Decubit: simptome, cauze, complicatii, tratament si prognostic

Escarele de decubit apar preponderent în zonele cu proeminențe osoase și pot cauza complicații severe, inclusiv infecții care pot pune viața în pericol. Prevenția și tratamentul precoce sunt esențiale pentru evitarea complicațiilor și ameliorarea calității vieții pacienților afectați.

Localizări frecvente și stadii ale escarelor de decubit

Escarele de decubit se pot dezvolta în orice zonă a corpului supusă presiunii prelungite, dar există anumite regiuni anatomice care prezintă un risc crescut din cauza proeminențelor osoase și a țesutului adipos redus din aceste zone.

Localizări frecvente: Zonele cele mai predispuse la formarea escarelor includ regiunea sacrală, călcâiele, coatele, șoldurile, gleznele, zona occipitală, urechile, omoplatele și fesele. În cazul persoanelor imobilizate, presiunea constantă exercitată asupra acestor zone poate duce la compromiterea circulației sanguine locale și dezvoltarea rapidă a leziunilor. Membranele mucoase pot fi și ele afectate, în special la pacienții care utilizează dispozitive medicale.

Stadiul 1 (eritem non-albicios): În acest stadiu inițial, pielea prezintă o zonă de roșeață care nu se albește la presiune. Zona afectată poate fi dureroasă, mai fermă sau mai moale decât țesutul din jur și poate avea o temperatură diferită. La persoanele cu pielea închisă la culoare, modificările pot fi mai greu de observat.

Stadiul 2 (pierdere parțială a grosimii pielii): Acest stadiu se caracterizează prin pierderea parțială a dermului, rezultând într-o ulcerație superficială cu aspect rozat sau roșiatic. Poate apărea sub formă de veziculă intactă sau spartă. Leziunea este superficială și nu prezintă țesut necrozat.

Stadiul 3 (pierdere totală a grosimii pielii): În acest stadiu, se observă o pierdere completă a țesutului cutanat, cu expunerea țesutului subcutanat. Poate fi prezent țesut de granulație și margini de epitelizare. Profunzimea leziunii variază în funcție de localizarea anatomică.

Stadiul 4 (pierdere totală a țesuturilor): Reprezintă stadiul cel mai avansat, caracterizat prin distrugerea completă a țesuturilor, cu expunerea oaselor, tendoanelor sau mușchilor. Pot fi prezente tuneluri și zone de necroză. Riscul de complicații este maxim în acest stadiu.

Leziuni nestagializabile și leziuni profunde: Acestea sunt escare la care profunzimea reală nu poate fi determinată din cauza prezenței țesutului necrozat sau a escarei. După îndepărtarea țesutului devitalizat, se poate determina stadiul real al leziunii.

Simptome și semne de avertizare timpurie

Identificarea precoce a semnelor care preced formarea escarelor este crucială pentru prevenirea dezvoltării leziunilor severe.

Modificări de culoare și temperatură ale pielii: Primele semne includ zone de roșeață sau modificări de culoare care nu dispar la presiune. Pielea poate fi mai caldă sau mai rece decât țesuturile din jur și poate prezenta modificări de textură.

Durere și prurit: Pacienții pot acuza durere localizată sau senzație de arsură în zonele afectate. Pruritul poate fi prezent și reprezintă un semn de avertizare important care nu trebuie ignorat.

Edem și vezicule: Apariția edemului local și a veziculelor reprezintă semne de progresie a leziunii. Aceste modificări indică necesitatea instituirii imediate a măsurilor terapeutice.

Plăgi deschise și secreții purulente: Prezența plăgilor deschise și a secrețiilor purulente indică o evoluție nefavorabilă și necesită intervenție medicală promptă pentru prevenirea complicațiilor.

Miros neplăcut: Apariția unui miros neplăcut poate indica prezența unei infecții și necesită evaluare medicală imediată pentru instituirea tratamentului adecvat.

Cauze și factori de risc

Dezvoltarea escarelor de decubit este rezultatul interacțiunii complexe între factorii externi și interni. Presiunea prelungită asupra țesuturilor, combinată cu forțele de forfecare și fricțiune, reprezintă principalii factori mecanici care contribuie la formarea acestor leziuni.

Presiune prelungită: Presiunea constantă exercitată asupra țesuturilor pentru perioade îndelungate duce la comprimarea vaselor de sânge și reducerea fluxului sanguin local. Când presiunea externă depășește presiunea capilarelor (32 mmHg), aportul de oxigen și nutrienți către țesuturi este compromis. Această ischemie locală poate cauza moartea celulară în doar câteva ore dacă presiunea nu este eliminată prin schimbarea poziției.

Forțe de frecare și forfecare: Forțele de frecare apar când pielea se deplasează pe suprafețe precum cearșafurile, în timp ce forțele de forfecare se manifestă când straturile profunde ale țesuturilor alunecă în raport cu pielea. Aceste forțe pot apărea când pacientul alunecă în pat sau este poziționat incorect, ducând la deteriorarea vaselor de sânge și țesuturilor superficiale.

Umiditate excesivă: Expunerea prelungită la umiditate cauzată de transpirație, urină sau materii fecale macerează pielea și o face mai vulnerabilă la leziuni. Pielea umedă devine mai fragilă și predispusă la deteriorare prin forțe mecanice. Contactul prelungit cu substanțele iritante din urină și materii fecale poate accelera deteriorarea barierei cutanate.

Imobilitate și deficite senzoriale: Pacienții cu mobilitate redusă sau paralizie nu pot efectua micile ajustări ale poziției corpului necesare pentru redistribuirea presiunii. Deficitele senzoriale, precum neuropatia diabetică, reduc capacitatea de a simți disconfortul cauzat de presiunea prelungită, eliminând astfel mecanismul natural de protecție care determină schimbarea poziției.

Nutriție și hidratare deficitară: Aportul inadecvat de proteine, vitamine și minerale afectează capacitatea organismului de a menține integritatea țesuturilor și de a vindeca leziunile. Deshidratarea reduce elasticitatea pielii și rezistența acesteia la forțele mecanice. Un status nutrițional precar întârzie vindecarea și crește riscul de complicații.

Incontinență și circulație deficitară: Incontinența urinară și fecală expune pielea la umiditate și substanțe iritante, crescând riscul de macerare și infecție. Circulația sanguină deficitară, cauzată de boli vasculare periferice sau diabet, reduce capacitatea țesuturilor de a rezista la presiune și de a se vindeca după traumatisme minore.

Vârsta înaintată și fragilitatea pielii: Odată cu înaintarea în vârstă, pielea devine mai subțire, mai puțin elastică și mai predispusă la leziuni. Stratul de țesut adipos subcutanat se reduce, oferind mai puțină protecție împotriva presiunii asupra proeminențelor osoase. Capacitatea de regenerare tisulară scade, iar vindecarea leziunilor devine mai lentă.

Complicații

Escarele de decubit pot evolua rapid spre complicații severe care pun în pericol viața pacientului. Infecțiile locale și sistemice, durerea cronică și deteriorarea calității vieții reprezintă consecințe frecvente ale acestei afecțiuni.

Infecție (celulită, sepsis): Infecțiile reprezintă una dintre cele mai grave complicații ale escarelor de decubit. Celulita se manifestă prin roșeață, căldură locală și edem al țesuturilor din jurul plăgii. În cazurile severe, infecția se poate răspândi în sânge, ducând la sepsis, o complicație potențial letală caracterizată prin febră, tahicardie și hipotensiune arterială.

Infecții osoase și articulare: Când escarele profunde ajung până la os, există riscul dezvoltării osteomielitei, o infecție severă a țesutului osos. Această complicație necesită tratament antibiotic prelungit și adesea intervenție chirurgicală. Articulațiile adiacente pot fi afectate, ducând la artrite septice care limitează mobilitatea și produc durere severă.

Durere și vindecare întârziată: Durerea cronică asociată escarelor de decubit afectează semnificativ calitatea vieții pacienților. Vindecarea întârziată poate fi cauzată de factori precum malnutriția, infecțiile recurente sau bolile cronice asociate. Acest ciclu vicios de durere și vindecare deficitară poate duce la depresie și izolare socială.

Ulcer Marjolin: Această complicație rară dar severă reprezintă transformarea malignă a unei escare cronice în carcinom scuamos. Ulcerul Marjolin se dezvoltă de obicei după mai mulți ani de evoluție a unei escare și are un prognostic rezervat din cauza potențialului ridicat de metastazare.

Calitate redusă a vieții: Impactul escarelor de decubit asupra calității vieții este profund, afectând atât funcționalitatea fizică cât și starea psihologică a pacienților. Izolarea socială, depresia, anxietatea și dependența crescută de îngrijitori sunt consecințe frecvente care pot persista chiar și după vindecarea leziunilor.

Diagnostic și evaluare

Diagnosticul precoce și evaluarea corectă a escarelor de decubit sunt esențiale pentru instituirea unui tratament adecvat și prevenirea complicațiilor. Examinarea clinică detaliată și clasificarea corectă a leziunilor ghidează strategia terapeutică.

Evaluare clinică și stadializare: Examinarea completă a pielii trebuie efectuată sistematic, cu accent pe zonele cu risc crescut. Evaluarea include aspectul leziunii, dimensiunea, profunzimea, prezența exsudatului sau a țesutului necrozat. Stadializarea corectă conform clasificării internaționale permite monitorizarea evoluției și ajustarea planului terapeutic. Documentarea fotografică poate fi utilă pentru urmărirea progresiei sau ameliorării leziunilor în timp.

Instrumente de evaluare a riscului: Scalele de evaluare precum Braden, Norton și Waterlow sunt instrumente standardizate pentru identificarea pacienților cu risc crescut de dezvoltare a escarelor de decubit. Aceste scale evaluează factori precum mobilitatea, activitatea fizică, percepția senzorială, umiditatea, nutriția și forțele de frecare. Scorul obținut permite clasificarea pacienților în categorii de risc și implementarea măsurilor preventive personalizate. Evaluarea trebuie repetată periodic pentru adaptarea planului de îngrijire.

Culturi și investigații imagistice: În cazurile complicate sau când există suspiciunea unei infecții profunde, culturile din plagă și investigațiile imagistice devin necesare pentru ghidarea tratamentului. Culturile bacteriologice identifică microorganismele responsabile și sensibilitatea acestora la antibiotice. Radiografiile, tomografia computerizată sau rezonanța magnetică pot evidenția extinderea leziunilor și prezența osteomielitei.

Prevenție

Prevenirea escarelor de decubit reprezintă o prioritate în îngrijirea pacienților cu mobilitate redusă. Implementarea unui program complex de măsuri preventive reduce semnificativ riscul apariției acestor leziuni și complicațiilor asociate.

Repoziționare regulată: Schimbarea poziției pacientului la intervale regulate reprezintă cea mai importantă măsură de prevenție a escarelor de decubit. Pentru pacienții imobilizați la pat, repoziționarea trebuie efectuată la fiecare două ore, alternând pozițiile laterale cu cea dorsală. Pacienții care utilizează scaun cu rotile necesită modificarea poziției la fiecare 15-30 de minute prin ridicare sau înclinare laterală pentru redistribuirea presiunii.

Saltele și perne speciale: Suprafețele speciale de suport, precum saltelele cu presiune alternantă sau cele cu spumă viscoelastică, distribuie uniform presiunea și reduc forțele de forfecare. Pernele speciale pentru scaunul cu rotile oferă suport personalizat și previn apariția leziunilor în zona șezutului. Materialele moderne permit circulația aerului și controlul umidității, factori importanți în prevenirea macerării pielii.

Îngrijirea pielii și igiena: Menținerea pielii curate și uscate este esențială pentru prevenirea escarelor. Pielea trebuie spălată cu produse delicate, cu pH neutru, și uscată prin tamponare blândă. Aplicarea cremelor hidratante și a produselor barieră în zonele expuse la umiditate protejează integritatea pielii. Lenjeria de pat trebuie menținută curată, uscată și fără cute care pot exercita presiune locală.

Nutriție și hidratare: Aportul adecvat de nutrienți și lichide este fundamental pentru menținerea integrității pielii și prevenirea escarelor. Dieta trebuie să conțină suficiente proteine, vitamine și minerale pentru susținerea proceselor de regenerare tisulară. Hidratarea optimă menține elasticitatea pielii și funcția barieră a acesteia. Suplimentele nutriționale pot fi necesare la pacienții cu risc crescut.

Inspecția zilnică a pielii: Examinarea sistematică și regulată a pielii permite identificarea precoce a zonelor de risc și a modificărilor incipiente. Inspecția trebuie să se concentreze asupra proeminențelor osoase și zonelor expuse la presiune sau umiditate. Orice modificare de culoare, temperatură sau textură a pielii trebuie documentată și evaluată prompt pentru instituirea măsurilor preventive suplimentare.

Tratament și management

Abordarea terapeutică a escarelor de decubit necesită o strategie complexă, adaptată stadiului leziunii și stării generale a pacientului. Tratamentul combină măsuri locale cu intervenții sistemice pentru optimizarea vindecării și prevenirea complicațiilor.

Eliminarea presiunii: Reducerea sau eliminarea completă a presiunii de la nivelul zonei afectate reprezintă primul pas în tratamentul escarelor. Utilizarea dispozitivelor speciale de poziționare, precum pernele sau saltelele cu presiune alternantă, permite distribuirea uniformă a greutății corporale. Programul de repoziționare trebuie intensificat și adaptat pentru evitarea oricărei presiuni asupra leziunii.

Îngrijirea plăgii și pansamente: Alegerea pansamentului adecvat depinde de caracteristicile leziunii, precum profunzimea, cantitatea de exsudat și prezența țesutului necrozat. Pansamentele moderne, precum hidrocoloizii, alginatele sau spumele, mențin un mediu umed optim pentru vindecare și absorb exsudatul în exces. Schimbarea pansamentului trebuie efectuată cu tehnica aseptică pentru prevenirea contaminării.

Managementul infecției: Infecția reprezintă o complicație frecventă care întârzie vindecarea escarelor. Semnele locale de infecție includ eritemul perilezional, căldura locală și exsudatul purulent. Tratamentul local cu antiseptice și pansamente cu argint poate controla colonizarea bacteriană. Antibioticele sistemice sunt indicate doar în prezența semnelor de infecție sistemică sau osteomielită.

Debridarea: Îndepărtarea țesutului necrozat este esențială pentru progresia vindecării și prevenirea infecțiilor. Metodele de debridare includ debridarea chirurgicală, autolitică sau enzimatică, alegerea fiind determinată de caracteristicile leziunii și starea pacientului. Debridarea trebuie efectuată progresiv, cu conservarea țesutului viabil și controlul durerii.

Intervenții chirurgicale: Tratamentul chirurgical este necesar pentru escarele extensive sau care nu răspund la tratamentul conservator. Intervențiile pot include debridarea largă, reconstrucția cu lambouri locale sau grefe de piele. Selecția pacienților pentru chirurgie trebuie să țină cont de starea generală și potențialul de vindecare.

Prognostic și rezultate

Evoluția și vindecarea escarelor de decubit sunt influențate de multiple variabile, incluzând severitatea leziunii, comorbidități și calitatea îngrijirilor. Prognosticul depinde de stadiul inițial și răspunsul la tratament.

Rata de vindecare în funcție de stadiu: Vindecarea escarelor variază semnificativ în funcție de stadiul acestora și factorii individuali ai pacientului. Leziunile superficiale (stadiul I și II) pot prezenta semne de vindecare în 1-2 săptămâni cu îngrijiri adecvate. Escarele profunde (stadiul III și IV) necesită perioade îndelungate de tratament, adesea 3-6 luni sau mai mult. Rata de vindecare este influențată de vascularizația locală, statusul nutrițional și prezența comorbidităților.

Factori care influențează prognosticul: Evoluția escarelor de decubit este influențată de numeroși factori interconectați. Statusul nutrițional al pacientului, prezența bolilor cronice precum diabetul zaharat sau bolile vasculare periferice, vârsta înaintată și imobilizarea prelungită pot întârzia vindecarea. Infecțiile recurente, anemia și hipoproteinemia reprezintă factori adiționali care complică prognosticul. Implementarea unui plan terapeutic comprehensiv și monitorizarea atentă a acestor factori sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor tratamentului.

Recidivă și management pe termen lung: Prevenirea recidivelor reprezintă o provocare majoră în managementul escarelor de decubit vindecate. Țesutul cicatricial prezintă o rezistență redusă la presiune și necesită protecție suplimentară. Programul de prevenție trebuie menținut pe termen indefinit, incluzând repoziționarea regulată, utilizarea suprafețelor speciale de suport și monitorizarea atentă a pielii. Educația pacientului și a îngrijitorilor privind recunoașterea semnelor precoce de recidivă și implementarea promptă a măsurilor preventive sunt fundamentale pentru succesul managementului pe termen lung.