Anestezie in coloana: indicatii, pregatire, procedura si complicatii

Medicul anestezist administrează anestezicul local prin intermediul unui ac special introdus între vertebrele lombare. Efectul se instalează rapid, în câteva minute, și poate dura între 2-4 ore. Pacientul rămâne conștient în timpul procedurii, dar nu simte durere în zona anestezată. Tehnica este frecvent utilizată pentru operații ortopedice, urologice, ginecologice și pentru cezariene.

Utilizări principale și indicații pentru anestezia în coloană

Această tehnică anestezică este recomandată pentru o gamă largă de intervenții chirurgicale sub nivelul abdomenului, fiind preferată datorită beneficiilor sale specifice și gradului ridicat de siguranță pentru pacient.

Proceduri chirurgicale frecvente: Anestezia în coloană este utilizată cu precădere pentru operațiile ortopedice precum protezarea șoldului sau genunchiului, intervențiile la nivelul membrelor inferioare și pentru chirurgia vasculară periferică. De asemenea, această tehnică este esențială în intervențiile urologice, operațiile pentru hernie inghinală și procedurile ginecologice, inclusiv operația cezariană. Eficacitatea sa este dovedită și în chirurgia perineală sau rectală.

Avantaje față de anestezia generală: Beneficiile majore includ reducerea riscului de complicații respiratorii postoperatorii și o recuperare mai rapidă a pacientului. Pacienții experimentează mai puține efecte secundare precum greața sau vărsăturile postoperatorii. Controlul durerii este superior, iar necesarul de analgezice opioide este semnificativ redus. Mobilizarea precoce și reluarea alimentației sunt facilitate, ceea ce duce la o spitalizare mai scurtă.

Categorii speciale de pacienți: Anestezia în coloană este deosebit de utilă pentru pacienții vârstnici sau cei cu afecțiuni respiratorii cronice, unde anestezia generală prezintă riscuri crescute. Femeile însărcinate beneficiază în mod special de această tehnică pentru operația cezariană, permițând contactul imediat cu nou-născutul. Pacienții cu risc crescut de tromboză venoasă profundă au rezultate mai bune cu această tehnică anestezică.

Contraindicații pentru anestezia în coloană

Există anumite situații medicale în care această tehnică anestezică nu poate fi aplicată sau necesită o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu.

Contraindicații absolute: Refuzul pacientului reprezintă prima contraindicație absolută. Infecțiile locale în zona de puncție, hipovolemia severă necorijată și presiunea intracraniană crescută sunt alte situații în care această tehnică este strict contraindicată. Alergiile la anestezicele locale și coagulopatiile severe reprezintă de asemenea contraindicații absolute care nu permit efectuarea acestei proceduri.

Contraindicații relative: Afecțiunile neurologice preexistente necesită o evaluare atentă. Stenoza aortică moderată sau severă și alte afecțiuni cardiace cu debit cardiac fix trebuie evaluate individual. Anticoagularea și trombocitopenia moderată necesită ajustarea temporară a medicației și monitorizare specială. Deformările severe ale coloanei vertebrale pot face procedura tehnic dificilă dar nu imposibilă.

Pregătirea și evaluarea pacientului

Succesul anesteziei în coloană depinde în mare măsură de evaluarea și pregătirea minuțioasă a pacientului înainte de procedură.

Evaluarea preoperatorie: Aceasta include analiza detaliată a istoricului medical, cu accent pe afecțiunile cardiovasculare și neurologice. Medicația curentă trebuie evaluată, în special anticoagulantele și antiagregantele plachetare. Examenul fizic trebuie să includă evaluarea coloanei vertebrale și identificarea reperelor anatomice. Investigațiile de laborator necesare includ hemoleucograma completă și testele de coagulare.

Pregătirea pacientului: Pacientul trebuie să fie în post alimentar conform protocoalelor standard. Hidratarea intravenoasă trebuie inițiată pentru prevenirea hipotensiunii. Poziționarea corectă este crucială pentru succesul procedurii. Monitorizarea standard include electrocardiograma, pulsoximetria și măsurarea tensiunii arteriale non-invazive.

Echipamente și personal: Sala de operație trebuie să fie dotată cu echipament complet de resuscitare și monitorizare. Trusele sterile pentru anestezie în coloană trebuie să conțină ace speciale de diferite dimensiuni. Personalul medical trebuie să includă cel puțin un medic anestezist și o asistentă specializată în anestezie.

Tehnica anesteziei în coloană

Procedura necesită o tehnică precisă și o înțelegere profundă a anatomiei pentru a fi efectuată în siguranță și eficient.

Repere anatomice și inserția acului: Identificarea corectă a spațiului intervertebral L3-L4 sau L4-L5 este esențială. Tehnica implică palparea crestelor iliace și identificarea liniei care le unește, care intersectează coloana la nivelul L4. Inserția acului se face pe linia mediană, perpendicular pe piele, cu orientare ușor cefalică.

Abordări pentru plasarea acului: Abordarea mediană este cea mai frecvent utilizată, cu pacientul în poziție șezândă sau decubit lateral. Abordarea paramediană poate fi utilă la pacienții cu dificultăți de flexie a coloanei sau cu calcificări ligamentare extensive. Tehnica necesită o manipulare blândă și progresie lentă pentru a evita traumatismele.

Administrarea medicamentelor: Soluția anestezică este injectată lent după confirmarea poziției corecte prin obținerea lichidului cefalorahidian. Alegerea tipului și dozei de anestezic local depinde de durata și tipul intervenției chirurgicale. Bupivacaina și ropivacaina sunt cele mai frecvent utilizate, iar adăugarea de opioide poate prelungi durata analgeziei.

Testarea și monitorizarea eficacității blocului: Evaluarea nivelului și calității blocului senzitiv și motor este esențială. Testarea include verificarea sensibilității termice și tactile, precum și a forței musculare. Monitorizarea continuă a parametrilor hemodinamici este obligatorie pentru detectarea precoce a hipotensiunii sau bradicardiei.

Complicații și efecte secundare

Deși anestezia în coloană este o procedură sigură când este efectuată corect, există posibilitatea apariției unor efecte secundare și complicații care variază ca frecvență și severitate. Monitorizarea atentă și intervenția promptă sunt esențiale pentru managementul acestor situații.

Complicații minore și frecvente: Hipotensiunea arterială apare frecvent după administrarea anesteziei în coloană, fiind cauzată de blocajul fibrelor simpatice. Greața și vărsăturile pot să apară ca urmare a hipotensiunii sau a utilizării opioidelor intratecale. Retenția urinară este comună și poate necesita cateterizare temporară. Cefaleea post-puncție durală poate să apară în primele zile după procedură, fiind mai frecventă la pacienții tineri și la utilizarea acelor de calibru mare. Durerea lombară ușoară la locul puncției este de asemenea frecventă și se ameliorează spontan.

Complicații moderate: Blocul incomplet sau asimetric reprezintă o complicație care poate necesita suplimentarea anesteziei sau conversia la anestezie generală. Sindromul neurologic tranzitor se manifestă prin durere și parestezie în membrele inferioare, cu durată de câteva zile până la câteva săptămâni. Pruritul poate fi deranjant pentru pacient, în special când se utilizează opioide intratecale. Tremurăturile pot apărea ca răspuns la modificările de temperatură și necesită încălzire activă.

Complicații rare dar grave: Meningita septică reprezintă o complicație potențial fatală care necesită tratament urgent cu antibiotice cu spectru larg. Hematomul spinal poate cauza compresie medulară și deficit neurologic permanent dacă nu este diagnosticat și tratat prompt. Sindromul de coadă de cal, deși foarte rar, poate rezulta în deficit neurologic permanent. Stopul cardiac și colapsul cardiovascular sunt extrem de rare dar necesită resuscitare imediată. Leziunile neurologice permanente pot rezulta din traumatismul direct al măduvei spinării sau din complicații ischemice.

Diferențe între anestezia în coloană și anestezia epidurală

Aceste două tehnici de anestezie neuraxială, deși aparent similare, prezintă diferențe semnificative în ceea ce privește locul de administrare, efectele și indicațiile specifice.

Locul și metoda de administrare: Anestezia în coloană implică injectarea medicamentului direct în spațiul subarahnoidian, unde se află lichidul cefalorahidian și rădăcinile nervoase. Anestezia epidurală presupune administrarea medicamentului în spațiul epidural, exterior durei mater. Tehnica epidurală permite plasarea unui cateter pentru administrarea continuă sau intermitentă a anestezicului, în timp ce anestezia în coloană este de obicei o injecție unică.

Instalarea și durata acțiunii: Efectul anesteziei în coloană se instalează rapid, în 5-10 minute, datorită contactului direct al anestezicului cu structurile nervoase. Anestezia epidurală are un debut mai lent, necesitând 15-30 minute pentru instalarea efectului maxim. Durata anesteziei în coloană este mai predictibilă și limitată la 2-4 ore pentru anestezicele uzuale, în timp ce anestezia epidurală poate fi menținută prin administrare continuă pentru perioade îndelungate.

Gradul și extinderea blocului: Anestezia în coloană produce un bloc motor și senzitiv mai profund și mai dens comparativ cu anestezia epidurală. Blocul motor este complet în anestezia în coloană, în timp ce în anestezia epidurală poate fi parțial, permițând un grad de mobilitate. Extinderea cranială a blocului este mai predictibilă în anestezia în coloană și poate fi controlată prin poziționarea pacientului și baricitatea soluției anestezice.