Colinesteraza: tipuri, functii, testare, niveluri si monitorizare

Nivelurile anormale de colinesterază pot indica diverse afecțiuni, de la boli hepatice și intoxicații cu pesticide până la deficiențe genetice. Testarea colinesterazei este valoroasă pentru diagnosticarea acestor condiții, monitorizarea expunerii la substanțe toxice și evaluarea riscurilor anestezice. Inhibitorii de colinesterază sunt utilizați atât în tratamentul unor boli precum Alzheimer și miastenia gravis, cât și în agricultură ca pesticide, deși aceștia din urmă pot provoca intoxicații severe.

Tipuri de Colinesterază

Colinesteraza cuprinde două enzime principale, fiecare cu structură, localizare și funcții distincte în organism. Acestea joacă roluri complementare în metabolismul colinei și în menținerea homeostaziei sistemului nervos.

Acetilcolinesteraza: Acetilcolinesteraza, cunoscută și sub denumirea de colinesteraza „adevărată”, este o enzimă crucială pentru funcționarea normală a sistemului nervos. Aceasta catalizează hidroliza acetilcolinei în colină și acid acetic, un proces esențial pentru terminarea transmisiei impulsurilor nervoase. Structura sa complexă include un centru catalitic activ situat în profunzimea unei cavități înguste, ceea ce îi conferă o specificitate ridicată pentru substratul său principal, acetilcolina. Această specificitate permite acetilcolinesterazei să hidrolizeze acetilcolina de aproximativ 10.000 de ori mai rapid decât alte substanțe similare, asigurând astfel eficiența transmisiei nervoase.

Butirilcolinesteraza/Pseudocolinesteraza: Butirilcolinesteraza, denumită și pseudocolinesterază sau colinesterază plasmatică, este o glicoproteină sintetizată predominant în ficat. Spre deosebire de acetilcolinesterază, butirilcolinesteraza prezintă o specificitate mai redusă pentru substrat, hidrolizând mai eficient butirilcolina decât acetilcolina. Această enzimă are un rol important în metabolismul anumitor medicamente și xenobiotice, funcționând ca un sistem de detoxifiere pentru compuși precum succinilcolina, cocaina și anumite pesticide organofosforice. Deficiențele genetice ale butirilcolinesterazei pot duce la complicații severe în timpul anesteziei, în special atunci când se utilizează relaxante musculare precum succinilcolina.

Diferențe structurale: Deși ambele tipuri de colinesterază aparțin familiei de enzime serine hidrolaze și prezintă mecanisme catalitice similare, ele diferă semnificativ în structura lor moleculară. Acetilcolinesteraza are o structură mai complexă, cu o cavitate catalitică mai îngustă și mai profundă, ceea ce îi conferă o specificitate mai mare pentru acetilcolină. Butirilcolinesteraza, în schimb, are o cavitate catalitică mai largă, permițând accesul unei game mai variate de substraturi. Această diferență structurală explică spectrul mai larg de activitate al butirilcolinesterazei și capacitatea sa de a metaboliza o varietate mai mare de compuși.

Localizare în organism: Distribuția celor două tipuri de colinesterază în organism reflectă funcțiile lor specifice. Acetilcolinesteraza se găsește predominant la nivelul joncțiunilor neuromusculare, sinapselor colinergice din sistemul nervos central și periferic, precum și în membranele eritrocitelor. Butirilcolinesteraza este prezentă în principal în plasma sanguină, fiind sintetizată în ficat. De asemenea, aceasta se găsește în concentrații mai mici în intestin, pancreas, substanța albă a creierului și inimă. Această distribuție diferită subliniază rolurile distincte ale celor două enzime în fiziologia organismului.

Diferențe funcționale: Rolurile fiziologice ale celor două tipuri de colinesterază sunt complementare, dar distinct diferite. Acetilcolinesteraza are o funcție critică în neurotransmisie, terminând rapid acțiunea acetilcolinei la nivelul sinapselor pentru a preveni stimularea excesivă a receptorilor postsinaptici. Butirilcolinesteraza, deși poate hidroliza acetilcolina, are un rol mai important în detoxifierea organismului de diverse substanțe exogene și endogene. Aceasta acționează ca o primă linie de apărare împotriva anumitor compuși toxici, metabolizând substanțe precum esteri de colină, succinilcolină și unele pesticide organofosforice înainte ca acestea să ajungă la țesuturile vitale.

Funcțiile biologice ale Colinesterazei

Colinesteraza îndeplinește funcții esențiale în organism, fiind implicată în procese fundamentale ale sistemului nervos și nu numai. Rolul său depășește simpla degradare a acetilcolinei, extinzându-se la menținerea homeostaziei neuronale și la protecția împotriva anumitor toxine.

Rolul în sistemul nervos: Colinesteraza joacă un rol fundamental în reglarea transmisiei nervoase la nivelul sinapselor colinergice. În absența acestei enzime, acetilcolina ar continua să stimuleze receptorii postsinaptici, ducând la o activare prelungită și potențial dăunătoare a neuronilor. Prin hidroliza rapidă a acetilcolinei, colinesteraza permite repolarizarea membranei postsinaptice și pregătirea sinapsei pentru următorul impuls nervos. Acest mecanism este esențial pentru funcționarea normală a sistemului nervos central și periferic, influențând procese cognitive, motorii și autonome. Dereglarea activității colinesterazei poate duce la dezechilibre în neurotransmisia colinergică, asociate cu diverse tulburări neurologice.

Descompunerea acetilcolinei: Procesul de hidroliză a acetilcolinei de către colinesterază este un exemplu remarcabil de eficiență enzimatică. Acetilcolinesteraza poate hidroliza aproximativ 5.000-10.000 de molecule de acetilcolină pe secundă, fiind una dintre cele mai rapide enzime cunoscute. Reacția implică formarea unui complex enzimă-substrat, urmată de atacul nucleofilic al grupării serinei din centrul activ asupra legăturii ester din acetilcolină. Rezultatul este eliberarea colinei și formarea unui intermediar acil-enzimă, care este rapid hidrolizat pentru a elibera acidul acetic și a regenera enzima. Această eficiență catalitică asigură terminarea precisă a semnalului nervos și previne suprastimularea receptorilor colinergici.

Activitatea la joncțiunea neuromusculară: La nivelul joncțiunii neuromusculare, colinesteraza are un rol critic în controlul contracției musculare. Când un impuls nervos ajunge la terminația nervoasă, acetilcolina este eliberată în fanta sinaptică și se leagă de receptorii nicotinici de pe membrana postsinaptică a fibrei musculare, declanșând contracția. Pentru a permite relaxarea musculară și pregătirea pentru următorul impuls, acetilcolina trebuie rapid eliminată din fanta sinaptică. Acetilcolinesteraza, prezentă în concentrații ridicate la nivelul joncțiunii neuromusculare, hidrolizează eficient acetilcolina, permițând astfel relaxarea musculară. Inhibarea acestei enzime duce la acumularea acetilcolinei și la contracții musculare prelungite sau spasme.

Alte roluri fiziologice: Dincolo de funcțiile sale în neurotransmisie, colinesteraza are și alte roluri importante în organism. Butirilcolinesteraza plasmatică funcționează ca un sistem de detoxifiere pentru diverse substanțe endogene și exogene, protejând organismul împotriva anumitor toxine. Aceasta metabolizează compuși precum succinilcolina (utilizată în anestezie), cocaina și unele pesticide organofosforice, reducând potențialul lor toxic. De asemenea, colinesteraza pare să fie implicată în dezvoltarea neuronală, remodelarea sinaptică și procesele de regenerare nervoasă. Studii recente sugerează că acetilcolinesteraza ar putea avea și funcții non-catalitice, inclusiv roluri în adeziunea celulară, diferențierea neuronală și modularea răspunsului inflamator.

Testarea sanguină a Colinesterazei

Testarea nivelurilor de colinesterază în sânge reprezintă o metodă valoroasă pentru evaluarea expunerii la anumite toxine și pentru diagnosticarea unor afecțiuni specifice. Această analiză oferă informații importante despre funcția hepatică și riscurile asociate anumitor proceduri anestezice.

Scop și indicații: Testarea colinesterazei serice este indicată în multiple situații clinice. Principala sa utilizare este pentru evaluarea expunerii la pesticide organofosforice sau carbamați, substanțe care inhibă activitatea colinesterazei. Această analiză este esențială pentru lucrătorii din agricultură sau industria chimică, expuși frecvent la aceste substanțe. De asemenea, testul este util în evaluarea funcției hepatice, deoarece butirilcolinesteraza este sintetizată în ficat, iar nivelurile sale scăzute pot indica afecțiuni hepatice. Înainte de intervenții chirurgicale, testarea colinesterazei poate identifica pacienții cu variante atipice ale enzimei, care ar putea prezenta sensibilitate crescută la relaxante musculare precum succinilcolina, prevenind astfel complicații anestezice severe.

Procedura de testare: Testarea colinesterazei implică recoltarea unei probe de sânge venos, de obicei din vena antebrațului. Pentru evaluarea expunerii la pesticide organofosforice, proba trebuie plasată imediat pe gheață și transportată rapid la laborator pentru a preveni degradarea enzimei. Analiza poate măsura activitatea colinesterazei eritrocitare (acetilcolinesteraza), a colinesterazei plasmatice (butirilcolinesteraza) sau ambele. Metodele comune de analiză includ tehnici spectrofotometrice, care măsoară rata de hidroliză a unui substrat specific. Rezultatele sunt exprimate în unități pe litru (U/L) sau în procente din valoarea normală și sunt interpretate în contextul valorilor de referință specifice laboratorului și metodei utilizate.

Valori normale de referință: Intervalele de referință pentru activitatea colinesterazei variază în funcție de metoda de testare, laboratorul care efectuează analiza și tipul de colinesterază măsurat. Pentru butirilcolinesteraza serică, valorile normale sunt în general cuprinse între 5.320 și 12.920 U/L pentru bărbați, femei peste 40 de ani și copii. La femeile sub 40 de ani care nu sunt gravide și nu utilizează contraceptive orale, valorile normale sunt între 4.260 și 11.250 U/L, iar la femeile gravide sau care utilizează contraceptive orale, între 3.650 și 9.120 U/L. Pentru acetilcolinesteraza eritrocitară, valorile normale variază în funcție de metodă, dar sunt de obicei exprimate ca activitate enzimatică per gram de hemoglobină. Este important de menționat că există variații individuale semnificative, iar stabilirea unei valori de bază pentru fiecare persoană înainte de expunerea la potențiali inhibitori poate îmbunătăți interpretarea rezultatelor.

Factori care afectează rezultatele testelor: Numeroși factori pot influența nivelurile de colinesterază măsurate. Variațiile genetice pot duce la niveluri bazale diferite ale enzimei sau la variante enzimatice cu activitate redusă. Afecțiunile hepatice, malnutriția, sarcina și utilizarea contraceptivelor orale pot reduce nivelurile de butirilcolinesterază. Anumite medicamente, inclusiv inhibitori de colinesterază, steroizi anabolizanți, fenotiazine și unele antibiotice, pot interfera cu rezultatele testelor. Hiperlipidemia, în special hipertrigliceridemia, poate duce la valori fals crescute. Pentru testele care evaluează expunerea la pesticide, timpul scurs de la expunere până la recoltarea probei este critic, deoarece regenerarea enzimei începe imediat după încetarea expunerii. De asemenea, condițiile de recoltare, transport și stocare a probelor pot afecta semnificativ rezultatele.

Interpretarea rezultatelor: Interpretarea corectă a rezultatelor testării colinesterazei necesită corelarea cu contextul clinic și istoricul pacientului. O scădere de peste 30% a activității acetilcolinesterazei eritrocitare sau de peste 40% a butirilcolinesterazei plasmatice față de valorile bazale ale individului sugerează o expunere semnificativă la inhibitori de colinesterază. În absența valorilor bazale, comparația cu intervalele de referință poate oferi informații utile, dar are sensibilitate mai redusă. Scăderi moderate (15-30%) pot indica expuneri subclinice la pesticide organofosforice sau carbamați. Niveluri persistent scăzute în absența expunerii la inhibitori pot sugera afecțiuni hepatice, malnutriție sau variante genetice ale enzimei. Creșterile activității colinesterazei sunt mai puțin specifice, dar pot fi asociate cu afecțiuni precum sindromul nefrotic, diabetul zaharat sau hipertiroidismul.

Niveluri scăzute de Colinesterază

Nivelurile reduse de colinesterază în sânge pot indica diverse afecțiuni patologice sau expuneri la substanțe toxice. Identificarea cauzei exacte a acestei scăderi este esențială pentru managementul adecvat al pacientului.

Boli hepatice: Ficatul reprezintă principalul loc de sinteză a butirilcolinesterazei, iar afecțiunile hepatice pot duce la scăderea semnificativă a nivelurilor acestei enzime în sânge. În hepatita cronică, ciroza hepatică și carcinomul hepatocelular, capacitatea ficatului de a sintetiza proteine, inclusiv butirilcolinesteraza, este compromisă. Severitatea scăderii colinesterazei corelează adesea cu gradul de disfuncție hepatică, făcând din această enzimă un marker util pentru evaluarea funcției hepatice. În cirozele avansate, nivelurile de colinesterază pot scădea cu până la 70-80% față de valorile normale. Monitorizarea activității colinesterazei poate oferi informații valoroase despre evoluția bolii hepatice și răspunsul la tratament.

Malnutriție: Stările de malnutriție protein-calorică, precum kwashiorkor și marasmus, sunt asociate cu niveluri scăzute de colinesterază serică. Deficitul de proteine afectează sinteza hepatică a butirilcolinesterazei, ducând la scăderea concentrației sale plasmatice. Această reducere este proporțională cu severitatea malnutriției și se corelează cu alți parametri nutriționali, precum albumina serică. Restabilirea unui aport nutrițional adecvat duce la normalizarea treptată a nivelurilor de colinesterază, făcând din această enzimă un indicator sensibil al statusului nutrițional și al eficienței intervențiilor nutriționale. În contextul clinic, evaluarea colinesterazei poate contribui la identificarea pacienților cu risc nutrițional și la monitorizarea răspunsului la suportul nutrițional.

Intoxicația cu organofosfați: Pesticidele organofosforice reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de inhibare a colinesterazei. Aceste substanțe formează legături covalente cu situsul activ al enzimei, blocând ireversibil sau pentru perioade îndelungate activitatea sa catalitică. Expunerea acută la organofosfați duce la scăderi rapide și semnificative ale activității colinesterazei, atât eritrocitare cât și plasmatice. Simptomele clinice ale intoxicației apar de obicei când activitatea enzimei scade sub 50% din valoarea normală. Manifestările includ hipersecreție (salivație, lacrimație, transpirație, bronhoree), miosis, bradicardie, hipotensiune, crampe abdominale, diaree, fasciculații musculare și, în cazurile severe, convulsii și insuficiență respiratorie. Monitorizarea nivelurilor de colinesterază este esențială pentru diagnosticul și managementul intoxicațiilor cu organofosfați.

Deficiență genetică: Deficiențele genetice ale butirilcolinesterazei, cunoscute și sub denumirea de pseudocolinesterază atipică, sunt condiții ereditare caracterizate prin variante enzimatice cu activitate redusă sau alterată. Aceste variante sunt rezultatul mutațiilor în gena BCHE de pe cromozomul 3 și sunt transmise în mod autosomal recesiv. Cel mai frecvent, persoanele afectate sunt heterozigote și prezintă niveluri intermediare de activitate enzimatică. Deși în condiții normale aceste deficiențe sunt asimptomatice, ele devin clinicamente relevante în contextul anesteziei cu succinilcolină, un relaxant muscular metabolizat de butirilcolinesterază. La persoanele cu deficiență genetică, metabolizarea succinilcolinei este întârziată, ducând la paralizie musculară prelungită și apnee post-anestezică, o complicație potențial letală dacă nu este recunoscută și gestionată prompt.

Sarcina și utilizarea contraceptivelor: Sarcina induce modificări fiziologice complexe, inclusiv alterări ale profilului enzimatic. Nivelurile de butirilcolinesterază serică scad progresiv pe parcursul sarcinii, atingând valori minime în trimestrul al treilea, cu aproximativ 20-30% sub valorile pre-sarcină. Această scădere este atribuită hemodilutiei, modificărilor hormonale și posibil unei reduceri a sintezei hepatice. Similar, utilizarea contraceptivelor orale care conțin estrogeni duce la scăderea activității butirilcolinesterazei cu aproximativ 15-20%. Aceste modificări fiziologice trebuie luate în considerare la interpretarea testelor de colinesterază la femeile gravide sau care utilizează contraceptive hormonale, pentru a evita diagnosticarea eronată a unor condiții patologice.

Infecții cronice: Diverse infecții cronice pot duce la scăderea nivelurilor de colinesterază serică. Mecanismele implicate includ disfuncția hepatică secundară infecției, malnutriția asociată și efectele citokinelor proinflamatorii asupra sintezei proteice hepatice. Infecțiile precum tuberculoza, lepra, bruceloza și infecțiile parazitare cronice au fost asociate cu reducerea activității colinesterazei. În unele cazuri, monitorizarea nivelurilor de colinesterază poate oferi informații despre severitatea infecției și răspunsul la tratamentul antimicrobian. Normalizarea activității enzimatice corelează adesea cu rezoluția infecției și îmbunătățirea stării generale a pacientului.

Infarct miocardic: Studiile au demonstrat că infarctul miocardic acut este asociat cu modificări semnificative ale activității colinesterazei serice. În faza acută a infarctului, se observă o scădere a nivelurilor de butirilcolinesterază, urmată de o creștere tranzitorie în perioada de convalescență. Această dinamică reflectă probabil răspunsul inflamator sistemic și modificările metabolice asociate infarctului. Magnitudinea scăderii activității colinesterazei poate corelează cu severitatea infarctului și extensia leziunii miocardice. Deși nu este utilizată de rutină în diagnosticul infarctului miocardic, evaluarea colinesterazei poate oferi informații prognostice complementare și poate contribui la stratificarea riscului la acești pacienți.

Niveluri crescute de Colinesterază

Creșterea nivelurilor de colinesterază în sânge este mai puțin frecventă decât scăderea acestora, dar poate indica anumite condiții patologice specifice. Identificarea acestor situații ajută la diagnosticul diferențial și la managementul adecvat al pacienților.

Sindrom nefrotic: Sindromul nefrotic este caracterizat prin proteinurie masivă, hipoalbuminemie, edeme și hiperlipidemie. Paradoxal, în ciuda pierderii proteice, nivelurile de butirilcolinesterază serică sunt adesea crescute la acești pacienți. Această creștere este atribuită stimulării compensatorii a sintezei proteice hepatice ca răspuns la hipoalbuminemie. Ficatul crește producția de toate proteinele, inclusiv butirilcolinesteraza, încercând să compenseze pierderea proteică urinară. Nivelurile crescute de colinesterază pot persista chiar și după normalizarea albuminei serice și pot servi ca un marker al activității bolii. Monitorizarea colinesterazei poate oferi informații complementare despre răspunsul la tratamentul sindromului nefrotic și despre funcția hepatică la acești pacienți.

Diabet zaharat: Pacienții cu diabet zaharat, în special cei cu diabet de tip 2, prezintă frecvent niveluri crescute de butirilcolinesterază serică. Această creștere este mai pronunțată la pacienții cu control glicemic suboptimal și se corelează cu nivelurile de hemoglobină glicozilată. Mecanismele implicate includ modificările metabolismului lipidic, rezistența la insulină și posibil o stimulare directă a sintezei enzimatice de către hiperglicemie. Studiile sugerează că butirilcolinesteraza ar putea juca un rol în metabolismul glucozei și al lipidelor, iar nivelurile sale crescute ar putea contribui la complicațiile diabetice. Normalizarea activității colinesterazei poate fi observată odată cu îmbunătățirea controlului glicemic, sugerând potențialul său ca biomarker al eficacității tratamentului antidiabetic.

Hipertiroidism: Excesul de hormoni tiroidieni caracteristic hipertiroidismului stimulează numeroase căi metabolice, inclusiv sinteza proteică hepatică. Ca rezultat, pacienții cu hipertiroidism prezintă frecvent niveluri crescute de butirilcolinesterază serică. Această creștere este proporțională cu severitatea hipertiroidismului și se normalizează după tratamentul eficient al bolii. Mecanismele implicate includ efectul direct al hormonilor tiroidieni asupra expresiei genei BCHE și modificările metabolismului lipidic asociate hipertiroidismului. Evaluarea colinesterazei poate oferi informații complementare despre statusul tiroidian și poate contribui la monitorizarea răspunsului la tratamentul antitioridian.

Recuperarea după hepatită acută: În fazele inițiale ale hepatitei acute, nivelurile de colinesterază serică scad semnificativ din cauza afectării funcției hepatice. Pe măsură ce hepatita se remite și funcția hepatică se îmbunătățește, se observă o creștere progresivă a activității colinesterazei, care poate depăși temporar valorile normale. Această hiperactivitate tranzitorie a colinesterazei reflectă regenerarea hepatică și restabilirea capacității de sinteză proteică. Magnitudinea și rata de creștere a colinesterazei pot oferi informații valoroase despre prognosticul hepatitei și eficacitatea intervențiilor terapeutice. Monitorizarea serială a nivelurilor de colinesterază poate contribui la evaluarea evoluției bolii hepatice și la identificarea precoce a potențialelor complicații.

Obezitate și dislipidemie: Obezitatea, în special cea abdominală, și dislipidemiile sunt frecvent asociate cu niveluri crescute de butirilcolinesterază serică. Această asociere este independentă de alți factori de risc metabolic și se corelează cu indicele de masă corporală, circumferința taliei și profilul lipidic. Mecanismele implicate includ infiltrarea grasă a ficatului (steatoza hepatică), care stimulează sinteza de butirilcolinesterază, și posibile interacțiuni directe între metabolism lipidic și expresia genei BCHE. Studiile sugerează că butirilcolinesteraza ar putea juca un rol în patogeneza sindromului metabolic și ar putea servi ca biomarker al riscului cardiometabolic. Scăderea în greutate și îmbunătățirea profilului lipidic duc la normalizarea nivelurilor de colinesterază, sugerând reversibilitatea acestor modificări enzimatice.

Inhibitori de Colinesterază

Inhibitorii de colinesterază reprezintă o clasă diversă de compuși care blochează activitatea enzimelor colinesteraze, ducând la creșterea concentrației de acetilcolină în sinapsele colinergice. Acești compuși au aplicații terapeutice importante, dar pot fi și agenți toxici periculoși.

Mecanismul de acțiune

Inhibitorii de colinesterază acționează prin legarea de situsul activ al enzimei, împiedicând hidroliza acetilcolinei. Centrul activ al colinesterazei conține două regiuni principale: situsul anionic, care leagă gruparea cuaternară de amoniu a acetilcolinei, și situsul esteratic, care conține o serină reactivă responsabilă pentru hidroliza legăturii ester. Inhibitorii se leagă de una sau ambele regiuni, blocând accesul acetilcolinei sau interferând direct cu procesul catalitic. Rezultatul este acumularea acetilcolinei în fanta sinaptică și stimularea prelungită a receptorilor colinergici, atât muscarinici cât și nicotinici. Acest efect duce la amplificarea și prelungirea transmisiei colinergice în sistemul nervos central și periferic, cu manifestări clinice corespunzătoare.

Tipuri de inhibitori

Inhibitori reversibili: Inhibitorii reversibili formează legături non-covalente cu colinesteraza, permițând disocierea spontană a complexului enzimă-inhibitor și recuperarea activității enzimatice. Acești compuși includ medicamente precum donepezil, rivastigmină, galantamină și fizostigmină. Durata lor de acțiune este limitată de rata de disociere de enzimă și de clearance-ul lor din organism. Inhibitorii reversibili sunt utilizați terapeutic în tratamentul bolii Alzheimer, miasteniei gravis și glaucomului, datorită efectelor lor mai previzibile și mai ușor de controlat. Selectivitatea lor pentru diferitele forme de colinesterază variază, unii având acțiune predominantă asupra acetilcolinesterazei, în timp ce alții inhibă ambele tipuri de colinesterază.

Inhibitori ireversibili: Inhibitorii ireversibili formează legături covalente stabile cu situsul activ al colinesterazei, ducând la inactivarea permanentă a enzimei. Recuperarea activității enzimatice necesită sinteza de novo a colinesterazei, un proces care poate dura zile sau săptămâni. Această categorie include compuși organofosforici precum sarin, soman, tabun, VX și numeroase pesticide (paration, malation, diazinon). Mecanismul lor implică fosforilarea restului de serină din situsul activ al enzimei, creând o legătură extrem de stabilă. Toxicitatea acestor compuși este ridicată, ei fiind utilizați ca agenți de război chimic și pesticide. Tratamentul intoxicațiilor cu inhibitori ireversibili necesită măsuri prompte, inclusiv administrarea de atropină și reactivatori de colinesterază precum pralidoxima.

Inhibitori pseudo-reversibili: Inhibitorii pseudo-reversibili ocupă o poziție intermediară între cele două categorii anterioare. Ei formează legături covalente cu enzima, dar aceste legături sunt mai puțin stabile decât cele create de inhibitorii ireversibili, permițând o recuperare spontană parțială a activității enzimatice. Carbamații, precum neostigmina, piridostigmina și carbaryl, sunt exemple tipice de inhibitori pseudo-reversibili. Ei formează un complex carbamilat cu restul de serină din situsul activ, care se hidrolizează spontan cu o rată mai rapidă decât complexul fosforilat format de organofosforici. Durata lor de acțiune este intermediară, variind de la minute la ore, în funcție de structura chimică specifică. Acești compuși sunt utilizați terapeutic în tratamentul miasteniei gravis, ileusului paralitic și pentru reversarea blocajului neuromuscular non-depolarizant.

Aplicații medicale

Inhibitorii de colinesterază au aplicații terapeutice importante în diverse afecțiuni. În boala Alzheimer, medicamentele precum donepezil, rivastigmină și galantamină cresc nivelurile de acetilcolină în creier, ameliorând temporar deficitele cognitive prin compensarea parțială a deficitului colinergic caracteristic bolii. În miastenia gravis, neostigmina și piridostigmina cresc transmisia neuromusculară, îmbunătățind forța musculară la pacienții cu anticorpi anti-receptor de acetilcolină. Fizostigmina și echothiofatul sunt utilizate în tratamentul glaucomului, reducând presiunea intraoculară prin facilitarea drenajului umorului apos. În anestezie, neostigmina este folosită pentru reversarea blocajului neuromuscular non-depolarizant. Aceste aplicații terapeutice exploatează efectele farmacologice ale inhibitorilor de colinesterază într-un mod controlat și benefic.

Expuneri toxice

Expunerea la inhibitori de colinesterază în contexte non-terapeutice poate duce la intoxicații severe, potențial letale. Pesticidele organofosforice și carbamații sunt cauze frecvente de intoxicație, în special în mediul agricol și în cazurile de tentative de suicid. Agenții de război chimic precum sarin, soman și VX sunt inhibitori extrem de potenți, cu efecte rapide și severe. Expunerea poate avea loc prin inhalare, contact cutanat sau ingestie, cu absorbție sistemică rapidă. Manifestările clinice includ efecte muscarinice (bronhospasm, hipersecreție bronșică, salivație, lacrimație, miosis, bradicardie, hipotensiune, incontinență urinară și fecală, crampe abdominale, greață, vărsături), efecte nicotinice (fasciculații musculare, slăbiciune, paralizie) și efecte centrale (anxietate, agitație, convulsii, comă, depresie respiratorie). Tratamentul include decontaminarea, administrarea de atropină pentru blocarea efectelor muscarinice și oxime (pralidoxima, obidoxima) pentru reactivarea colinesterazei.

Sindromul SLUDGE

Sindromul SLUDGE reprezintă un acronim pentru principalele manifestări clinice ale intoxicației cu inhibitori de colinesterază: Salivație, Lacrimație, Urinare, Defecație, Crampe Gastrointestinale și Emesis (vărsături). Aceste simptome reflectă stimularea excesivă a receptorilor muscarinici din glandele exocrine și musculatura netedă. Sindromul SLUDGE este adesea primul semn al intoxicației cu inhibitori de colinesterază și poate fi urmat de manifestări mai severe, inclusiv bronhospasm, bradicardie, hipotensiune și efecte nicotinice precum fasciculații musculare și paralizie. Recunoașterea promptă a acestui sindrom este esențială pentru diagnosticul precoce și inițierea tratamentului adecvat al intoxicațiilor cu inhibitori de colinesterază. Atropina, un antagonist al receptorilor muscarinici, este eficientă în controlul manifestărilor sindromului SLUDGE, dar nu contracarează efectele nicotinice ale intoxicației.

Deficiența de Colinesterază

Deficiența de colinesterază reprezintă o condiție caracterizată prin activitate redusă a enzimelor colinesteraze, fie din cauze genetice, fie dobândite. Aceasta poate avea implicații clinice semnificative, în special în contextul anumitor proceduri anestezice.

Variante genetice: Deficiența genetică de butirilcolinesterază rezultă din mutații în gena BCHE, localizată pe brațul lung al cromozomului 3 (3q26.1-q26.2). Au fost identificate peste 65 de variante genetice ale butirilcolinesterazei, clasificate în funcție de activitatea enzimatică și comportamentul lor față de diferiți inhibitori. Cea mai frecventă variantă atipică este varianta rezistentă la dibucaină(varianta A), rezultată dintr-o mutație punctiformă (D70G) care reduce afinitatea enzimei pentru inhibitorul dibucaină. Alte variante importante includ varianta rezistentă la fluorură (varianta F), varianta silențioasă (varianta S, cu activitate enzimatică extrem de redusă sau absentă) și varianta K, asociată cu niveluri reduse de activitate enzimatică. Frecvența acestor variante variază în funcție de populația studiată, dar aproximativ 1 din 3500 de persoane prezintă homozigozitate pentru variante atipice.

Implicații clinice: Deși deficiența genetică de butirilcolinesterază este în general asimptomatică în condiții normale, ea devine clinic relevantă în anumite situații. Cea mai importantă implicație este sensibilitatea crescută la relaxantele musculare de tip ester, în special succinilcolina și mivacurium, care sunt metabolizate de butirilcolinesterază. La persoanele cu deficiență, aceste medicamente sunt eliminate mult mai lent din organism, ducând la paralizie musculară prelungită și apnee post-anestezică. Alte implicații potențiale includ sensibilitatea crescută la anumite anestezice locale de tip ester, risc crescut de efecte adverse la tratamentul cu inhibitori de colinesterază și posibila asociere cu anumite tulburări neurologice și psihiatrice. Identificarea preoperatorie a pacienților cu deficiență de colinesterază permite adaptarea protocoalelor anestezice și prevenirea complicațiilor.

Complicații anestezice: Complicațiile anestezice reprezintă cea mai semnificativă consecință clinică a deficienței de colinesterază. Succinilcolina, un relaxant muscular depolarizant utilizat frecvent pentru intubație rapidă, este metabolizată normal de butirilcolinesterază în decurs de 5-10 minute. La pacienții cu deficiență enzimatică, durata de acțiune poate fi prelungită la ore sau chiar zile, ducând la paralizie musculară prelungită, inclusiv a mușchilor respiratori. Această complicație, cunoscută sub denumirea de apnee post-succinilcolinică, necesită ventilație mecanică prelungită până la recuperarea spontană a funcției neuromusculare. Similar, mivacurium, un relaxant muscular non-depolarizant de scurtă durată, poate avea efecte prelungite la acești pacienți. Managementul acestor complicații include suport ventilator adecvat, monitorizarea funcției neuromusculare și, în unele cazuri, administrarea de plasmă proaspătă congelată ca sursă de butirilcolinesterază funcțională.

Sensibilitatea la succinilcolină: Sensibilitatea la succinilcolină reprezintă manifestarea clinică principală a deficienței de butirilcolinesterază. Severitatea și durata paraliziei prelungite depind de varianta genetică specifică și de statusul zigotic al pacientului. Homozigoții pentru varianta silențioasă prezintă cea mai severă sensibilitate, cu paralizie care poate dura 8-12 ore sau mai mult. Heterozigoții pentru variante atipice și homozigoții pentru variante cu activitate intermediară prezintă grade variabile de sensibilitate. Factorii care pot exacerba această sensibilitate includ doze mari de succinilcolină, hipotermia, acidoza și administrarea concomitentă de medicamente care inhibă butirilcolinesteraza. Testarea preoperatorie a activității colinesterazei și a inhibiției sale de către dibucaină și fluorură (numărul dibucainic și numărul de fluorură) poate identifica pacienții cu risc crescut. La pacienții cu istoric de apnee post-succinilcolinică sau cu deficiență confirmată, succinilcolina este contraindicată, fiind necesară utilizarea unor alternative precum rocuronium cu sugammadex pentru reversare rapidă.

Screening și detecție: Screeningul pentru deficiența de colinesterază poate fi efectuat prin măsurarea activității butirilcolinesterazei serice și prin teste de inhibiție cu dibucaină și fluorură. Numărul dibucainic reprezintă procentul de inhibiție a activității enzimatice de către dibucaină și permite diferențierea între enzima normală (inhibiție >70%) și variantele atipice (inhibiție <30% pentru homozigoți atipici). Similar, numărul de fluorură măsoară inhibiția de către ionii de fluorură și ajută la identificarea variantei F. Pentru confirmarea diagnosticului și caracterizarea precisă a variantei genetice, este disponibilă testarea genetică moleculară a genei BCHE. Screeningul este recomandat pentru pacienții cu istoric personal sau familial de apnee post-succinilcolinică, pentru rudele de gradul I ale persoanelor cu deficiență confirmată și, în mod ideal, înainte de proceduri care ar putea necesita utilizarea succinilcolinei sau mivacuriumului. Pacienții identificați cu deficiență trebuie să fie informați despre condiția lor și să poarte o alertă medicală (brățară, card) pentru a preveni complicațiile în situații de urgență.

Programe de monitorizare a Colinesterazei

Programele de monitorizare a colinesterazei sunt implementate pentru a proteja persoanele expuse profesional la inhibitori de colinesterază, în special lucrătorii din agricultură și industria chimică. Aceste programe sunt esențiale pentru prevenirea intoxicațiilor cronice și acute.

Aplicații în sănătatea ocupațională: Monitorizarea colinesterazei reprezintă o componentă esențială a programelor de sănătate ocupațională pentru lucrătorii expuși la pesticide organofosforice și carbamați. Aceste programe vizează detectarea precoce a expunerilor excesive, înainte de apariția simptomelor clinice semnificative. Monitorizarea periodică permite identificarea tendințelor de scădere a activității enzimatice, evaluarea eficacității măsurilor de protecție și implementarea intervențiilor preventive. Programele de monitorizare includ testarea regulată a activității colinesterazei (eritrocitare, plasmatice sau ambele), evaluarea expunerii prin monitorizarea mediului de lucru, educația lucrătorilor privind riscurile și măsurile de protecție, precum și supravegherea medicală pentru detectarea simptomelor precoce de intoxicație. Implementarea acestor programe a dus la reducerea semnificativă a incidenței intoxicațiilor cu pesticide în rândul lucrătorilor agricoli.

Protecția lucrătorilor agricoli: Lucrătorii agricoli reprezintă grupul cu cel mai mare risc de expunere la pesticide organofosforice și carbamați. Programele de protecție pentru această categorie includ monitorizarea colinesterazei ca element central, alături de măsuri precum utilizarea echipamentului de protecție, respectarea intervalelor de reintrare în zonele tratate, instruirea privind manipularea sigură a pesticidelor și implementarea unor practici agricole mai puțin dependente de pesticide. Frecvența testării colinesterazei variază în funcție de intensitatea expunerii, dar de obicei include o determinare bazală înaintea sezonului de aplicare a pesticidelor, urmată de testări periodice în perioada de expunere activă. Scăderile semnificative ale activității enzimatice (de obicei >20% față de valoarea bazală) determină reevaluarea condițiilor de lucru, îmbunătățirea măsurilor de protecție sau, în cazurile severe, îndepărtarea temporară a lucrătorului din mediul cu expunere.

Cerințe pentru testarea bazală: Stabilirea valorilor bazale de colinesterază pentru fiecare lucrător este fundamentală pentru interpretarea corectă a rezultatelor monitorizării ulterioare. Testarea bazală trebuie efectuată într-o perioadă fără expunere la pesticide organofosforice sau carbamați (de obicei înaintea sezonului de aplicare sau după o perioadă de minimum 30 de zile fără expunere). Pentru o determinare fiabilă, se recomandă efectuarea a cel puțin două măsurători bazale separate, la interval de câteva zile, și utilizarea mediei acestora ca valoare de referință. Factorii care pot influența valorile bazale, precum afecțiunile hepatice, malnutriția, sarcina sau medicația, trebuie documentați și luați în considerare la interpretarea rezultatelor. Valorile bazale trebuie redeterminate anual sau după modificări semnificative ale stării de sănătate. Laboratoarele care efectuează testarea trebuie să utilizeze metode standardizate, cu control de calitate adecvat, pentru a asigura comparabilitatea rezultatelor în timp.

Protocoale de testare periodică: Protocoalele de testare periodică variază în funcție de reglementările locale și de intensitatea expunerii, dar urmează principii comune. Pentru lucrătorii cu expunere regulată la pesticide organofosforice sau carbamați, se recomandă testarea la fiecare 30 de zile în perioada de aplicare activă. Pentru cei cu expunere ocazională sau limitată, frecvența poate fi redusă la testări trimestriale. Testarea include de obicei determinarea activității colinesterazei eritrocitare (care reflectă mai fidel efectele asupra sistemului nervos) și/sau a colinesterazei plasmatice (care răspunde mai rapid la expunere și se recuperează mai repede). Rezultatele sunt comparate cu valorile bazale individuale, iar scăderile semnificative declanșează acțiuni specifice. Protocoalele includ și chestionare standardizate pentru identificarea simptomelor precoce de intoxicație, care pot preceda modificările detectabile ale activității enzimatice. Documentarea riguroasă a rezultatelor și menținerea unor registre pe termen lung sunt esențiale pentru evaluarea tendințelor și eficacității măsurilor preventive.

Niveluri de acțiune pentru intervenție: Nivelurile de acțiune reprezintă pragurile de scădere a activității colinesterazei care declanșează intervenții specifice. Aceste praguri sunt stabilite pentru a preveni progresia către intoxicație simptomatică și efecte adverse pe termen lung. Deși există variații între diferitele programe de monitorizare, nivelurile de acțiune comune includ: 1) Scădere de 20% față de valoarea bazală: reevaluarea practicilor de lucru și a măsurilor de protecție, intensificarea monitorizării; 2) Scădere de 30%: evaluare medicală, îmbunătățirea urgentă a măsurilor de protecție, considerarea reducerii expunerii; 3) Scădere de 40% sau mai mult: îndepărtarea imediată din mediul cu expunere până la recuperarea activității enzimatice la cel puțin 80% din valoarea bazală. Pentru colinesteraza eritrocitară, care se recuperează mai lent, perioadele de restricție pot fi mai lungi. Intervențiile includ și educația suplimentară a lucrătorilor, investigarea cauzelor expunerii excesive și implementarea măsurilor corective pentru prevenirea expunerilor similare în viitor. Monitorizarea atentă a recuperării activității enzimatice este esențială înainte de permiterea reluării activităților cu potențial de expunere.

Tratamentul intoxicației cu inhibitori de Colinesterază

Intoxicația cu inhibitori de colinesterază reprezintă o urgență medicală care necesită intervenție promptă și abordare terapeutică complexă. Tratamentul adecvat poate salva viața pacientului și preveni sechelele neurologice pe termen lung.

Tratamente de primă linie: Abordarea inițială a intoxicației cu inhibitori de colinesterază include măsuri de suport vital și tratament farmacologic specific. Asigurarea permeabilității căilor aeriene, suportul ventilator și stabilizarea hemodinamică sunt prioritare, deoarece insuficiența respiratorie reprezintă principala cauză de deces în intoxicațiile severe. Administrarea de oxigen suplimentar și, dacă este necesar, intubația endotraheală și ventilația mecanică sunt adesea necesare pentru a gestiona bronhospasmul, hipersecreția bronșică și eventual paralizia mușchilor respiratori. Tratamentul farmacologic specific include administrarea promptă de atropină pentru contracararea efectelor muscarinice și, în cazul intoxicațiilor cu compuși organofosforici, administrarea de oxime pentru reactivarea colinesterazei. Benzodiazepinele sunt indicate pentru controlul agitației, convulsiilor și pentru prevenirea leziunilor cerebrale induse de convulsii. Monitorizarea continuă a funcțiilor vitale, a statusului neurologic și a răspunsului la tratament este esențială pentru ajustarea terapiei.

Administrarea de atropină: Atropina, un antagonist competitiv al receptorilor muscarinici, reprezintă pilonul tratamentului intoxicațiilor cu inhibitori de colinesterază. Aceasta blochează efectele excesului de acetilcolină la nivelul receptorilor muscarinici, ameliorând manifestări precum bronhospasmul, hipersecreția bronșică, bradicardia, hipotensiunea și hipersalivația. Administrarea inițială constă în doze de 1-5 mg intravenos la adulți (0,01-0,05 mg/kg la copii), repetate la fiecare 5-10 minute până la obținerea „atropinizării” adecvate, caracterizată prin uscarea secrețiilor bronșice, midriază, tahicardie ușoară și încetinirea peristaltismului intestinal. În intoxicațiile severe, pot fi necesare doze totale de zeci sau chiar sute de miligrame de atropină în primele 24 de ore. După stabilizarea inițială, atropina poate fi administrată în perfuzie continuă sau în doze intermitente, cu reducerea treptată a dozelor pe măsură ce manifestările clinice se ameliorează. Monitorizarea atentă este esențială pentru a evita atât subdozarea (persistența simptomelor muscarinice), cât și supradozarea (delir, hipertermie, ileus paralitic).

Terapia cu pralidoximă (2-PAM): Pralidoxima și alte oxime sunt reactivatori ai colinesterazei, capabili să rupă legătura între compușii organofosforici și enzimă, restaurând astfel activitatea enzimatică. Eficacitatea acestor agenți depinde de timpul scurs de la expunere, fiind maximă când sunt administrați precoce, înainte de „îmbătrânirea” complexului organofosfor-enzimă (un proces care stabilizează legătura și face enzima refractară la reactivare). Pralidoxima se administrează în doză inițială de 1-2 g intravenos la adulți (20-40 mg/kg la copii), urmată de perfuzie continuă de 8-10 mg/kg/oră timp de cel puțin 24 de ore sau până la ameliorarea simptomelor. Tratamentul poate fi necesar pentru perioade prelungite în cazul intoxicațiilor cu compuși liposolubili, care sunt eliberați lent din țesutul adipos. Oxima contracarează predominant efectele nicotinice (fasciculații, slăbiciune musculară, paralizie), având efect limitat asupra manifestărilor muscarinice. Utilizarea concomitentă de atropină este întotdeauna necesară. Eficacitatea oxinelor în intoxicațiile cu carbamați este controversată, acestea fiind rareori indicate în aceste cazuri.

Măsuri de îngrijire suportivă: Îngrijirea suportivă joacă un rol crucial în managementul intoxicațiilor cu inhibitori de colinesterază. Monitorizarea continuă a funcțiilor vitale, a statusului neurologic și a echilibrului hidroelectrolitic este esențială. Suportul respirator poate include oxigenoterapie, aspirarea frecventă a secrețiilor, bronhodilatatoare (în plus față de atropină) și, în cazurile severe, ventilație mecanică. Managementul cardiovascular poate necesita administrarea de fluide pentru corectarea hipovolemiei și, ocazional, vasopresoare pentru tratamentul hipotensiunii refractare. Convulsiile, frecvente în intoxicațiile severe, necesită tratament prompt cu benzodiazepine (diazepam, lorazepam) și, eventual, anticonvulsivante de linia a doua. Monitorizarea funcției renale și hepatice, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și acidobazice, precum și prevenirea complicațiilor asociate imobilizării prelungite (ulcere de presiune, tromboembolism venos) sunt componente importante ale îngrijirii suportive. Suportul nutrițional adecvat și reabilitarea precoce sunt esențiale pentru recuperarea optimă.

Proceduri de decontaminare: Decontaminarea promptă și adecvată este esențială pentru limitarea absorbției și reducerea severității intoxicației. Procedurile specifice depind de calea de expunere. Pentru expunerea cutanată, îndepărtarea imediată a hainelor contaminate și spălarea abundentă a pielii cu apă și săpun sunt prioritare. Personalul care efectuează decontaminarea trebuie să poarte echipament de protecție adecvat pentru a evita autocontaminarea. Pentru ingestie, lavajul gastric poate fi considerat dacă pacientul se prezintă în prima oră de la ingestie, deși beneficiul său este controversat. Administrarea de cărbune activat (1 g/kg) este recomandată pentru absorbția toxinelor rămase în tractul gastrointestinal. Pentru expunerea prin inhalare, îndepărtarea pacientului din mediul contaminat și administrarea de oxigen suplimentar sunt măsurile inițiale. În cazul expunerilor masive sau a contaminării cu agenți de război chimic, pot fi necesare facilități specializate de decontaminare și implicarea echipelor HAZMAT. Decontaminarea corectă protejează nu doar pacientul, ci și personalul medical și alte persoane care vin în contact cu pacientul.

Colinesteraza ca indicator prognostic

Nivelurile de colinesterază pot oferi informații valoroase despre prognosticul pacienților în diverse situații clinice, în special în contextul bolilor critice și al expunerilor toxice. Monitorizarea acestui parametru poate contribui la stratificarea riscului și la optimizarea managementului terapeutic.

Relația cu mortalitatea în bolile critice: Studiile au demonstrat că nivelurile scăzute de butirilcolinesterază serică reprezintă un predictor independent al mortalității la pacienții critici. Această asociere a fost observată în diverse contexte, inclusiv sepsis, șoc, traumă majoră și insuficiență multiorganică. Magnitudinea scăderii activității colinesterazei corelează cu severitatea bolii și cu riscul de deces. Mecanismele implicate includ disfuncția hepatică asociată bolii critice, răspunsul inflamator sistemic care suprimă sinteza proteică hepatică și posibil un rol direct al butirilcolinesterazei în modularea răspunsului imun și inflamator. Valoarea prognostică a colinesterazei pare să fie independentă de alți markeri de prognostic și poate adăuga informații complementare scorurilor de severitate utilizate în mod obișnuit în unitățile de terapie intensivă. Monitorizarea serială a nivelurilor de colinesterază poate oferi informații despre evoluția bolii și răspunsul la tratament.

Aplicații în terapia intensivă pediatrică: În unitățile de terapie intensivă pediatrică, nivelurile de colinesterază s-au dovedit a fi un biomarker util pentru evaluarea severității bolii și predicția rezultatelor. Studii recente au arătat că activitatea scăzută a butirilcolinesterazei serice la admiterea în terapie intensivă este asociată cu un risc crescut de mortalitate la copiii critici, independent de alți factori de prognostic. Această asociere a fost observată în diverse condiții, inclusiv sepsis, insuficiență respiratorie, traumă și postoperator după chirurgie majoră. La nou-născuții prematuri, nivelurile scăzute de colinesterază au fost corelate cu complicații precum hemoragia intraventriculară și enterocolita necrozantă. Valorile de colinesterază sub 5.000 U/L la admitere par să identifice pacienții pediatrici cu risc crescut, care ar putea beneficia de monitorizare mai intensivă și intervenții terapeutice mai agresive. Integrarea acestui biomarker în algoritmii de evaluare a riscului ar putea îmbunătăți stratificarea pacienților și alocarea resurselor în unitățile de terapie intensivă pediatrică.

Considerații în terapia intensivă pentru adulți: În unitățile de terapie intensivă pentru adulți, nivelurile de butirilcolinesterază serică au fost evaluate ca biomarker prognostic în diverse condiții. La pacienții cu sepsis și șoc septic, activitatea scăzută a colinesterazei la admitere a fost asociată cu severitate crescută a bolii, disfuncție multiorganică și mortalitate mai mare. Similar, la pacienții cu traumă majoră, nivelurile reduse de colinesterază corelează cu severitatea leziunilor, necesitatea transfuziilor și rezultatele nefavorabile. În insuficiența hepatică acută și cronică decompensată, gradul de scădere a activității colinesterazei reflectă severitatea disfuncției hepatice și poate ajuta la identificarea pacienților care necesită transplant hepatic urgent. La pacienții chirurgicali critici, nivelurile preoperatorii scăzute de colinesterază au fost asociate cu complicații postoperatorii mai frecvente și spitalizare prelungită. Includerea determinării colinesterazei în evaluarea inițială a pacienților critici ar putea îmbunătăți acuratețea prognostică și ar putea ghida intensitatea intervențiilor terapeutice.

Monitorizarea în fazele de recuperare: Monitorizarea nivelurilor de colinesterază în fazele de recuperare după boli critice sau expuneri toxice poate oferi informații valoroase despre evoluția pacientului. La supraviețuitorii intoxicațiilor cu inhibitori de colinesterază, rata de recuperare a activității enzimatice corelează cu ameliorarea clinică și poate ghida durata tratamentului și momentul externării. După boli critice cu disfuncție hepatică, creșterea progresivă a nivelurilor de butirilcolinesterază serică indică îmbunătățirea funcției hepatice și a statusului nutrițional, fiind un marker de prognostic favorabil. Absența recuperării sau scăderea secundară a activității colinesterazei după o îmbunătățire inițială poate semnala complicații precum infecții nosocomiale, recăderi sau disfuncție de organ persistentă, necesitând reevaluare clinică și posibil ajustarea strategiei terapeutice. Integrarea monitorizării colinesterazei în protocoalele de follow-up post-terapie i