Torace: anatomie, continut, vascularizatie, functii si traumatisme

Pereții toracelui sunt formați din coaste, vertebre toracice, stern și mușchi intercostali, creând o cavitate care se poate modifica în volum pentru a facilita respirația. Afecțiunile toracelui pot varia de la traumatisme și fracturi costale până la pneumotorax și hemotorax, iar evaluarea clinică a acestei regiuni implică atât examinare fizică, cât și diverse tehnici imagistice pentru diagnosticarea corectă a patologiilor.

Anatomia și structura toracelui

Toracele reprezintă o structură anatomică complexă care protejează organele vitale și facilitează funcțiile respiratorii. Cunoașterea detaliată a structurii sale este esențială pentru înțelegerea mecanismelor fiziologice și patologice care afectează această regiune.

Definiție și limite: Toracele constituie porțiunea superioară a trunchiului, fiind delimitat superior de gât, inferior de diafragmă, posterior de coloana vertebrală și anterior de stern. Această regiune anatomică formează o cavitate care adăpostește organe vitale precum inima, plămânii, esofagul și vasele mari de sânge. Limitele laterale sunt reprezentate de coastele care se arcuiesc de la coloana vertebrală spre stern. Apertura toracică superioară permite comunicarea cu regiunea cervicală, în timp ce diafragmele separă cavitatea toracică de cea abdominală, având rolul de mușchi principal în respirație.

Componentele peretelui toracic: Peretele toracic este format din structuri osoase, cartilaginoase și musculare care asigură protecția organelor interne și participă la mecanica respiratorie. Scheletul toracic include 12 perechi de coaste, 12 vertebre toracice și sternul. Primele șapte perechi de coaste, denumite coaste adevărate, se articulează direct cu sternul prin cartilajele costale. Următoarele trei perechi, coastele false, se unesc cu cartilajul coastei superioare, iar ultimele două perechi, coastele flotante, nu au conexiune anterioară. Musculatura toracică include mușchii intercostali externi, interni și intimi, care facilitează expansiunea și comprimarea cutiei toracice în timpul respirației.

Cavitatea toracică: Cavitatea toracică reprezintă spațiul delimitat de peretele toracic și diafragmă, fiind împărțită în trei compartimente principale. Mediastinul, situat central, conține inima, esofagul, traheea, timusul și vasele mari. Cavitățile pleurale, dispuse bilateral, adăpostesc plămânii și sunt tapetate de pleură. Pleura parietală căptușește peretele toracic, iar pleura viscerală acoperă suprafața plămânilor. Între cele două foițe pleurale există un spațiu virtual, cavitatea pleurală, care conține o cantitate mică de lichid pleural ce reduce frecarea în timpul respirației. Diafragmele formează limita inferioară a cavității toracice și joacă un rol esențial în mecanica respiratorie.

Anatomia de suprafață și reperele anatomice: Examinarea clinică a toracelui se bazează pe identificarea unor repere anatomice importante. Incizura jugulară a sternului este palpabilă la baza gâtului și corespunde nivelului vertebrei T2. Unghiul sternal (unghiul Louis) reprezintă joncțiunea dintre manubriul și corpul sternului, fiind situat la nivelul vertebrei T4-T5 și marcând locul de articulare a celei de-a doua coaste. Procesul xifoid constituie extremitatea inferioară a sternului. Spațiile intercostale sunt numerotate în funcție de coasta superioară care le delimitează. Liniile anatomice de referință includ linia medioclaviculară, linia axilară anterioară, medie și posterioară, care servesc la localizarea precisă a structurilor toracice.

Toracele la artropode: În contrast cu vertebratele, la artropode (insecte, crustacee și arahnide), toracele reprezintă segmentul intermediar al corpului, situat între cap și abdomen. La insecte, toracele este format din trei segmente distincte: protorax, mezotorace și metatorace. Fiecare segment poartă o pereche de picioare, iar ultimele două segmente pot purta și aripi. Toracele artropodelor conține musculatura puternică necesară pentru locomoție și zbor. La unele insecte, precum furnicile și albinele, primul segment abdominal este fuzionat cu toracele, formând o structură numită mezosomă. Această organizare anatomică diferită reflectă adaptările evolutive ale acestor organisme la diverse medii de viață.

Conținutul cavității toracice

Cavitatea toracică adăpostește organe vitale și structuri esențiale pentru funcționarea organismului, organizate în compartimente distincte cu roluri fiziologice specifice.

Mediastinul: Mediastinul reprezintă compartimentul central al cavității toracice, situat între cei doi plămâni, extinzându-se de la apertura toracică superioară până la diafragmă. Această regiune complexă este împărțită convențional în patru porțiuni: mediastinul superior, anterior, mijlociu și posterior. Mediastinul superior conține vena cavă superioară, arcul aortic, traheea și esofagul. Mediastinul anterior cuprinde timusul și țesut conjunctiv. Mediastinul mijlociu adăpostește inima și pericardul, iar mediastinul posterior include aorta descendentă, esofagul, canalul toracic și lanțul simpatic. Datorită conținutului său bogat, patologia mediastinului poate afecta multiple sisteme fiziologice, manifestându-se prin simptome respiratorii, cardiovasculare sau digestive.

Cavitățile pleurale: Cavitățile pleurale sunt spații potențiale situate între pleura parietală și pleura viscerală, care înconjoară fiecare plămân. În mod normal, aceste cavități conțin o cantitate minimă de lichid pleural (aproximativ între 15 și 20 ml), care facilitează alunecarea celor două foițe pleurale în timpul respirației. Pleura parietală tapetează peretele toracic, diafragmele și mediastinul, fiind inervată de nervii intercostali și frenicus, ceea ce explică durerea pleurală caracteristică. Pleura viscerală acoperă suprafața plămânilor și nu conține fibre senzitive. Presiunea intrapleural este negativă în raport cu presiunea atmosferică, ceea ce contribuie la menținerea plămânilor în stare expandată. Acumularea patologică de lichid, aer sau sânge în spațiul pleural poate compromite funcția respiratorie.

Inima și pericardul: Inima este un organ muscular situat în mediastinul mijlociu, ușor deplasat spre stânga. Este înconjurată de pericard, o membrană fibroasă cu două straturi: pericardul fibros extern și pericardul seros intern. Pericardul seros se împarte în foița parietală, care căptușește pericardul fibros, și foița viscerală (epicardul), care aderă la suprafața inimii. Între cele două foițe serose există cavitatea pericardică, care conține o cantitate mică de lichid pericardic ce reduce frecarea în timpul contracțiilor cardiace. Inima are patru camere: două atrii și două ventricule, separate prin valve care asigură fluxul unidirecțional al sângelui. Vascularizația cardiacă este asigurată de arterele coronare, iar inervația provine din plexul cardiac format din fibre simpatice și parasimpatice.

Plămânii: Plămânii sunt organele principale ale respirației, situați în cavitățile pleurale, de o parte și de alta a mediastinului. Plămânul drept are trei lobi (superior, mijlociu și inferior), în timp ce plămânul stâng are doar doi lobi (superior și inferior), datorită prezenței inimii. Fiecare plămân prezintă un apex care se extinde superior în regiunea cervicală, o bază concavă care se sprijină pe diafragmă și o față mediastinală care conține hilul pulmonar. Prin hil pătrund bronhiile principale, arterele pulmonare, venele pulmonare, vasele bronșice, nervii și limfaticele. Structura microscopică a plămânilor include bronhiolele terminale care se ramifică în bronhiole respiratorii, ducte alveolare și alveole, unde are loc schimbul gazos. Plămânii conțin aproximativ 300 milioane de alveole, oferind o suprafață de schimb gazos de aproximativ 70-100 metri pătrați.

Esofagul și traheea: Esofagul și traheea sunt structuri tubulare care traversează mediastinul. Traheea este un conduct cartilaginos situat anterior de esofag, care începe la nivelul cartilajului cricoid și se bifurcă în bronhiile principale la nivelul carinei (T4-T5). Structura sa include între 16 și 20 inele cartilaginoase incomplete posterior, unde se află membrana traheală. Esofagul este un tub muscular care conectează faringele cu stomacul, traversând mediastinul posterior. În porțiunea toracică, esofagul prezintă relații importante cu arcul aortic, bronhia principală stângă, atriul stâng și aorta descendentă. Aceste relații anatomice explică dificultățile de deglutiție (disfagia) care pot apărea în patologia acestor structuri vecine. Ambele organe sunt inervate de nervul vag și primesc vascularizație din multiple surse arteriale.

Glanda timus: Timusul este un organ limfoid primar situat în mediastinul anterior, superior de pericard. Acest organ are două lobi și este mai dezvoltat la copii și adolescenți, involuând progresiv după pubertate și fiind înlocuit parțial cu țesut adipos la adulți. Timusul joacă un rol crucial în dezvoltarea și maturarea limfocitelor T, componente esențiale ale sistemului imunitar. Celulele epiteliale timice produc hormoni (timosina, timopoetin) care stimulează diferențierea limfocitelor. Deși involuează cu vârsta, timusul continuă să funcționeze și la adulți, contribuind la menținerea imunității celulare. Patologia timusului include hiperplazia timică, timomul și carcinomul timic, care se pot manifesta prin simptome respiratorii sau sindroame paraneoplazice precum miastenia gravis.

Vasele mari de sânge: Cavitatea toracică conține vase sangvine majore esențiale pentru circulația sistemică și pulmonară. Aorta toracică începe la ieșirea din ventriculul stâng, formează arcul aortic și continuă ca aorta descendentă în mediastinul posterior. Arcul aortic dă naștere trunchiului brahiocefalic, arterei carotide comune stângi și arterei subclaviculare stângi. Vena cavă superioară se formează prin unirea venelor brahiocefalice și se varsă în atriul drept. Artera pulmonară principală emerge din ventriculul drept și se bifurcă în arterele pulmonare dreaptă și stângă, care transportă sângele neoxigenat spre plămâni. Venele pulmonare, în număr de patru, aduc sângele oxigenat de la plămâni la atriul stâng. Sistemul azigos, format din vena azigos, hemiazigos și hemiazigos accesorie, drenează sângele de la peretele toracic posterior și organele mediastinale.

Vascularizația și inervația toracelui

Rețeaua vasculară și nervoasă a toracelui asigură nutriția, oxigenarea și controlul funcțional al structurilor toracice, fiind esențială pentru menținerea homeostaziei și adaptarea la diverse solicitări fiziologice.

Vascularizația arterială

Vascularizația arterială a toracelui provine din multiple surse care formează o rețea complexă de anastomoze. Peretele toracic primește sânge arterial prin arterele intercostale posterioare, ramuri ale aortei toracice, și arterele intercostale anterioare, ramuri ale arterelor toracice interne (mamare interne). Arterele toracice interne coboară de-a lungul marginilor laterale ale sternului și dau ramuri perforante pentru musculatura și tegumentul regiunii anterioare a toracelui. Arterele subcostale irigă spațiul dintre coasta a 12-a și prima coastă lombară. Suplimentar, arterele toracică laterală, toracoacromială și toracodorsală, ramuri ale arterei axilare, vascularizează musculatura superficială a toracelui. Organele mediastinale primesc vascularizație din arterele bronșice, esofagiene și pericardice, ramuri directe ale aortei toracice. Această rețea vasculară bogată permite o bună adaptare la diverse condiții patologice și reprezintă o resursă valoroasă în chirurgia reconstructivă toracică.

Drenajul venos

Drenajul venos al toracelui urmează în general traseul arterial, dar prezintă particularități importante. Venele intercostale posterioare drenează în sistemul azigos, format din vena azigos pe partea dreaptă și venele hemiazigos și hemiazigos accesorie pe partea stângă. Vena azigos se varsă în vena cavă superioară, în timp ce venele hemiazigos traversează linia mediană pentru a se vărsa în vena azigos. Venele intercostale anterioare drenează în venele toracice interne, care se varsă în venele brahiocefalice. Drenajul venos al plămânilor se realizează prin cele patru vene pulmonare care transportă sângele oxigenat în atriul stâng. Venele bronșice drenează sângele neoxigenat de la nivelul arborelui bronșic în sistemul azigos. Această organizare a drenajului venos permite căi alternative de circulație în cazul obstrucției venei superioare, reprezentând o importantă cale de circulație colaterală.

Sistemul limfatic

Sistemul limfatic toracic joacă un rol crucial în drenajul lichidului interstițial și în răspunsul imunitar. Limfaticele superficiale ale peretelui toracic anterior drenează în ganglionii axilari, în timp ce limfaticele posterioare drenează în ganglionii intercostali și paravertebrali. Limfaticele profunde urmează traseul vaselor sangvine și drenează în ganglionii parasternali, intercostali și mediastinali. Plămânii prezintă două rețele limfatice: una superficială, situată sub pleura viscerală, și una profundă, care urmărește arborele bronhovascular. Aceste rețele drenează în ganglionii hilari și apoi în ganglionii traheobronșici și mediastinali. Canalul toracic, cel mai mare vas limfatic al organismului, începe în abdomen cu cisterna chyli, traversează diafragmele prin hiatul aortic și urcă prin mediastinul posterior până la baza gâtului, unde se varsă în confluența venelor jugulare interne cu venele subclaviculare stângi.

Inervația toracelui

Nervii intercostali: Nervii intercostali reprezintă ramurile anterioare ale nervilor spinali toracici T1-T11 și sunt responsabili pentru inervația majorității structurilor peretelui toracic. Acești nervi urmează marginea inferioară a coastelor în șanțul costal, fiind însoțiți de arterele și venele intercostale. Fiecare nerv intercostal furnizează ramuri cutanate laterale și anterioare pentru inervația senzitivă a pielii, ramuri musculare pentru mușchii intercostali și ramuri pleurale pentru pleura parietală. Nervii intercostali superiori (între T1 și T6) inervează peretele toracic, în timp ce nervii intercostali inferiori (între T7 și T11) se extind și în peretele abdominal. Leziunile nervilor intercostali pot cauza durere toracică, parestezii și disfuncții respiratorii prin afectarea contracției mușchilor intercostali. Blocajul anestezic al acestor nervi este frecvent utilizat pentru controlul durerii postoperatorii după intervențiile chirurgicale toracice.

Nervul frenic: Nervul frenic este principalul nerv motor al diafragmei și provine din rădăcinile cervicale C3-C5. Acest nerv coboară prin gât, traversează mediastinul anterior și se distribuie pe suprafața superioară a diafragmei. Pe lângă inervația motorie a diafragmei, nervul frenic furnizează și fibre senzitive pentru pleura mediastinală, pericardul fibros și porțiunea centrală a diafragmei. Lezarea nervului frenic poate duce la paralizia hemidiafragmei, manifestată radiologic prin elevarea cupolei diafragmatice și clinic prin dispnee, în special în poziție culcată. Stimularea nervului frenic poate provoca sughiț, iar iritația sa în patologia pleurală sau pericardică poate determina durere referată la nivelul umărului ipsilateral, datorită originii sale cervicale comune cu nervii supraclaviculari.

Nervul vag: Nervul vag (perechea a X-a de nervi cranieni) traversează toracele în componența plexurilor pulmonar și esofagian, furnizând inervație parasimpatică pentru organele toracice și abdominale. Nervul vag drept coboară posterior de traheea și bronhia principală dreaptă, contribuind predominant la formarea plexului esofagian posterior, în timp ce nervul vag stâng trece anterior de arcul aortic și contribuie la plexul esofagian anterior. Fibrele parasimpatice vagale determină bronhoconstricție, secreție bronșică, vasodilatație pulmonară și creșterea motilității esofagiene. Leziunile nervului vag la nivel toracic pot cauza tulburări de motilitate esofagiană, bronhospasm paradoxal și aritmii cardiace. Vagotomia trunchiulară, efectuată în trecut pentru tratamentul ulcerului peptic, implica secționarea ramurilor vagale la nivelul esofagului distal.

Lanțul simpatic: Lanțul simpatic toracic este format din 10-12 ganglioni simpatici paravertebrali, conectați între ei și situați anterior de capetele costale. Acești ganglioni primesc fibre preganglionare de la neuronii din coarnele laterale ale măduvei spinării toracice și emit fibre postganglionare care inervează vasele sangvine, glandele sudoripare și mușchii piloerectori ai peretelui toracic. Lanțul simpatic toracic contribuie la formarea plexurilor cardiac, pulmonar și esofagian, furnizând inervație simpatică pentru organele corespunzătoare. Stimularea simpatică determină bronhodilatație, vasoconstrucție pulmonară și creșterea frecvenței cardiace. Simpatectomia toracică, realizată prin abord minim invaziv, este utilizată în tratamentul hiperhidrozei palmare și axilare, precum și în unele cazuri de angină pectorală refractară la tratamentul medicamentos.

Aspectele funcționale ale toracelui

Toracele îndeplinește multiple funcții fiziologice esențiale pentru supraviețuire, de la facilitarea respirației până la protecția organelor vitale și participarea la mecanismele posturale.

Mecanica respiratorie: Respirația implică o serie de procese mecanice coordonate care permit ventilația pulmonară eficientă. În timpul inspirației, contracția diafragmei determină coborârea sa și creșterea dimensiunii verticale a cavității toracice. Simultan, contracția mușchilor intercostali externi ridică coastele și sternul, mărind diametrele anteroposterior și transversal ale toracelui. Aceste modificări cresc volumul toracic, generând o presiune intrapleurală negativă care determină expansiunea plămânilor și fluxul de aer în căile respiratorii. Expirația normală este un proces pasiv, rezultat din relaxarea mușchilor inspiratori și revenirea elastică a plămânilor și peretelui toracic. În expirația forțată, contracția mușchilor intercostali interni și a musculaturii abdominale comprimă activ cavitatea toracică. Modificările presiunii intrapleurale în timpul ciclului respirator (de la -5 cm H₂O în expirație la -8 cm H₂O în inspirație) sunt esențiale pentru menținerea expansiunii pulmonare și prevenirea colapsului alveolar.

Protecția organelor vitale: Structura toracelui oferă o protecție mecanică esențială pentru organele vitale conținute în cavitatea toracică. Cutia toracică, formată din coaste, vertebre toracice și stern, creează o cușcă osoasă rezistentă care protejează inima, plămânii, vasele mari și alte structuri mediastinale împotriva traumatismelor externe. Flexibilitatea coastelor și a cartilajelor costale permite absorbția parțială a energiei impactului, reducând riscul de leziuni ale organelor interne. Suplimentar, musculatura toracică și țesuturile moi contribuie la amortizarea șocurilor. Structurile osoase ale toracelui protejează și măduva spinării toracică, esențială pentru inervația trunchiului și membrelor inferioare. Această funcție de protecție este deosebit de importantă în activitățile cotidiene, sportive și în situații de traumatism, când integritatea organelor vitale ar putea fi compromisă.

Rolul în postură și mișcare: Toracele joacă un rol central în menținerea posturii și facilitarea mișcărilor trunchiului. Coloana vertebrală toracică, cu cifoza sa fiziologică, contribuie la stabilitatea trunchiului și la distribuția optimă a greutății corporale. Articulațiile costovertebrală și costotraversală permit mișcări limitate ale coastelor, esențiale pentru respirație, dar și pentru rotația și flexia laterală a trunchiului. Musculatura toracică, în special mușchii intercostali, spinali și paravertebrali, contribuie la stabilizarea coloanei vertebrale și la menținerea posturii. Mușchii care conectează toracele cu centura scapulară și membrele superioare (pectorali, seratus anterior, trapez) permit mișcări complexe ale brațelor și contribuie la stabilitatea umărului. Disfuncțiile posturale ale toracelui, precum cifoza accentuată sau scolioza, pot afecta nu doar aspectul estetic, ci și funcția respiratorie și cardiovasculară, subliniind importanța integrității structurale a toracelui pentru funcționalitatea globală a organismului.

Funcția diafragmatică: Diafragma, principalul mușchi respirator, separă cavitatea toracică de cea abdominală și joacă un rol esențial în respirație și în alte funcții fiziologice. În timpul inspirației, contracția diafragmei determină coborârea sa cu 1-2 cm, mărind volumul cavității toracice și generând o presiune negativă care facilitează influxul de aer în plămâni. Diafragma contribuie cu aproximativ 70% la volumul curent în respirația normală, proporție care crește în timpul efortului fizic. Pe lângă funcția sa respiratorie, diafragma participă la menținerea presiunii intraabdominale, facilitând defecația, micțiunea și parturiția. De asemenea, diafragma conține hiatus-uri pentru structuri importante precum aorta, vena cavă inferioară și esofagul, controlând parțial refluxul gastroesofagian prin componenta sa musculară la nivelul joncțiunii esogastrice. Disfuncția diafragmatică, cauzată de leziuni ale nervului frenic, boli neuromusculare sau afecțiuni pulmonare cronice, poate compromite semnificativ funcția respiratorie și calitatea vieții.

Traumatismele și patologia toracelui

Patologia toracică cuprinde o gamă largă de afecțiuni, de la traumatisme acute până la procese cronice, care pot afecta semnificativ funcțiile respiratorii și cardiovasculare.

Fracturile costale: Fracturile costale reprezintă cele mai frecvente leziuni toracice, apărând în urma traumatismelor directe sau indirecte asupra peretelui toracic. Coastele mijlocii (4-9) sunt cel mai frecvent afectate datorită expunerii și mobilității lor crescute. Simptomatologia include durere localizată care se accentuează la respirație profundă, tuse sau mișcări ale trunchiului, sensibilitate la palpare și crepitații osoase. Complicațiile pot include pneumotorax, hemotorax sau leziuni ale organelor subiacente (splină, ficat, plămâni). Tratamentul este predominant conservator, vizând controlul durerii prin analgezice, blocaje intercostale sau epidurale, pentru a permite respirația eficientă și clearance-ul secrețiilor bronșice. Fracturile multiple la pacienții vârstnici sau cu comorbidități necesită monitorizare atentă, deoarece pot duce la insuficiență respiratorie prin hipoventilație și atelectazie. Fixarea chirurgicală poate fi indicată în fracturile severe, multiple sau deplasate, care compromit mecanica respiratorie.

Voletul costal: Voletul costal apare când multiple fracturi costale adiacente, în cel puțin două locuri, creează un segment instabil al peretelui toracic. Această leziune gravă se caracterizează prin mișcarea paradoxală a segmentului afectat: în timpul inspirației, segmentul se deplasează spre interior, iar în expirație spre exterior, contrar mișcării normale a peretelui toracic. Fiziopatologia include nu doar instabilitatea mecanică, ci și contuzia pulmonară subiacentă, care agravează hipoxemia. Pacienții prezintă dispnee severă, durere toracică intensă, tahipnee și utilizarea musculaturii respiratorii accesorii. Tratamentul modern se concentrează pe ventilația mecanică neinvazivă sau invazivă cu presiune pozitivă, analgezic adecvată și stabilizarea chirurgicală precoce a segmentului instabil în cazurile severe. Această abordare a redus semnificativ mortalitatea asociată voletului costal, care anterior depășea 30% la pacienții cu leziuni extinse.

Pneumotoraxul: Pneumotoraxul reprezintă prezența aerului în cavitatea pleurală, care determină colapsul parțial sau total al plămânului afectat. Pneumotoraxul poate fi spontan (primar – la persoane fără patologie pulmonară preexistentă, sau secundar – asociat unor boli pulmonare), traumatic (în urma traumatismelor toracice deschise sau închise) sau iatrogen (secundar procedurilor medicale). Pneumotoraxul în tensiune, o urgență medicală, apare când aerul intră în spațiul pleural în timpul inspirației dar nu poate ieși în expirație, creând un efect de supapă care crește progresiv presiunea intrapleurală, comprimă plămânul ipsilateral, deplasează mediastinul și compromite întoarcerea venoasă. Simptomele includ dispnee bruscă, durere toracică, tahicardie și, în cazurile severe, hipotensiune și colaps cardiovascular. Diagnosticul se stabilește clinic și radiologic, iar tratamentul variază de la observație în cazurile minore până la drenaj pleural sau intervenție chirurgicală în pneumotoraxul masiv, recurent sau în tensiune.

Hemotoraxul: Hemotoraxul reprezintă acumularea de sânge în spațiul pleural, cel mai frecvent secundar traumatismelor toracice cu lezarea vaselor intercostale, mamare interne, pulmonare sau, în cazurile severe, a vaselor mari mediastinale. Hemotoraxul masiv (peste 1500 ml sânge) poate determina șoc hemoragic și compromiterea funcției respiratorii prin compresiunea plămânului. Simptomatologia include dispnee, durere toracică, matitate la percuție și diminuarea murmurului vezicular pe partea afectată. Radiografia toracică și ecografia pleurală confirmă diagnosticul, iar tomografia computerizată poate identifica sursa sângerării. Tratamentul constă în drenaj pleural, care permite atât evacuarea sângelui, cât și reexpansionarea plămânului. Hemotoraxul masiv sau persistența sângerării după drenaj necesită intervenție chirurgicală pentru hemostază. Complicațiile tardive includ hemotoraxul coagulat și fibrotoraxul, care pot necesita decorticare chirurgicală pentru a preveni restricția pulmonară pe termen lung.

Durerea toracică: Durerea toracică reprezintă un simptom frecvent, cu multiple cauze potențiale, variind de la afecțiuni benigne până la urgențe medicale care pun viața în pericol. Cauzele cardiovasculare includ sindroamele coronariene acute, pericardita, disecția de aortă și embolia pulmonară. Patologia respiratorie (pneumonie, pneumotorax, pleurezii) determină frecvent durere toracică exacerbată de respirație. Afecțiunile gastrointestinale (reflux gastroesofagian, spasm esofagian, pancreatită) pot mima durerea cardiacă. Cauzele musculoscheletice (costocondrita, sindromul Tietze, fracturi costale) se caracterizează prin durere la palpare și exacerbare la mișcare. Evaluarea durerii toracice necesită o anamneză detaliată, examen fizic complet și investigații direcționate (ECG, markeri cardiaci, radiografie toracică, angioCT). Abordarea terapeutică depinde de cauza subiacentă, de la tratament antianginos în sindroamele coronariene, anticoagulante în embolia pulmonară, până la analgezice simple în afecțiunile musculoscheletice.

Atelectazia: Atelectazia reprezintă colapsul parțial sau total al unui segment, lob sau plămân întreg, cu pierderea volumului pulmonar și afectarea schimburilor gazoase. Cauzele includ obstrucția bronșică (prin corpi străini, secreții, tumori), compresiunea externă (pneumotorax, pleurezii, tumori), deficiența de surfactant (sindromul de detresă respiratorie) și hipoventilația (postoperator, durere, sedare excesivă). Atelectazia postoperatorie este frecventă, în special după intervențiile chirurgicale toracice și abdominale superioare. Simptomele variază în funcție de extensia atelectaziei și pot include dispnee, tuse, febră și hipoxemie. Diagnosticul se stabilește prin examen clinic (diminuarea murmurului vezicular, matitate la percuție) și radiologic. Tratamentul vizează cauza subiacentă și include bronhoscopie terapeutică pentru îndepărtarea obstrucției, fizioterapie respiratorie, spirometrie stimulativă, mobilizare precoce și, în cazurile severe, suport ventilator. Prevenția, în special în contextul perioperator, este esențială pentru reducerea morbidității asociate atelectaziei.

Evaluarea clinică a toracelui

Evaluarea completă a patologiei toracice necesită o abordare multidisciplinară, combinând examenul clinic atent cu tehnici imagistice avansate și proceduri intervenționale când este necesar.

Examinarea fizică

Examinarea fizică a toracelui începe cu inspecția, care poate evidenția asimetrii, deformări, cicatrici, erupții cutanate sau utilizarea musculaturii respiratorii accesorii. Se observă tipul respirației, frecvența și amplitudinea mișcărilor respiratorii. Palparea identifică sensibilitatea locală, crepitațiile, freamătul vocal și expansiunea toracică. Percuția permite diferențierea zonelor de sonoritate normală de cele cu matitate (sugestive pentru consolidare sau pleurezie) sau hipersonoritate (emfizem sau pneumotorax). Auscultația evaluează murmurul vezicular, prezența ralurilor, ronflantelor, sibilanțelor sau a frecăturii pleurale. Examinarea completă include și evaluarea sistemului cardiovascular (pulsuri periferice, tensiune arterială, auscultație cardiacă) și a semnelor de insuficiență respiratorie (cianoză, transpirații, tahicardie). La pacienții cu traumatisme toracice, examinarea trebuie să identifice rapid semnele de pneumotorax în tensiune, tamponadă cardiacă sau hemoragie masivă, care necesită intervenție imediată.

Tehnici imagistice

Radiografia toracică rămâne investigația imagistică de primă linie în evaluarea patologiei toracice, oferind informații valoroase despre structurile pulmonare, mediastinale și osoase. Tomografia computerizată (CT) toracică oferă imagini detaliate ale structurilor anatomice și este esențială în evaluarea nodulilor pulmonari, maselor mediastinale, bolilor interstițiale și traumatismelor complexe. CT-ul cu contrast permite vizualizarea emboliei pulmonare, disecției de aortă și a anomaliilor vasculare. Angiografia pulmonară prin CT este standardul de aur pentru diagnosticul emboliei pulmonare. Rezonanța magnetică nucleară (RMN) este utilă în evaluarea patologiei mediastinale, pleurale și a peretelui toracic, oferind un contrast excelent al țesuturilor moi. Ecografia toracică permite evaluarea rapidă, la patul pacientului, a pleureziilor, pneumotoraxului și a mișcărilor diafragmatice. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) combină informațiile anatomice cu cele metabolice, fiind valoroasă în stadializarea cancerului pulmonar și evaluarea nodulilor pulmonari indeterminați.

Proceduri invazive

Toracenteza: Toracenteza reprezintă o procedură diagnostică și terapeutică care implică puncționarea spațiului pleural pentru aspirarea lichidului acumulat. Din punct de vedere diagnostic, analiza lichidului pleural (aspect macroscopic, biochimie, citologie, culturi microbiologice) permite diferențierea între exsudate și transudate, identificarea etiologiei infecțioase, neoplazice sau imunologice a pleureziei. Terapeutic, evacuarea lichidului pleural ameliorează dispneea prin reexpansionarea plămânului comprimat. Procedura se efectuează sub anestezie locală, cu pacientul în poziție șezândă sau decubit lateral, puncționând spațiul intercostal posterior, deasupra marginii superioare a coastei inferioare pentru a evita pachetul vasculo-nervos intercostal. Complicațiile includ pneumotoraxul, hemotoraxul, infecția, lezarea organelor subiacente și edemul pulmonar de reexpansiune, care pot fi minimizate prin utilizarea ghidajului ecografic și respectarea tehnicii corecte.

Toracoscopia: Toracoscopia (chirurgia toracică video-asistată – VATS) este o tehnică minim invazivă care permite vizualizarea directă a cavității pleurale, mediastinului și plămânilor prin intermediul unui endoscop introdus prin incizii mici în peretele toracic. Procedura poate fi diagnostică (biopsii pleurale, pulmonare sau mediastinale, evaluarea revărsatelor pleurale neexplicate) sau terapeutică (pleurodeză, rezecții pulmonare limitate, evacuarea hemotoraxului coagulat, pericardectomie, simpatectomie). Avantajele față de toracotomia clasică includ durere postoperatorie redusă, recuperare mai rapidă, spitalizare mai scurtă și rezultate cosmetice superioare. Toracoscopia uniportală, care utilizează o singură incizie, și toracoscopia non-intubată, efectuată sub anestezie locală și sedare, reprezintă evoluții recente care reduc și mai mult morbiditatea asociată procedurii. Contraindicațiile includ aderențele pleurale extinse, instabilitatea hemodinamică și incapacitatea de a tolera ventilația unipulmonară.

Drenajul toracic: Drenajul toracic constă în inserția unui tub în cavitatea pleurală pentru evacuarea aerului, lichidului sau sângelui acumulat patologic. Indicațiile principale includ pneumotoraxul, hemotoraxul, empiemul pleural, chilotoraxul și efuziunile pleurale masive sau recurente. Tehnica implică o incizie mică la nivelul spațiului intercostal (de obicei al 4-lea sau al 5-lea, pe linia axilară medie pentru pneumotorax; al 5-lea sau al 6-lea, pe linia axilară posterioară pentru lichide), disecția țesuturilor până la spațiul pleural și inserția tubului conectat la un sistem de drenaj cu sigiliu de apă sau valvă unidirecțională. Dimensiunea tubului variază în funcție de indicație: tuburi mai mici pentru pneumotorax și tuburi mai mari pentru hemotorax sau empiemul pleural. Managementul corect al drenajului toracic include monitorizarea cantității și aspectului drenajului, menținerea permeabilității tubului, evaluarea fugii de aer și prevenirea complicațiilor (infecție, deplasarea tubului, lezarea organelor subiacente). Îndepărtarea tubului se realizează când drenajul devine minim și fuga de aer încetează.

Aspectele de dezvoltare ale toracelui

Dezvoltarea toracelui implică procese complexe care încep în perioada embrionară și continuă până la maturitate, cu modificări semnificative în structură și funcție de-a lungul vieții.

Dezvoltarea embrionară: Dezvoltarea toracelui începe în săptămâna a patra de viață embrionară, când mezodermul paraxial se segmentează în somite, care vor forma ulterior vertebrele, coastele și musculatura asociată. Sternul se dezvoltă din două benzi mezenchimatoase ventrolaterale care fuzionează pe linia mediană. Cavitatea toracică se formează prin separarea cavității celomice primitive în cavitățile pleurală, pericardică și peritoneală prin dezvoltarea septurilor transversale și pleuroperitoneale. Plămânii se dezvoltă din diverticulul laringotraheeal al intestinului anterior, care se ramifică progresiv formând arborele bronșic, în timp ce mezenchimul înconjurător diferențiază în vasele sangvine, cartilajul bronșic și țesutul conjunctiv. Inima se formează din tubul cardiac primitiv care suferă procese complexe de buclare, septare și remodelaj pentru a forma cele patru camere și vasele mari. Defectele în aceste procese de dezvoltare pot duce la malformații congenitale precum pectus excavatum, pectus carinatum, sindromul Poland, hernia diafragmatică congenitală sau diverse malformații cardiace și pulmonare.

Variante anatomice: Variațiile anatomice ale structurilor toracice sunt frecvente și pot avea implicații clinice și chirurgicale importante. Coastele supranumerare, precum coasta cervicală (articulată cu vertebra C7) sau lombară (articulată cu L1), pot comprima structuri neurovasculare adiacente, cauzând sindromul de ieșire toracică sau dureri lombare. Variațiile în numărul și configurația cartilajelor costale și a articulațiilor costovertebrale pot influența mecanica respiratorie. La nivelul plămânilor, variațiile includ lobul azigos (o porțiune a plămânului drept superior separată de fisura azigos), fisuri accesorii sau absența fisurilor normale. Variațiile vasculare includ artera subclaviculară dreaptă aberantă (care trece posterior de esofag, putând cauza disfagie), vena cavă superioară stângă persistentă sau variații ale originii arterelor bronșice și intercostale. Cunoașterea acestor variante este esențială pentru interpretarea corectă a investigațiilor imagistice, planificarea intervențiilor chirurgicale și evitarea complicațiilor iatrogenice.

Modificările legate de vârstă: Toracele suferă modificări structurale și funcționale semnificative de-a lungul vieții. La nou-născut, toracele are o formă aproape circulară în secțiune transversală, cu coastele dispuse orizontal, limitând eficiența mecanicii respiratorii. Pe măsură ce copilul începe să meargă, toracele devine mai oval în secțiune transversală, iar coastele adoptă o poziție mai oblică, optimizând funcția respiratorie. În copilărie și adolescență, creșterea toracelui este proporțională cu dezvoltarea generală a corpului, cu diferențe între sexe devenind evidente în pubertate. La vârstnici, modificările degenerative ale coloanei vertebrale (cifoza toracică accentuată), calcificarea cartilajelor costale și reducerea elasticității peretelui toracic duc la diminuarea complianței toracice și a capacității vitale. Aceste modificări, combinate cu scăderea forței musculaturii respiratorii și modificările parenchimului pulmonar (reducerea suprafeței alveolare, creșterea spațiului mort anatomic), contribuie la reducerea rezervei respiratorii și la vulnerabilitatea crescută la infecții respiratorii și insuficiență respiratorie la vârstnici.