Fistula perianala: tipuri, cauze, vindecare si metode de prevenire

Simptomele includ iritație, durere în zona anală, scurgeri de puroi sau sânge și posibile episoade de febră. Diagnosticul implică examinare fizică și investigații imagistice, iar tratamentul necesită de obicei intervenție chirurgicală pentru a închide traiectul fistulei. Recuperarea poate dura câteva săptămâni, iar îngrijirea adecvată post-operatorie este esențială pentru vindecarea completă și prevenirea complicațiilor.

Ce este o fistulă perianală?

Fistula perianală este un canal anormal care se formează între canalul anal și pielea din jurul anusului. Această afecțiune apare frecvent ca o complicație a unui abces anal anterior și poate provoca disconfort semnificativ pacienților. Tractul fistulos permite drenajul continuu de secreții, puroi sau chiar materii fecale din canalul anal către suprafața pielii. Fistulele pot varia în complexitate, de la trasee simple și scurte până la rețele complexe cu multiple ramificații. Identificarea precisă a traiectului fistulei este crucială pentru planificarea tratamentului adecvat și prevenirea recidivelor. Fistulele perianale pot fi clasificate în funcție de relația lor cu mușchii sfincter anal, ceea ce influențează abordarea chirurgicală și riscul potențial de incontinență post-operatorie.

Tipurile de fistule perianale

Fistula intersfincteriană: Acest tip de fistulă perianală se dezvoltă între mușchiul sfincter anal intern și cel extern. Traiectul fistulei începe de la glandele anale infectate, traversează sfincterul intern și se deschide în spațiul intersfincterian. De aici, fistula poate urma o cale descendentă, deschizându-se pe piele lângă anus. Fistulele intersfincteriene sunt cele mai frecvente, reprezentând aproximativ 70% din cazuri. Diagnosticul acestui tip de fistulă necesită o examinare atentă, deoarece orificiul intern poate fi greu de identificat. Tratamentul chirurgical pentru acestea este, în general, mai puțin complex și are un risc mai scăzut de a afecta continența fecală.

Fistula transsfincteriană: Această formă de fistulă perianală traversează atât mușchiul sfincter anal intern, cât și cel extern. Traiectul fistulei începe de la criptele anale, străpunge ambele straturi musculare sfincteriene și se deschide pe pielea perianală. Fistulele transsfincteriene reprezintă aproximativ 25% din cazurile de fistule anale. Datorită implicării ambelor straturi musculare, tratamentul chirurgical al acestui tip de fistulă necesită o atenție deosebită pentru a evita lezarea excesivă a sfincterului și compromiterea continenței fecale. Tehnicile chirurgicale utilizate pot include plasarea unui fir seton sau proceduri cu lambouri avansate pentru a păstra integritatea sfincterului.

Fistula suprasfincteriană: Acest tip de fistulă perianală urmează un traseu complex, trecând peste aparatul sfincterian anal. Traiectul începe în canalul anal, traversează sfincterul intern, apoi urcă peste mușchiul puborectal și coboară prin fosa ischiorectală înainte de a se deschide pe piele. Fistulele suprasfincteriene sunt rare, reprezentând mai puțin de 5% din cazuri. Datorită traseului lor complicat și a implicării extensive a țesuturilor, aceste fistule sunt dificil de tratat. Abordarea chirurgicală necesită o planificare atentă pentru a evita lezarea sfincterului și poate implica proceduri în mai multe etape. Recuperarea după tratamentul unei fistule suprasfincteriene poate fi mai îndelungată și necesită o monitorizare atentă.

Fistula extrasfincteriană: Acest tip de fistulă perianală are un traseu care ocolește complet aparatul sfincterian anal. Traiectul începe de obicei în rect sau sigmoid, traversează mușchiul levator ani și se deschide pe pielea perianală, fără a implica sfincterul anal. Fistulele extrasfincteriene sunt foarte rare, reprezentând mai puțin de 1% din cazuri. Ele pot fi cauzate de boli inflamatorii intestinale, traume, intervenții chirurgicale anterioare sau infecții pelvine. Diagnosticul acestui tip de fistulă poate fi dificil și necesită adesea investigații imagistice avansate. Tratamentul fistulelor extrasfincteriene este complex și poate necesita o abordare multidisciplinară, implicând chirurgi colorectali și gastroenterologi.

Fistula anală superficială: Acest tip de fistulă perianală are un traseu simplu, care nu implică mușchii sfincterieni anali. Traiectul fistulei se dezvoltă în țesutul subcutanat, conectând un orificiu intern situat sub linia dentată cu un orificiu extern pe pielea perianală. Fistulele anale superficiale sunt relativ rare și reprezintă aproximativ 5% din cazuri. Ele sunt considerate cele mai ușor de tratat dintre toate tipurile de fistule perianale. Diagnosticul poate fi stabilit prin examinare clinică și, uneori, prin ecografie endoanală. Tratamentul chirurgical al fistulelor anale superficiale implică de obicei o fistulotomie simplă, cu un risc minim de a afecta continența fecală. Recuperarea după intervenție este, în general, mai rapidă comparativ cu alte tipuri de fistule perianale.

Cauzele și factorii de risc ai fistulelor perianale

Fistulele perianale au diverse cauze și factori de risc. Abcesele anorectale reprezintă cea mai frecventă cauză, fiind adesea rezultatul unei infecții a glandelor anale. Bolile inflamatorii intestinale, în special boala Crohn, sunt de asemenea asociate cu un risc crescut de dezvoltare a fistulelor perianale.

Abcesele anorectale

Infecția criptoglandulară: Aceasta reprezintă cauza principală a abceselor anorectale și, ulterior, a fistulelor perianale. Glandele anale, situate la baza criptelor anale, pot deveni obstrucționate și infectate. Bacteriile din scaun pătrund în aceste glande, provocând inflamație și formarea de puroi. Infecția se poate răspândi în țesuturile înconjurătoare, formând un abces. Factorii care predispun la infecții criptoglandulare includ constipația cronică, diareea prelungită și traumatismele locale. Diagnosticul precoce și tratamentul prompt al infecțiilor criptoglandulare pot preveni formarea abceselor și, ulterior, a fistulelor perianale.

Drenajul abcesului și formarea fistulei: Procesul de formare a unei fistule perianale începe adesea cu drenajul unui abces anorectal. Când un abces se drenează spontan sau este drenat chirurgical, poate lăsa în urmă un tract persistent care conectează glanda anală infectată cu suprafața pielii. Acest tract devine o fistulă perianală. Drenajul incomplet al abcesului sau prezența unor resturi de țesut infectat pot contribui la formarea fistulei. În unele cazuri, fistula se poate dezvolta la câteva săptămâni sau chiar luni după drenajul inițial al abcesului. Monitorizarea atentă după drenajul abcesului și urmărirea instrucțiunilor medicului sunt esențiale pentru a reduce riscul de formare a fistulelor.

Boli inflamatorii intestinale

Boala Crohn: Această afecțiune inflamatorie cronică a tractului digestiv este o cauză semnificativă a fistulelor perianale. În boala Crohn, inflamația poate afecta întregul perete intestinal, ducând la formarea de ulcerații profunde care pot penetra țesuturile adiacente și forma fistule. Fistulele perianale apar la aproximativ 25-30% dintre pacienții cu boala Crohn și pot fi complexe, cu multiple ramificații. Acestea sunt adesea dificil de tratat și au o rată ridicată de recidivă. Managementul fistulelor în boala Crohn necesită o abordare combinată, incluzând tratament medicamentos pentru controlul inflamației intestinale și, în unele cazuri, intervenții chirurgicale. Monitorizarea atentă și colaborarea strânsă între gastroenterolog și chirurgul colorectal sunt esențiale pentru gestionarea eficientă a acestor cazuri.

Colita ulcerativă: Deși mai puțin frecventă decât în boala Crohn, formarea fistulelor perianale poate apărea și în colita ulcerativă. Această boală inflamatorie intestinală afectează în principal mucoasa colonului și a rectului. Fistulele în colita ulcerativă sunt de obicei mai simple și mai ușor de tratat comparativ cu cele din boala Crohn. Ele pot apărea ca o complicație a inflamației severe sau ca urmare a unei intervenții chirurgicale anterioare pentru colită. Tratamentul fistulelor în colita ulcerativă implică controlul inflamației intestinale prin medicație și, în unele cazuri, intervenție chirurgicală. În situațiile în care colita ulcerativă este severă și refractară la tratament, colectomia (îndepărtarea colonului) poate fi necesară, ceea ce poate rezolva și problema fistulelor asociate.

Alte cauze potențiale

Traumatisme sau leziuni în regiunea anală: Acestea pot duce la formarea de fistule perianale prin deteriorarea țesuturilor și crearea de căi anormale de drenaj. Traumatismele pot fi cauzate de accidente, intervenții chirurgicale anterioare în zona anală sau rectală, sau de utilizarea incorectă a instrumentelor medicale. Leziunile repetate, cum ar fi cele cauzate de constipația cronică sau de diaree severă, pot, de asemenea, să predispună la formarea fistulelor. În cazul traumatismelor, țesutul cicatricial rezultat poate interfera cu vindecarea normală și poate contribui la persistența fistulei. Tratamentul fistulelor cauzate de traumatisme necesită adesea o abordare chirurgicală, combinată cu îngrijirea atentă a plăgii pentru a preveni complicațiile și recidivele.

Radioterapia: Tratamentul cu radiații în zona pelvină sau rectală, adesea utilizat pentru cancerele din aceste regiuni, poate duce la formarea de fistule perianale ca efect secundar tardiv. Radiațiile pot deteriora țesuturile sănătoase, reducând capacitatea lor de vindecare și creând zone de necroză. Aceste zone deteriorate pot deveni puncte de origine pentru fistule. Fistulele post-radioterapie sunt adesea complexe și dificil de tratat din cauza modificărilor tisulare induse de radiații. Managementul acestor fistule necesită o abordare multidisciplinară, implicând oncologi, chirurgi și specialiști în îngrijirea plăgilor. Tratamentul poate include terapii conservative, precum și intervenții chirurgicale complexe, iar recuperarea poate fi îndelungată.

Infecții cu transmitere sexuală: Anumite infecții cu transmitere sexuală pot cauza fistule perianale, în special când afectează regiunea anorectală. Infecții precum sifilisul, limfogranulomatoza veneriană sau herpesul genital pot provoca ulcerații și inflamații care, netratate, pot evolua către formarea de fistule. Aceste fistule sunt adesea asociate cu simptome specifice infecției subiacente și pot necesita un tratament combinat, adresând atât infecția, cât și fistula în sine. Diagnosticul corect al infecției cauzatoare este crucial pentru managementul eficient. Prevenirea implică practici sexuale sigure și screeningul regulat pentru infecții cu transmitere sexuală la persoanele cu risc crescut.

Tuberculoza: Deși mai puțin frecventă în țările dezvoltate, tuberculoza poate afecta tractul gastrointestinal, inclusiv regiunea anorectală, ducând la formarea de fistule perianale. Tuberculoza anală se manifestă adesea prin leziuni ulcerative care pot evolua către fistule. Aceste fistule sunt caracterizate prin cronicitate și rezistență la tratamentele convenționale. Diagnosticul necesită o suspiciune clinică ridicată și teste specifice pentru tuberculoză. Tratamentul implică terapie antituberculoasă de lungă durată, combinată cu managementul chirurgical al fistulei. Monitorizarea atentă și complianța la tratamentul antituberculos sunt esențiale pentru vindecarea completă și prevenirea recidivelor.

Diverticulita: Această afecțiune, caracterizată prin inflamarea și infectarea diverticulilor colonici, poate duce la formarea de fistule perianale în cazuri severe sau complicate. Fistulele asociate diverticulitei sunt adesea complexe, implicând colonul sigmoid sau rectul și pot comunica cu structurile adiacente, inclusiv pielea perianală. Diagnosticul necesită imagistică avansată, precum tomografia computerizată sau rezonanța magnetică. Tratamentul depinde de severitatea diverticulitei și de complexitatea fistulei, putând varia de la terapie conservatoare cu antibiotice și drenaj, până la intervenții chirurgicale majore, cum ar fi rezecția segmentului de colon afectat. Prevenirea recidivelor implică managementul eficient al diverticulitei subiacente și modificări ale stilului de viață.

Factori de risc

Vârsta și sexul: Fistulele perianale pot afecta persoane de toate vârstele, dar incidența lor variază în funcție de vârstă și sex. Bărbații sunt mai predispuși să dezvolte fistule perianale decât femeile, cu un raport de aproximativ 2:1. Vârsta cea mai frecventă de apariție este între 30 și 50 de ani. La bărbați, riscul crește odată cu vârsta, în special după 40 de ani, posibil din cauza schimbărilor hormonale și a scăderii imunității. La femei, fistulele perianale sunt mai puțin frecvente, dar pot apărea în special în perioada post-partum sau la menopauză. Copiii și adolescenții pot dezvolta fistule perianale, deși mai rar, adesea în contextul unor boli inflamatorii intestinale sau al unor anomalii congenitale.

Imunosupresia: Imunosupresia poate fi cauzată de diverse afecțiuni sau tratamente, inclusiv infecția cu HIV, diabetul zaharat, tratamentele cu corticosteroizi sau imunosupresoare pentru boli autoimune sau în urma transplanturilor de organe. Sistemul imunitar slăbit reduce capacitatea organismului de a combate infecțiile locale, permițând bacteriilor să se înmulțească și să formeze abcese care pot evolua în fistule. De asemenea, vindecarea țesuturilor este afectată, ceea ce poate duce la persistența fistulelor odată formate. Pacienții imunosupresați necesită o monitorizare atentă și un management agresiv al infecțiilor pentru a preveni complicațiile.

Factori ai stilului de viață: Anumite obiceiuri și stiluri de viață pot crește riscul de dezvoltare a fistulelor perianale. Fumatul este un factor de risc semnificativ, deoarece afectează circulația sanguină și reduce capacitatea de vindecare a țesuturilor. Fumătorii au un risc mai mare de a dezvolta fistule perianale și, de asemenea, prezintă rate mai scăzute de vindecare după tratament. Obezitatea poate crește presiunea în zona perianală și poate afecta igiena locală, contribuind la riscul de infecții. Dieta săracă în fibre și bogată în grăsimi saturate poate duce la constipație cronică, care la rândul său poate cauza traumatisme locale și crește riscul de infecții. Sedentarismul și lipsa activității fizice pot afecta, de asemenea, circulația sanguină în zona perianală, crescând susceptibilitatea la infecții.

Simptomele fistulelor perianale

Fistulele perianale se manifestă prin diverse simptome care pot varia în intensitate. Cele mai comune includ durere și disconfort în zona anală, scurgeri persistente, iritație a pielii din jur și, în unele cazuri, febră. Aceste simptome pot afecta semnificativ calitatea vieții pacientului.

Drenaj persistent din regiunea perianală

Puroi: Drenajul de puroi este unul dintre cele mai frecvente și caracteristice simptome ale fistulelor perianale. Puroiul este un lichid gros, de culoare galben-verzuie, format din celule albe moarte, bacterii și resturi de țesut. Acesta este rezultatul procesului inflamator și infecțios din interiorul fistulei. Drenajul de puroi poate fi constant sau intermitent și poate varia în cantitate. Prezența acestuia indică o infecție activă și necesită atenție medicală promptă. Puroiul poate avea un miros neplăcut și poate păta lenjeria intimă, cauzând disconfort și jenă. În unele cazuri, drenajul de puroi poate oferi o ușurare temporară a durerii asociate cu fistula, dar nu indică o vindecare a acesteia. Monitorizarea caracteristicilor puroiului (culoare, consistență, cantitate) poate oferi informații importante medicului despre evoluția fistulei.

Sânge: Prezența sângelui în drenajul fistulei perianale este un simptom comun și poate varia în cantitate și frecvență. Sângele poate apărea ca urme pe hârtia igienică, pete pe lenjeria intimă sau chiar ca un flux mai consistent în timpul defecației. Culoarea sângelui este de obicei roșu aprins, indicând o sângerare activă din țesuturile superficiale ale fistulei. Sângerarea poate fi cauzată de iritația și inflamația continuă a tractului fistulos, precum și de ruperea vaselor de sânge mici din pereții fistulei. În unele cazuri, sângerarea poate fi mai abundentă dacă fistula comunică cu vase de sânge mai mari sau dacă există o infecție severă. Prezența sângelui în drenajul fistular necesită evaluare medicală promptă pentru a determina severitatea problemei și pentru a exclude alte cauze potențiale de sângerare rectală.

Materii fecale: Prezența materiilor fecale în drenajul fistulei perianale este un simptom mai puțin frecvent, dar semnificativ. Acest fenomen indică o comunicare directă între tractul fistulos și lumenul intestinal, de obicei canalul anal sau rectul inferior. Scurgerea de materii fecale prin fistulă poate varia de la urme mici până la cantități mai semnificative, în funcție de dimensiunea și localizarea fistulei. Acest simptom poate fi deosebit de deranjant pentru pacient, cauzând disconfort, miros neplăcut și probleme de igienă. Prezența materiilor fecale în drenajul fistular crește riscul de infecție și poate complica tratamentul. De asemenea, poate indica o fistulă mai complexă sau de lungă durată, care necesită o abordare terapeutică mai agresivă. Pacienții care experimentează acest simptom trebuie să solicite imediat asistență medicală pentru evaluare și management adecvat.

Durere și disconfort

Durerea asociată cu fistulele perianale poate varia semnificativ în intensitate și caracter, de la un disconfort ușor până la dureri severe care interferează cu activitățile zilnice. Pacienții pot descrie o senzație de presiune constantă, arsură sau înțepături în zona perianală. Durerea se poate accentua în timpul defecației, la ședere sau în timpul activității fizice. În cazul formării unui abces, durerea poate deveni pulsatilă și intensă. Disconfortul cronic poate afecta calitatea vieții, cauzând probleme de somn, anxietate și depresie. Localizarea și intensitatea durerii pot oferi indicii despre traiectul și severitatea fistulei. Gestionarea eficientă a durerii este crucială în managementul general al fistulelor perianale și poate necesita o combinație de analgezice, băi de șezut și, în unele cazuri, intervenții chirurgicale pentru ameliorarea simptomelor.

Umflarea și roșeața în jurul anusului

Umflarea și roșeața în regiunea perianală sunt simptome frecvente ale fistulelor anale, indicând prezența inflamației și a infecției locale. Aceste manifestări pot varia de la o ușoară tumefiere și eritem până la o umflătură pronunțată și o colorație roșu-violacee a pielii. Zona afectată poate fi caldă la atingere și sensibilă. Umflarea poate fi localizată în jurul orificiului extern al fistulei sau poate fi mai difuză, afectând o zonă mai largă a regiunii perianale. În cazul formării unui abces, umflarea poate deveni mai pronunțată și dureroasă. Roșeața și umflarea pot fluctua în intensitate, agravându-se în perioadele de exacerbare a infecției sau a inflamației. Aceste simptome pot cauza disconfort semnificativ, afectând capacitatea pacientului de a sta jos sau de a desfășura activități normale. Monitorizarea atentă a acestor simptome este importantă pentru evaluarea progresiei bolii și a eficacității tratamentului.

Febră și frisoane (în cazuri de infecție)

Prezența febrei și a frisoanelor în contextul unei fistule perianale indică de obicei o infecție activă și severă, adesea asociată cu formarea unui abces. Temperatura corpului poate crește peste 38°C, însoțită de frisoane, transpirații și o stare generală de rău. Aceste simptome sistemice sugerează că infecția locală s-a extins, afectând întregul organism. Febra persistentă poate duce la deshidratare, slăbiciune și oboseală. Frisoanele, caracterizate prin tremurături involuntare ale corpului, sunt un răspuns al sistemului imunitar la infecție. Prezența acestor simptome necesită atenție medicală imediată, deoarece pot indica o complicație severă a fistulei perianale, cum ar fi septicemia. Tratamentul prompt cu antibiotice și, posibil, drenajul chirurgical al abcesului sunt esențiale pentru a preveni complicațiile grave și pentru a ameliora starea generală a pacientului.

Iritația pielii și mâncărimea

Iritația pielii și mâncărimea sunt simptome frecvente și deranjante ale fistulelor perianale, cauzate de contactul constant al pielii cu drenajul fistular. Pielea din jurul anusului și a orificiului extern al fistulei poate deveni roșie, inflamată și extrem de sensibilă. Mâncărimea poate fi intensă, determinând pacientul să se scarpine, ceea ce poate agrava iritația și crește riscul de infecție secundară. Umiditatea constantă din zona afectată poate duce la macerarea pielii, făcând-o mai susceptibilă la leziuni și infecții fungice. În cazuri severe, pot apărea fisuri ale pielii sau chiar ulcerații. Aceste simptome pot afecta semnificativ calitatea vieții pacientului, cauzând disconfort constant și interferând cu somnul și activitățile zilnice. Managementul adecvat al iritației pielii și al mâncărimii este esențial pentru confortul pacientului și pentru prevenirea complicațiilor suplimentare.

Diagnosticul fistulelor perianale

Diagnosticul fistulelor perianale implică o combinație de examinare fizică atentă și investigații imagistice. Scopul principal este identificarea precisă a traiectului fistulei, a orificiilor sale interne și externe, precum și evaluarea implicării structurilor anatomice adiacente.

Examinarea fizică

Inspecția vizuală: Aceasta reprezintă primul pas în evaluarea unei posibile fistule perianale. Medicul examinează cu atenție zona perianală, căutând semne vizibile ale fistulei. Se observă prezența oricăror orificii externe, care pot apărea ca mici deschideri pe piele în jurul anusului. Aceste orificii pot fi înconjurate de țesut granular roșiatic sau pot prezenta scurgeri active. Inspecția vizuală poate releva, de asemenea, semne de inflamație locală, cum ar fi roșeață, umflături sau modificări ale texturii pielii. În unele cazuri, pot fi vizibile cicatrici de la episoade anterioare sau intervenții chirurgicale. Medicul va evalua și starea generală a pielii din zona perianală, căutând semne de iritație, macerare sau infecție secundară. Această examinare inițială oferă indicii importante despre prezența și severitatea fistulei, ghidând investigațiile ulterioare.

Examenul rectal digital: Medicul introduce un deget înmănușat și lubrifiat în canalul anal și rect pentru a palpa țesuturile. Scopul este de a detecta orice zone de indurație, sensibilitate sau fluctuență care ar putea indica prezența unui tract fistulos sau a unui abces. Examinatorul poate simți traiectul fistulei ca o bandă fibroasă sub piele sau în peretele rectal. De asemenea, se caută orificiul intern al fistulei, care poate fi simțit ca o mică depresiune sau zonă de țesut granular în canalul anal. Examenul digital permite evaluarea tonusului sfincterului anal și poate oferi informații despre relația fistulei cu mușchii sfincterieni. Această tehnică este valoroasă pentru aprecierea complexității fistulei și poate ghida decizia privind necesitatea unor investigații imagistice suplimentare.

Teste imagistice

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM): Această metodă imagistică avansată oferă imagini detaliate ale țesuturilor moi din regiunea perianală și pelvină. IRM-ul este considerat standardul de aur pentru evaluarea fistulelor perianale datorită capacității sale de a vizualiza cu precizie traiectul fistulei, extensia sa și relația cu structurile anatomice adiacente. Tehnica poate identifica ramificații ale fistulei, abcese asociate și implicarea mușchilor sfincterieni, informații cruciale pentru planificarea tratamentului. IRM-ul poate distinge între țesutul cicatricial și inflamația activă, ajutând la evaluarea activității bolii în cazul fistulelor recurente. Deși este o procedură neinvazivă, IRM-ul necesită echipament specializat și poate fi costisitor. Cu toate acestea, acuratețea sa în cartografierea fistulelor complexe îl face indispensabil în multe cazuri, în special înaintea intervențiilor chirurgicale.

Ecografia endoanală: Această tehnică imagistică utilizează un transductor cu ultrasunete introdus în canalul anal pentru a vizualiza structurile din jurul anusului și rectului. Ecografia endoanală oferă imagini detaliate ale sfincterelor anale, mușchilor perianali și țesuturilor înconjurătoare, fiind deosebit de utilă în identificarea traiectelor fistulare, a abceselor și a relației acestora cu aparatul sfincterian. Avantajele includ costul relativ scăzut, disponibilitatea largă și absența radiațiilor ionizante. Ecografia endoanală poate detecta fistule care nu sunt vizibile la examinarea fizică și poate ghida procedurile de drenaj. Limitările includ o penetrare mai redusă în țesuturi comparativ cu imagistica prin rezonanță magnetică și dependența de experiența operatorului. Cu toate acestea, rămâne o metodă valoroasă, în special pentru evaluarea fistulelor mai superficiale și pentru monitorizarea post-tratament.

Fistulografia: Această procedură implică injectarea unui mediu de contrast radioopac în orificiul extern al fistulei, urmată de radiografii pentru a vizualiza traiectul fistular. Fistulografia poate oferi informații despre lungimea, direcția și ramificațiile fistulei, precum și despre localizarea orificiului intern. Aceasta este utilă în special pentru fistulele complexe sau recurente. Procedura poate fi efectuată în ambulatoriu și necesită echipament radiologic standard. Limitările includ disconfortul pacientului în timpul injectării contrastului și posibilitatea de a nu vizualiza complet fistulele foarte înguste sau obstrucționate. De asemenea, expune pacientul la o doză mică de radiații. În ciuda acestor dezavantaje, fistulografia rămâne o opțiune valoroasă în anumite cazuri, în special când alte metode imagistice nu sunt disponibile sau nu oferă informații suficiente.

Proceduri diagnostice

Anoscopia: Această procedură implică utilizarea unui instrument tubular numit anoscop pentru examinarea directă a canalului anal și a porțiunii inferioare a rectului. Anoscopia permite vizualizarea detaliată a mucoasei anale, a liniei dentate și a potențialelor orificii interne ale fistulelor. Medicul poate identifica zone de inflamație, secreții sau țesut granular care indică prezența unei fistule. Procedura este relativ rapidă și poate fi efectuată în cabinet, de obicei fără anestezie. Anoscopia este utilă pentru localizarea precisă a orificiului intern al fistulei, informație crucială pentru planificarea tratamentului. De asemenea, permite prelevarea de probe pentru biopsie sau culturi, dacă este necesar. Limitările includ disconfortul pacientului și dificultatea de a vizualiza fistulele situate mai sus în rect. Cu toate acestea, anoscopia rămâne o tehnică diagnostică importantă în evaluarea fistulelor perianale.

Examinarea sub anestezie: Această procedură implică o evaluare detaliată a regiunii perianale și rectale în timp ce pacientul este sub anestezie generală sau regională. Procedura permite o examinare completă și neinhibată de durere sau disconfort. Chirurgul poate efectua o inspecție vizuală minuțioasă, palpare digitală și explorare instrumentală a fistulei. Examinarea sub anestezie oferă oportunitatea de a evalua extensia completă a fistulei, de a identifica orificiile interne și externe, precum și orice ramificații sau abcese asociate. Aceasta este deosebit de utilă în cazurile complexe sau când examinările anterioare au fost neconcludente. În timpul acestei proceduri, se pot efectua și intervenții terapeutice minore, cum ar fi drenajul abceselor sau plasarea de fire seton. Deși necesită facilități chirurgicale și anestezie, examinarea sub anestezie rămâne un instrument diagnostic și terapeutic valoros în managementul fistulelor perianale complexe.

Sondarea fistulei: Această tehnică implică utilizarea unei sonde metalice subțiri și flexibile pentru explorarea traiectului fistular. Sonda este introdusă cu grijă prin orificiul extern al fistulei și avansată până la orificiul intern sau până întâmpină rezistență. Procedura permite chirurgului să evalueze lungimea, direcția și complexitatea fistulei. Sondarea poate ajuta la identificarea orificiului intern atunci când acesta nu este vizibil la examinarea vizuală. De asemenea, poate dezvălui prezența unor ramificații sau cavități asociate fistulei. Tehnica este utilă pentru planificarea intervenției chirurgicale și poate fi combinată cu injectarea de colorant pentru a marca traiectul fistulei. Deși este o procedură relativ simplă, sondarea fistulei necesită experiență pentru a evita crearea de false pasaje sau lezarea țesuturilor sănătoase. Aceasta este adesea efectuată în combinație cu alte metode diagnostice pentru o evaluare completă a fistulei perianale.

Opțiuni de tratament pentru fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale variază în funcție de complexitatea și localizarea fistulei. Opțiunile includ atât abordări non-chirurgicale, cât și intervenții chirurgicale. Scopul principal este închiderea fistulei, prevenirea recidivelor și menținerea funcției sfincteriene anale.

Tratamente non-chirurgicale

Antibiotice: Utilizarea antibioticelor în tratamentul fistulelor perianale are ca scop principal controlul infecției și reducerea inflamației asociate. Antibioticele sunt adesea prescrise ca primă linie de tratament sau ca terapie adjuvantă înainte și după intervenția chirurgicală. Cele mai frecvent utilizate sunt metronidazolul și ciprofloxacina, datorită eficacității lor împotriva bacteriilor anaerobe și gram-negative frecvent întâlnite în infecțiile perianale. Durata tratamentului poate varia de la câteva zile până la mai multe săptămâni, în funcție de severitatea infecției și de răspunsul pacientului. Deși antibioticele pot ameliora simptomele și pot preveni complicațiile pe termen scurt, ele rareori vindecă complet fistula. Utilizarea lor prelungită poate duce la efecte secundare și rezistență bacteriană, de aceea trebuie administrate cu precauție și sub strictă supraveghere medicală.

Medicamente imunosupresoare: Aceste medicamente sunt utilizate în special pentru fistulele perianale asociate cu boli inflamatorii intestinale, cum ar fi boala Crohn. Ele acționează prin suprimarea răspunsului imun exagerat care contribuie la inflamația cronică și formarea fistulelor. Medicamentele frecvent utilizate includ azatioprina, 6-mercaptopurina și metotrexatul. În cazuri mai severe, se pot folosi agenți biologici precum infliximab sau adalimumab, care țintesc specific factorul de necroză tumorală alfa. Aceste tratamente pot reduce inflamația, promova vindecarea fistulelor și preveni formarea altora noi. Cu toate acestea, ele pot avea efecte secundare semnificative, inclusiv un risc crescut de infecții și, în cazuri rare, de malignități. Monitorizarea atentă și ajustarea dozelor sunt esențiale pentru optimizarea beneficiilor și minimizarea riscurilor.

Plasarea de seton: Această procedură implică introducerea unui fir special, numit seton, prin traiectul fistular. Setonul poate fi făcut din diverse materiale, inclusiv silicon sau fire chirurgicale. Scopul principal este de a menține fistula deschisă, permițând drenajul continuu și prevenind formarea de noi abcese. Există două tipuri principale de setoane: cele de drenaj, care sunt lăsate pe termen lung pentru a facilita drenajul, și cele de tăiere, care sunt strânse treptat pentru a secționa lent țesutul fistular. Plasarea setonului este adesea utilizată ca o măsură temporară înainte de tratamentul definitiv sau ca o soluție pe termen lung pentru fistulele complexe. Această tehnică este deosebit de utilă în cazurile în care o fistulotomie imediată ar risca să compromită funcția sfincterului anal. Pacienții cu setoane necesită îngrijire și monitorizare regulată pentru a preveni complicațiile și pentru a evalua progresul vindecării.

Tratamente chirurgicale

Fistulotomia: Această procedură chirurgicală implică deschiderea completă a traiectului fistular, transformându-l într-o rană deschisă care se vindecă de la bază spre suprafață. Chirurgul identifică orificiile interne și externe ale fistulei, apoi taie țesutul dintre ele, inclusiv porțiunea de sfincter implicată, dacă este cazul. Fistulotomia este considerată standardul de aur pentru fistulele simple, superficiale, care implică o cantitate minimă de mușchi sfincterian. Avantajele includ rate ridicate de vindecare și un risc scăzut de recidivă. Cu toate acestea, pentru fistulele care implică o porțiune semnificativă a sfincterului anal, există un risc de incontinență post-operatorie. Recuperarea implică îngrijirea atentă a plăgii și poate dura câteva săptămâni. Fistulotomia este contraindicată pentru fistulele complexe sau cele asociate cu boli inflamatorii intestinale active. În aceste cazuri, se preferă tehnici chirurgicale alternative care prezervă sfincterul.

Operația cu lambou de avansare: Această tehnică chirurgicală implică crearea unui lambou de țesut din mucoasa rectală sau anală pentru a acoperi orificiul intern al fistulei. Chirurgul îndepărtează țesutul infectat din jurul fistulei, apoi creează un lambou de țesut sănătos care este avansat și suturat peste orificiul intern. Scopul este de a închide fistula fără a compromite integritatea sfincterului anal. Această procedură este adesea utilizată pentru fistulele complexe sau recurente, în special când există un risc ridicat de incontinență post-operatorie. Avantajele includ prezervarea funcției sfincteriene și rate bune de vindecare pentru fistulele înalte. Cu toate acestea, succesul depinde de calitatea țesuturilor și de absența inflamației active. Recuperarea implică îngrijire atentă pentru a preveni dehiscența lamboului și poate necesita restricții temporare ale activității fizice.

Ligatura tractului fistulos intersfincterian: Această procedură, cunoscută și sub numele de tehnica LIFT, este o abordare relativ nouă în tratamentul fistulelor perianale. Tehnica implică identificarea și ligatura tractului fistulos în spațiul intersfincterian, urmată de îndepărtarea porțiunii de fistulă din exteriorul sfincterului extern. Avantajul principal al acestei tehnici este că prezervă complet sfincterul anal, reducând semnificativ riscul de incontinență post-operatorie. Procedura este efectuată printr-o incizie mică în spațiul intersfincterian, fără a implica tăierea sfincterului. Aceasta este deosebit de utilă pentru fistulele transsfincteriene complexe. Studiile au arătat rate bune de succes, cu o vindecare completă în aproximativ 70-80% din cazuri. Recuperarea este de obicei mai rapidă comparativ cu alte proceduri chirurgicale pentru fistule, cu un disconfort post-operator redus.

Injecția de adeziv fibrinic: Această tehnică minim invazivă implică injectarea unui adeziv biologic în tractul fistular pentru a-l sigila. Adezivul fibrinic este compus din fibrinogen și trombină, care formează un cheag fibros când sunt combinate, blocând astfel fistula. Procedura este relativ simplă și poate fi efectuată în regim ambulatoriu, sub anestezie locală. Avantajele includ un risc minim de afectare a funcției sfincteriene și o recuperare rapidă. Aceasta este deosebit de utilă pentru fistulele complexe sau recurente, precum și pentru pacienții cu risc crescut de complicații chirurgicale. Cu toate acestea, ratele de succes pe termen lung sunt variabile, cu studii raportând rate de vindecare între 30% și 60%. Procedura poate fi repetată dacă este necesar și poate fi combinată cu alte tratamente pentru a îmbunătăți rezultatele.

Dopul pentru fistulă: Această metodă implică introducerea unui dop bioabsorbabil în tractul fistular pentru a-l închide. Dopul este de obicei fabricat din materiale biologice, cum ar fi submucoasa intestinală porcină sau dermă acelulară. Procedura începe cu curățarea și debridarea tractului fistular, urmată de introducerea dopului prin orificiul extern și fixarea sa la nivelul orificiului intern. Scopul este de a oferi o matrice pentru creșterea țesutului și vindecarea fistulei. Această tehnică este atractivă deoarece este minim invazivă și prezervă complet sfincterul anal, fiind potrivită în special pentru fistulele transsfincteriene complexe. Cu toate acestea, ratele de succes variază considerabil, de la 20% la 80%, în funcție de studii. Factorii care influențează succesul includ selecția adecvată a pacienților și tehnica chirurgicală precisă.

Îngrijirea post-operatorie și recuperarea

Managementul durerii: Strategiile de management al durerii sunt adaptate în funcție de tipul de intervenție și de nevoile individuale ale pacientului. În general, se utilizează o abordare multimodală, care poate include analgezice orale, cum ar fi paracetamolul și antiinflamatoarele nesteroidiene, pentru dureri ușoare până la moderate. Pentru dureri mai severe, pot fi prescrise opioide pe termen scurt. Aplicarea locală de anestezice topice sau geluri cu lidocaină poate oferi ameliorare suplimentară. Băile de șezut cu apă caldă sunt adesea recomandate, nu doar pentru efectul lor calmant, dar și pentru a menține zona curată. În cazuri selectate, blocurile nervoase regionale pot fi utilizate pentru a oferi analgezie pe termen mai lung. Este important ca pacienții să urmeze cu strictețe schema de administrare a medicamentelor pentru a preveni exacerbarea durerii.

Îngrijirea plăgii: Îngrijirea adecvată a plăgii este crucială pentru vindecarea optimă după tratamentul chirurgical al fistulelor perianale. Pacienții trebuie să mențină zona curată și uscată pentru a preveni infecțiile. Băile de șezut cu apă caldă sunt recomandate de mai multe ori pe zi, în special după defecație, pentru a curăța zona și a reduce inflamația. Pansamentele trebuie schimbate regulat, conform instrucțiunilor medicului. În cazul fistulotomiilor deschise, poate fi necesară îndepărtarea delicată a țesutului de granulație în exces pentru a promova vindecarea de la bază. Pacienții trebuie să fie atenți la semnele de infecție, cum ar fi roșeață excesivă, căldură locală, durere intensificată sau secreții purulente. Utilizarea de unguente antibiotice topice poate fi recomandată în anumite cazuri. Este important ca pacienții să evite activitățile care pot irita zona, cum ar fi șezutul prelungit sau exercițiile intense, până la vindecarea completă.

Modificări dietetice: Adaptarea dietei joacă un rol important în recuperarea post-operatorie și în prevenirea complicațiilor după tratamentul fistulelor perianale. Scopul principal este de a menține scaunele moi și regulate, reducând astfel stresul asupra zonei anale în timpul defecației. Se recomandă o dietă bogată în fibre, care include fructe, legume, cereale integrale și leguminoase. Consumul adecvat de lichide, în special apă, este esențial pentru a preveni constipația. Pacienții pot beneficia de suplimente de fibre solubile, cum ar fi psyllium, dacă este necesar. Este important să se evite alimentele picante, cafeina în exces și alcoolul, care pot irita tractul gastrointestinal. În cazul pacienților cu boli inflamatorii intestinale, pot fi necesare restricții dietetice suplimentare, personalizate în funcție de starea lor. Introducerea treptată a fibrelor și monitorizarea atentă a reacțiilor individuale la diferite alimente sunt esențiale pentru optimizarea dietei post-operatorii.

Programări de urmărire: Vizitele regulate de control sunt esențiale pentru monitorizarea progresului vindecării și pentru detectarea precoce a eventualelor complicații după tratamentul fistulelor perianale. Prima vizită de urmărire are loc de obicei la 1-2 săptămâni după intervenție, pentru evaluarea inițială a vindecării plăgii. Ulterior, frecvența vizitelor poate varia în funcție de tipul de procedură efectuată și de evoluția pacientului. În timpul acestor consultații, medicul evaluează starea plăgii, verifică dacă nu există semne de infecție sau recidivă și ajustează planul de tratament dacă este necesar. De asemenea, pot fi efectuate examinări digitale sau anoscopia pentru a evalua vindecarea internă. Pacienții sunt încurajați să discute orice simptome persistente sau noi. Pentru cazurile complexe sau pentru pacienții cu boli inflamatorii intestinale, pot fi necesare vizite mai frecvente și colaborarea cu alți specialiști. Aceste programări sunt cruciale pentru asigurarea unui rezultat pe termen lung favorabil și pentru prevenirea recidivelor.

Complicații și recidive ale fistulelor perianale

Incontinența fecală: Aceasta reprezintă una dintre cele mai temute complicații ale tratamentului chirurgical al fistulelor perianale, în special pentru fistulele complexe care implică o porțiune semnificativă a sfincterului anal. Incontinența poate varia de la pierderi minore de gaze sau lichide până la incapacitatea de a controla scaunele solide. Riscul este mai mare în cazul fistulelor înalte sau transsfincteriene, unde o parte mai mare din mușchiul sfincterian poate fi afectată în timpul intervenției. Factorii de risc includ vârsta înaintată, sexul feminin (în special după nașteri), intervenții anale anterioare și boli inflamatorii intestinale preexistente. Managementul incontinenței post-operatorii poate implica exerciții de întărire a mușchilor pelvieni, modificări dietetice, medicamente pentru reglarea tranzitului intestinal și, în cazuri severe, proceduri de reconstrucție sfincterială. Prevenirea acestei complicații implică o evaluare atentă preoperatorie și alegerea tehnicii chirurgicale adecvate pentru fiecare caz în parte.

Infecții recurente: Reapariția infecțiilor în zona perianală după tratamentul fistulelor este o complicație frecventă și poate indica o vindecare incompletă sau formarea unei noi fistule. Simptomele pot include durere, umflare, secreții purulente și, uneori, febră. Infecțiile recurente pot fi cauzate de închiderea prematură a orificiului extern al fistulei, lăsând o cavitate internă nevindecată, sau de persistența unor tracturi fistulare secundare neidentificate inițial. Factorii de risc includ boli inflamatorii intestinale active, imunosupresie și igienă inadecvată a zonei perianale. Managementul implică de obicei o reevaluare completă, inclusiv imagistică, pentru a identifica sursa infecției. Tratamentul poate include antibiotice, drenaj local și, în unele cazuri, reintervenție chirurgicală. Prevenirea infecțiilor recurente necesită o îngrijire atentă a plăgii post-operatorii, menținerea unei igiene riguroase și urmărirea regulată pentru detectarea precoce a semnelor de recidivă.

Recidiva fistulei: Reapariția fistulei perianale după tratament este o complicație frecventă și frustrantă, cu rate de recidivă variind între 7% și 50%, în funcție de complexitatea fistulei și de tehnica chirurgicală utilizată. Factorii de risc pentru recidivă includ fistulele complexe sau ramificate, prezența bolilor inflamatorii intestinale, în special boala Crohn, imunosupresia și vindecarea inadecvată a plăgii post-operatorii. Recidiva poate fi cauzată de persistența infecției în tractul fistular original, formarea de noi tracturi secundare sau de o tehnică chirurgicală inadecvată. Simptomele recidivei sunt similare cu cele ale fistulei inițiale și pot include durere, scurgeri și inflamație locală. Managementul recidivelor necesită o reevaluare completă, inclusiv imagistică, pentru a determina extensia și caracteristicile noii fistule. Tratamentul poate implica o nouă intervenție chirurgicală, adesea utilizând tehnici mai complexe sau conservative pentru a minimiza riscul de complicații suplimentare.

Stenoza anală: Stenoza anală reprezintă îngustarea patologică a canalului anal, care poate apărea ca o complicație a tratamentului chirurgical al fistulelor perianale. Această condiție se dezvoltă de obicei ca rezultat al formării excesive de țesut cicatricial în urma vindecării plăgii post-operatorii. Factorii de risc includ intervenții chirurgicale extensive, în special pentru fistule complexe sau multiple, infecții post-operatorii și vindecarea inadecvată a plăgii. Simptomele stenozei anale pot include dificultăți și durere la defecație, constipație, scaune subțiri și, în cazuri severe, obstrucție intestinală. Diagnosticul se bazează pe examinarea clinică și poate fi confirmat prin anuscopie sau rectoscopie. Tratamentul depinde de severitatea stenozei și poate varia de la dilatări anale progresive, utilizând dilatatoare de dimensiuni crescătoare, până la intervenții chirurgicale pentru reconstrucția canalului anal. Prevenirea acestei complicații implică o tehnică chirurgicală atentă, cu conservarea țesutului sănătos, și o îngrijire post-operatorie adecvată a plăgii.

Vindecarea întârziată a plăgii: Această complicație poate apărea după tratamentul chirurgical al fistulelor perianale și se caracterizează printr-un proces de vindecare anormal de lent sau incomplet al plăgii post-operatorii. Factorii care contribuie la vindecarea întârziată includ infecțiile persistente, prezența bolilor sistemice precum diabetul zaharat sau bolile inflamatorii intestinale, malnutriția, fumatul și imunosupresia. Simptomele pot include drenaj persistent, durere prelungită și disconfort în zona perianală. Vindecarea întârziată poate crește riscul de formare a unui nou tract fistular sau de recidivă a fistulei. Managementul implică identificarea și tratarea cauzelor subiacente, optimizarea nutriției, controlul infecției și îngrijirea meticuloasă a plăgii. În unele cazuri, pot fi necesare intervenții suplimentare, cum ar fi debridarea chirurgicală sau utilizarea de terapii avansate pentru vindecarea plăgilor, precum terapia cu presiune negativă sau aplicarea factorilor de creștere topici.

Prevenirea și modificările stilului de viață

Gestionarea afecțiunilor subiacente: Controlul eficient al bolilor inflamatorii intestinale, în special al bolii Crohn, este crucial în prevenirea și managementul fistulelor perianale. Aceasta implică o colaborare strânsă între pacient și echipa medicală, incluzând gastroenterologi și chirurgi colorectali. Tratamentul poate include medicamente imunomodulatoare, agenți biologici și, în unele cazuri, intervenții chirurgicale pentru a controla inflamația intestinală. Este esențială monitorizarea regulată a activității bolii prin teste de laborator și investigații imagistice. Pacienții trebuie educați despre importanța aderenței la tratament și a recunoașterii precoce a simptomelor de exacerbare. Modificările dietetice și gestionarea stresului pot juca, de asemenea, un rol important în controlul bolii. În cazul altor afecțiuni predispozante, cum ar fi diabetul zaharat, menținerea unui control glicemic adecvat este esențială pentru a reduce riscul de complicații infecțioase.

Menținerea unei bune igiene anale: Aceasta implică curățarea delicată dar temeinică a zonei perianale după fiecare defecație, utilizând apă călduță și săpun blând sau șervețele umede fără alcool. Este important să se evite frecarea excesivă, care poate irita pielea sensibilă din această zonă. Uscarea completă a zonei este esențială pentru a preveni macerarea pielii și creșterea bacteriană. Băile de șezut regulate cu apă caldă pot ajuta la menținerea curățeniei și la reducerea inflamației. Purtarea lenjeriei intime din bumbac și schimbarea frecventă a acesteia contribuie la menținerea zonei uscate. În cazul persoanelor predispuse la fistule sau cu antecedente de fistule perianale, poate fi recomandată utilizarea de unguente protective sau creme barieră pentru a proteja pielea de iritații. Educația pacienților privind tehnicile corecte de igienă anală este crucială pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Evitarea constipației și a efortului în timpul defecației: Menținerea unui tranzit intestinal regulat și evitarea efortului excesiv în timpul defecației sunt esențiale în prevenirea și managementul fistulelor perianale. Constipația și efortul pot crește presiunea în zona anală, exacerbând inflamația și iritația locală, ceea ce poate duce la formarea sau agravarea fistulelor. Pentru a preveni constipația, este recomandată o dietă bogată în fibre, care să includă fructe, legume, cereale integrale și leguminoase. Consumul adecvat de lichide, în special apă, este crucial pentru menținerea scaunelor moi. Activitatea fizică regulată poate stimula, de asemenea, motilitatea intestinală. În cazurile în care modificările dietetice nu sunt suficiente, pot fi utilizate laxative blânde sau suplimente de fibre solubile, sub îndrumarea medicului. Este important să se evite șederea prelungită pe toaletă și să se adopte o poziție corectă în timpul defecației, folosind eventual un scăunel pentru picioare pentru a facilita procesul.

Renunțarea la fumat: Fumatul are un impact negativ semnificativ asupra sănătății generale și poate afecta în mod specific vindecarea fistulelor perianale și recuperarea post-operatorie. Nicotina și alte substanțe toxice din țigări reduc fluxul sanguin către țesuturi, împiedicând aportul adecvat de oxigen și nutrienți necesari pentru vindecare. De asemenea, fumatul slăbește sistemul imunitar, crescând riscul de infecții și complicații. Studiile au arătat că fumătorii au rate mai mari de recidivă a fistulelor și o vindecare mai lentă după intervenții chirurgicale. Renunțarea la fumat poate îmbunătăți semnificativ prognosticul și poate reduce riscul de complicații. Pacienții care se confruntă cu fistule perianale ar trebui încurajați și sprijiniți în eforturile lor de a renunța la fumat. Acest lucru poate implica terapii de substituție nicotinică, medicamente prescrise pentru renunțarea la fumat sau consiliere comportamentală. Beneficiile renunțării la fumat se extind dincolo de managementul fistulelor, îmbunătățind sănătatea generală și calitatea vieții.

Practicarea sexului protejat: Adoptarea unor practici sexuale sigure este crucială în prevenirea și managementul fistulelor perianale, în special în contextul activității sexuale anale. Utilizarea corectă și consecventă a prezervativelor și a lubrifianților poate reduce riscul de microtraumatisme și transmitere a infecțiilor cu transmitere sexuală, care pot contribui la formarea sau exacerbarea fistulelor. Este important să se evite activitatea sexuală anală în perioada imediat următoare unei intervenții chirurgicale pentru fistulă sau în timpul unui episod activ de inflamație sau infecție. Pacienții trebuie educați despre importanța igienei riguroase înainte și după activitatea sexuală anală. În cazul persoanelor cu antecedente de fistule perianale sau boli inflamatorii intestinale, poate fi necesară o discuție deschisă cu partenerul și eventual consultarea unui specialist pentru sfaturi personalizate privind practicile sexuale sigure. Screening-ul regulat pentru infecții cu transmitere sexuală este, de asemenea, recomandat pentru persoanele active sexual, în special cele cu factori de risc pentru fistule perianale.