Sclerita: tipuri, simptome, cauze, metode de tratament si complicatii

În majoritatea cazurilor, sclerita apare la persoanele cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani, afectând mai frecvent femeile decât bărbații. Aproximativ jumătate dintre pacienții diagnosticați cu sclerită prezintă și o boală autoimună asociată, cum ar fi artrita reumatoidă sau lupusul eritematos sistemic. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor și menținerea sănătății oculare.

Tipurile de sclerită

Sclerita poate fi clasificată în funcție de localizarea și severitatea inflamației, fiecare tip necesitând o abordare terapeutică specifică. Înțelegerea diferitelor forme ale bolii este crucială pentru stabilirea unui plan de tratament eficient și pentru prevenirea complicațiilor potențiale.

Sclerita anterioară

Sclerita difuză: Această formă reprezintă cel mai frecvent tip de sclerită anterioară, caracterizată prin inflamație extinsă și uniformă a sclerei anterioare. Pacienții prezintă o roșeață intensă cu nuanțe violacee și edem scleral difuz. Vasele sangvine profunde devin dilatate și vizibile, creând un aspect caracteristic în rețea. Durerea este moderată spre severă și se accentuează la mișcările oculare.

Sclerita nodulară: În această formă apar unul sau mai mulți noduli inflamatori imobili pe suprafața sclerei. Nodulii sunt dureroși la palpare și pot avea o colorație roșiatică-violacee. Această formă poate evolua spre sclerită necrozantă dacă nu este tratată corespunzător. Inflamația localizată poate persista săptămâni sau luni și poate lăsa zone de subțiere sclerală după vindecare.

Sclerita necrozantă: Reprezintă forma cea mai severă de sclerită anterioară, caracterizată prin inflamație intensă și zone de necroză tisulară. Poate duce la subțierea severă a sclerei, cu expunerea uvei subiacente. Durerea este extrem de intensă, iar prognosticul vizual este rezervat. În cazurile severe, poate apărea perforarea globului ocular sau formarea de stafiliom.

Sclerita posterioară

Caracteristici: Sclerita posterioară afectează partea din spate a ochiului și este mai dificil de diagnosticat datorită localizării sale. Se manifestă prin durere la mișcările oculare și poate fi asociată cu vedere încețoșată sau scăderea acuității vizuale. Examenul ecografic evidențiază îngroșarea peretelui posterior al ochiului și edem în spațiul orbital.

Complicații asociate: Această formă poate duce la complicații severe precum dezlipire de retină exudativă, edem macular, sau glaucom cu unghi închis. Inflamația poate afecta țesuturile adiacente, inclusiv coroida și retina, ducând la pierderi ireversibile de vedere. Monitorizarea atentă și tratamentul prompt sunt esențiale pentru prevenirea acestor complicații.

Semne și simptome

Manifestările clinice ale scleritei variază în funcție de tipul și severitatea afecțiunii, dar există anumite caracteristici comune care ajută la identificarea și diagnosticarea bolii.

Durere și sensibilitate oculară: Pacienții experimentează o durere oculară profundă și severă, care se accentuează la palpare și la mișcările ochiului. Durerea poate iradia către față, maxilar sau cap și este adesea mai intensă noaptea, putând trezi pacientul din somn. Intensitatea durerii este un indicator important al severității bolii.

Roșeață și inflamație: Inflamația sclerală produce o colorație caracteristică roșu-violacee a ochiului, care nu se ameliorează la administrarea de vasoconstrictoare topice. Vasele sangvine profunde devin proeminente și formează un model reticular specific. Edemul tisular poate fi difuz sau localizat, în funcție de tipul scleritei.

Modificări ale vederii: Sclerita poate afecta vederea în diverse moduri, de la vedere încețoșată ușoară până la scăderi severe ale acuității vizuale. Modificările vizuale pot fi cauzate de astigmatism indus de inflamație, edem cornean, sau complicații precum uveita sau edemul macular. În cazurile severe, poate apărea pierderea permanentă a vederii.

Lăcrimare și fotosensibilitate: Ochii afectați prezintă adesea lăcrimare excesivă și sensibilitate crescută la lumină. Fotofobia poate fi severă și poate limita semnificativ activitățile zilnice ale pacientului. Disconfortul este amplificat de expunerea la lumină puternică și poate fi însoțit de senzație de corp străin sau arsură.

Tipare ale durerii reflectate: Durerea asociată scleritei poate iradia dincolo de zona oculară, afectând regiuni adiacente ale feței și capului. Pacienții pot experimenta durere în regiunea temporală, maxilară și în zona sinusurilor. Această durere reflectată este adesea intensă și pulsatilă, fiind exacerbată de mișcările oculare și poate persista chiar și în timpul somnului, interferând semnificativ cu calitatea vieții pacientului.

Cauze frecvente

Sclerita poate fi declanșată de diverși factori, de la infecții locale până la afecțiuni sistemice complexe. Identificarea cauzei subiacente este crucială pentru stabilirea unui plan terapeutic eficient și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Infecții

Sclerita infecțioasă poate fi cauzată de bacterii, virusuri sau fungi care pătrund în țesutul scleral. Infecțiile bacteriene sunt cele mai frecvente, în special cele cauzate de Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus. Herpes zoster oftalmologic poate provoca, de asemenea, sclerită severă. Diagnosticul rapid și tratamentul antimicrobian specific sunt esențiale pentru prevenirea distrugerii tisulare extensive.

Traumatisme oculare

Leziunile directe ale ochiului pot declanșa un răspuns inflamator scleral semnificativ. Traumatismele pot fi cauzate de lovituri accidentale, arsuri chimice sau expunere prelungită la radiații ultraviolete. Severitatea scleritei post-traumatice depinde de intensitatea traumatismului și de promptitudinea intervenției terapeutice.

Complicații chirurgicale

Intervențiile chirurgicale oculare pot declanșa sclerită ca o complicație postoperatorie. Aceasta apare mai frecvent după chirurgia pterigionului sau după proceduri care implică manipularea extensivă a țesutului scleral. Riscul este crescut la pacienții cu istoric de boli autoimune sau când se utilizează agenți adjuvanți precum mitomicina C.

Afecțiuni autoimune

Artrita reumatoidă: Această boală autoimună sistemică reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze ale scleritei. Inflamația sclerală apare ca manifestare extra-articulară și poate precede diagnosticul de artrită reumatoidă. Pacienții prezintă adesea forme severe de sclerită, inclusiv tipul necrozant, care necesită tratament imunosupresor agresiv pentru prevenirea complicațiilor oculare grave.

Lupus eritematos sistemic: Această afecțiune autoimună multisistemică poate afecta diverse structuri oculare, inclusiv sclera. Sclerita asociată lupusului este adesea bilaterală și poate fi însoțită de alte manifestări oculare precum keratita și retinopatia. Controlul bolii de bază prin imunosupresie sistemică este esențial pentru managementul scleritei.

Boala inflamatorie intestinală: Pacienții cu colită ulcerativă sau boala Crohn pot dezvolta sclerită ca manifestare extra-intestinală. Inflamația sclerală poate evolua paralel cu activitatea bolii intestinale sau poate avea un curs independent. Tratamentul necesită o abordare coordonată între gastroenterolog și oftalmolog.

Granulomatoza cu poliangeită: Această vasculită sistemică poate cauza forme severe de sclerită necrozantă. Inflamația vasculară afectează vasele mici și medii ale sclerei, ducând la ischemie și necroză tisulară. Diagnosticul precoce și tratamentul imunosupresor agresiv sunt cruciale pentru prevenirea pierderii vederii.

Sindromul Sjögren: Această afecțiune autoimună, caracterizată prin uscăciunea ochilor și a gurii, poate fi asociată cu sclerită. Inflamația sclerală în sindromul Sjögren este adesea însoțită de keratoconjunctivită sicca și poate necesita o combinație de tratamente topice și sistemice pentru controlul simptomelor.

Opțiuni de tratament

Managementul scleritei necesită o abordare terapeutică complexă, adaptată cauzei subiacente și severității afecțiunii. Tratamentul vizează reducerea inflamației, ameliorarea durerii și prevenirea complicațiilor care pot afecta vederea.

Tratament conservator

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene reprezintă prima linie de tratament în formele ușoare și moderate de sclerită. Indometacina, ibuprofenul și diclofenacul sunt frecvent prescrise pentru efectul lor antiinflamator și analgezic. Administrarea se face oral, în doze ajustate în funcție de severitatea simptomelor și toleranța pacientului, cu monitorizarea atentă a potențialelor efecte adverse gastro-intestinale.

Corticosteroizi topici: Picăturile și unguentele cu corticosteroizi reprezintă o opțiune terapeutică importantă în tratamentul scleritei, fiind utilizate pentru reducerea inflamației locale. Prednisolonul acetat 1% și dexametazona sunt cele mai frecvent prescrise forme topice. Aplicarea acestor medicamente trebuie monitorizată atent din cauza riscului de complicații precum creșterea presiunii intraoculare sau formarea cataractei. Frecvența administrării este ajustată în funcție de severitatea simptomelor și răspunsul la tratament.

Corticosteroizi orali: Administrarea sistemică de corticosteroizi este necesară în cazurile moderate până la severe de sclerită, când tratamentele topice nu sunt suficiente. Prednisonul este prescris în doze inițiale de 1 mg/kg pe zi, cu reducerea treptată a dozei pe măsură ce simptomele se ameliorează. Tratamentul poate dura mai multe săptămâni sau luni, necesitând monitorizare atentă pentru efectele secundare sistemice.

Medicamente imunosupresoare: În cazurile refractare la corticosteroizi sau când este necesară reducerea dozei de steroizi, medicamentele imunosupresoare precum metotrexatul, azatioprina sau ciclofosfamida sunt utilizate. Acestea acționează prin suprimarea răspunsului imun anormal care cauzează inflamația sclerală. Monitorizarea regulată a funcției hepatice și renale, precum și a hemogramei complete este esențială pe durata tratamentului.

Intervenții chirurgicale

Întărirea sclerală: Această procedură chirurgicală este indicată în cazurile de subțiere sclerală severă sau când există risc de perforare. Tehnica implică aplicarea de grefe de țesut donor pentru a consolida zonele slăbite ale sclerei. Materialul utilizat poate fi sclera conservată, fascia lata sau pericard. Procedura necesită o tehnică chirurgicală precisă și monitorizare postoperatorie atentă pentru prevenirea complicațiilor.

Grefarea tisulară: Transplantul de țesut este necesar în cazurile severe de necroză sclerală sau perforare iminentă. Grefele pot fi autologe sau din bancă de țesuturi, incluzând sclera conservată, cornee periferică sau membrane amniotice. Procedura urmărește restabilirea integrității structurale a ochiului și prevenirea complicațiilor precum endoftalmita sau pierderea vederii.

Complicații

Sclerita poate duce la complicații severe care afectează permanent structurile oculare și funcția vizuală. Identificarea și tratamentul precoce sunt esențiale pentru prevenirea acestor consecințe pe termen lung.

Pierderea vederii

Scăderea acuității vizuale în sclerită poate fi progresivă și ireversibilă, fiind cauzată de multiple mecanisme patologice. Inflamația cronică poate afecta corneea, retina și nervul optic, ducând la modificări structurale permanente. În cazurile severe de sclerită necrozantă, pierderea completă a vederii poate surveni din cauza complicațiilor precum dezlipirea de retină sau neuropatia optică ischemică.

Glaucom

Inflamația sclerală poate perturba drenajul umorului apos, ducând la creșterea presiunii intraoculare și dezvoltarea glaucomului secundar. Tratamentul prelungit cu corticosteroizi poate contribui la apariția glaucomului cortizonic. Monitorizarea regulată a presiunii intraoculare și inițierea promptă a tratamentului antiglaucomatos sunt esențiale pentru prevenirea deteriorării nervului optic.

Cataractă

Opacifierea cristalinului poate apărea ca o complicație a inflamației cronice sau ca efect advers al tratamentului prelungit cu corticosteroizi. Cataracta asociată scleritei se dezvoltă mai rapid și poate necesita intervenție chirurgicală mai devreme decât în cazurile obișnuite. Operația de cataractă trebuie efectuată doar după controlul adecvat al inflamației sclerale.

Probleme retiniene

Inflamația sclerală poate afecta retina prin multiple mecanisme, incluzând edemul macular, dezlipirea de retină exudativă și vasculita retiniană. Aceste complicații pot apărea în special în sclerita posterioară și necesită monitorizare atentă prin angiografie fluorescentă și tomografie în coerență optică pentru detectarea precoce și tratamentul adecvat.

Subțierea sclerală

Formarea stafilomului: Subțierea progresivă a sclerei poate duce la apariția stafilomului, o proeminență anormală a peretelui ocular cauzată de presiunea intraoculară asupra zonelor slăbite. Această complicație severă poate determina astigmatism irregular, modificări semnificative ale refracției și risc crescut de perforare oculară. Monitorizarea atentă și intervenția chirurgicală precoce sunt esențiale pentru prevenirea progresiei și a complicațiilor asociate.

Riscul de perforare: Subțierea severă a sclerei poate evolua către perforare oculară, o complicație care pune în pericol integritatea globului ocular și vederea. Această complicație apare mai frecvent în sclerita necrozantă și în zonele cu subțiere extremă a sclerei. Perforarea poate fi precipitată de traumatisme minore sau de creșterea bruscă a presiunii intraoculare. Intervenția chirurgicală de urgență cu grefe sclerale sau corneene este necesară pentru prevenirea endoftalmitei și salvarea ochiului. Monitorizarea atentă a zonelor de subțiere și intervenția precoce sunt esențiale pentru prevenirea acestei complicații devastatoare.