Endoftalmita: tipuri, simptome, metode de tratament si preventie

Simptomele principale includ durere oculară intensă, scăderea acuității vizuale, roșeață și inflamație la nivelul ochiului. Diagnosticul precoce și inițierea rapidă a terapiei cu antibiotice intravitreene sunt esențiale pentru salvarea vederii și prevenirea complicațiilor severe.

Tipurile de endoftalmită

Endoftalmita poate fi clasificată în mai multe categorii în funcție de cauza și momentul apariției infecției. Fiecare tip necesită o abordare terapeutică specifică și are un prognostic diferit.

Endoftalmita postoperatorie acută: Această formă apare în primele șase săptămâni după o intervenție chirurgicală oculară, cel mai frecvent după operația de cataractă. Infecția este cauzată de obicei de bacterii precum Staphylococcus epidermidis, care pătrund în ochi în timpul procedurii chirurgicale. Simptomele se dezvoltă rapid și includ durere severă, scăderea vederii și inflamație marcată. Tratamentul prompt cu antibiotice intravitreene este crucial pentru prevenirea pierderii permanente a vederii.

Endoftalmita postoperatorie cronică: Această formă se manifestă la mai mult de șase săptămâni după intervenția chirurgicală și are o evoluție mai lentă. Principalul agent patogen este Propionibacterium acnes, o bacterie care poate supraviețui în sacul capsular al cristalinului artificial. Pacienții prezintă o inflamație persistentă care poate răspunde inițial la tratamentul cu corticosteroizi, dar recurge frecvent la întreruperea acestuia. Tratamentul poate necesita îndepărtarea cristalinului artificial și a capsulei.

Endoftalmita post-traumatică: Apare în urma unui traumatism ocular penetrant și reprezintă o urgență medicală majoră. Riscul este mai mare când există un corp străin intraocular sau când tratamentul este întârziat. Bacteriile implicate sunt adesea mai virulente, incluzând Bacillus cereus, care poate duce la pierderea rapidă a vederii. Succesul tratamentului depinde de promptitudinea intervenției și de îndepărtarea completă a corpului străin.

Endoftalmita post-injecție intravitreană: Această formă poate apărea după administrarea de medicamente intravitreene, o procedură din ce în ce mai frecventă în tratamentul unor afecțiuni retiniene. Deși rară, reprezintă o complicație gravă care necesită recunoaștere și tratament imediat. Simptomele apar de obicei în primele zile după injecție și includ durere, roșeață și scăderea acuității vizuale.

Endoftalmita endogenă: Această formă apare când microorganismele ajung la nivelul ochiului prin intermediul circulației sanguine, dintr-un focar infecțios situat în altă parte a organismului. Este mai frecventă la pacienții imunocompromiși sau cu afecțiuni sistemice precum diabetul zaharat. Poate fi cauzată atât de bacterii cât și de fungi, necesitând pe lângă tratamentul local și terapie sistemică pentru eradicarea focarului primar.

Semne și simptome

Recunoașterea precoce a semnelor și simptomelor endoftalmitei este crucială pentru inițierea promptă a tratamentului și îmbunătățirea prognosticului vizual.

Simptome comune

Durerea oculară: Reprezintă unul dintre primele simptome ale endoftalmitei și se caracterizează prin intensitate crescută și agravare progresivă. Durerea este de obicei constantă, profundă și poate fi însoțită de senzație de presiune intraoculară. Intensitatea durerii poate varia în funcție de agentul patogen implicat și de stadiul infecției, fiind mai severă în cazurile acute.

Scăderea vederii: Diminuarea acuității vizuale este un semn cardinal al endoftalmitei și poate evolua rapid în câteva ore sau zile. Pacienții pot descrie vedere încețoșată, care progresează până la pierderea severă a vederii. În cazurile severe, vederea poate fi redusă până la percepția luminii sau chiar absența totală a percepției luminoase.

Roșeață și inflamație: Ochiul afectat prezintă hiperemie conjunctivală marcată și edem al țesuturilor perioculare. Inflamația poate afecta pleoapele, determinând apariția edemului palpebral. Conjunctiva poate prezenta chemosis, iar corneea poate deveni edematoasă și tulbure. În camera anterioară se poate observa prezența hipopionului, care reprezintă acumularea de celule inflamatorii.

Sensibilitatea la lumină: Fotofobia este un simptom frecvent întâlnit în endoftalmită și poate fi severă, determinând pacientul să evite expunerea la lumină. Aceasta este cauzată de inflamația intensă a structurilor intraoculare și poate fi însoțită de lăcrimare excesivă și blefarospasm.

Manifestări clinice

Hipopion: Reprezintă o acumulare de celule inflamatorii și material purulent în partea inferioară a camerei anterioare a ochiului. Acest exsudat alb-gălbui se depune sub forma unui nivel orizontal și este vizibil cu ochiul liber. Prezența hipopionului indică o infecție severă și necesită tratament urgent. În cazurile grave, hipopionul poate ocupa o mare parte din camera anterioară, afectând semnificativ vederea.

Vitrită: Inflamația corpului vitros se manifestă prin prezența celulelor inflamatorii și a exsudatului în această structură gelatinoasă a ochiului. Vitrită severă cauzează opacifierea corpului vitros și reduce dramatic transparența mediilor oculare. Pacienții descriu vedere încețoșată și prezența unor puncte negre mobile în câmpul vizual. Examinarea fundului de ochi devine dificilă sau imposibilă din cauza opacifierii vitrosului.

Pierderea reflexului roșu: Absența reflexului roșu retinian reprezintă un semn grav în endoftalmită. În mod normal, când lumina este proiectată prin pupilă, retina reflectă o culoare roșie-portocalie. În endoftalmită, acest reflex dispare din cauza inflamației severe și a opacifierii mediilor transparente ale ochiului. Acest semn indică o afectare severă și necesită intervenție terapeutică imediată.

Edem cornean: Corneea devine edematoasă și își pierde transparența caracteristică din cauza inflamației severe. Edemul cornean se manifestă prin aspect mat, tulbure al corneei și poate fi difuz sau focal. Această modificare reduce semnificativ claritatea vederii și poate persista chiar și după tratarea infecției. În cazurile severe, edemul cornean poate deveni permanent și necesită transplant de cornee.

Cauze și microorganisme responsabile

Endoftalmita este cauzată de o varietate de microorganisme patogene, fiecare cu caracteristici distincte de virulență și răspuns la tratament. Identificarea precisă a agentului patogen este crucială pentru alegerea terapiei adecvate și stabilirea prognosticului.

Specii de Stafilococ

Stafilococul coagulazo-negativ, în special Staphylococcus epidermidis, reprezintă cea mai frecventă cauză a endoftalmitei postoperatorii. Aceste bacterii fac parte din flora normală a pielii și a conjunctivei, putând contamina plaga chirurgicală în timpul intervenției. Deși sunt considerate mai puțin virulente comparativ cu alte specii, pot provoca infecții severe dacă nu sunt tratate prompt.

Specii de Streptococ

Streptococii sunt responsabili pentru formele severe de endoftalmită, caracterizate prin evoluție rapidă și prognostic rezervat. Aceste bacterii produc toxine puternice care pot distruge rapid țesuturile oculare. Infecțiile cu streptococi necesită tratament agresiv și urgent, deoarece pot duce la pierderea vederii în câteva zile, chiar și cu terapie adecvată.

Pseudomonas aeruginosa

Această bacterie gram-negativă cauzează forme fulminante de endoftalmită, caracterizate prin progresie rapidă și distrugere tisulară masivă. Pseudomonas aeruginosa produce enzime și toxine care deteriorează rapid structurile oculare. Infecțiile cu acest microorganism sunt deosebit de dificil de tratat din cauza rezistenței frecvente la antibiotice și necesită intervenție terapeutică imediată și agresivă.

Agenți patogeni fungici

Specii de Candida: Aceste ciuperci oportuniste cauzează frecvent endoftalmită endogenă la pacienții imunocompromiși sau cu catetere intravenoase permanente. Infecția se caracterizează prin evoluție lentă și formarea de leziuni focale retiniene alb-gălbui. Tratamentul necesită administrare prelungită de antifungice sistemice și intravitreene, iar prognosticul depinde de promptitudinea diagnosticului și de starea imună a pacientului.

Specii de Aspergillus: Aceste ciuperci filamentoase cauzează forme severe de endoftalmită, caracterizate prin formarea de abcese coroidiene și infiltrate retiniene extinse. Infecția cu Aspergillus este deosebit de agresivă și poate duce la pierderea rapidă a vederii. Tratamentul este complex și necesită adesea intervenție chirurgicală pe lângă terapia antifungică intensivă.

Metode de diagnostic

Diagnosticarea corectă și rapidă a endoftalmitei necesită o combinație de examinări clinice, teste microbiologice și tehnici imagistice. Acuratețea diagnosticului influențează direct alegerea tratamentului și prognosticul vizual al pacientului.

Examinare clinică: Evaluarea detaliată include măsurarea acuității vizuale, biomicroscopia cu lampa cu fantă și examinarea fundului de ochi când mediile oculare permit. Medicul oftalmolog verifică prezența semnelor caracteristice precum hipopion, infiltrate vitreene și modificări retiniene. Evaluarea clinică trebuie efectuată cu atenție pentru a nu agrava inflamația existentă și pentru a documenta extensia procesului infecțios.

Evaluare ecografică: Ecografia oculară reprezintă o metodă esențială de diagnostic în cazurile când inflamația severă împiedică examinarea directă a structurilor intraoculare. Această tehnică permite vizualizarea infiltratelor vitreene, evaluarea grosimii coroidei și detectarea eventualelor complicații precum dezlipirea de retină. Imaginile ecografice pot evidenția opacități punctiforme în corpul vitros, caracteristice endoftalmitei, și pot ghida procedurile terapeutice ulterioare.

Testare microbiologică: Identificarea precisă a agentului patogen prin culturi microbiologice este fundamentală pentru stabilirea tratamentului țintit. Probele recoltate din umoarea apoasă și corpul vitros sunt analizate pentru detectarea bacteriilor și fungilor. Testarea sensibilității la antibiotice ghidează selecția medicamentelor optime și ajustarea terapiei în funcție de rezultate. Culturile negative nu exclud diagnosticul în prezența tabloului clinic sugestiv.

Tehnici de recoltare a probelor: Recoltarea sterilă a probelor din camera anterioară și corpul vitros necesită tehnică chirurgicală precisă. Puncția camerei anterioare se efectuează prin cornee cu un ac fin, iar aspirația vitrosului necesită abord special prin pars plana. Probele trebuie transportate imediat la laborator în medii de cultură adecvate pentru maximizarea șanselor de identificare a agentului patogen.

Opțiuni de tratament

Tratamentul endoftalmitei necesită o abordare terapeutică agresivă și promptă, combinând antibiotice intravitreene, medicație sistemică și, în cazurile severe, intervenție chirurgicală. Succesul terapeutic depinde de rapiditatea inițierii tratamentului și de adaptarea acestuia la specificul fiecărui caz.

Tratament conservator

Antibiotice intravitreene: Administrarea directă a antibioticelor în corpul vitros reprezintă pilonul principal al tratamentului endoftalmitei. Vancomicina și ceftazidima sunt antibioticele de primă linie, injectate direct în cavitatea vitroasă. Dozele și frecvența administrării sunt atent calculate pentru a maximiza eficacitatea și a minimiza toxicitatea retiniană. Monitorizarea răspunsului terapeutic ghidează necesitatea injecțiilor adăugătoare.

Antibiotice sistemice: Tratamentul sistemic cu antibiotice completează terapia intravitreană, fiind esențial în special pentru endoftalmita endogenă. Fluorochinolonele și cefalosporinele de generația a patra sunt frecvent utilizate datorită penetrării bune la nivelul ochiului. Durata tratamentului sistemic variază între 7 și 14 zile, în funcție de severitatea infecției și răspunsul clinic.

Medicamente antifungice: În cazurile de endoftalmită fungică, amfotericina B și voriconazolul sunt medicamentele de elecție, administrate atât intravitreal cât și sistemic. Tratamentul antifungic necesită o durată mai lungă comparativ cu cel antibacterian, adesea între 4 și 6 săptămâni. Monitorizarea atentă a funcției hepatice și renale este esențială în timpul terapiei sistemice.

Intervenții chirurgicale

Puncție vitroasă: Această procedură implică aspirarea unei cantități mici de corp vitros pentru analize microbiologice și injectarea simultană de antibiotice. Tehnica se efectuează sub anestezie locală, prin pars plana, cu precauții stricte de asepsie. Puncția vitroasă este preferată în cazurile cu acuitate vizuală peste percepția mișcării mâinii și când inflamația nu este foarte severă.

Vitrectomie: Această intervenție chirurgicală complexă presupune îndepărtarea corpului vitros infectat și înlocuirea sa cu soluție salină sterilă. Procedura permite eliminarea microorganismelor și toxinelor din cavitatea vitroasă, reducând inflamația și îmbunătățind distribuția antibioticelor intravitreene. Vitrectomia este indicată în special în cazurile severe cu acuitate vizuală redusă la percepția luminii.

Strategii de prevenție

Prevenirea endoftalmitei se bazează pe respectarea riguroasă a protocoalelor de sterilitate și pe identificarea și tratarea factorilor de risc preoperatori. Implementarea măsurilor preventive reduce semnificativ incidența acestei complicații severe.

Precauții preoperatorii: Evaluarea completă a pacientului include identificarea și tratarea infecțiilor locale sau sistemice existente. Pregătirea tegumentelor perioculare cu soluție de iodopovidonă 10% și a sacului conjunctival cu iodopovidonă 5% reduce semnificativ flora microbiană locală. Antibioticele topice profilactice pot fi administrate cu 24 de ore înaintea intervenției chirurgicale.

Îngrijirea intraoperatorie: Respectarea riguroasă a tehnicilor sterile în sala de operație este fundamentală. Utilizarea câmpurilor sterile, mănușilor și instrumentelor sterilizate corespunzător, precum și evitarea contaminării plăgii chirurgicale sunt esențiale. Administrarea de antibiotice intracamerale la sfârșitul intervenției reduce semnificativ riscul de endoftalmită postoperatorie.

Managementul postoperator: Perioada postoperatorie necesită monitorizare atentă și îngrijire specifică pentru prevenirea endoftalmitei. Pacientul trebuie să administreze picăturile oftalmice antibiotice și antiinflamatoare conform schemei prescrise, să evite atingerea sau frecarea ochiului operat și să poarte un scut de protecție în timpul somnului. Controalele medicale regulate permit evaluarea vindecării plăgii chirurgicale și detectarea precoce a eventualelor complicații. Orice modificare bruscă a vederii sau apariția durerii necesită evaluare oftalmologică imediată.

Controlul factorilor de risc: Gestionarea eficientă a factorilor de risc sistemici și locali este esențială pentru prevenirea endoftalmitei. Controlul glicemiei la pacienții diabetici, tratamentul blefaritelor cronice și al infecțiilor sistemice preexistente reduce riscul complicațiilor infecțioase. Igiena riguroasă a mâinilor, evitarea mediilor contaminate și utilizarea ochelarilor de protecție în activități cu risc crescut de traumatisme oculare sunt măsuri preventive importante. Pacienții cu imunitate compromisă necesită monitorizare mai atentă și eventual profilaxie antibiotică extinsă.