Lobul hepatic: anatomie, diviziuni, ligamente si structura

Lobii hepatici sunt separați prin ligamente și fisuri anatomice distinctive, care permit identificarea lor precisă atât în timpul intervențiilor chirurgicale, cât și în investigațiile imagistice. Structura microscopică a lobilor hepatici este organizată în lobuli hexagonali, care conțin hepatocite aranjate radial în jurul unei vene centrale.

Anatomia macroscopică a lobilor hepatici

Anatomia macroscopică a lobilor hepatici prezintă o organizare complexă, cu structuri distinctive care permit compartimentarea funcțională a ficatului. Fiecare lob are caracteristici anatomice specifice și relații importante cu structurile adiacente.

Lobul drept: Lobul drept hepatic reprezintă cea mai voluminoasă porțiune a ficatului, ocupând aproximativ 60% din masa totală a organului. Acesta este delimitat de ligamentul falciform pe partea stângă și se extinde până la marginea laterală dreaptă a ficatului. Suprafața sa diafragmatică este convexă și netedă, în timp ce fața viscerală prezintă impresiuni create de organele adiacente precum rinichiul drept și colonul.

Lobul stâng: Lobul stâng hepatic este mai mic și mai subțire decât cel drept, reprezentând aproximativ 40% din volumul hepatic total. Acesta se extinde de la ligamentul falciform până la marginea laterală stângă a ficatului. Prezintă o suprafață superioară convexă și o față inferioară concavă care intră în contact cu stomacul, formând impresiunea gastrică caracteristică.

Lobul pătrat: Lobul pătrat este situat pe fața viscerală a ficatului, fiind delimitat anterior de marginea inferioară a ficatului, posterior de hilul hepatic, lateral de fosa vezicii biliare și medial de fisura ombilicală. Acest lob are o formă aproximativ patrulateră și prezintă relații importante cu vezica biliară și elementele hilului hepatic.

Lobul caudat: Lobul caudat ocupă o poziție posterioară în raport cu hilul hepatic, fiind situat între vena cavă inferioară și ligamentul venos. Acest lob are particularități vasculare importante, primind sânge atât din ramura dreaptă cât și din cea stângă a venei porte și prezentând un drenaj venos direct în vena cavă inferioară prin vene hepatice scurte.

Diviziuni funcționale și chirurgicale

Organizarea funcțională și chirurgicală a ficatului diferă de anatomia clasică a lobilor, bazându-se pe distribuția vasculară și pe principiile chirurgiei hepatice moderne.

Linia Cantlie și lobii funcționali: Linia Cantlie reprezintă un plan vertical imaginar care se extinde de la fosa vezicii biliare până la marginea stângă a venei cave inferioare, împărțind ficatul în hemificatul drept și stâng. Această diviziune este fundamentală pentru planificarea rezecțiilor hepatice și reflectă distribuția vasculară și biliară.

Anatomia segmentară Couinaud: Clasificarea Couinaud împarte ficatul în opt segmente funcționale, numerotate de la I la VIII. Fiecare segment are o vascularizație portală și arterială proprie, precum și un drenaj biliar independent. Această segmentare permite efectuarea rezecțiilor hepatice anatomice cu conservarea maximă a țesutului hepatic funcțional.

Tipuri de rezecție chirurgicală: Rezecțiile hepatice pot fi clasificate în hepatectomii drepte sau stângi, rezecții segmentare sau bisegmentectomii. Alegerea tipului de rezecție depinde de localizarea leziunii, rezerva hepatică funcțională și experiența echipei chirurgicale.

Ligamente și repere anatomice importante

Ligamentele hepatice joacă un rol crucial în susținerea și compartimentarea ficatului, facilitând orientarea chirurgicală și menținerea poziției anatomice normale.

Ligamentul falciform: Ligamentul falciform este o structură peritoneală care se extinde de la diafragm la suprafața anterioară a ficatului, separând anatomic lobul drept de cel stâng. Acesta conține în marginea sa liberă ligamentul rotund al ficatului.

Ligamentul rotund al ficatului: Ligamentul rotund reprezintă vestigiul embriologic al venei ombilicale și se găsește în marginea liberă a ligamentului falciform. Acesta servește ca reper anatomic important pentru identificarea segmentelor hepatice și planificarea intervențiilor chirurgicale.

Ligamentul venos: Ligamentul venos este vestigiul ductului venos fetal și se extinde între vena portă și vena cavă inferioară. Acesta reprezintă un reper important pentru identificarea lobului caudat și orientarea în chirurgia hepatică.

Porta hepatis: Porta hepatis reprezintă hilul hepatic, locul unde elementele vasculo-biliare principale intră și ies din ficat. Aceasta conține vena portă, artera hepatică și canalele biliare, fiind un reper anatomic esențial în chirurgia hepatică.

Structura microscopică și vascularizația

Arhitectura microscopică a ficatului este organizată în unități funcționale complexe care facilitează funcțiile metabolice și de detoxifiere.

Lobulii hepatici și triada portală: Lobulii hepatici reprezintă unitățile structurale de bază ale ficatului, având o formă hexagonală cu o venă centrală în mijloc. La periferia fiecărui lobul se găsesc triadele portale, care conțin ramuri ale arterei hepatice, venei porte și ductului biliar. Această organizare permite un flux sanguin și biliar eficient prin țesutul hepatic.

Vascularizația dublă (Artera hepatică și vena portă): Ficatul beneficiază de o vascularizație dublă unică, primind sânge atât prin artera hepatică proprie cât și prin vena portă. Artera hepatică proprie, ramură a trunchiului celiac, furnizează aproximativ 25% din fluxul sanguin și transportă sânge oxigenat. Vena portă asigură restul de 75% din aportul sanguin, aducând sânge bogat în nutrienți de la organele digestive. Această dublă irigare permite ficatului să îndeplinească eficient funcțiile sale metabolice și de detoxifiere.

Drenajul venos (Venele hepatice și vena cavă inferioară): Drenajul venos al ficatului se realizează prin intermediul venelor hepatice care se varsă în vena cavă inferioară. Există trei vene hepatice principale: dreaptă, mijlocie și stângă, care drenează zonele corespunzătoare ale ficatului. Vena hepatică dreaptă drenează segmentele posterioare ale lobului drept, vena hepatică mijlocie drenează segmentele centrale, iar vena hepatică stângă este responsabilă pentru drenajul lobului stâng.

Drenajul biliar: Sistemul biliar intrahepatic începe cu canaliculele biliare microscopice dintre hepatocite, care se unesc progresiv pentru a forma canalele biliare interlobulare și apoi ductele hepatice drept și stâng. Acestea fuzionează la nivelul hilului hepatic pentru a forma ductul hepatic comun, care ulterior se unește cu ductul cistic al vezicii biliare, formând ductul coledoc. Bila este astfel transportată spre duoden pentru digestia grăsimilor.

Relevanța clinică și chirurgicală

Cunoașterea detaliată a anatomiei și fiziologiei lobilor hepatici este fundamentală pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale hepatice complexe și pentru managementul afecțiunilor hepatice.

Rezecția și transplantul hepatic: Rezecțiile hepatice moderne se bazează pe principiul conservării parenchimului hepatic funcțional și respectarea anatomiei vasculare segmentare. Tehnicile chirurgicale includ hepatectomii drepte sau stângi, rezecții segmentare și transplant hepatic total sau parțial. Planificarea preoperatorie necesită evaluarea atentă a volumului hepatic rezidual și a vascularizației pentru a preveni insuficiența hepatică postoperatorie.

Regenerarea și hipertrofia lobilor: Ficatul prezintă o capacitate remarcabilă de regenerare, putând să își restabilească masa și funcția după rezecții extinse. Acest proces este controlat de factori de creștere hepatici și citokine, care stimulează proliferarea hepatocitelor și restructurarea vasculară. Hipertrofia compensatorie a lobilor restanți poate fi indusă preoperator prin embolizarea portală selectivă.

Imagistica și identificarea lobilor: Tehnicile imagistice moderne, precum tomografia computerizată și rezonanța magnetică, permit vizualizarea detaliată a anatomiei hepatice și identificarea precisă a lobilor și segmentelor. Reconstrucțiile tridimensionale facilitează planificarea intervențiilor chirurgicale și evaluarea volumetrică a parenchimului hepatic. Ultrasonografia intraoperatorie oferă ghidaj în timp real pentru rezecțiile hepatice precise.