofobie, senzație de corp străin, lăcrimare și secreții purulente. Examenul clinic evidențiază injectarea conjunctivală, edem cornean și un ulcer cornean cu margini neregulate și infiltrat purulent. Infecția progresează rapid, putând duce la perforare corneană în absența tratamentului adecvat. Endoftalmita cu Pseudomonas, o complicație rară dar severă, se manifestă prin durere oculară intensă, scăderea acuității vizuale, hiperemie conjunctivală marcată și hipopion (acumulare de puroi în camera anterioară).

Simptomele tractului urinar: Infecțiile urinare cu Pseudomonas se manifestă prin simptome tipice precum disurie (durere sau arsură la urinare), polakiurie (urinări frecvente), urgență micțională și, uneori, hematurie macroscopică. Urina poate fi tulbure, cu miros neplăcut. În pielonefrită, apar febră, frisoane, durere în flanc și sensibilitate la nivelul unghiului costovertebral. Infecțiile urinare asociate cateterelor pot fi asimptomatice sau pot prezenta doar febră și leucocitoză, fără simptome urinare specifice, în special la pacienții vârstnici sau cu neuropatie.

Patogeneza infecțiilor cu Pseudomonas

Procesul prin care Pseudomonas aeruginosa cauzează infecții implică mecanisme complexe de aderență, invazie și producere de toxine care perturbă funcțiile normale ale țesuturilor gazdei.

Formarea biofilmului: Unul dintre mecanismele cheie de patogenitate ale Pseudomonas aeruginosa este capacitatea de a forma biofilme, comunități bacteriene structurate, atașate de suprafețe și înconjurate de o matrice extracelulară complexă. Procesul de formare a biofilmului începe cu aderența bacteriilor la suprafețe, urmată de proliferare, producerea de matrice extracelulară și maturarea biofilmului. Această matrice, compusă din polizaharide (alginat, Pel, Psl), proteine, ADN extracelular și lipide, protejează bacteriile de acțiunea antibioticelor și de mecanismele de apărare ale gazdei. Biofilmele sunt implicate în infecțiile cronice, precum cele din plămânii pacienților cu fibroză chistică, în infecțiile asociate dispozitivelor medicale și în infecțiile plăgilor cronice.

Flagelina și recunoașterea de către gazdă: Flagelina, proteina structurală principală a flagelului bacterian, joacă un rol dual în patogeneza infecțiilor cu Pseudomonas. Pe de o parte, conferă mobilitate bacteriei, facilitând colonizarea și răspândirea în țesuturile gazdei. Pe de altă parte, flagelina este recunoscută de receptorii de tip Toll (TLR5) ai sistemului imunitar înnăscut, declanșând un răspuns inflamator. Această recunoaștere duce la activarea factorului nuclear kappa B (NF-κB) și la producerea de citokine proinflamatorii și chemokine, care recrutează neutrofile la locul infecției. Deși acest răspuns este esențial pentru eliminarea bacteriilor, o inflamație excesivă poate contribui la lezarea țesuturilor și la severitatea bolii.

Lipopolizaharidul (LPS) și răspunsul imun: Lipopolizaharidul, un component major al membranei externe a Pseudomonas aeruginosa, este un factor de virulență important și un puternic stimulator al răspunsului imun. LPS-ul este recunoscut de complexul TLR4-MD2-CD14 de pe suprafața celulelor imune, declanșând o cascadă de semnalizare care duce la producerea de citokine proinflamatorii. În infecțiile severe, eliberarea masivă de LPS poate duce la activarea sistemică a răspunsului imun, manifestată prin sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și șoc septic. LPS-ul contribuie, de asemenea, la rezistența bacteriei la peptidele antimicrobiene și la complement, componente ale sistemului imun înnăscut.

Factori de virulență

Toxina A: Toxina A (exotoxina A) este una dintre cele mai potente toxine produse de Pseudomonas aeruginosa, având un mecanism de acțiune similar cu toxina difterică. Această proteină inhibă sinteza proteică în celulele gazdei prin ADP-ribozilarea factorului de elongare 2 (EF-2), ducând la moartea celulară. Toxina A este produsă de aproximativ 90% din tulpinile clinice de Pseudomonas aeruginosa și contribuie semnificativ la virulența bacteriei. Studiile experimentale au demonstrat că mutantele deficiente în producția de toxină A sunt mai puțin virulente. În infecțiile pulmonare, toxina A cauzează leziuni epiteliale, facilitând invazia bacteriană și contribuind la severitatea pneumoniei.

Exoenzima S: Exoenzima S este o proteină bifuncțională cu activitate de ADP-ribozilatransferază și activitate de proteină activatoare de GTPază (GAP). Această toxină este injectată direct în celulele gazdei prin sistemul de secreție de tip III, un complex proteic specializat care funcționează ca o seringă moleculară. Exoenzima S perturbă citoscheletul celular prin ADP-ribozilarea proteinelor GTP-binding, inclusiv proteina Ras, interferând cu semnalizarea celulară și facilitând invazia bacteriană. Aceasta inhibă, de asemenea, fagocitoza, permițând bacteriei să evite eliminarea de către celulele imune. Studiile clinice au asociat producția de exoenzimă S cu infecții mai severe și cu un prognostic mai rezervat.

Proteaze: Pseudomonas aeruginosa secretă multiple proteaze care contribuie la virulența sa prin degradarea proteinelor structurale și a componentelor sistemului imunitar. Elastaza (LasB) degradează elastina, un component major al țesutului pulmonar, contribuind la distrugerea parenchimului pulmonar în infecțiile respiratorii cronice. Proteaza alcalină (AprA) inactivează componentele complementului și interferonul-gamma, diminuând răspunsul imun al gazdei. Proteaza IV degradează fibrinogenul, complementul și imunoglobulinele, facilitând invazia tisulară și eludarea sistemului imunitar. Aceste proteaze contribuie colectiv la lezarea țesuturilor, la diseminarea bacteriană și la persistența infecției.

Hemolizine: Pseudomonas aeruginosa produce diverse hemolizine, toxine care lizează eritrocitele și alte celule, contribuind la virulența bacteriei. Fosfolipaza C hemolitică hidrolizează fosfolipidele din membranele celulare, cauzând liza celulară și eliberarea de diacilglicerol, care poate interfera cu funcția pulmonară prin perturbarea surfactantului. Ramnolipidele, biosurfactanți cu activitate hemolitică, perturbă epiteliul respirator și inhibă transportul mucociliar, facilitând colonizarea bacteriană. Piocianina, un pigment albastru-verzui, are proprietăți hemolitice și generează specii reactive de oxigen, contribuind la stresul oxidativ și la lezarea țesuturilor. Aceste hemolizine acționează sinergic pentru a facilita invazia tisulară și pentru a perturba mecanismele de apărare ale gazdei.

Diagnosticul infecțiilor cu Pseudomonas

Diagnosticul precis al infecțiilor cu Pseudomonas este esențial pentru inițierea promptă a tratamentului adecvat și pentru prevenirea complicațiilor.

Teste de laborator: Diagnosticul de laborator al infecțiilor cu Pseudomonas se bazează pe izolarea și identificarea bacteriei din probe biologice relevante. Culturile bacteriene reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul acestor infecții. În funcție de localizarea infecției, se pot recolta diverse tipuri de probe: spută sau aspirat bronșic pentru infecțiile respiratorii, urină pentru infecțiile urinare, sânge pentru bacteriemie, secreții purulente pentru infecțiile de plagă sau cutanate. Pseudomonas aeruginosa crește bine pe medii de cultură standard precum agar-sânge și agar MacConkey, formând colonii caracteristice cu pigment albastru-verzui și miros fructat specific. Testele biochimice ajută la identificarea speciei: Pseudomonas aeruginosa este oxidază-pozitivă, nu fermentează glucoza și poate utiliza citrat ca unică sursă de carbon. Testele de susceptibilitate la antibiotice sunt esențiale pentru ghidarea terapiei, având în vedere rezistența frecventă a acestei bacterii.

Studii imagistice: Investigațiile imagistice sunt utile pentru evaluarea extinderii infecției și a complicațiilor asociate. Radiografia toracică poate evidenția infiltrate pulmonare, consolidări sau abcese în pneumonia cu Pseudomonas. Tomografia computerizată (CT) oferă o vizualizare mai detaliată a leziunilor pulmonare, fiind utilă în special pentru detectarea bronșiectaziilor, abceselor sau empiemului. În infecțiile țesuturilor moi, ecografia poate identifica colecții purulente și poate ghida drenajul acestora. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este valoroasă în evaluarea otitei externe maligne pentru a determina extinderea infecției la țesuturile adiacente, inclusiv la os. În infecțiile urinare complicate, ecografia renală sau CT abdominal pot evidenția abcese renale, obstrucții sau alte anomalii structurale predispozante.

Diagnostic diferențial: Diagnosticul diferențial al infecțiilor cu Pseudomonas variază în funcție de localizarea și manifestările clinice. În infecțiile respiratorii, trebuie luate în considerare alte cauze de pneumonie bacteriană (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae), pneumonia atipică (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) sau tuberculoza. Pentru infecțiile cutanate, diagnosticul diferențial include celulita streptococică sau stafilococică, infecțiile fungice și dermatitele non-infecțioase. Otita externă cu Pseudomonas trebuie diferențiată de otita externă cauzată de alte bacterii sau fungi, dermatita de contact sau eczema canalului auditiv. În keratita bacteriană, trebuie excluse keratita fungică, virală sau acantamoeba, în special la purtătorii de lentile de contact. Pentru infecțiile urinare, diagnosticul diferențial include infecțiile cauzate de alte bacterii gram-negative (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) sau gram-pozitive (Enterococcus).

Tratamentul infecțiilor cu Pseudomonas

Tratamentul infecțiilor cu Pseudomonas necesită o abordare complexă, adaptată localizării infecției, severității acesteia și profilului de rezistență al tulpinii bacteriene.

Intervenții chirurgicale

În anumite infecții cu Pseudomonas, intervenția chirurgicală este esențială pentru controlul adecvat al infecției. Drenajul chirurgical este necesar pentru abcesele cutanate sau profunde, inclusiv cele pulmonare sau abdominale. Debridarea chirurgicală a țesuturilor necrotice este crucială în infecțiile necrozante ale țesuturilor moi, contribuind la îndepărtarea țesutului neviabil și a încărcăturii bacteriene. În otita externă malignă avansată, poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea osului infectat. Îndepărtarea dispozitivelor medicale contaminate, precum catetere venoase centrale sau urinare, proteze articulare sau valve cardiace, este adesea necesară pentru eradicarea infecției. În infecțiile oculare severe, precum endoftalmita, vitrectomia poate fi indicată pentru îndepărtarea exudatului purulent și reducerea încărcăturii bacteriene.

Durata tratamentului

Durata optimă a tratamentului pentru infecțiile cu Pseudomonas variază în funcție de tipul și severitatea infecției. Infecțiile necomplicate ale tractului urinar pot necesita 7-10 zile de antibioterapie. Pneumonia cu Pseudomonas necesită de obicei 10-14 zile de tratament, dar poate fi prelungită până la 21 de zile în cazuri severe sau la pacienții imunocompromiși. Bacteriemia cu Pseudomonas necesită minimum 14 zile de antibioterapie intravenoasă, prelungită la 4-6 săptămâni în endocardită sau în infecțiile metastatice. Otita externă malignă și osteomielita necesită tratament prelungit, de 6-8 săptămâni sau chiar mai mult. Infecțiile cronice, precum cele din fibroza chistică, pot necesita tratamente intermitente sau continue pe termen lung pentru controlul simptomelor și prevenirea exacerbărilor.

Terapia combinată

Datorită potențialului ridicat de dezvoltare a rezistenței în timpul tratamentului, terapia combinată cu două sau mai multe antibiotice este adesea recomandată pentru infecțiile severe cu Pseudomonas. Combinațiile frecvent utilizate includ un beta-lactamic antipseudomonal (piperacilină-tazobactam, ceftazidimă, cefepimă, meropenem) asociat cu un aminoglicozid (gentamicină, tobramicină, amikacină) sau cu o fluorochinolonă (ciprofloxacină, levofloxacină). Terapia combinată oferă un spectru mai larg de acoperire, reduce riscul de dezvoltare a rezistenței și poate avea efect sinergic. Studiile clinice au demonstrat beneficii ale terapiei combinate în infecțiile severe, precum bacteriemia sau pneumonia cu Pseudomonas, în special la pacienții neutropenici sau în șoc septic. Pentru infecțiile mai puțin severe sau după ameliorarea clinică, se poate trece la monoterapie, bazată pe rezultatele testelor de susceptibilitate.

Rezistența la antibiotice

Pseudomonas aeruginosa prezintă rezistență intrinsecă la numeroase antibiotice și poate dezvolta rapid rezistență dobândită în timpul tratamentului. Mecanismele de rezistență includ producerea de beta-lactamaze, inclusiv metalo-beta-lactamaze care inactivează carbapenemele, modificarea țintelor antibioticelor, reducerea permeabilității membranei externe și supraexpresia pompelor de eflux care elimină antibioticele din celula bacteriană. Tulpinile multi-drog rezistente (MDR), extensiv-drog rezistente (XDR) și pan-drog rezistente (PDR) reprezintă o provocare terapeutică majoră. Opțiunile pentru tratamentul infecțiilor cu tulpini rezistente includ colistina, polimixina B, fosfomicina și ceftolozane-tazobactam, deși toxicitatea și dezvoltarea rezistenței rămân preocupări importante. Strategiile pentru prevenirea dezvoltării rezistenței includ utilizarea judicioasă a antibioticelor, terapia combinată pentru infecțiile severe și optimizarea dozelor în funcție de proprietățile farmacodinamice ale antibioticelor.

Terapia cu antibiotice

Carbapeneme: Carbapenemele (meropenem, imipenem-cilastatin, doripenem) sunt antibiotice beta-lactamice cu spectru larg, active împotriva multor tulpini de Pseudomonas aeruginosa. Acestea acționează prin inhibarea sintezei peretelui celular bacterian și sunt rezistente la majoritatea beta-lactamazelor. Meropenemul este preferat pentru infecțiile sistemice severe cu Pseudomonas, având o activitate antipseudomonală bună și toxicitate redusă la nivel de sistem nervos central. Dozele uzuale sunt de 1 g la fiecare 8 ore pentru meropenem și imipenem, administrate intravenos. Carbapenemele penetrează bine în majoritatea țesuturilor, inclusiv în lichidul cefalorahidian. Rezistența la carbapeneme este în creștere, în special prin producerea de metalo-beta-lactamaze. Efectele adverse includ reacții de hipersensibilitate, convulsii (mai frecvente cu imipenem) și perturbări gastrointestinale.

Ceftazidimă: Ceftazidima este o cefalosporină de generația a treia cu activitate bună împotriva Pseudomonas aeruginosa. Acționează prin inhibarea sintezei peretelui celular bacterian și este stabilă față de multe beta-lactamaze. Este utilizată frecvent în infecțiile respiratorii, urinare și sistemice cu Pseudomonas. Dozele uzuale sunt de 1-2 g la fiecare 8 ore, administrate intravenos sau intramuscular. Ceftazidima penetrează bine în lichidul cefalorahidian, fiind utilă în meningita cu Pseudomonas. Combinația ceftazidimă-avibactam adaugă activitate împotriva tulpinilor producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins (ESBL) și carbapenemaze. Efectele adverse includ reacții de hipersensibilitate, perturbări gastrointestinale și, rar, neutropenie sau trombocitopenie.

Ciprofloxacină: Ciprofloxacina este o fluorochinolonă cu activitate bună împotriva Pseudomonas aeruginosa. Acționează prin inhibarea ADN-girazei și a topoizomerazei IV, enzime esențiale pentru replicarea ADN-ului bacterian. Este disponibilă atât pentru administrare orală, cât și intravenoasă, având o biodisponibilitate orală excelentă. Ciprofloxacina este utilizată în diverse infecții cu Pseudomonas, inclusiv infecții urinare, respiratorii, gastrointestinale și ale țesuturilor moi. Dozele uzuale sunt de 400 mg intravenos la fiecare 8-12 ore sau 500-750 mg oral la fiecare 12 ore. Penetrează bine în majoritatea țesuturilor, inclusiv în prostată și os. Efectele adverse includ tendinită și ruptură de tendon, prelungirea intervalului QT, reacții de fotosensibilitate și perturbări ale sistemului nervos central.

Gentamicină: Gentamicina este un aminoglicozid utilizat frecvent în infecțiile cu Pseudomonas aeruginosa. Acționează prin legarea de subunitatea ribozomală 30S, inhibând sinteza proteică bacteriană. Este activă împotriva multor tulpini de Pseudomonas și este adesea utilizată în combinație cu un beta-lactamic pentru tratamentul infecțiilor severe. Dozele tradiționale sunt de 1-1,7 mg/kg la fiecare 8 ore, dar regimurile cu doză unică zilnică (5-7 mg/kg o dată pe zi) sunt tot mai utilizate datorită eficacității similare și potențialului redus de toxicitate. Gentamicina are o penetrare tisulară variabilă, fiind mai eficientă în infecțiile sanguine și urinare decât în cele pulmonare sau ale sistemului nervos central. Poate fi administrată și topic pentru infecții oculare sau auriculare. Principalele limitări sunt nefrotoxicitatea și ototoxicitatea, necesitând monitorizarea atentă a funcției renale și a nivelurilor serice.

Ticarcilină: Ticarcilina este o penicilină cu spectru extins, activă împotriva multor tulpini de Pseudomonas aeruginosa. Acționează prin inhibarea sintezei peretelui celular bacterian. Este adesea formulată în combinație cu acidul clavulanic (Timentin), care inhibă multe beta-lactamaze și extinde spectrul de activitate. Dozele uzuale sunt de 3 g la fiecare 4-6 ore, administrate intravenos. Ticarcilina penetrează bine în majoritatea țesuturilor, cu excepția sistemului nervos central. Este utilizată în diverse infecții cu Pseudomonas, inclusiv infecții respiratorii, urinare, intraabdominale și ale țesuturilor moi. Efectele adverse includ reacții de hipersensibilitate, perturbări gastrointestinale, dezechilibre electrolitice (hipokaliemie) și, rar, disfuncții hematologice. În prezent, ticarcilina este mai puțin utilizată, fiind înlocuită de piperacilină-tazobactam, care are un spectru mai larg și o activitate antipseudomonală superioară.

Prevenirea infecțiilor cu Pseudomonas

Prevenirea infecțiilor cu Pseudomonas implică măsuri generale de igienă, strategii specifice în mediul spitalicesc și precauții pentru persoanele cu risc crescut.

Igiena mâinilor: Spălarea corectă și frecventă a mâinilor reprezintă cea mai importantă măsură de prevenire a transmiterii Pseudomonas și a altor agenți patogeni. Personalul medical trebuie să practice igiena mâinilor înainte și după contactul cu fiecare pacient, înainte de proceduri aseptice, după expunerea la fluide corporale și după contactul cu mediul pacientului. Se recomandă spălarea cu apă și săpun timp de cel puțin 20 de secunde sau utilizarea dezinfectanților pe bază de alcool (concentrație de 60-95%). Pacienții și vizitatorii trebuie, de asemenea, educați cu privire la importanța igienei mâinilor. În mediul casnic, spălarea mâinilor este esențială după utilizarea toaletei, înainte de prepararea alimentelor și după contactul cu suprafețe potențial contaminate.

Controlul infecțiilor în spital: În unitățile medicale, prevenirea infecțiilor cu Pseudomonas necesită o abordare multifațetată. Măsurile includ respectarea precauțiilor standard și a celor bazate pe transmitere pentru pacienții colonizați sau infectați, curățarea și dezinfectarea adecvată a suprafețelor și a echipamentelor, și utilizarea echipamentului de protecție personală (mănuși, halate, măști) conform protocoalelor. Dispozitivele medicale, precum ventilatoarele, umidificatoarele și nebulizatoarele, trebuie curățate, dezinfectate și întreținute conform recomandărilor producătorului. Cateterele venoase centrale și urinare trebuie inserate utilizând tehnici aseptice și îndepărtate cât mai curând posibil. Programele de stewardship antimicrobian sunt esențiale pentru a limita utilizarea excesivă a antibioticelor și dezvoltarea rezistenței. Supravegherea activă a infecțiilor nosocomiale permite identificarea precoce a focarelor și implementarea măsurilor de control.

Siguranța apei: Pseudomonas prosperă în medii umede, iar apa contaminată reprezintă o sursă importantă de infecție. În unitățile medicale, sistemele de apă trebuie monitorizate regulat pentru contaminare microbiană și tratate corespunzător. Măsurile preventive includ menținerea temperaturii adecvate a apei calde (>50°C) și reci (<20°C), evitarea stagnării apei și hiperclorinarea periodică. Pentru prevenirea foliculitei asociate căzilor cu hidromasaj, acestea trebuie dezinfectate regulat și menținute la niveluri adecvate de clor sau brom. Piscinele publice trebuie, de asemenea, să mențină niveluri adecvate de dezinfectanți. Pentru prevenirea keratitei la purtătorii de lentile de contact, se recomandă utilizarea soluțiilor sterile pentru curățarea și păstrarea lentilelor, evitarea expunerii lentilelor la apă de la robinet și înlocuirea regulată a recipientelor pentru lentile.

Practici de igienă personală: Măsurile de igienă personală pot reduce riscul de infecții cu Pseudomonas. După înot în piscine sau utilizarea căzilor cu hidromasaj, se recomandă dușul cu săpun pentru a îndepărta bacteriile de pe piele. Uscarea completă a urechilor după înot poate preveni otita externă. Evitarea utilizării în comun a articolelor personale precum prosoape, lenjerie de pat sau echipamente de baie reduce riscul de transmitere a bacteriilor. Pentru prevenirea infecțiilor oculare, purtătorii de lentile de contact trebuie să respecte riguros protocoalele de igienă, să evite purtarea lentilelor în timpul înotului sau dușului și să nu utilizeze apă de la robinet pentru curățarea sau păstrarea lentilelor.

Măsuri preventive pentru persoanele cu risc crescut: Persoanele cu sistem imunitar compromis, inclusiv pacienții cu neutropenie, cei care urmează chimioterapie, persoanele cu transplant de organe sau cei cu HIV/SIDA, necesită măsuri preventive suplimentare. Acestea pot include profilaxia cu antibiotice în situații specifice, evitarea expunerii la surse potențiale de Pseudomonas (apa stătută, solul, plantele de apartament) și monitorizarea atentă pentru semne de infecție. Pacienții cu fibroză chistică trebuie să evite contactul cu alți pacienți cu fibroză chistică pentru a preveni transmiterea încrucișată a Pseudomonas și a altor patogeni. În unitățile de fibroză chistică, se implementează măsuri stricte de control al infecțiilor, inclusiv separarea pacienților colonizați cu diferite morfotipuri de Pseudomonas. Persoanele cu arsuri extinse necesită îngrijire în unități specializate, cu măsuri riguroase de prevenire a infecțiilor, inclusiv utilizarea de pansamente antimicrobiene și debridarea precoce a țesuturilor devitalizate.

Prognostic și complicații

Evoluția și rezultatul infecțiilor cu Pseudomonas variază considerabil în funcție de tipul infecției, starea imunitară a pacientului și promptitudinea instituirii tratamentului adecvat.

Rate de supraviețuire: Prognosticul infecțiilor cu Pseudomonas depinde de mai mulți factori, inclusiv localizarea și severitatea infecției, vârsta și comorbidităților pacientului, și adecvarea tratamentului inițial. Bacteriemia cu Pseudomonas are o rată de mortalitate ridicată, de aproximativ 30-50%, fiind chiar mai mare la pacienții cu șoc septic sau neutropenie. Pneumonia cu Pseudomonas asociată ventilației mecanice are, de asemenea, o mortalitate ridicată, de 30-40%. Infecțiile localizate, precum cele cutanate sau urinare necomplicate, au un prognostic mai bun, cu rate de vindecare de peste 90% cu tratament adecvat. Otita externă malignă are o mortalitate de aproximativ 20%, fiind mai ridicată la pacienții vârstnici sau diabetici. Infecțiile cronice cu Pseudomonas la pacienții cu fibroză chistică contribuie semnificativ la morbiditate și mortalitate pe termen lung, accelerând declinul funcției pulmonare.

Factori care afectează rezultatele: Numeroși factori influențează prognosticul infecțiilor cu Pseudomonas. Tratamentul empiric adecvat, care include antibiotice active împotriva Pseudomonas, este asociat cu rezultate semnificativ mai bune, în special în infecțiile severe. Întârzierea instituirii tratamentului eficient crește mortalitatea. Vârsta înaintată, imunosupresia, neutropenia și comorbidități precum diabetul zaharat, insuficiența renală sau hepatică sunt asociate cu prognostic mai rezervat. Prezența șocului septic, a insuficienței respiratorii sau a disfuncției multiple de organ la momentul diagnosticului indică un prognostic nefavorabil. Infecțiile cu tulpini multi-drog rezistente au rezultate mai slabe datorită opțiunilor terapeutice limitate. Intervenția chirurgicală promptă, când este indicată (drenajul abceselor, debridarea țesuturilor necrotice), îmbunătățește prognosticul.

Complicații potențiale: Infecțiile cu Pseudomonas pot duce la diverse complicații, în funcție de localizarea și severitatea infecției. Septicemia și șocul septic reprezintă complicații severe ale infecțiilor diseminate, putând duce la disfuncție multiplă de organ și deces. Pneumonia cu Pseudomonas poate evolua spre sindrom de detresă respiratorie acută (SDRA), empiemă sau abcese pulmonare. Infecțiile cutanate severe pot progresa spre fasciită necrozantă sau ecthyma gangrenosum, o leziune cutanată necrotică caracteristică bacteriemiei cu Pseudomonas. Otita externă malignă poate duce la osteomielită a osului temporal, paralizie facială, tromboza sinusului lateral sau abcese intracraniene. Keratita cu Pseudomonas poate evolua spre perforare corneană și endoftalmită, cu risc de pierdere permanentă a vederii. Infecțiile urinare complicate pot duce la abcese renale, pielonefrită emfizematoasă sau urosepsis. Colonizarea cronică cu Pseudomonas la pacienții cu fibroză chistică accelerează declinul funcției pulmonare și contribuie la bronșiectazii progresive.

Considerații speciale pentru populații specifice

Anumite grupuri de pacienți prezintă vulnerabilități particulare la infecțiile cu Pseudomonas și necesită abordări terapeutice adaptate.

Pacienți cu arsuri

Persoanele cu arsuri extinse sunt extrem de susceptibile la infecțiile cu Pseudomonas, datorită pierderii barierei cutanate protective și a imunosupresiei induse de arsură. Pseudomonas aeruginosa este unul dintre principalii agenți patogeni în infecțiile plăgilor de arsură, putând cauza infecții locale severe și septicemie. Colonizarea plăgilor de arsură cu Pseudomonas poate fi detectată prin aspectul verzui al țesutului și mirosul caracteristic fructat. Managementul include debridarea chirurgicală precoce a țesutului necrotic, utilizarea de pansamente antimicrobiene (sulfadiazină de argint, acetatul de mafenidă) și antibioterapie sistemică pentru infecțiile invazive. Prevenirea include măsuri stricte de control al infecțiilor în unitățile de arsuri, monitorizarea microbiologică regulată a plăgilor și utilizarea judicioasă a antibioticelor pentru a preveni dezvoltarea rezistenței.

Persoane imunocompromise

Pacienții cu imunosupresie sunt deosebit de vulnerabili la infecțiile cu Pseudomonas, care pot evolua rapid și pot avea manifestări atipice. Neutropenia profundă (<500 neutrofile/mm³) reprezintă un factor de risc major, fiind frecventă la pacienții cu leucemie acută, cei care primesc chimioterapie intensivă sau după transplant de celule stem hematopoietice. La acești pacienți, febra poate fi singurul semn de infecție, iar evoluția poate fi fulminantă. Managementul include terapie empirică promptă cu antibiotice cu spectru larg, active împotriva Pseudomonas, la primul semn de infecție. Combinațiile de beta-lactamice antipseudomonale cu aminoglicozide sunt frecvent utilizate. Profilaxia cu antibiotice poate fi indicată în situații specifice de risc înalt. Pacienții cu transplant de organe solide, cei cu HIV/SIDA avansat și cei cu tratamente imunosupresoare pentru boli autoimune necesită, de asemenea, vigilență crescută pentru infecții cu Pseudomonas.

Pacienți cu fibroză chistică

Colonizare cronică: Colonizarea cronică cu Pseudomonas aeruginosa reprezintă o problemă majoră la pacienții cu fibroză chistică, afectând peste 80% dintre adulții cu această afecțiune. Colonizarea începe adesea în copilărie cu tulpini non-mucoide, care pot fi eradicate prin tratament agresiv precoce. Cu timpul, bacteriile suferă adaptări genetice și fenotipice, inclusiv conversia la fenotipul mucoid, care produce cantități mari de alginat și formează biofilme rezistente la antibiotice și la mecanismele de apărare ale gazdei. Colonizarea cronică este asociată cu exacerbări pulmonare recurente, declin accelerat al funcției pulmonare și prognostic mai rezervat. Strategiile de management includ supravegherea microbiologică regulată pentru detectarea precoce, tratamentul agresiv al primei izolări pentru a preveni colonizarea cronică și terapia de supresie cronică cu antibiotice inhalatorii (tobramicină, aztreonam, colistin) pentru pacienții colonizați cronic.

Provocări în procesul tratamentului: Managementul infecțiilor cu Pseudomonas la pacienții cu fibroză chistică prezintă provocări unice. Biofilmele formate în căile respiratorii protejează bacteriile de acțiunea antibioticelor și a mecanismelor de apărare ale gazdei. Tulpinile mucoide sunt intrinsec mai rezistente la antibiotice. Tratamentul repetat duce la selecția tulpinilor multi-drog rezistente. Exacerbările pulmonare necesită terapie intensivă cu antibiotice intravenoase, adesea în combinații (beta-lactamic antipseudomonal plus aminoglicozid), pentru 10-14 zile sau mai mult. Antibioticele inhalatorii sunt utilizate pentru supresie cronică între exacerbări, reducând densitatea bacteriană și frecvența exacerbărilor. Strategiile inovatoare includ utilizarea de dispersanți de biofilm (DNază, alginaza), inhibitori de quorum sensing și fagoterapie. Transplantul pulmonar reprezintă opțiunea finală pentru pacienții cu boală pulmonară avansată, deși infecțiile cu Pseudomonas pot recurge în plămânii transplantați. Abordarea multidisciplinară, în centre specializate de fibroză chistică, este esențială pentru managementul optimal al acestor pacienți.