Strabism divergent: tipuri, semne, diagnostic si tratament

Tratamentul poate include ochelari corectori, exerciții oculare, terapie cu ocluzie sau intervenție chirurgicală, în funcție de tipul și severitatea strabismului. Prognosticul este favorabil când afecțiunea este identificată și tratată din timp, mai ales la copiii mici unde plasticitatea cerebrală permite dezvoltarea unei vederi binoculare normale.

Tipurile de strabism divergent

Strabismul divergent poate lua diverse forme, fiecare cu particularități distincte în ceea ce privește manifestarea, evoluția și abordarea terapeutică. Înțelegerea tipului specific de strabism este esențială pentru stabilirea celui mai potrivit plan de tratament.

Tipuri de strabism

Exotropie intermitentă: Această formă de strabism divergent se manifestă ocazional, mai ales în situații de oboseală, boală sau stres. Ochiul afectat deviază spre exterior în special la privirea la distanță sau în lumină puternică. Copiii dezvoltă adesea mecanisme compensatorii, închizând un ochi la lumină puternică pentru a evita vederea dublă. Vederea binoculară poate fi normală când ochii sunt aliniați.

Exotropie constantă: În acest caz, deviația ochiului spre exterior este permanentă, afectând semnificativ vederea binoculară. Această formă poate fi prezentă de la naștere sau poate apărea ulterior. Pacienții dezvoltă rapid mecanisme de supresie pentru a evita diplopia, dar riscă să dezvolte ambliopie dacă nu primesc tratament adecvat.

Exotropie senzorială: Apare secundar unei afecțiuni oculare care reduce dramatic acuitatea vizuală a unui ochi. Ochiul cu vedere slabă își pierde capacitatea de aliniere cu ochiul sănătos și deviază spre exterior. Cauzele pot include cataracta, traumatismele oculare, bolile retiniene sau ale nervului optic.

Exotropie consecutivă: Reprezintă o formă particulară care apare după tratamentul chirurgical al strabismului convergent. Poate fi rezultatul unei supracorecții chirurgicale sau al modificărilor în timpul procesului de vindecare. Necesită o monitorizare atentă și uneori reintervenție chirurgicală.

Tipurile de bază ale exotropiei

Exces de divergență adevărat: Deviația este semnificativ mai mare la distanță decât la aproape, diferența menținându-se și după testul cu ocluzie. Pacienții prezintă adesea fotosensibilitate și închid frecvent un ochi în lumină puternică. Convergența este normală la apropiere.

Insuficiență de convergență: Deviația este mai pronunțată la apropiere decât la distanță. Pacienții pot prezenta simptome precum cefalee, vedere încețoșată sau disconfort ocular în timpul cititului. Exercițiile de convergență pot fi benefice în aceste cazuri.

Tipul bazal: Deviația este aproximativ egală atât la distanță cât și la apropiere. Acest tip poate necesita intervenție chirurgicală pentru corectare, mai ales când deviația este semnificativă și constantă.

Exces de divergență pseudo: Inițial pare similar cu excesul de divergență adevărat, dar după testul cu ocluzie, diferența dintre deviația la distanță și cea la apropiere se reduce semnificativ. Acest tip beneficiază de o abordare terapeutică diferită față de excesul de divergență adevărat.

Semne și simptome

Manifestările strabismului divergent variază în funcție de tipul și severitatea afecțiunii, putând include atât semne vizibile cât și simptome subiective care afectează calitatea vieții pacientului.

Modele de deviere oculară: Devierea ochiului spre exterior poate fi intermitentă sau constantă, manifestându-se mai frecvent în situații de oboseală, boală sau stres. La copii, devierea poate fi mai evidentă când aceștia privesc în depărtare sau sunt expuși la lumină puternică. Unii pacienți dezvoltă poziții compensatorii ale capului pentru a menține vederea binoculară.

Modificări ale vederii: Pacienții cu strabism divergent pot experimenta vedere încețoșată sau dublă, în special în momentele când ochiul deviază spre exterior. Aceste modificări pot fi intermitente sau constante, în funcție de tipul strabismului. Vederea binoculară poate fi afectată semnificativ, ducând la dificultăți în perceperea corectă a imaginilor și la dezvoltarea unor mecanisme de supresie vizuală pentru evitarea diplopiei.

Oboseală și încordare oculară: Persoanele afectate de strabism divergent prezintă frecvent senzație de oboseală oculară, mai ales după perioade prelungite de concentrare vizuală sau activități care necesită vedere de aproape. Această oboseală se poate manifesta prin disconfort ocular, dureri de cap și dificultăți de concentrare, simptome care se accentuează spre sfârșitul zilei sau în perioadele de stres și oboseală generală.

Sensibilitate la lumină: Fotosensibilitatea reprezintă o manifestare frecventă la pacienții cu strabism divergent, în special în forma intermitentă. Lumina puternică poate declanșa sau accentua devierea ochiului, determinând pacienții să închidă frecvent un ochi când se află în medii luminoase intense. Acest comportament reprezintă un mecanism de adaptare pentru evitarea vederii duble și a disconfortului vizual.

Probleme de percepție a adâncimii: Strabismul divergent afectează capacitatea creierului de a combina imaginile primite de la ambii ochi, compromițând vederea stereoscopică. Pacienții întâmpină dificultăți în estimarea corectă a distanțelor și în realizarea activităților care necesită coordonare mână-ochi precisă. Această limitare poate avea impact semnificativ asupra activităților cotidiene și a performanțelor sportive.

Metode de diagnostic

Diagnosticarea strabismului divergent necesită o evaluare oftalmologică completă, utilizând diverse teste și proceduri specializate pentru determinarea precisă a tipului și gradului de deviere oculară, precum și pentru evaluarea funcției vizuale binoculare.

Testul de acoperire: Această metodă fundamentală în diagnosticarea strabismului implică acoperirea alternativă a ochilor pentru observarea mișcărilor de realiniere. Medicul acoperă și descoperă succesiv fiecare ochi, observând prezența și magnitudinea deviației. Testul permite diferențierea între diferitele tipuri de strabism și evaluarea stabilității alinierii oculare.

Testul reflexului luminos Hirschberg: Această procedură implică proiectarea unei lumini punctiforme pe ochii pacientului și observarea poziției reflexului cornean. În cazul unui aliniament normal, reflexul apare simetric în centrul ambelor pupile. Poziția asimetrică a reflexului indică prezența strabismului și permite estimarea aproximativă a gradului de deviere.

Retinoscopia: Această tehnică de examinare permite evaluarea precisă a erorilor de refracție care pot contribui la dezvoltarea strabismului divergent. Medicul utilizează un retinoscop pentru a proiecta lumină în ochi și observă reflexia acesteia pe retină, determinând astfel necesitatea corecției optice și tipul acesteia.

Examinarea oftalmologică completă: Evaluarea detaliată include verificarea acuității vizuale, măsurarea presiunii intraoculare și examinarea structurilor interne ale ochiului. Medicul analizează motilitatea oculară în toate direcțiile privirii și evaluează funcția mușchilor extraoculari, pentru identificarea cauzelor și complicațiilor strabismului.

Testarea ducției forțate: Această procedură specializată evaluează mobilitatea mecanică a ochiului și identifică eventuale restricții ale mișcărilor oculare. Sub anestezie topică, medicul manipulează direct globul ocular pentru a evalua gradul de libertate a mișcărilor și prezența contracturilor musculare sau a altor limitări mecanice.

Opțiuni de tratament

Tratamentul strabismului divergent urmărește restabilirea alinierii oculare și îmbunătățirea funcției vizuale binoculare, fiind adaptat individual în funcție de tipul și severitatea afecțiunii, precum și de vârsta pacientului.

Tratament conservator

Tratamente non-chirurgicale: Abordarea conservatoare include corectarea erorilor de refracție prin prescrierea de ochelari sau lentile de contact, utilizarea prismelor pentru alinierea imaginilor și terapia cu ocluzie pentru prevenirea ambliopiei. Aceste metode sunt deosebit de eficiente în cazurile ușoare sau moderate și în special la copiii mici, unde plasticitatea cerebrală permite obținerea unor rezultate optime.

Exerciții oculare: Programul de exerciții vizuale include tehnici specifice pentru întărirea convergenței și îmbunătățirea coordonării oculare. Exercițiile sunt personalizate în funcție de tipul strabismului și pot include antrenamentul fuziunii binoculare, exerciții de convergență și tehnici de conștientizare a vederii binoculare. Acestea necesită dedicare și practică regulată pentru obținerea rezultatelor dorite.

Terapie vizuală: Această formă specializată de tratament implică exerciții și tehnici personalizate pentru îmbunătățirea coordonării oculare și a vederii binoculare. Programul terapeutic include antrenamente specifice pentru dezvoltarea fuziunii binoculare, exerciții de convergență și divergență, precum și tehnici de stimulare a stereopsisului. Terapia vizuală este deosebit de eficientă la copiii mici, unde plasticitatea cerebrală permite obținerea unor rezultate optime în restabilirea vederii binoculare normale.

Ochelari corectori: Prescrierea ochelarilor reprezintă adesea primul pas în tratamentul strabismului divergent, în special când acesta este asociat cu erori de refracție. Lentilele pot include corecții prismatice pentru alinierea imaginilor și reducerea efortului de convergență. Adaptarea la ochelari necesită răbdare și monitorizare atentă, iar prescripția poate necesita ajustări periodice în funcție de evoluția strabismului și răspunsul la tratament.

Proceduri chirurgicale

Recesia bilaterală a mușchilor drepți laterali: Această intervenție chirurgicală implică slăbirea controlată a ambilor mușchi drepți laterali prin repoziționarea lor mai posterior pe glob. Procedura reduce forța de tragere laterală exercitată de acești mușchi, permițând o mai bună aliniere a ochilor. Tehnica este preferată în cazurile de strabism divergent simetric și oferă avantajul unui rezultat cosmetic mai natural.

Rezecția unilaterală a mușchiului drept medial: Această procedură chirurgicală constă în scurtarea și întărirea mușchiului drept medial al ochiului afectat, crescând astfel forța sa de convergență. Intervenția este adesea combinată cu recesia mușchiului drept lateral ipsilateral pentru un efect maxim. Această abordare este preferată în cazurile de strabism unilateral sau asimetric.

Abordări chirurgicale combinate: Strategiile chirurgicale complexe pot implica intervenții simultane pe mai mulți mușchi oculari pentru obținerea celui mai bun rezultat posibil. Aceste proceduri pot include combinații de recesii și rezecții, ajustări ale inserțiilor musculare și corecții ale dezechilibrelor verticale asociate. Planificarea atentă și experiența chirurgului sunt esențiale pentru succesul acestor intervenții.

Îngrijirea post-tratament

Perioada de recuperare după tratamentul strabismului divergent necesită monitorizare atentă și respectarea strictă a recomandărilor medicale pentru maximizarea rezultatelor terapeutice și prevenirea complicațiilor.

Perioada de recuperare: Recuperarea după intervenția chirurgicală pentru strabism urmează un parcurs predictibil, cu etape distincte de vindecare. În primele zile post-operator, pacienții pot experimenta disconfort ocular, roșeață și sensibilitate la lumină. Vindecarea completă a țesuturilor și stabilizarea poziției oculare poate dura între patru și șase săptămâni, perioadă în care este esențială respectarea strictă a indicațiilor medicale.

Program de monitorizare: Pacienții necesită evaluări regulate pentru urmărirea progresului și ajustarea tratamentului când este necesar. Prima vizită post-operatorie are loc de obicei în ziua următoare intervenției, urmată de controale la o săptămână, o lună și trei luni. Frecvența ulterioară a consultațiilor este adaptată în funcție de evoluția individuală și necesitățile specifice ale fiecărui pacient.

Monitorizarea vederii: Evaluarea funcției vizuale după tratament include teste regulate de acuitate vizuală, măsurători ale alinierii oculare și evaluări ale vederii binoculare. Medicul verifică dezvoltarea sau ameliorarea ambliopiei, prezența diplopiei și calitatea fuziunii binoculare. Monitorizarea atentă permite detectarea precoce și corectarea eventualelor devieri reziduale sau recurente.

Restricții de activitate: În perioada post-operatorie imediată, pacienții trebuie să evite activitățile care implică efort fizic intens, expunerea la apă sau praf și frecarea ochilor. Reluarea activităților normale se face gradual, sub îndrumarea medicului oftalmolog. Pentru copii, este important să se respecte restricțiile privind activitățile sportive și jocurile active timp de cel puțin două săptămâni după intervenție.