Enterococcus faecalis: caracteristici, diagnostic, tratament si prevenire

Infecțiile cu această bacterie sunt adesea asociate cu dispozitive medicale precum catetere și implanturi, iar tratamentul necesită frecvent combinații de antibiotice pentru a combate rezistența. Prevenirea transmiterii și respectarea strictă a măsurilor de igienă reprezintă strategii esențiale pentru limitarea răspândirii acestei bacterii.

Caracteristicile Enterococcus Faecalis

Enterococcus faecalis prezintă caracteristici unice care îi permit să supraviețuiască în medii diverse și să dezvolte patogenitate în anumite condiții. Această bacterie demonstrează o adaptabilitate remarcabilă, fiind capabilă să treacă de la un rol comensalist benefic la unul patogen în funcție de contextul biologic și de factorii de mediu.

Clasificare și habitat natural: Enterococcus faecalis este o bacterie Gram-pozitivă, facultativ anaerobă, aparținând familiei Enterococcaceae. Această specie a fost anterior clasificată în genul Streptococcus, fiind cunoscută sub denumirea de Streptococcus faecalis până în 1984, când a fost reclasificată în genul Enterococcus pe baza analizelor genetice. Habitatul său natural principal este tractul gastrointestinal uman, unde colonizează intestinul gros în concentrații de aproximativ 10⁵-10⁷ unități formatoare de colonii per gram de conținut intestinal. Bacteria se găsește, de asemenea, în tractul gastrointestinal al multor animale, inclusiv mamifere, păsări și reptile, precum și în cavitatea orală și tractul genital feminin la oameni. În mediul extern, Enterococcus faecalis poate fi izolat din sol, apă și alimente, demonstrând capacitatea sa de a supraviețui în diverse ecosisteme.

Capacități de supraviețuire: Enterococcus faecalis prezintă o rezistență remarcabilă la condiții de mediu extreme, ceea ce îi conferă un avantaj adaptativ semnificativ. Această bacterie poate supraviețui într-un interval larg de temperaturi, de la 5°C până la 50°C, cu o temperatură optimă de creștere de 35°C. Rezistența la temperaturi ridicate este parțial atribuită conținutului ridicat de lipide și acizi grași din membrana celulară. Enterococcus faecalis tolerează, de asemenea, medii cu pH extrem, putând crește la valori ale pH-ului de până la 9,6, precum și în prezența concentrațiilor ridicate de sare (până la 6,5% NaCl). Această bacterie poate supraviețui în prezența bilei și a enzimelor digestive, ceea ce îi permite colonizarea intestinului subțire și gros. În afara gazdei, Enterococcus faecalis poate persista pe suprafețe uscate inerte timp de câteva zile până la patru luni, contribuind la potențialul său de transmitere în mediile de îngrijire medicală.

Structura genomică: Genomul Enterococcus faecalis constă din aproximativ 3,22 milioane de perechi de baze care codifică pentru aproximativ 3.113 proteine. Această structură genomică este caracterizată printr-o plasticitate remarcabilă, care permite bacteriei să se adapteze rapid la diverse condiții de mediu. Genomul include numeroase elemente genetice mobile, cum ar fi plasmide, transposoni și secvențe de inserție, care facilitează transferul orizontal de gene între diferite specii bacteriene. Această caracteristică genomică joacă un rol crucial în achiziția și răspândirea genelor de rezistență la antibiotice și a factorilor de virulență. Enterococcus faecalis posedă, de asemenea, ARN-uri mici regulatoare care sunt implicate în diverse procese celulare, inclusiv răspunsul la stres și virulență. Unsprezece astfel de ARN-uri mici au fost caracterizate experimental în tulpina Enterococcus faecalis V583, dintre care cinci s-au dovedit a fi implicate în răspunsul la stres și virulență.

Roluri benefice ca bacterie comensală: Enterococcus faecalis, în calitate de membru al microbiotei intestinale normale, îndeplinește mai multe funcții benefice pentru gazda umană. Această bacterie contribuie la menținerea echilibrului microbian intestinal prin competiția cu potențialii patogeni pentru nutrienți și spațiu. Enterococcus faecalis participă la metabolismul nutrienților, ajutând la degradarea anumitor compuși alimentari și producând metaboliți benefici. Bacteria este implicată în sinteza unor vitamine esențiale, în special vitaminele din complexul B și vitamina K, care sunt absorbite și utilizate de organismul uman. În plus, Enterococcus faecalis contribuie la menținerea pH-ului intestinal optim prin producerea de acizi grași cu lanț scurt. Aceste bacterii interacționează, de asemenea, cu sistemul imunitar al gazdei, stimulând dezvoltarea și maturarea adecvată a răspunsurilor imune, contribuind astfel la imunomodulare și la protecția împotriva patogenilor.

Aplicații probiotice: Anumite tulpini de Enterococcus faecalis sunt utilizate ca probiotice datorită efectelor lor benefice asupra sănătății gazdei. Tulpinile probiotice, precum Symbioflor 1 și EF-2001, sunt caracterizate prin absența genelor specifice asociate cu rezistența la medicamente și patogeneza. Aceste tulpini au demonstrat capacitatea de a îmbunătăți funcția barierei intestinale, de a reduce inflamația și de a modula răspunsurile imune. Studiile clinice au arătat că administrarea de Enterococcus faecalis probiotic poate fi benefică în tratamentul sindromului de intestin iritabil, al bolilor inflamatorii intestinale și al diareei asociate cu antibioticele. Unele tulpini probiotice de Enterococcus faecalis produc bacteriocine, peptide antimicrobiene care pot inhiba creșterea patogenilor intestinali. În plus, aceste bacterii pot contribui la metabolismul xenobioticelor și la detoxifierea anumitor compuși nocivi din alimentație. Este important de menționat că utilizarea tulpinilor de Enterococcus faecalis ca probiotice necesită o selecție atentă pentru a evita tulpinile care poartă gene de rezistență la antibiotice sau factori de virulență.

Potențialul patogen

Enterococcus faecalis, deși este o bacterie comensală în tractul gastrointestinal, poate deveni un patogen oportunist periculos în anumite circumstanțe. Această dualitate a comportamentului său este influențată de factori ai gazdei și de caracteristicile bacteriene specifice care îi permit să cauzeze infecții sistemice grave.

Tranziția de la comensală la patogen: Enterococcus faecalis poate suferi o transformare de la o bacterie comensală inofensivă la un patogen oportunist periculos atunci când anumite condiții sunt întrunite. Această tranziție este adesea declanșată de perturbări ale microbiotei intestinale normale, cum ar fi cele cauzate de tratamentele cu antibiotice cu spectru larg, care elimină bacteriile competitoare și permit proliferarea excesivă a Enterococcus faecalis. Compromiterea barierei intestinale, care poate apărea în urma inflamației, intervențiilor chirurgicale sau a altor afecțiuni medicale, permite translocarea bacteriei din lumenul intestinal în circulația sistemică sau în alte țesuturi sterile. Factori ai gazdei, precum imunosupresia, vârsta înaintată sau prezența unor boli cronice, cresc susceptibilitatea la infecții cu Enterococcus faecalis. Achiziția de gene de virulență prin transfer orizontal de gene poate, de asemenea, să transforme o tulpină comensală într-una patogenă. Această tranziție este facilitată de plasticitatea genomică a bacteriei și de capacitatea sa de a se adapta rapid la noi nișe ecologice în corpul uman.

Factori de virulență: Enterococcus faecalis posedă numeroși factori de virulență care contribuie la patogenitatea sa. Printre aceștia se numără substanța de agregare, o adezină codificată de plasmide care facilitează aderența bacteriei la celulele gazdei și joacă un rol important în formarea biofilmelor. Citolizina, o toxină hemolitică codificată tot de plasmide, poate liza eritrocitele și alte celule ale gazdei, contribuind la distrugerea țesuturilor. Gelatinaza și proteaza serică, enzime proteolitice secretate de Enterococcus faecalis, degradează matricea extracelulară a gazdei, facilitând invazia bacteriană. Proteina de suprafață enterococică (Esp) promovează formarea biofilmelor și eludarea răspunsului imun. Acidul lipoteichoic și polizaharidele capsulare stimulează producția de citokine proinflamatorii, contribuind la inflamația tisulară. Enterococcus faecalis produce, de asemenea, superoxid dismutază și peroxidază NADH, enzime care îi conferă rezistență la stresul oxidativ generat de celulele imune ale gazdei.

Formarea biofilmului: Capacitatea Enterococcus faecalis de a forma biofilme reprezintă un factor crucial în patogenitatea sa. Biofilmele sunt comunități bacteriene structurate, încorporate într-o matrice extracelulară produsă de bacterii, care aderă la suprafețe biologice sau abiotice. Formarea biofilmului începe cu aderența bacteriilor la o suprafață, urmată de proliferare, producerea matricei extracelulare și maturarea biofilmului. Enterococcus faecalis formează biofilme pe țesuturile gazdei, precum și pe dispozitive medicale precum catetere urinare, valve cardiace protetice și implanturi dentare. Bacteriile din biofilme sunt protejate de răspunsul imun al gazdei și prezintă o rezistență semnificativ crescută la antibiotice, necesitând concentrații de până la 1000 de ori mai mari pentru eradicare comparativ cu bacteriile planctonice. Această rezistență este atribuită penetrării reduse a antibioticelor prin matricea biofilmului, ratei de creștere încetinite a bacteriilor din biofilm și expresiei specifice a genelor de rezistență. Formarea biofilmului este reglată de sisteme de detecție a cvorumului și este influențată de factori de mediu precum disponibilitatea nutrienților și prezența stresului.

Mecanisme de eliberare a ADN-ului: Enterococcus faecalis utilizează diverse mecanisme pentru eliberarea ADN-ului extracelular, un proces care joacă un rol esențial în patogenitatea sa. Eliberarea ADN-ului este strâns asociată cu formarea biofilmului, ADN-ul extracelular servind ca o componentă structurală importantă a matricei biofilmului, contribuind la stabilitatea și integritatea acestuia. Transferul de plasmide conjugative în Enterococcus faecalis este amplificat de eliberarea feromonilor peptidici sexuali, care facilitează schimbul genetic între celule și răspândirea genelor de rezistență la antibiotice și a factorilor de virulență. Liza celulară programată, un proces similar cu apoptoza la celulele eucariote, permite eliberarea controlată a ADN-ului în mediul extracelular. Veziculele membranare externe produse de Enterococcus faecalis pot conține ADN, oferind un alt mecanism pentru transferul de material genetic între celule. Aceste mecanisme de eliberare a ADN-ului contribuie nu doar la formarea biofilmului, ci și la diversitatea genetică și adaptabilitatea populațiilor de Enterococcus faecalis, facilitând evoluția rezistenței la antibiotice și a virulenței crescute.

Infecții comune cauzate de E. Faecalis

Enterococcus faecalis este responsabil pentru o varietate de infecții, multe dintre acestea fiind asociate cu asistența medicală și dispozitivele medicale. Capacitatea acestei bacterii de a supraviețui în medii diverse și de a dezvolta rezistență la antibiotice o face un patogen deosebit de problematic în contextul medical.

Infecții ale tractului urinar: Enterococcus faecalis este unul dintre principalii agenți patogeni responsabili pentru infecțiile tractului urinar, reprezentând aproximativ 16% din infecțiile urinare nosocomiale. Aceste infecții pot afecta orice parte a sistemului urinar, inclusiv uretra, vezica urinară, uretere și rinichi. Enterococcus faecalis prezintă un tropism special pentru rinichi în tractul urinar, după cum s-a demonstrat în modelele pe șoareci. Infecțiile urinare cauzate de această bacterie sunt frecvent asociate cu cateterizarea urinară, deoarece cateterele oferă o suprafață ideală pentru formarea biofilmului. Simptomele tipice includ durere sau arsură la urinare, urinare frecventă, urgență urinară, dureri în partea inferioară a abdomenului și, în cazul infecțiilor renale, febră și dureri lombare. Diagnosticul se bazează pe cultura urinei și antibiogramă, iar tratamentul implică de obicei antibiotice precum ampicilina sau nitrofurantoina pentru cazurile necomplicate.

Bacteriemie și sepsis: Bacteriemia cu Enterococcus faecalis reprezintă prezența bacteriei în fluxul sanguin și poate evolua către sepsis, o reacție sistemică gravă la infecție care pune viața în pericol. Enterococcus faecalis este al treilea cel mai frecvent agent patogen izolat din hemoculturi în mediul spitalicesc. Sursele comune de bacteriemie includ infecțiile tractului urinar, infecțiile intraabdominale sau pelvine, infecțiile asociate cateterelor vasculare și endocardita. Pacienții cu bacteriemie pot prezenta febră, frisoane, tahicardie și hipotensiune arterială. În cazul sepsisului, pot apărea disfuncții de organ, inclusiv insuficiență respiratorie, renală sau hepatică. Mortalitatea asociată cu bacteriemia enterococică este semnificativă, în special atunci când este complicată de endocardită sau când implică tulpini rezistente la vancomicină. Tratamentul necesită terapie antibiotică intravenoasă promptă, adesea cu o combinație de antibiotice, precum și identificarea și controlul sursei infecției.

Endocardită: Endocardita infecțioasă cauzată de Enterococcus faecalis reprezintă o inflamație a endocardului, în special a valvelor cardiace, ca urmare a infecției bacteriene. Enterococcus faecalis și alte enterococci sunt responsabile pentru aproximativ 5-15% din cazurile de endocardită infecțioasă. Această infecție afectează predominant pacienții cu factori de risc preexistenți, precum valvulopatii, valve protetice, dispozitive cardiace implantabile sau utilizarea de droguri intravenoase. Manifestările clinice includ febră persistentă, sufluri cardiace noi sau modificate, fenomene embolice, leziuni cutanate caracteristice (noduli Osler, pete Janeway) și splenomegalie. Complicațiile pot include insuficiență cardiacă, abcese perivalvulare, embolii sistemice și accident vascular cerebral. Diagnosticul se bazează pe hemoculturi pozitive și ecocardiografie, care poate evidenția vegetații pe valve. Tratamentul endocarditei cu Enterococcus faecalis necesită terapie antibiotică intravenoasă prelungită (4-6 săptămâni), adesea cu o combinație de beta-lactamice și aminoglicozide, iar în cazurile severe poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru înlocuirea valvei afectate.

Infecții ale plăgilor: Enterococcus faecalis poate cauza infecții ale plăgilor chirurgicale, traumatice sau ale arsurilor, contribuind semnificativ la morbiditatea postoperatorie. Aceste infecții sunt caracterizate prin inflamație locală, secreții purulente, durere, edem și, în unele cazuri, dehiscența plăgii. Enterococcus faecalis poate fi izolat din plăgile infectate fie ca agent patogen unic, fie ca parte a unei infecții polimicrobiene, în special în plăgile abdominale sau pelvine. Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor plăgilor cu Enterococcus faecalis includ intervențiile chirurgicale abdominale sau pelvine, durata prelungită a intervenției chirurgicale, contaminarea intraoperatorie, imunosupresia și utilizarea prealabilă de antibiotice. Diagnosticul se bazează pe cultura secreției din plagă și antibiogramă. Tratamentul implică debridarea chirurgicală a țesutului necrotic, drenajul colecțiilor purulente și terapie antibiotică adecvată. În cazul infecțiilor polimicrobiene, este necesară o acoperire antibiotică largă, care să vizeze toți agenții patogeni identificați.

Meningită: Meningita cauzată de Enterococcus faecalis este o inflamație a meningelui, membranele care acoperă creierul și măduva spinării, și reprezintă o complicație rară, dar gravă a infecțiilor cu această bacterie. Această formă de meningită apare de obicei în contextul unor proceduri neurochirurgicale, traumatisme craniene, șunturi ventriculoperitoneale infectate sau ca o complicație a bacteriemiei. Pacienții prezintă simptome clasice de meningită, inclusiv febră, cefalee severă, rigiditate a gâtului, fotofobie, confuzie și, în cazuri severe, convulsii sau comă. Diagnosticul se bazează pe analiza lichidului cefalorahidian, care în cazul meningitei bacteriene prezintă pleocitoză cu predominanța neutrofilelor, concentrație proteică crescută și nivel scăzut de glucoză. Cultura lichidului cefalorahidian permite identificarea Enterococcus faecalis și determinarea sensibilității la antibiotice. Tratamentul meningitei enterococice necesită antibiotice care penetrează bariera hemato-encefalică, precum ampicilina în doze mari, adesea în combinație cu gentamicina. În cazul tulpinilor rezistente la vancomicină, pot fi utilizate linezolid sau daptomicina. Prognosticul meningitei cu Enterococcus faecalis este rezervat, cu o rată semnificativă de mortalitate și sechele neurologice la supraviețuitori.

Infecții dentare și eșecuri ale tratamentului canalului radicular: Enterococcus faecalis joacă un rol semnificativ în infecțiile endodontice și în eșecurile tratamentului canalului radicular. Această bacterie a fost frecvent izolată din canalele radiculare ale dinților cu tratament endodontic eșuat, fiind prezentă în 30-90% din cazuri. Dinții cu tratament endodontic reinfectat au o probabilitate de aproximativ nouă ori mai mare de a conține Enterococcus faecalis comparativ cu cazurile de infecții primare. Capacitatea acestei bacterii de a persista în canalele radiculare se datorează mai multor factori: rezistența la medicamentele utilizate în tratamentul endodontic (hipoclorit de sodiu și clorhexidină), capacitatea de a forma biofilme pe dentină și în tubulii dentinari, abilitatea de a supraviețui în medii cu nutrienți limitați și rezistența la pH-ul alcalin al materialelor de obturație canalară. Infecțiile persistente cu Enterococcus faecalis pot duce la inflamație periapicală cronică, durere, formarea de abcese și, în cele din urmă, la pierderea dintelui. Tratamentul implică reintervenția endodontică, cu debridare mecanică și chimică minuțioasă, utilizarea de medicamente intracanalare eficiente împotriva Enterococcus faecalis și obturarea ermetică a sistemului canalicular.

Parodontită: Enterococcus faecalis a fost implicat în patogeneza parodontitei, o infecție cronică a țesuturilor care susțin dinții, ducând la inflamație gingivală, pierderea atașamentului parodontal și, în cele din urmă, la pierderea dinților. Deși nu este considerat un agent patogen parodontal primar, Enterococcus faecalis a fost izolat din pungile parodontale ale pacienților cu parodontită, în special în formele agresive sau refractare la tratament. Această bacterie contribuie la distrugerea țesutului parodontal prin producerea de enzime proteolitice, stimularea răspunsului inflamator al gazdei și interacțiunea cu alți agenți patogeni parodontali în comunități polimicrobiene complexe. Enterococcus faecalis poate, de asemenea, să invadeze celulele epiteliale gingivale, oferindu-i protecție împotriva răspunsului imun al gazdei și a antibioticelor. Tratamentul parodontitei asociate cu Enterococcus faecalis implică debridarea mecanică a pungilor parodontale, terapie antibiotică sistemică sau locală și, în cazurile severe, intervenții chirurgicale parodontale. Monitorizarea și menținerea igienei orale riguroase sunt esențiale pentru prevenirea recidivelor și progresiei bolii parodontale.

Transmitere și factori de risc

Enterococcus faecalis poate fi transmis prin diverse căi, iar anumite populații prezintă un risc crescut de a dezvolta infecții cu această bacterie. Înțelegerea modurilor de transmitere și a factorilor de risc este esențială pentru implementarea măsurilor eficiente de prevenire și control.

Moduri de transmitere: Enterococcus faecalis se poate transmite prin multiple căi, contribuind la răspândirea sa în comunitate și în mediile de îngrijire medicală. Transmiterea fecal-orală reprezintă principala cale de răspândire, deoarece bacteria este prezentă în mod natural în tractul gastrointestinal. Igiena inadecvată a mâinilor după utilizarea toaletei poate duce la contaminarea alimentelor, suprafețelor sau obiectelor cu Enterococcus faecalis. Transmiterea directă de la persoană la persoană poate avea loc prin contactul cu mâinile contaminate ale personalului medical sau ale vizitatorilor în unitățile sanitare. Dispozitivele medicale contaminate, precum cateterele urinare, vasculare sau dispozitivele de monitorizare, pot servi ca vectori pentru transmiterea bacteriei. Alimentele, în special cele de origine animală, pot fi contaminate cu Enterococcus faecalis, deși transmiterea prin alimente este mai puțin frecventă comparativ cu alte căi. Apa contaminată poate, de asemenea, să servească ca sursă de transmitere, în special în zonele cu infrastructură sanitară deficitară.

Infecții dobândite în spital: Infecțiile nosocomiale cu Enterococcus faecalis reprezintă o problemă semnificativă de sănătate publică, această bacterie fiind al treilea cel mai frecvent agent patogen izolat în infecțiile asociate asistenței medicale. Factorii care contribuie la prevalența ridicată a infecțiilor nosocomiale cu Enterococcus faecalis includ spitalizarea prelungită, care crește expunerea pacienților la bacterii rezistente la antibiotice prezente în mediul spitalicesc. Utilizarea pe scară largă a antibioticelor cu spectru larg în unitățile sanitare exercită o presiune selectivă care favorizează supraviețuirea și proliferarea tulpinilor de Enterococcus faecalis rezistente la antibiotice. Procedurile invazive, precum cateterizarea, intubația, intervențiile chirurgicale și dializă, compromit barierele naturale ale corpului și creează porți de intrare pentru bacterii. Transmiterea de la pacient la pacient prin intermediul mâinilor personalului medical reprezintă o cale importantă de răspândire a Enterococcus faecalis în spitale. Suprafețele și echipamentele contaminate din mediul spitalicesc pot servi ca rezervoare pentru această bacterie, contribuind la transmiterea nosocomială.

Contaminarea dispozitivelor medicale: Dispozitivele medicale reprezintă un vector important pentru infecțiile cu Enterococcus faecalis, datorită capacității acestei bacterii de a adera la suprafețe și de a forma biofilme. Cateterele urinare sunt frecvent colonizate cu Enterococcus faecalis, ducând la infecții ale tractului urinar asociate cateterului. Riscul de infecție crește proporțional cu durata cateterizării. Cateterele vasculare centrale și periferice pot fi contaminate în timpul inserției sau ulterior, prin manipulare, ducând la bacteriemie și potențial la endocardită. Dispozitivele cardiace implantabile, precum stimulatoarele cardiace și defibrilatoarele, pot fi colonizate cu Enterococcus faecalis, rezultând în infecții locale sau sistemice dificil de tratat. Protezele articulare și alte implanturi ortopedice pot dezvolta infecții cu Enterococcus faecalis, necesitând adesea îndepărtarea implantului și terapie antibiotică prelungită. Dispozitivele utilizate în procedurile dentare și endodontice pot fi contaminate cu această bacterie, contribuind la infecțiile orale și dentare. Prevenirea contaminării dispozitivelor medicale implică tehnici aseptice stricte la inserție, manipulare minimă, utilizarea dispozitivelor impregnate cu antimicrobiene când este posibil și îndepărtarea promptă a dispozitivelor când nu mai sunt necesare.

Populații cu risc ridicat: Anumite grupuri de persoane prezintă un risc semnificativ mai mare de a dezvolta infecții cu Enterococcus faecalis datorită factorilor intrinseci sau extrinseci care le afectează susceptibilitatea. Pacienții imunocompromiși, inclusiv cei cu HIV/SIDA, cei care primesc chimioterapie sau terapie imunosupresoare după transplant, au un risc crescut datorită capacității reduse de a combate infecțiile. Vârstnicii sunt deosebit de vulnerabili din cauza sistemului imunitar slăbit, comorbidităților multiple și frecvenței crescute a procedurilor medicale invazive. Pacienții cu afecțiuni cronice, precum diabetul zaharat, insuficiența renală cronică sau bolile hepatice, prezintă un risc crescut datorită disfuncției imunitare asociate și expunerii frecvente la mediul spitalicesc. Nou-născuții, în special cei prematuri cu sisteme imunitare imature, sunt susceptibili la infecțiile cu Enterococcus faecalis dobândite în unitățile de terapie intensivă neonatală. Pacienții cu arsuri extinse prezintă un risc ridicat datorită compromiterii barierei cutanate și stării de imunosupresie indusă de arsură. Pacienții cu catetere sau dispozitive implantabile pe termen lung sunt predispuși la infecții asociate dispozitivelor. Persoanele cu istoric de utilizare recentă de antibiotice cu spectru larg prezintă un risc crescut datorită perturbării microbiotei normale și selecției tulpinilor rezistente de Enterococcus faecalis.

Rezistența la antibiotice

Rezistența la antibiotice a Enterococcus faecalis reprezintă o provocare terapeutică majoră și un motiv de îngrijorare pentru sănătatea publică. Această bacterie a dezvoltat diverse mecanisme care îi permit să supraviețuiască în prezența multor agenți antimicrobieni utilizați în practica clinică.

Mecanisme de rezistență intrinsecă: Enterococcus faecalis prezintă rezistență naturală la numeroase antibiotice, o caracteristică îngrijorătoare care limitează opțiunile terapeutice disponibile. Această bacterie demonstrează rezistență intrinsecă la cefalosporine, datorită prezenței proteinelor de legare a penicilinei cu afinitate scăzută pentru aceste antibiotice. Enterococcus faecalis prezintă, de asemenea, rezistență la concentrații clinice uzuale de aminoglicozide, datorită permeabilității reduse a membranei celulare pentru aceste molecule. Această rezistență poate fi parțial depășită prin utilizarea unor doze mai mari sau prin combinarea aminoglicozidelor cu antibiotice care acționează asupra peretelui celular, creând un efect sinergic. Rezistența la clindamicină și la alte antibiotice din clasa lincosamidelor este o altă caracteristică intrinsecă a Enterococcus faecalis. Bacteria prezintă, de asemenea, rezistență la trimetoprim-sulfametoxazol în mediul in vivo, deși poate părea susceptibilă în testele de laborator. Rezistența la quinolone de primă generație, precum acidul nalidixic, este comună, deși unele fluoroquinolone mai noi pot păstra activitatea împotriva anumitor tulpini.

Rezistență dobândită: Pe lângă rezistența intrinsecă, Enterococcus faecalis poate dobândi rezistență la antibiotice suplimentare prin diverse mecanisme genetice. Rezistența la beta-lactamice, inclusiv la penicilină și ampicilină, poate fi dobândită prin producerea de beta-lactamaze sau prin modificarea proteinelor de legare a penicilinei. Rezistența de nivel înalt la aminoglicozide (gentamicină, streptomicină) este dobândită prin enzime modificatoare de aminoglicozide, care inactivează aceste antibiotice și elimină efectul sinergic când sunt combinate cu beta-lactamice sau glicopeptide. Rezistența la macrolide, lincosamide și streptogramine este frecvent dobândită prin metilarea ribozomală, care reduce afinitatea acestor antibiotice pentru ribozomi, sau prin pompe de eflux care elimină activă medicamentul din celulă. Rezistența la tetracicline este dobândită prin achiziția de gene tet, care codifică pentru proteine de protecție ribozomală sau pompe de eflux. Rezistența la fluoroquinolone apare prin mutații în genele care codifică pentru ADN girază și topoizomerază IV, țintele acestor antibiotice, sau prin pompe de eflux. Aceste mecanisme de rezistență dobândită sunt adesea codificate pe elemente genetice mobile precum plasmide și transposoni, facilitând răspândirea lor rapidă între bacterii.

Enterococcus rezistent la vancomicină: Enterococcus faecalis rezistent la vancomicină reprezintă o amenințare serioasă pentru sănătatea publică, limitând sever opțiunile terapeutice pentru infecțiile grave. Rezistența la vancomicină este mediată de operoni van, care determină modificarea țintei antibioticului. În mod normal, vancomicina se leagă de terminațiile D-alanil-D-alanină ale precursorilor peptidoglicanului, inhibând sinteza peretelui celular. În tulpinile, aceste terminații sunt modificate la D-alanil-D-lactată sau D-alanil-D-serină, reducând dramatic afinitatea vancomicină pentru ținta sa. Există mai multe tipuri de rezistență la vancomicină, clasificate ca VanA, VanB, VanC, VanD, VanE și VanG, în funcție de operonul specific implicat și de fenotipul de rezistență. VanA conferă rezistență de nivel înalt atât la vancomicină, cât și la teicoplanină, în timp ce VanB conferă rezistență variabilă la vancomicină, dar păstrează sensibilitatea la teicoplanină. Genele van sunt adesea localizate pe elemente genetice mobile, facilitând răspândirea rezistenței între diferite tulpini și specii de enterococi. Factorii de risc pentru infecții includ spitalizarea prelungită, utilizarea anterioară de vancomicină sau alte antibiotice cu spectru larg, imunosupresia, procedurile invazive și contactul apropiat cu pacienți colonizați.

Baza genetică a rezistenței: Rezistența la antibiotice în Enterococcus faecalis are o bază genetică complexă, implicând atât mutații cromozomiale, cât și achiziția de gene de rezistență prin transfer orizontal. Genomul Enterococcus faecalis este remarcabil de plastic, conținând numeroase elemente genetice mobile care facilitează schimbul de material genetic. Plasmidele joacă un rol crucial în răspândirea rezistenței la antibiotice, purtând gene pentru rezistență la diverse clase de antibiotice. Aceste plasmide pot fi transferate între bacterii prin conjugare, un proces facilitat de feromonii sexuali produși de Enterococcus faecalis. Transposonii sunt segmente de ADN care se pot deplasa în cadrul genomului și pot transporta gene de rezistență la antibiotice. Transposonul Tn1546, de exemplu, poartă operonul vanA, responsabil pentru rezistența la vancomicină. Integroanele sunt elemente genetice care pot captura și integra casete de gene, inclusiv gene de rezistență la antibiotice, contribuind la acumularea de multiple determinanți de rezistență. Secvențele de inserție sunt elemente genetice mobile simple care pot perturba genele sau pot modifica expresia genelor, contribuind la dezvoltarea rezistenței. Insulele genomice de patogenitate sunt regiuni mai mari ale genomului care conțin clustere de gene implicate în virulență și rezistență la antibiotice, dobândite prin transfer orizontal de gene.

Diagnostic

Diagnosticul infecțiilor cu Enterococcus faecalis necesită o abordare sistematică, începând cu colectarea adecvată a probelor clinice și utilizarea metodelor de laborator specifice pentru identificarea bacteriei și determinarea sensibilității sale la antibiotice.

Colectarea probelor clinice: Recoltarea corectă a probelor biologice reprezintă primul pas crucial în diagnosticul infecțiilor cu Enterococcus faecalis. Tipul de probă colectată depinde de localizarea suspectată a infecției. Pentru infecțiile tractului urinar, se recoltează urina din jetul mijlociu sau prin cateterizare aseptică, evitând contaminarea cu flora normală a uretrei distale. În cazul bacteriemiei și sepsisului, se recoltează hemoculturi multiple (de obicei 2-3 seturi) din locuri diferite de puncție, înainte de inițierea terapiei antibiotice. Pentru endocardită, se recomandă minimum trei seturi de hemoculturi recoltate la intervale de 30-60 minute. În cazul infecțiilor plăgilor, se recoltează probe din profunzimea plăgii după curățarea suprafeței, pentru a evita contaminarea cu flora colonizantă. Pentru meningită, se obține lichid cefalorahidian prin puncție lombară, cu respectarea strictă a tehnicii aseptice. În infecțiile dentare și parodontale, se recoltează probe din canalele radiculare sau pungile parodontale. Probele trebuie transportate rapid la laborator în medii de transport adecvate, pentru a menține viabilitatea bacteriilor și a preveni supracreșterea altor microorganisme.

Metode de identificare în laborator: Identificarea Enterococcus faecalis în laborator implică o combinație de tehnici microbiologice convenționale și moderne. Examinarea microscopică directă a probelor clinice colorate Gram poate evidenția coci Gram-pozitivi dispuși în perechi sau lanțuri scurte, oferind o indicație preliminară. Cultura pe medii selective și diferențiale, precum agarul bile-esculină și agarul cu azidă de sodiu, permite izolarea Enterococcus faecalis din probe polimicrobiene. Enterococcus faecalis formează colonii care hidrolizează esculina în prezența bilei, producând un precipitat negru caracteristic. Sistemele automatizate de identificare bacteriană, precum VITEK, BD Phoenix sau MALDI-TOF MS (spectrometria de masă cu ionizare prin desorpție laser asistată de matrice cu analizor de timp de zbor), permit identificarea rapidă și precisă a Enterococcus faecalis pe baza profilurilor biochimice sau a amprentelor proteice. Testele de sensibilitate la antibiotice, inclusiv metoda difuzimetrică Kirby-Bauer și determinarea concentrației minime inhibitorii (CMI) prin microdiluție în bulion sau E-test, sunt esențiale pentru ghidarea terapiei antimicrobiene. Testele screening pentru rezistența la vancomicină utilizează medii cu vancomicină, permițând identificarea rapidă a tulpinilor.

Testare biochimică: Testele biochimice joacă un rol important în identificarea și caracterizarea Enterococcus faecalis, permițând diferențierea acestuia de alte specii de enterococi și de alți coci Gram-pozitivi. Testul PYR (L-pirrolidonil-β-naftilamidă) este pozitiv pentru Enterococcus faecalis, indicând prezența enzimei L-pirrolidonil arilamidază. Testul LAP (leucin aminopeptidază) este, de asemenea, pozitiv. Testul de hidroliză a esculinei în prezența bilei (6,5%) este pozitiv pentru enterococi, inclusiv Enterococcus faecalis, care pot crește în prezența bilei și hidrolizează esculina, producând un compus care reacționează cu ionii de fier din mediu, formând un precipitat negru. Testul de toleranță la sare (creștere în prezența NaCl 6,5%) este pozitiv pentru enterococi. Testul de fermentare a carbohidraților arată că Enterococcus faecalis fermentează glucoza, lactoza, maltoza, manitolul, riboza și trehaloză, producând acid, dar nu gaz. Testul catalazei este negativ pentru Enterococcus faecalis, deoarece această bacterie nu produce enzima catalază. Testul de hidroliză a argininei este pozitiv, iar testul de mobilitate este negativ, deoarece Enterococcus faecalis este nemotil. Aceste teste biochimice, realizate individual sau ca parte a sistemelor comerciale de identificare, permit identificarea precisă a Enterococcus faecalis în laboratorul clinic.

Metode de diagnostic molecular: Metodele moleculare oferă instrumente rapide, sensibile și specifice pentru detectarea și caracterizarea Enterococcus faecalis, depășind limitările tehnicilor convenționale. Reacția de polimerizare în lanț (PCR) permite amplificarea și detectarea secvențelor specifice de ADN din Enterococcus faecalis, chiar și în probe cu număr mic de bacterii sau în cazul pacienților care au primit deja antibiotice. PCR multiplex poate detecta simultan mai multe gene țintă, inclusiv gene specifice speciei și gene de rezistență la antibiotice. PCR în timp real (qPCR) oferă rezultate cantitative și reduce timpul de analiză comparativ cu PCR convențional. Secvențierea întregului genom bacterian permite caracterizarea completă a tulpinilor de Enterococcus faecalis, inclusiv identificarea tuturor genelor de rezistență la antibiotice și a factorilor de virulență, fiind utilă în investigarea focarelor de infecție nosocomială. Electroforeza în gel în câmp pulsatil (PFGE) și tiparea secvențelor multilocus (MLST) sunt tehnici de tipare moleculară utilizate pentru a stabili relațiile genetice între diferite izolate de Enterococcus faecalis, facilitând studiile epidemiologice. Hibridizarea in situ cu fluorescență (FISH) permite detectarea directă a Enterococcus faecalis în probe clinice sau în biofilme, utilizând sonde de oligonucleotide marcate fluorescent care se leagă specific de ARNr 16S. Tehnologiile de secvențiere de nouă generație (NGS) oferă o analiză comprehensivă a genomului bacterian, permițând identificarea rapidă a genelor de rezistență emergente și a noilor factori de virulență.

Abordări terapeutice

Tratamentul infecțiilor cu Enterococcus faecalis reprezintă o provocare din cauza rezistenței intrinseci și dobândite la numeroase antibiotice. Selectarea regimului terapeutic optim depinde de localizarea infecției, severitatea acesteia și profilul de sensibilitate al tulpinii izolate.

Terapia antibiotică de primă linie

Tratamentul infecțiilor cauzate de Enterococcus faecalis sensibil la antibiotice se bazează pe utilizarea agenților antimicrobieni care au demonstrat eficacitate clinică împotriva acestei bacterii. Ampicilina reprezintă antibioticul de elecție pentru tulpinile sensibile de Enterococcus faecalis, datorită activității sale bactericide și profilului de siguranță favorabil. Doza și durata tratamentului variază în funcție de tipul și severitatea infecției. Pentru infecțiile urinare necomplicate, ampicilina poate fi administrată oral timp de 7-10 zile. În cazul infecțiilor sistemice severe, precum bacteriemia sau endocardita, se preferă administrarea intravenoasă în doze mari, pentru 4-6 săptămâni. Penicilina G reprezintă o alternativă la ampicilină, cu eficacitate similară împotriva tulpinilor sensibile. Amoxicilina, administrată oral, poate fi utilizată pentru infecții ușoare până la moderate, precum infecțiile urinare necomplicate. Piperacilina, o penicilină cu spectru extins, este activă împotriva majorității tulpinilor de Enterococcus faecalis și poate fi utilizată în infecțiile polimicrobiene. Vancomicina este rezervată pentru pacienții cu alergie severă la beta-lactamice sau pentru infecțiile cu tulpini rezistente la ampicilină, fiind administrată intravenos timp de 7-14 zile pentru infecții necomplicate și până la 6 săptămâni pentru endocardită.

Antibiotice alternative

În cazurile în care antibioticele de primă linie nu pot fi utilizate din cauza rezistenței bacteriene sau a intoleranței pacientului, există mai multe opțiuni alternative pentru tratamentul infecțiilor cu Enterococcus faecalis. Linezolid, un antibiotic din clasa oxazolidinonelor, este activ împotriva majorității tulpinilor de Enterococcus faecalis, inclusiv a celor rezistente la vancomicină. Acesta este disponibil atât în formă intravenoasă, cât și orală, facilitând trecerea de la terapia parenterală la cea orală. Limitările includ toxicitatea hematologică la utilizarea prelungită și interacțiunile medicamentoase. Daptomicina, un lipopeptid ciclic, prezintă activitate bactericidă împotriva Enterococcus faecalis. Este administrată intravenos și este aprobată pentru tratamentul bacteriemiei, endocarditei și infecțiilor complicate ale pielii. Monitorizarea nivelurilor de creatinkinază este necesară datorită potențialului de toxicitate musculară. Tigecicilina, o glicilciclină cu spectru larg, este activă împotriva Enterococcus faecalis, inclusiv a tulpinilor rezistente la multiple antibiotice. Este utilă în infecțiile intraabdominale și ale țesuturilor moi, dar nu este recomandată pentru bacteriemie datorită concentrațiilor serice scăzute. Fosfomicina poate fi eficientă împotriva unor tulpini de Enterococcus faecalis și este utilizată în principal pentru infecțiile tractului urinar. Nitrofurantoina este activă împotriva majorității tulpinilor de Enterococcus faecalis și este utilizată exclusiv pentru tratamentul infecțiilor urinare necomplicate.

Abordări de terapie combinată

Terapia combinată este adesea necesară pentru tratamentul infecțiilor severe cu Enterococcus faecalis, în special a endocarditei și a infecțiilor sistemice la pacienții imunocompromiși. Combinația clasică pentru endocardita enterococică implică un antibiotic activ împotriva peretelui celular (ampicilină, penicilină sau vancomicină) asociat cu un aminoglicozid (gentamicină sau streptomicină). Această combinație produce un efect sinergic bactericid, esențial pentru eradicarea bacteriilor din vegetațiile endocarditice. Durata standard a terapiei este de 4-6 săptămâni pentru antibioticul activ împotriva peretelui celular, cu aminoglicozidul administrat în primele 2-4 săptămâni. Combinația de ampicilină și ceftriaxonă reprezintă o alternativă mai puțin nefrotoxică la regimul tradițional cu aminoglicozide pentru endocardita cauzată de Enterococcus faecalis sensibil la ampicilină. Deși Enterococcus faecalis este rezistent la cefalosporine, ceftriaxona acționează sinergic cu ampicilina. Această combinație este preferată la pacienții vârstnici sau cu insuficiență renală. Combinația de daptomicină cu ampicilină sau cu un alt antibiotic activ împotriva peretelui celular poate fi eficientă împotriva infecțiilor severe cu Enterococcus faecalis, inclusiv a celor cauzate de tulpini rezistente la vancomicină. Terapia combinată poate preveni, de asemenea, dezvoltarea rezistenței în timpul tratamentului, un fenomen observat în special cu daptomicina utilizată în monoterapie.

Strategii de tratament emergente

Sinergia fag-antibiotic: Terapia combinată utilizând bacteriofagi și antibiotice reprezintă o abordare promițătoare pentru tratamentul infecțiilor rezistente cu Enterococcus faecalis. Bacteriofagii sunt virusuri care infectează și distrug specific bacteriile, fără a afecta celulele umane sau microbiota benefică. Când sunt utilizați în combinație cu antibioticele, bacteriofagii pot îmbunătăți semnificativ eficacitatea tratamentului. Această sinergie fag-antibiotic are multiple avantaje: îmbunătățește eliminarea bacteriană, crește penetrarea biofilmului, reduce apariția mutanților rezistenți și crește susceptibilitatea bacteriană la antibiotice. Studii recente au demonstrat că combinația dintre terapia cu bacteriofagi și antibioticele beta-lactamice îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului infecțiilor urinare cauzate de Enterococcus faecalis, ducând la o eliminare mai eficientă a bacteriilor și la o sensibilitate crescută la antibiotice. Deși această abordare este încă în faza de cercetare, ea oferă perspective promițătoare pentru combaterea tulpinilor multirezistente de Enterococcus faecalis.

Potențiale ținte moleculare: Cercetările recente au identificat numeroase molecule în Enterococcus faecalis care ar putea servi ca ținte pentru dezvoltarea de noi agenți antimicrobieni. Glutamat racemaza, o enzimă esențială pentru sinteza peptidoglicanului, reprezintă o țintă potențială pentru inhibitori specifici care ar perturba formarea peretelui celular bacterian. Hidroximetilglutaril-CoA sintaza și difosfomevalonat decarboxilaza, enzime implicate în căi metabolice esențiale, ar putea fi, de asemenea, ținte pentru noi antibiotice. Topoizomeraza ADN giraza B, implicată în replicarea ADN-ului, reprezintă deja ținta fluoroquinolonelor, dar noi inhibitori specifici ar putea depăși mecanismele de rezistență existente. D-alanină-D-serină ligaza și alanin racemaza, enzime esențiale pentru sinteza peptidoglicanului, reprezintă ținte promițătoare pentru noi agenți antimicrobieni. Fosfat acetiltransferaza și NADH peroxidaza, implicate în metabolismul energetic al bacteriei, ar putea fi, de asemenea, vizate de noi compuși antimicrobieni. Fosfopantetein adenililtransferaza (PPAT) și proteina transportoare de acil, implicate în biosinteza acizilor grași, sunt esențiale pentru viabilitatea bacteriană. 3-Dehidroquinat dehidrataza și Deoxinucleotid trifosfat trifosfohidrolaza reprezintă, de asemenea, ținte potențiale pentru noi antibiotice. Aceste molecule oferă oportunități pentru dezvoltarea de agenți antimicrobieni cu mecanisme de acțiune noi, care ar putea depăși rezistența la antibioticele convenționale.

Prevenire

Prevenirea infecțiilor cu Enterococcus faecalis necesită o abordare multifacetorială, care să includă măsuri de igienă personală, protocoale stricte de control al infecțiilor în unitățile sanitare și strategii specifice pentru pacienții cu risc crescut.

Practici de igienă a mâinilor: Igiena adecvată a mâinilor reprezintă cea mai eficientă măsură pentru prevenirea transmiterii Enterococcus faecalis și a altor agenți patogeni. Spălarea mâinilor trebuie efectuată cu apă caldă și săpun timp de minimum 20 de secunde, acoperind toate suprafețele mâinilor, inclusiv spatele mâinilor, între degete și sub unghii. Momentele critice pentru igiena mâinilor includ: înainte și după contactul cu pacienții, înainte de proceduri aseptice, după expunerea la fluide corporale, după contactul cu obiectele din jurul pacientului și după îndepărtarea mănușilor. În absența apei și săpunului, dezinfectanții pentru mâini pe bază de alcool (cu concentrație de alcool de minimum 60%) reprezintă o alternativă eficientă. Personalul medical trebuie să respecte tehnica corectă de igienă a mâinilor conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății, iar unitățile sanitare trebuie să asigure accesul facil la instalații de spălare a mâinilor și la dezinfectanți. Educația continuă privind importanța igienei mâinilor și monitorizarea conformității sunt esențiale pentru asigurarea aderenței la aceste practici.

Măsuri de control al infecțiilor în spitale: Implementarea unor protocoale riguroase de control al infecțiilor în unitățile sanitare este esențială pentru prevenirea transmiterii Enterococcus faecalis, în special a tulpinilor rezistente la antibiotice. Supravegherea activă implică screening-ul pacienților cu risc crescut pentru colonizare cu Enterococcus faecalis rezistent la vancomicină la internare și monitorizarea periodică pentru a identifica rapid noile cazuri. Precauțiile de contact trebuie implementate pentru pacienții colonizați sau infectați cu tulpini rezistente, incluzând utilizarea mănușilor și halatelor de unică folosință pentru toate contactele cu pacientul sau cu mediul acestuia. Curățarea și dezinfectarea riguroasă a mediului, cu accent pe suprafețele frecvent atinse și echipamentele medicale, utilizând dezinfectanți aprobați cu activitate demonstrată împotriva Enterococcus faecalis. Utilizarea judicioasă a antibioticelor prin implementarea programelor de administrare a antibioticelor, care promovează prescrierea adecvată, limitarea utilizării antibioticelor cu spectru larg și durata optimă a terapiei. Educația personalului medical privind practicile de control al infecțiilor, inclusiv igiena mâinilor, utilizarea corectă a echipamentului de protecție și curățarea mediului. Comunicarea eficientă între unitățile sanitare la transferul pacienților colonizați sau infectați cu tulpini rezistente, pentru a asigura continuitatea măsurilor de control.

Măsuri preventive personale: Indivizii pot adopta diverse practici pentru a reduce riscul de infecție cu Enterococcus faecalis și alte bacterii patogene. Igiena personală riguroasă, inclusiv spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun, în special după utilizarea toaletei și înainte de prepararea sau consumul alimentelor. Evitarea împărtășirii obiectelor personale precum periuțe de dinți, prosoape, tacâmuri sau alte articole care pot transmite bacterii. Menținerea unei igiene orale adecvate prin periaj regulat, utilizarea aței dentare și vizite periodice la medicul stomatolog pentru a preveni infecțiile dentare și parodontale. Consumul de alimente preparate în condiții igienice și respectarea normelor de siguranță alimentară în timpul preparării, gătitului și depozitării alimentelor. Respectarea schemelor complete de tratament cu antibiotice prescrise de medic, fără întreruperea prematură a tratamentului, pentru a preveni dezvoltarea rezistenței bacteriene. Evitarea automedicației cu antibiotice, care poate perturba microbiota normală și poate favoriza dezvoltarea rezistenței. Menținerea unui sistem imunitar sănătos prin alimentație echilibrată, exerciții fizice regulate, gestionarea stresului și somn adecvat. Vaccinarea conform recomandărilor medicale pentru a preveni infecțiile care pot necesita ulterior tratament cu antibiotice.

Sterilizarea dispozitivelor medicale: Procesele adecvate de curățare, dezinfectare și sterilizare a dispozitivelor medicale sunt esențiale pentru prevenirea infecțiilor cu Enterococcus faecalis asociate asistenței medicale. Curățarea mecanică minuțioasă a dispozitivelor medicale înainte de dezinfectare sau sterilizare este crucială pentru îndepărtarea materiilor organice și a biofilmelor care pot proteja bacteriile de acțiunea agenților dezinfectanți. Dezinfectarea de nivel înalt utilizând agenți chimici precum glutaraldehida, peroxidul de hidrogen sau acidul peracetic este necesară pentru dispozitivele semicritice care vin în contact cu mucoasele sau pielea lezată. Sterilizarea prin autoclavare (căldură umedă sub presiune), căldură uscată, oxid de etilenă sau alte metode validate este obligatorie pentru dispozitivele critice care penetrează țesuturile sterile sau sistemul vascular. Validarea și monitorizarea regulată a proceselor de sterilizare prin indicatori fizici, chimici și biologici pentru a asigura eficacitatea. Manipularea și depozitarea adecvată a dispozitivelor sterilizate pentru a preveni recontaminarea. Implementarea programelor de întreținere preventivă pentru echipamentele de sterilizare și instruirea personalului responsabil cu reprocesarea dispozitivelor medicale. Utilizarea, când este posibil, a dispozitivelor de unică folosință pentru procedurile cu risc crescut sau pentru pacienții cu infecții cunoscute cu tulpini multirezistente.

Proceduri de izolare a pacienților: Izolarea adecvată a pacienților colonizați sau infectați cu tulpini rezistente de Enterococcus faecalis, este esențială pentru prevenirea transmiterii în unitățile sanitare. Pacienții cu infecții trebuie plasați în saloane individuale sau grupați în cohorte cu alți pacienți, dacă saloanele individuale nu sunt disponibile. Semnalizarea clară a măsurilor de precauție la intrarea în salonul pacientului, pentru a informa personalul medical și vizitatorii despre precauțiile necesare. Limitarea transportului și deplasării pacienților izolați în afara salonului la situațiile absolut necesare din punct de vedere medical, cu informarea personalului din zonele de destinație despre statusul pacientului. Utilizarea echipamentului de protecție personală adecvat (mănuși, halate, măști, dacă este cazul) de către tot personalul și vizitatorii care intră în contact cu pacientul sau cu mediul acestuia. Dedicarea echipamentelor medicale non-critice (stetoscoape, termometre, manșete pentru tensiune arterială) exclusiv pentru utilizarea la pacientul izolat sau dezinfectarea riguroasă între utilizări. Educarea pacienților și vizitatorilor cu privire la importanța măsurilor de izolare și la practicile de igienă adecvate. Reevaluarea periodică a necesității continuării izolării, pe baza rezultatelor culturilor de supraveghere și a stării clinice a pacientului.