Manevra valsalva: tehnica corecta, aplicatii clinice si contraindicatii

Deși este relativ sigură, manevra trebuie efectuată sub supraveghere medicală la persoanele cu afecțiuni cardiace preexistente. Înțelegerea mecanismelor fiziologice și a aplicațiilor clinice ale acestei manevre simple dar eficiente oferă medicilor un instrument valoros pentru diagnosticul și tratamentul diverselor afecțiuni.

Ce este Manevra Valsalva?

Manevra Valsalva reprezintă o tehnică medicală ce constă în expirația forțată împotriva căilor respiratorii închise, determinând creșterea presiunii intratoracice și modificări hemodinamice semnificative. Această procedură activează reflexe cardiovasculare complexe, fiind utilizată atât în diagnosticul disfuncțiilor autonome, cât și în tratamentul anumitor aritmii cardiace.

Definiție și Context Istoric

Manevra Valsalva a fost descrisă pentru prima dată în 1704 de către medicul italian Antonio Maria Valsalva în lucrarea sa „De Aure Humana Tractatus” (Tratat despre urechea umană). Inițial, Valsalva a descris această tehnică pentru a insufla cavitatea urechii medii și a examina funcția trompei lui Eustachio. Ulterior, în 1850, Eduard Friedrich și Ernst Heinrich Weber au raportat episoade de pierdere a conștienței induse de această manevră. De-a lungul timpului, aplicațiile clinice ale manevrei Valsalva s-au extins considerabil, fiind folosită în prezent în multiple domenii medicale, de la cardiologie și neurologie până la otorinolaringologie.

Mecanismul Fiziologic

Din punct de vedere fiziologic, manevra Valsalva implică o creștere semnificativă a presiunii intratoracice, care afectează direct întoarcerea venoasă către inimă. Această creștere a presiunii determină comprimarea venelor mari din torace, reducând astfel cantitatea de sânge care ajunge la inimă (preîncărcarea cardiacă). Scăderea preîncărcării duce la diminuarea volumului sistolic și, implicit, a debitului cardiac. Aceste modificări hemodinamice activează baroreceptorii și declanșează o serie de mecanisme compensatorii mediate de sistemul nervos autonom, incluzând tahicardie reflexă și vasoconstricție periferică pentru a menține presiunea arterială.

Activități Cotidiene care Implică Manevra Valsalva

Manevra Valsalva nu este doar o procedură medicală, ci face parte din numeroase activități zilnice. Defecația, ridicarea obiectelor grele, tușea, strănutatul sau nașterea implică toate un efort similar cu manevra Valsalva. Sportivii efectuează frecvent această manevră în timpul exercițiilor de forță, precum ridicarea greutăților, pentru a stabiliza trunchiul și a crește forța musculară. Muzicienii care cântă la instrumente de suflat, precum saxofonul sau trompeta, utilizează de asemenea un mecanism similar pentru a controla fluxul de aer. Înțelegerea acestor situații cotidiene care implică manevra Valsalva este importantă pentru a recunoaște potențialele riscuri la persoanele cu anumite afecțiuni medicale.

Cele Patru Faze ale Manevrei Valsalva

Faza I (Creșterea Inițială a Presiunii): Această fază corespunde începutului efortului expirator și este caracterizată printr-o creștere tranzitorie a presiunii arteriale. Când pacientul începe să expire forțat împotriva căilor respiratorii închise, presiunea intratoracică crește brusc, comprimând aorta și venele pulmonare. Această compresie determină o golire parțială a sângelui din circulația pulmonară către atriul stâng și apoi în circulația sistemică, rezultând într-o creștere temporară a presiunii arteriale. Această fază durează doar câteva secunde și reprezintă răspunsul mecanic imediat la creșterea presiunii intratoracice.

Faza II (Reducerea Întoarcerii Venoase): Faza a doua începe după câteva secunde de la inițierea manevrei și este caracterizată printr-o scădere progresivă a presiunii arteriale. Presiunea intratoracică ridicată menținută pe parcursul manevrei reduce întoarcerea venoasă către inimă, diminuând astfel preîncărcarea cardiacă. Această reducere a preîncărcării duce la scăderea volumului sistolic și a debitului cardiac, cauzând o scădere a presiunii arteriale. Sistemul nervos autonom detectează această scădere prin baroreceptorii din sinusul carotidian și arcul aortic, declanșând mecanisme compensatorii: retragerea tonusului vagal și creșterea descărcării simpatice. Aceste răspunsuri determină tahicardie, creșterea contractilității miocardice și vasoconstricție periferică, stabilizând presiunea arterială.

Faza III (Eliberarea Efortului): Această fază corespunde momentului în care pacientul încetează efortul expirator și revine la respirația normală. Eliberarea bruscă a presiunii intratoracice determină o expansiune rapidă a patului vascular pulmonar și o reducere a secțiunii transversale a ventriculului stâng. Aceste modificări duc la o scădere tranzitorie a presiunii arteriale, deoarece sângele care revine în circulația pulmonară nu ajunge imediat în circulația sistemică. Această fază este de scurtă durată și marchează tranziția către faza finală a manevrei.

Faza IV (Depășirea Valorilor Normale ale Presiunii Arteriale): Ultima fază a manevrei Valsalva este caracterizată printr-o creștere a presiunii arteriale peste valorile inițiale. După eliberarea efortului, întoarcerea venoasă către inimă se normalizează rapid, în timp ce vasoconstricția periferică indusă în faza a doua persistă. Această combinație determină o creștere a debitului cardiac în contextul unei rezistențe vasculare periferice încă ridicate, ducând la o creștere semnificativă a presiunii arteriale peste valorile de bază. Baroreceptorii detectează această creștere și stimulează nervul vag, provocând bradicardie reflexă și readucerea presiunii arteriale la valorile normale. Această fază este esențială în evaluarea integrității reflexului baroreceptor și a funcției autonome.

Cum se Efectuează Manevra Valsalva

Manevra Valsalva poate fi efectuată în diverse contexte clinice, de la evaluarea funcției autonome până la tratamentul aritmiilor. Tehnica corectă de execuție este esențială pentru obținerea rezultatelor dorite și minimizarea potențialelor riscuri asociate acestei proceduri.

Tehnica Standard: Manevra Valsalva standard implică o serie de pași bine definiți care trebuie urmați cu precizie. Pacientul este instruit să inspire profund și apoi să expire forțat împotriva unei rezistențe, menținând glota închisă. Practic, pacientul trebuie să împingă aerul ca și cum ar încerca să umfle un balon, dar fără a permite aerului să iasă. Această acțiune trebuie menținută pentru o perioadă specificată, de obicei 10-15 secunde, după care pacientul revine la respirația normală. Pentru a asigura o execuție corectă, medicul poate observa semnele subiective ale efortului, precum înroșirea feței, umflarea venelor jugulare sau expresia facială de încordare.

Presiunea și Durata Optimă: Pentru ca manevra Valsalva să fie eficientă, trebuie respectați anumiți parametri de presiune și durată. Studiile clinice au demonstrat că o presiune optimă este de aproximativ 40 mmHg, menținută timp de 15 secunde. Presiunile mai mici pot fi insuficiente pentru a declanșa răspunsurile fiziologice dorite, în timp ce presiunile mai mari pot fi greu de menținut și prezintă o reproductibilitate scăzută. În contextul clinic, presiunea poate fi monitorizată folosind un manometru conectat la un dispozitiv prin care pacientul expiră. Durata de 15 secunde permite manifestarea completă a tuturor fazelor fiziologice ale manevrei, oferind astfel informații valoroase despre funcția autonomă.

Opțiuni de Poziționare: Poziționarea pacientului în timpul efectuării manevrei Valsalva poate influența semnificativ răspunsurile hemodinamice obținute. Manevra poate fi efectuată în poziție șezândă, culcat pe spate sau semi-reclinată. Unele studii recomandă poziția semi-reclinată pentru evaluarea funcției autonome, în timp ce altele raportează o incidență crescută a răspunsurilor anormale ale presiunii arteriale în poziția culcat pe spate. Alegerea poziției depinde de scopul specific al manevrei și de starea clinică a pacientului. Pentru tratamentul tahicardiilor supraventriculare, poziția culcat pe spate cu picioarele ridicate imediat după manevră poate crește eficacitatea procedurii.

Manevra Valsalva Modificată: O variantă modificată a manevrei Valsalva a fost dezvoltată pentru a crește eficacitatea în tratamentul tahicardiilor supraventriculare. Această tehnică, descrisă în studiul REVERT, implică efectuarea manevrei standard urmată de poziționarea imediată a pacientului în decubit dorsal cu ridicarea picioarelor. Această modificare crește întoarcerea venoasă în faza de relaxare și stimularea vagală, amplificând astfel efectul de încetinire a ritmului cardiac. Studiile clinice au demonstrat că manevra Valsalva modificată poate dubla rata de succes în convertirea tahicardiilor supraventriculare la ritm sinusal, comparativ cu tehnica standard.

Manevra Valsalva Inversată: O altă variantă este manevra Valsalva inversată, care implică inspirația forțată împotriva unei rezistențe, în loc de expirație. Pacientul, aflat în poziție șezândă, este instruit să încerce să inspire cu nasul și gura închise timp de aproximativ 10 secunde. Această tehnică duce la creșterea tonusului vagal și scăderea activității simpatice, rezultând în bradicardie și hipotensiune arterială (reflexul Bezold-Jarisch). Manevra Valsalva inversată poate fi eficientă în tratamentul unor tahicardii supraventriculare, determinând rezolvarea aritmiei în aproximativ 15 secunde dacă este efectuată corect.

Aplicații Clinice

Manevra Valsalva are numeroase aplicații în practica medicală, fiind utilizată atât ca instrument diagnostic, cât și ca modalitate terapeutică în diverse specialități medicale.

Aplicații Cardiovasculare

În cardiologie, manevra Valsalva reprezintă un instrument valoros pentru evaluarea funcției cardiace și tratamentul aritmiilor. Modificările hemodinamice induse de această manevră oferă informații importante despre funcția ventriculară și integritatea reflexelor cardiovasculare. Un aspect esențial este utilizarea manevrei pentru terminarea tahicardiilor paroxistice supraventriculare. Creșterea tonusului vagal în timpul fazei a patra a manevrei poate întrerupe circuitul de reintrare responsabil pentru aritmie, restabilind ritmul sinusal normal. De asemenea, manevra Valsalva este utilizată pentru evaluarea insuficienței cardiace, pacienții cu această afecțiune prezentând un răspuns anormal al presiunii arteriale din cauza funcției ventriculare compromise.

Aplicații Neurologice

În neurologie, manevra Valsalva este utilizată pentru evaluarea funcției autonome și diagnosticarea neuropatiilor autonome. Raportul Valsalva, calculat ca raportul dintre cel mai lung interval R-R după efort și cel mai scurt interval R-R în timpul efortului, reprezintă un indice al funcției parasimpatice. Valorile anormale ale acestui raport pot indica disfuncții autonome asociate cu diverse afecțiuni neurologice, precum neuropatia diabetică, boala Parkinson sau sindromul Shy-Drager. Manevra poate fi, de asemenea, utilă în diagnosticul leziunilor nervilor cervicali, deoarece creșterea presiunii intraspinale poate exacerba durerea radiculară sau neuropatică, indicând o posibilă compresie nervoasă.

Aplicații în Afecțiunile Urechii

Una dintre cele mai cunoscute utilizări ale manevrei Valsalva este echilibrarea presiunii din urechea medie în timpul schimbărilor de altitudine, precum în timpul zborurilor cu avionul sau scufundărilor. Când presiunea ambientală se modifică rapid, trompa lui Eustachio poate rămâne închisă, împiedicând egalizarea presiunii între urechea medie și mediul exterior. Această diferență de presiune poate cauza durere și, în cazuri extreme, leziuni ale timpanului. Manevra Valsalva forțează deschiderea trompei lui Eustachio, permițând egalizarea presiunii și ameliorarea disconfortului. De asemenea, în otorinolaringologie, manevra este utilizată pentru evaluarea permeabilității trompei lui Eustachio și în diagnosticul diverselor afecțiuni ale urechii medii.

Utilizări Diagnostice pentru Suflurile Cardiace

Efecte asupra Suflurilor de Stenoză Aortică: Manevra Valsalva influențează semnificativ intensitatea suflurilor cardiace, oferind informații valoroase pentru diagnosticul diferențial. În cazul stenozei aortice, efectuarea manevrei Valsalva determină o diminuare a intensității suflului. Acest fenomen se explică prin reducerea preîncărcării cardiace în timpul fazei a doua a manevrei, care duce la scăderea volumului telediastolic ventricular. Volumul redus de sânge disponibil pentru ejecție prin valva aortică stenozată rezultă într-un gradient de presiune transvalvular mai mic și, implicit, într-un suflu mai puțin intens. Această modificare a intensității suflului în timpul manevrei Valsalva reprezintă un semn clinic important pentru confirmarea diagnosticului de stenoză aortică și diferențierea acesteia de alte afecțiuni valvulare.

Efecte asupra Suflurilor de Cardiomiopatie Hipertrofică Obstructivă: Contrar efectului observat în stenoza aortică, manevra Valsalva determină o accentuare a suflului în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă (CMHO). În această afecțiune, reducerea preîncărcării cardiace în timpul fazei a doua a manevrei duce la micșorarea cavității ventriculare stângi, agravând obstrucția dinamică a tractului de ejecție al ventriculului stâng. Apropierea septului interventricular hipertrofiat de valva mitrală crește gradientul de presiune intraventricular și intensifică turbulențele de flux sanguin, rezultând într-un suflu mai intens. Această accentuare a suflului în timpul manevrei Valsalva reprezintă un semn distinctiv al CMHO, permițând diferențierea acesteia de alte afecțiuni care produc sufluri sistolice, precum stenoza aortică sau regurgitarea mitrală.

Alte Aplicații Medicale: Manevra Valsalva are numeroase alte aplicații clinice dincolo de domeniul cardiovascular și neurologic. În urologie, este utilizată pentru evaluarea disfuncției sfincteriene intrinseci în testele urodinamice, presiunea de scurgere Valsalva fiind un parametru important în diagnosticul incontinenței urinare. În ginecologie, manevra ajută la evaluarea prolapsului organelor pelvine, efortul expirator evidențiind gradul maxim de coborâre a organelor. În chirurgia toracică, poate fi folosită pentru detectarea punctelor de sângerare la finalul intervențiilor chirurgicale tiroidiene. În radiologie, manevra facilitează diagnosticul hemangiomelor hepatice, bolilor venoase și foramenului oval patent. De asemenea, în neurochirurgie, este utilizată pentru confirmarea hemostazei și absenței scurgerilor de lichid cefalorahidian după procedurile neurochirurgicale.

Indicații pentru Manevra Valsalva

Manevra Valsalva este recomandată în diverse situații clinice, având atât roluri diagnostice, cât și terapeutice în practica medicală modernă.

Terminarea Tahicardiei Supraventriculare: Una dintre cele mai importante indicații terapeutice ale manevrei Valsalva este tratamentul tahicardiei paroxistice supraventriculare (TPSV). Această aritmie se caracterizează prin episoade de ritm cardiac rapid, regulat, cu debut și terminare bruște, cauzate de un circuit de reintrare la nivelul nodului atrioventricular sau prin căi accesorii. Manevra Valsalva crește tonusul vagal, ceea ce determină încetinirea conducerii prin nodul atrioventricular și poate întrerupe circuitul de reintrare, restabilind ritmul sinusal normal. Deși rata de succes variază între 5% și 20% pentru tehnica standard, versiunea modificată a manevrei Valsalva poate atinge rate de succes de până la 45%, reprezentând astfel o opțiune terapeutică neinvazivă valoroasă înainte de a recurge la medicație antiaritmică sau cardioversie electrică.

Evaluarea Funcției Autonome: Manevra Valsalva reprezintă un component esențial al bateriei de teste Ewing, utilizată pentru evaluarea neuropatiei autonome cardiace. Raportul Valsalva, calculat ca raportul dintre cel mai lung interval R-R după efort și cel mai scurt interval R-R în timpul efortului, este un indice al funcției parasimpatice. O valoare normală a acestui raport este peste 1,21, valorile mai mici indicând o disfuncție autonomă. De asemenea, sensibilitatea baroreflexului poate fi evaluată utilizând manevra Valsalva, prin analiza relației dintre intervalele R-R și valorile presiunii arteriale sistolice în timpul fazelor II și IV ale manevrei. Aceste evaluări sunt deosebit de importante în monitorizarea pacienților cu diabet zaharat, care prezintă un risc crescut de neuropatie autonomă.

Evaluarea Insuficienței Cardiace: Manevra Valsalva oferă informații valoroase despre funcția ventriculară și poate fi utilizată ca marker pentru insuficiența cardiacă. Pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă un răspuns anormal al presiunii arteriale la manevra Valsalva, caracterizat prin absența depășirii valorilor normale ale presiunii arteriale în faza IV. Acest răspuns anormal se datorează funcției ventriculare compromise, care nu poate genera un debit cardiac suficient pentru a produce creșterea presiunii arteriale specifică fazei IV. Astfel, manevra Valsalva poate servi ca un test neinvaziv simplu pentru evaluarea severității insuficienței cardiace și monitorizarea răspunsului la tratament.

Diferențierea Suflurilor: După cum am discutat anterior, manevra Valsalva este extrem de utilă în diferențierea diverselor tipuri de sufluri cardiace. Modificările caracteristice ale intensității suflurilor în timpul manevrei permit distingerea între stenoza aortică, unde suflul se diminuează, și cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, unde suflul se intensifică. De asemenea, manevra poate ajuta la identificarea altor tipuri de sufluri, precum cele din defectul septal atrial sau regurgitarea mitrală, fiecare având un pattern specific de modificare în timpul manevrei. Această aplicație diagnostică este deosebit de valoroasă în contextul clinic, unde diferențierea precisă a suflurilor poate ghida deciziile terapeutice ulterioare.

Echilibrarea Presiunii din Ureche: O indicație frecventă a manevrei Valsalva este echilibrarea presiunii din urechea medie în situații de schimbare rapidă a presiunii ambientale, precum în timpul zborurilor cu avionul, scufundărilor sau chiar la urcarea și coborârea munților. Când presiunea exterioară se modifică, trompa lui Eustachio trebuie să se deschidă pentru a permite egalizarea presiunii între urechea medie și mediul exterior. În cazul în care trompa rămâne închisă, diferența de presiune poate cauza durere, senzație de ureche înfundată sau chiar leziuni ale timpanului. Manevra Valsalva forțează deschiderea trompei lui Eustachio, permițând egalizarea presiunii și ameliorarea simptomelor. Această aplicație este extrem de utilă pentru călători, scafandri și alpiniști, ajutând la prevenirea barotraumei urechii medii.

Contraindicații și Considerații de Siguranță

Deși manevra Valsalva este relativ sigură, există anumite situații în care trebuie evitată sau efectuată cu precauție, pentru a preveni potențialele complicații.

Retinopatia și Implanturile de Cristalin: Manevra Valsalva determină o creștere semnificativă a presiunii intraoculare, ceea ce poate fi periculos pentru pacienții cu retinopatie sau implanturi de cristalin artificial. În cazul retinopatiei, creșterea presiunii poate agrava leziunile vasculare existente la nivelul retinei, ducând la hemoragii preretiniene (retinopatia Valsalva). Pacienții care au beneficiat recent de intervenții chirurgicale oculare, în special cei cu implanturi de cristalin artificial după operații de cataractă, prezintă un risc crescut de complicații precum deplasarea implantului sau dehiscența suturilor. Pentru acești pacienți, este recomandată evitarea manevrei Valsalva sau efectuarea acesteia sub strictă supraveghere medicală, cu monitorizarea atentă a presiunii intraoculare.

Afecțiuni Cardiace Preexistente: Pacienții cu anumite afecțiuni cardiace preexistente trebuie să efectueze manevra Valsalva cu precauție sau să o evite complet. Persoanele cu boală coronariană severă pot experimenta ischemie miocardică în timpul manevrei, din cauza reducerii fluxului sanguin coronarian și creșterii cerințelor de oxigen ale miocardului. Pacienții cu insuficiență cardiacă avansată pot prezenta decompensare hemodinamică ca răspuns la modificările bruște ale preîncărcării și postsarcinii cardiace. De asemenea, cei cu valvulopatii severe, în special stenoza aortică, pot dezvolta sincope în timpul manevrei din cauza reducerii suplimentare a debitului cardiac. Pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă trebuie monitorizați atent, deoarece manevra poate accentua obstrucția tractului de ejecție ventricular stâng.

Complicații Potențiale: Deși rare, manevra Valsalva poate fi asociată cu diverse complicații. Sincopa vagală este una dintre cele mai frecvente, apărând atunci când creșterea tonusului vagal determină bradicardie severă și hipotensiune. Aritmiile cardiace, inclusiv extrasistolele ventriculare sau chiar tahicardia ventriculară, pot fi declanșate la pacienții predispuși. Durerea toracică poate apărea la persoanele cu boală coronariană, reprezentând un semnal de alarmă pentru ischemie miocardică. În cazuri extrem de rare, au fost raportate accidente vasculare cerebrale asociate cu manevra Valsalva, probabil din cauza modificărilor bruște ale fluxului sanguin cerebral sau embolizării paradoxale prin foramen oval patent. Retinopatia Valsalva, caracterizată prin hemoragii preretiniene, poate apărea la pacienții susceptibili, afectând temporar vederea.

Cerințe de Monitorizare: Pentru a minimiza riscurile asociate manevrei Valsalva, monitorizarea adecvată este esențială, în special în contextul clinic. Electrocardiograma continuă permite detectarea promptă a aritmiilor sau modificărilor ischemice. Monitorizarea neinvazivă a presiunii arteriale, de preferință bătaie cu bătaie, oferă informații valoroase despre răspunsul hemodinamic la manevră. Oximetria pulsului poate identifica desaturări tranzitorii de oxigen, în special la pacienții cu afecțiuni pulmonare. Pentru persoanele cu risc crescut, cum ar fi cei cu boală coronariană severă sau valvulopatii, monitorizarea trebuie să fie mai intensivă, eventual incluzând măsurarea invazivă a presiunii arteriale. Personalul medical trebuie să fie pregătit pentru a interveni prompt în cazul complicațiilor, având la dispoziție echipamentul necesar pentru resuscitare cardiopulmonară.

Echipamente pentru Manevra Valsalva Clinică

În contextul clinic, efectuarea standardizată a manevrei Valsalva necesită utilizarea unor echipamente specifice pentru a asigura precizia și reproductibilitatea procedurii.

Seringă/Piesă Bucală de Unică Folosință: Pentru efectuarea controlată a manevrei Valsalva în mediul clinic, se utilizează frecvent o seringă sau o piesă bucală de unică folosință, special concepută pentru această procedură. Acest dispozitiv permite pacientului să expire împotriva unei rezistențe calibrate, asigurând astfel un efort expirator standardizat. Seringa sau piesa bucală este echipată cu un orificiu mic care creează o scurgere controlată, obligând pacientul să mențină efortul expirator pe toată durata manevrei. Acest aspect este crucial pentru obținerea unui răspuns fiziologic complet și reproductibil. Utilizarea dispozitivelor de unică folosință previne transmiterea infecțiilor între pacienți și asigură condiții igienice optime pentru fiecare procedură.

Conexiunea la Manometru: Pentru a monitoriza și standardiza presiunea generată în timpul manevrei Valsalva, seringa sau piesa bucală este conectată la un manometru. Acest instrument permite măsurarea precisă a presiunii expiratorii, asigurând atingerea și menținerea nivelului optim de 40 mmHg recomandat pentru evaluarea funcției autonome. Manometrul poate fi analogic sau digital, important fiind ca acesta să fie calibrat corect și să permită vizualizarea clară a valorilor presiunii. Conexiunea dintre piesa bucală și manometru trebuie să fie etanșă pentru a preveni scurgerile de aer care ar putea afecta acuratețea măsurătorilor. Unele sisteme moderne includ alarme sau indicatori vizuali care semnalează când pacientul atinge și menține presiunea țintă, facilitând astfel execuția corectă a procedurii.

Echipamente de Monitorizare: Pentru evaluarea completă a răspunsului fiziologic la manevra Valsalva, sunt necesare diverse echipamente de monitorizare. Electrocardiograful este esențial pentru înregistrarea continuă a activității electrice cardiace, permițând calcularea raportului Valsalva și identificarea eventualelor aritmii induse de manevră. Monitorizarea neinvazivă a presiunii arteriale, de preferință bătaie cu bătaie, oferă informații detaliate despre modificările hemodinamice în toate fazele manevrei. Sistemele moderne de monitorizare cardiovasculară pot include și măsurarea automată a parametrilor derivați, precum sensibilitatea baroreflexului sau indicii de variabilitate a ritmului cardiac. Pentru aplicații de cercetare sau evaluări clinice avansate, pot fi utilizate echipamente suplimentare, precum pletismografia digitală, măsurarea impedanței toracice sau monitorizarea activității sistemului nervos autonom prin analiza variabilității ritmului cardiac.