Keratita herpetica: tipuri, simptome, tratament si preventie

Severitatea simptomelor și riscul de complicații cresc cu fiecare episod recurent. Diagnosticarea și tratamentul precoce sunt esențiale pentru prevenirea deteriorării permanente a vederii.

Tipurile de keratită herpetică

Keratita herpetică se poate manifesta în mai multe forme distincte, fiecare afectând diferite straturi ale corneei și prezentând caracteristici clinice specifice. Înțelegerea acestor tipuri este crucială pentru stabilirea unui tratament adecvat și gestionarea eficientă a bolii.

Keratita epitelială: Această formă afectează stratul exterior al corneei și se caracterizează prin apariția unor leziuni dendritice caracteristice, care seamănă cu ramificațiile unui copac. Leziunile sunt vizibile la examinarea cu fluoresceină și pot fi însoțite de senzație de corp străin, lăcrimare excesivă și sensibilitate la lumină. Keratita epitelială reprezintă manifestarea cea mai frecventă a infecției herpetice oculare și necesită tratament antiviral prompt pentru prevenirea extinderii în profunzime.

Keratita stromală: Această formă implică inflamarea stratului intermediar al corneei și poate apărea ca urmare a răspunsului imun la infecția virală. Pacienții prezintă durere oculară intensă, vedere încețoșată și sensibilitate marcată la lumină. Inflamația stromală poate duce la cicatrizare permanentă și opacifierea corneei, afectând semnificativ acuitatea vizuală. Tratamentul necesită o abordare complexă, combinând antivirale cu corticosteroizi topici sub strictă supraveghere medicală.

Keratita disciformă: Această variantă se manifestă prin apariția unei zone circulare de edem și inflamație în stratul profund al corneei. Pacienții pot prezenta vedere încețoșată, sensibilitate la lumină și disconfort ocular moderat. Keratita disciformă poate fi însoțită de uveită anterioară și necesită monitorizare atentă pentru prevenirea complicațiilor. Tratamentul combină terapia antivirală cu medicamente antiinflamatorii.

Ulcere corneene: Acestea reprezintă o formă severă de keratită herpetică, caracterizată prin ulcerații extinse ale corneei cu margini neregulate, asemănătoare conturului unei hărți. Această formă apare frecvent la pacienții imunocompromiși sau la cei care au utilizat corticosteroizi topici fără acoperire antivirală adecvată. Ulcerele pot duce la perforarea corneei și necesită intervenție terapeutică urgentă pentru prevenirea pierderii vederii.

Semne și simptome

Manifestările clinice ale keratitei herpetice variază în funcție de stratul cornean afectat și severitatea infecției. Recunoașterea precoce a acestor semne și simptome este esențială pentru inițierea promptă a tratamentului adecvat.

Simptome comune

Durere oculară și înroșire: Pacienții experimentează o durere oculară intensă, care se poate accentua la mișcarea globului ocular sau la expunerea la lumină. Durerea este adesea însoțită de înroșirea pronunțată a ochiului afectat, cauzată de dilatarea vaselor sangvine conjunctivale. Intensitatea durerii poate varia de la un disconfort ușor până la durere severă, în funcție de profunzimea și extinderea infecției.

Vedere încețoșată: Afectarea vederii reprezintă un simptom frecvent în keratita herpetică, manifestându-se prin scăderea acuității vizuale și vedere neclară. Pacienții pot descrie prezența unor zone întunecate sau distorsionate în câmpul vizual. Severitatea tulburărilor de vedere depinde de localizarea și extinderea leziunilor corneene, precum și de prezența edemului cornean asociat.

Sensibilitate la lumină: Fotofobia reprezintă un simptom caracteristic al keratitei herpetice, pacienții manifestând disconfort sever la expunerea la lumină. Această sensibilitate este cauzată de inflamația corneei și poate fi însoțită de lăcrimare excesivă și spasm al mușchiului ciliar. Fotofobia poate persista chiar și după ameliorarea altor simptome și necesită protecție oculară adecvată.

Secreție lacrimală: Lăcrimarea excesivă apare ca răspuns la inflamația și iritația oculară. Secrețiile pot varia de la apoase la mucoase, în funcție de severitatea infecției și prezența infecției bacteriene secundare. Lăcrimarea abundentă reprezintă un mecanism de apărare natural al ochiului pentru eliminarea agenților patogeni și debridarea țesutului cornean afectat.

Ulcerația corneană: Reprezintă o complicație severă a keratitei herpetice, caracterizată prin apariția unor defecte în suprafața corneei. Ulcerațiile pot varia în dimensiune și profunzime, de la leziuni superficiale până la perforații complete ale corneei. Prezența ulcerațiilor corneene necesită evaluare oftalmologică urgentă și tratament agresiv pentru prevenirea complicațiilor precum perforarea corneei sau infecția bacteriană secundară.

Manifestări clinice

Leziuni dendritice: Aceste leziuni caracteristice ale keratitei herpetice au aspect ramificat, asemănător crengilor unui copac, cu margini bine definite și terminații dilatate. Leziunile dendritice apar inițial ca mici vezicule la nivelul epiteliului cornean, care ulterior se rup formând ulcerații superficiale. Acestea sunt vizibile la examinarea cu fluoresceină și reprezintă semnul patognomonic al infecției herpetice active.

Terminații bulbare: Terminațiile bulbare reprezintă dilatările caracteristice prezente la capetele ramificațiilor dendritice. Aceste structuri conțin o concentrație mare de particule virale și celule infectate, fiind responsabile pentru potențialul crescut de transmitere și răspândire a infecției. Prezența terminațiilor bulbare ajută la diferențierea keratitei herpetice de alte tipuri de ulcerații corneene.

Infiltrate stromale: Infiltratele stromale apar ca zone opace, albicioase în profunzimea corneei, reprezentând acumulări de celule inflamatorii și resturi celulare. Acestea pot persista mult timp după vindecarea leziunilor epiteliale și pot duce la cicatrizare permanentă. Severitatea și extinderea infiltratelor stromale sunt direct proporționale cu riscul de pierdere a vederii.

Opțiuni de tratament

Managementul keratitei herpetice necesită o abordare terapeutică complexă și individualizată, bazată pe severitatea și localizarea leziunilor. Tratamentul combină medicația antivirală cu măsuri suportive pentru controlul inflamației și prevenirea complicațiilor.

Tratament minim invaziv

Medicație antivirală topică: Tratamentul topic cu medicamente antivirale precum ganciclovir sau trifluridină reprezintă prima linie terapeutică în keratita herpetică epitelială. Aplicarea frecventă a picăturilor sau unguentului antiviral, de patru până la nouă ori pe zi, este esențială în primele zile ale tratamentului pentru suprimarea replicării virale și accelerarea vindecării leziunilor corneene.

Medicație antivirală orală: Administrarea sistemică a medicamentelor antivirale precum aciclovir, valaciclovir sau famciclovir este recomandată în cazurile severe sau recurente de keratită herpetică. Tratamentul oral este eficient în reducerea duratei simptomelor și prevenirea complicațiilor, fiind administrat timp de 7 până la 10 zile în dozele recomandate de medicul specialist.

Debridarea corneană: Îndepărtarea mecanică a țesutului cornean infectat reprezintă o procedură terapeutică importantă în managementul keratitei herpetice. Această tehnică reduce încărcătura virală, accelerează vindecarea și îmbunătățește penetrarea medicamentelor antivirale. Procedura trebuie efectuată cu atenție pentru a evita traumatizarea țesutului cornean sănătos.

Utilizarea membranei amniotice: Membrana amniotică poate fi aplicată pe suprafața corneei pentru a promova vindecarea și a reduce inflamația în cazurile severe de keratită herpetică. Aceasta acționează ca un pansament biologic, oferind factori de creștere și substanțe antiinflamatorii care stimulează regenerarea țesutului cornean și reduc formarea cicatricilor.

Terapie preventivă: Administrarea profilactică a medicamentelor antivirale orale este recomandată pacienților cu episoade frecvente de reactivare a infecției herpetice. Această abordare reduce semnificativ frecvența recurențelor și severitatea episoadelor acute, prevenind deteriorarea progresivă a vederii.

Intervenții chirurgicale

Transplant cornean: Această procedură chirurgicală complexă este indicată în cazurile de keratită herpetică cu cicatrici corneene extinse sau opacifieri care afectează semnificativ vederea. Transplantul implică înlocuirea țesutului cornean afectat cu cornee donată sănătoasă, oferind pacientului șansa de a-și recupera vederea. Succesul procedurii depinde de controlul adecvat al infecției virale și de prevenirea rejetului de grefă.

Keratoplastie: Această intervenție chirurgicală specializată permite înlocuirea selectivă a straturilor corneene afectate, păstrând țesutul sănătos intact. Tehnica poate fi adaptată pentru a trata diferite tipuri de leziuni corneene, de la cele superficiale până la cele care afectează întreaga grosime a corneei. Keratoplastia oferă rezultate excelente în cazurile selectate cu atenție, cu o rată mai redusă de complicații comparativ cu transplantul cornean total.

Complicații

Keratita herpetică poate determina multiple complicații oculare severe care pot afecta permanent vederea pacientului. Impactul acestor complicații variază în funcție de severitatea și durata infecției, precum și de promptitudinea și adecvarea tratamentului administrat.

Pierderea vederii: Deteriorarea vederii în keratita herpetică poate fi progresivă și permanentă, fiind cauzată de cicatrizarea corneei și modificările structurale ale țesutului cornean. Scăderea acuității vizuale poate varia de la ușoară până la pierderea completă a vederii, în special în cazurile netratate sau cu recurențe multiple. Afectarea vederii centrale este deosebit de gravă atunci când leziunile sunt localizate în zona axului vizual.

Cicatrizarea corneană: Procesul de cicatrizare după episoadele repetate de keratită herpetică poate duce la formarea de țesut fibros și opacități corneene permanente. Cicatricile corneene profunde interferează cu transparența corneei și pot cauza astigmatism irregular, reducând semnificativ calitatea vederii. Localizarea și extinderea cicatricilor determină gradul de afectare vizuală.

Scăderea sensibilității corneene: Infecția virală repetată poate afecta terminațiile nervoase corneene, ducând la diminuarea semnificativă a sensibilității corneei. Această modificare reduce capacitatea ochiului de a detecta și răspunde la stimuli nocivi, crescând riscul de traumatisme și ulcerații corneene. Keratita neurotrofică rezultată poate complica semnificativ evoluția și tratamentul bolii.

Infecții recurente: Reactivarea periodică a virusului herpes simplex poate duce la episoade repetate de keratită, fiecare nou episod crescând riscul de complicații și deteriorare vizuală. Frecvența recurențelor variază între pacienți și poate fi influențată de factori precum stresul, expunerea la radiații ultraviolete sau statusul imun al pacientului.

Perforația corneană: Reprezintă o complicație severă care apare atunci când infecția și procesul inflamator determină distrugerea completă a țesutului cornean. Perforația necesită intervenție chirurgicală de urgență pentru prevenirea pierderii conținutului ocular și a infecției intraoculare. Prognosticul vizual în aceste cazuri este frecvent rezervat.

Strategii de prevenție

Prevenirea recurențelor și a complicațiilor keratitei herpetice necesită o abordare complexă și sistematică, incluzând măsuri specifice de protecție și monitorizare regulată. Strategiile preventive trebuie adaptate individual, luând în considerare factorii de risc specifici fiecărui pacient.

Evitarea factorilor declanșatori: Identificarea și evitarea factorilor care pot declanșa reactivarea virală reprezintă o componentă esențială în prevenirea recurențelor. Pacienții trebuie să evite expunerea prelungită la radiații ultraviolete, să gestioneze eficient situațiile de stres și să mențină un sistem imunitar sănătos prin odihnă adecvată și alimentație echilibrată.

Monitorizare regulată: Urmărirea periodică a pacienților cu antecedente de keratită herpetică permite detectarea precoce a semnelor de reactivare virală. Consulturile oftalmologice regulate includ examinarea detaliată a corneei, evaluarea sensibilității corneene și măsurarea presiunii intraoculare. Frecvența monitorizării trebuie adaptată în funcție de istoricul bolii și riscul de recurență.

Medicație profilactică: Administrarea preventivă a medicamentelor antivirale poate reduce semnificativ frecvența recurențelor la pacienții cu episoade frecvente de keratită herpetică. Tratamentul profilactic poate include antivirale orale administrate pe termen lung, în doze mai mici decât cele utilizate în tratamentul episoadelor acute. Schema terapeutică trebuie personalizată în funcție de severitatea bolii și răspunsul individual la tratament.

Protecția oculară: Utilizarea ochelarilor de protecție în timpul activităților cu risc crescut de traumatisme oculare și a ochelarilor de soare cu protecție ultravioletă reprezintă măsuri importante în prevenirea reactivării virale. Protecția mecanică și împotriva radiațiilor ultraviolete reduce riscul de traumatisme corneene și expunerea la factori declanșatori cunoscuți ai recurențelor herpetice.