Mielopatie cervicala: simptome specifice si optiuni de tratament

Simptomele includ adesea slăbiciune și amorțeală în brațe și mâini, probleme de echilibru și coordonare, precum și dificultăți în mersul pe jos. Mielopatia cervicală poate evolua treptat, ducând la deteriorarea funcției nervoase și afectarea semnificativă a calității vieții. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat, care poate include intervenția chirurgicală pentru decompresiunea măduvei spinării, sunt esențiale pentru a preveni agravarea simptomelor și pentru a îmbunătăți prognosticul pe termen lung.

Simptome și prezentare clinică a mielopatiei cervicale

Mielopatia cervicală se manifestă printr-o gamă variată de simptome neurologice. Acestea pot include slăbiciune și amorțeală în membrele superioare, probleme de coordonare fină a mâinilor, tulburări de mers și echilibru, precum și, în unele cazuri, dureri de gât și rigiditate cervicală.

Durere cervicală și rigiditate

Durerea cervicală axială (adesea absentă): Durerea cervicală axială, deși este un simptom comun al multor afecțiuni ale coloanei vertebrale, nu este întotdeauna prezentă în mielopatia cervicală. Când apare, aceasta se manifestă ca o durere localizată în regiunea centrală a gâtului, fără a se extinde către umeri sau brațe. Intensitatea durerii poate varia de la ușoară la moderată și poate fi agravată de anumite mișcări ale gâtului. Este important de menționat că absența durerii cervicale nu exclude diagnosticul de mielopatie cervicală. De fapt, mulți pacienți cu mielopatie cervicală avansată nu prezintă durere semnificativă, ceea ce poate duce la întârzieri în diagnosticare. Focusul principal în evaluarea mielopatiei cervicale trebuie să fie pe simptomele neurologice, mai degrabă decât pe prezența sau absența durerii cervicale.

Cefalee occipitală: Cefaleea occipitală, o durere localizată în partea posterioară a capului, poate fi un simptom asociat mielopatiei cervicale. Această durere este adesea descrisă ca o senzație de presiune sau tensiune în regiunea occipitală și poate fi cauzată de iritarea nervilor cervicali superiori sau de tensiunea musculară secundară modificărilor posturale. Cefaleea poate fi exacerbată de anumite poziții ale capului sau de perioade prelungite de imobilitate. În unele cazuri, cefaleea occipitală poate fi însoțită de amețeli sau de o senzație de instabilitate. Este important de diferențiat această cefalee de alte tipuri de dureri de cap, cum ar fi migrena sau cefaleea de tensiune, deoarece tratamentul și abordarea pot fi diferite. Managementul cefaleei occipitale în contextul mielopatiei cervicale implică adesea o combinație de terapii, inclusiv medicație, fizioterapie și, în unele cazuri, intervenții mai invazive.

Simptome ale extremităților

Parestezii (amorțeală și furnicături): Paresteziile reprezintă una dintre cele mai frecvente manifestări ale mielopatiei cervicale, fiind adesea printre primele simptome raportate de pacienți. Acestea se manifestă sub formă de senzații anormale, cum ar fi amorțeală, furnicături sau o senzație de „înțepături cu ace” în extremități, în special în mâini și brațe. Aceste senzații pot fi intermitente sau constante și pot varia în intensitate. Paresteziile sunt cauzate de compresia sau iritarea rădăcinilor nervoase cervicale sau a măduvei spinării, care perturbă transmiterea normală a semnalelor senzoriale. În stadiile incipiente, pacienții pot experimenta aceste senzații doar în anumite poziții ale gâtului sau în timpul anumitor activități. Pe măsură ce afecțiunea progresează, paresteziile pot deveni mai persistente și pot afecta zone mai extinse ale extremităților superioare și, în unele cazuri, chiar și extremitățile inferioare.

Slăbiciune și stângăcie: Slăbiciunea musculară și stângăcia sunt simptome semnificative ale mielopatiei cervicale, care pot avea un impact major asupra funcționalității zilnice a pacienților. Slăbiciunea se manifestă adesea mai întâi în mâini și brațe, afectând capacitatea pacienților de a efectua sarcini fine motorii. Pacienții pot observa dificultăți în activități precum scrisul, butonarea hainelor sau manipularea obiectelor mici. Stângăcia se poate manifesta prin scăparea frecventă a obiectelor sau prin dificultăți în coordonarea mișcărilor mâinilor. În cazuri mai avansate, slăbiciunea poate progresa către musculatura proximală a brațelor și chiar către membrele inferioare. Aceste simptome sunt cauzate de compresia tracturilor corticospinale din măduva spinării, care sunt responsabile pentru controlul motor voluntar. Evaluarea atentă a acestor simptome este crucială pentru diagnosticarea precoce și managementul adecvat al mielopatiei cervicale.

Instabilitate în mers și probleme de echilibru: Acestea sunt simptome frecvente și potențial debilitante ale mielopatiei cervicale avansate. Pacienții pot experimenta o senzație de nesiguranță în timpul mersului, cu dificultăți în menținerea unei traiectorii drepte sau în schimbarea direcției. Mersul poate deveni rigid sau nesigur, iar pacienții pot prezenta un risc crescut de căderi. Aceste probleme sunt cauzate de compresia tracturilor spinocerebeloase și a coloanelor posterioare ale măduvei spinării, care sunt responsabile pentru propriocepție și coordonare. În cazuri severe, pacienții pot necesita sprijin pentru a merge sau pot deveni dependenți de dispozitive de asistență, cum ar fi bastoanele sau scaunele cu rotile. Evaluarea atentă a mersului și a echilibrului este esențială în diagnosticarea și monitorizarea progresiei mielopatiei cervicale, precum și în planificarea intervențiilor terapeutice adecvate.

Retenție urinară (simptom rar și tardiv): Retenția urinară este un simptom rar întâlnit în mielopatia cervicală și, atunci când apare, indică de obicei un stadiu avansat al bolii. Acest simptom se manifestă prin dificultatea de a iniția sau de a completa micțiunea, sau prin senzația de golire incompletă a vezicii urinare. Retenția urinară în mielopatia cervicală este cauzată de compresia severă a măduvei spinării, care afectează căile nervoase responsabile de controlul vezicii urinare. Apariția acestui simptom este considerată un semn de alarmă, indicând o deteriorare semnificativă a funcției neurologice și necesitând intervenție medicală urgentă. Evaluarea și managementul retenției urinare în contextul mielopatiei cervicale pot necesita implicarea unui urolog, pe lângă tratamentul neurochirurgical al compresiei medulare. Este important de menționat că prezența retenției urinare poate complica prognosticul și recuperarea pacientului după tratament.

Constatări la examenul fizic

Slăbiciune motorie și semnul de eliberare a degetelor: Slăbiciunea motorie este un semn clinic important în mielopatia cervicală, manifestându-se adesea mai întâi în musculatura intrinsecă a mâinilor. Examinatorul poate observa atrofia eminenței tenare și hipotenare. Semnul de eliberare a degetelor este un test specific pentru evaluarea slăbiciunii mușchilor intrinseci ai mâinii. Pacientul este rugat să țină degetele întinse și apropiate, cu palma în jos. În cazul mielopatiei cervicale, degetul mic (și uneori inelarul) tinde să se abducă involuntar, „eliberându-se” din poziția inițială. Acest semn indică slăbiciunea mușchilor interosoși, care sunt inervați de rădăcinile nervoase cervicale inferioare. Testul de prindere și eliberare, în care pacientul este rugat să strângă și să deschidă pumnul rapid și repetat, poate evidenția, de asemenea, slăbiciunea și coordonarea deficitară.

Modificări senzoriale (propriocepție și senzație de durere): Evaluarea modificărilor senzoriale este crucială în diagnosticarea mielopatiei cervicale. Propriocepția, sau simțul poziției articulare, este adesea afectată din cauza compresiei coloanelor posterioare ale măduvei spinării. Aceasta poate fi testată cerând pacientului să identifice poziția degetelor mari de la picioare sau a degetelor mâinilor cu ochii închiși. O propriocepție alterată poate contribui la instabilitatea mersului și la probleme de echilibru. Senzația de durere și temperatură poate fi, de asemenea, afectată din cauza compresiei tracturilor spinotalamice. Examinatorul poate testa aceste senzații folosind un ac bont pentru durere și tuburi cu apă caldă și rece pentru temperatură. Modificările senzoriale pot fi subtile în stadiile incipiente ale mielopatiei și pot progresa către o pierdere senzorială mai extinsă în cazurile avansate.

Semne de neuroni motori superiori (hiperreflexie, semnul Hoffmann, clonus): Semnele de neuroni motori superiori sunt caracteristice mielopatiei cervicale și indică o disfuncție a tracturilor corticospinale. Hiperreflexia este un semn frecvent, manifestându-se prin reflexe tendinoase exagerate, în special în membrele inferioare. Semnul Hoffmann este specific pentru mielopatia cervicală și se testează prin lovirea ușoară a unghiei degetului mijlociu, observându-se o flexie involuntară a degetului mare și a indexului. Clonusul, o serie de contracții musculare ritmice involuntare, poate fi prezent la gleznă sau la genunchi. Acesta se testează prin dorsiflexia rapidă a piciorului sau prin extensia bruscă a genunchiului. Prezența acestor semne sugerează o disfuncție a căilor descendente inhibitorii ale măduvei spinării și este un indicator important al severității mielopatiei cervicale.

Teste de mers și echilibru: Evaluarea mersului și a echilibrului este esențială în diagnosticarea și monitorizarea mielopatiei cervicale. Testul de mers în tandem, în care pacientul este rugat să meargă punând un picior direct în fața celuilalt, poate evidenția subtile probleme de echilibru. Testul Romberg, în care pacientul stă cu picioarele apropiate și ochii închiși, poate dezvălui instabilitate posturală. O variație a acestui test, Romberg sensibilizat, implică statul într-un picior și poate fi mai sensibil în detectarea deficitelor de echilibru. Observarea atentă a mersului pacientului poate releva un mers spastic sau nesigur, caracteristic mielopatiei cervicale. Incapacitatea de a merge pe călcâie sau pe vârfuri poate indica slăbiciune în grupele musculare specifice. Aceste teste ajută la evaluarea severității afectării funcționale și pot ghida deciziile de tratament.

Teste provocative (semnul Lhermitte): Testele provocative sunt instrumente valoroase în evaluarea mielopatiei cervicale. Semnul Lhermitte este unul dintre cele mai cunoscute teste provocative. Acesta implică flexia bruscă a gâtului, care poate provoca o senzație de șoc electric ce radiază în jos pe coloana vertebrală și în extremități. Un semn Lhermitte pozitiv sugerează iritarea sau compresia măduvei spinării cervicale. Alte teste provocative includ testul de compresie a foramenului, în care examinatorul aplică presiune asupra capului pacientului în diferite poziții ale gâtului pentru a reproduce sau exacerba simptomele. Testul Spurling, care implică extensia și rotația gâtului combinată cu presiune axială, poate provoca simptome radiculare. Aceste teste ajută la localizarea nivelului afectării și pot oferi informații valoroase despre severitatea și natura compresiei medulare în mielopatia cervicală.

Opțiuni de tratament pentru mielopatia cervicală

Tratamentul mielopatiei cervicale variază de la abordări conservative la intervenții chirurgicale, în funcție de severitatea simptomelor și gradul de compresie medulară. Scopul principal este de a opri progresia bolii, a ameliora simptomele și a preveni deteriorarea neurologică ulterioară.

Managementul non-operator

Observație, antiinflamatoare nesteroidiene, fizioterapie, modificări ale stilului de viață: Managementul non-operator al mielopatiei cervicale implică o abordare multifacetorială. Observația atentă este recomandată în cazurile ușoare sau în stadiile incipiente, cu monitorizarea regulată a progresiei simptomelor. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utilizate pentru a reduce durerea și inflamația, deși eficacitatea lor în tratarea compresiei medulare este limitată. Fizioterapia joacă un rol crucial, concentrându-se pe exerciții de întărire a musculaturii gâtului și a spatelui superior, îmbunătățirea posturii și menținerea mobilității articulare. Modificările stilului de viață pot include evitarea activităților care exacerbează simptomele, ajustarea ergonomiei la locul de muncă și acasă, și încurajarea unei posturi corecte. În unele cazuri, utilizarea unui guler cervical moale poate oferi suport temporar și ameliorarea simptomelor.

Indicații și rezultate ale tratamentului non-operator: Tratamentul non-operator este indicat în principal pentru pacienții cu simptome ușoare până la moderate și fără semne de deteriorare neurologică progresivă. Acesta poate fi, de asemenea, o opțiune pentru pacienții care nu sunt candidați buni pentru intervenția chirurgicală din cauza comorbidităților. Rezultatele tratamentului non-operator variază considerabil. Unii pacienți pot experimenta o stabilizare a simptomelor sau chiar o ușoară îmbunătățire, în special în ceea ce privește durerea și disconfortul. Cu toate acestea, este important de menționat că mielopatia cervicală este adesea o afecțiune progresivă, iar tratamentul non-operator nu poate inversa compresia medulară sau daunele neurologice existente. Studiile au arătat că aproximativ 20-60% dintre pacienții tratați non-operator pot prezenta o deteriorare neurologică în timp. Prin urmare, monitorizarea atentă este esențială, iar trecerea la tratamentul chirurgical trebuie luată în considerare dacă simptomele se agravează sau apar semne de deteriorare neurologică.

Tratament chirurgical

Indicații pentru intervenția chirurgicală: Intervenția chirurgicală este recomandată în cazurile de mielopatie cervicală moderată până la severă sau atunci când tratamentul conservator nu reușește să oprească progresia bolii. Principalele indicații includ deficite neurologice progresive, cum ar fi slăbiciunea musculară, tulburări de mers sau probleme de coordonare fină a mâinilor. Prezența semnelor de neuron motor superior, cum ar fi hiperreflexia sau semnul Hoffmann pozitiv, susține, de asemenea, necesitatea intervenției chirurgicale. Imagistica care evidențiază o compresie semnificativă a măduvei spinării, în special cu modificări de semnal intramedular la rezonanța magnetică, reprezintă o indicație importantă. Durerea severă sau persistentă care nu răspunde la tratamentul conservator poate fi, de asemenea, o indicație pentru chirurgie. Decizia de a opera se bazează pe o evaluare atentă a severității simptomelor, a ratei de progresie a bolii și a stării generale de sănătate a pacientului.

Decompresie și fuziune anterioară (discectomie cervicală anterioară cu fuziune, corpectomie cervicală anterioară cu fuziune): Aceste proceduri sunt utilizate frecvent în tratamentul mielopatiei cervicale, în special atunci când compresia medulară este localizată anterior. Discectomia cervicală anterioară cu fuziune implică îndepărtarea discului intervertebral afectat și a osteofitelor asociate, urmată de fuziunea vertebrelor adiacente. Această tehnică este preferată pentru patologii la unul sau două niveluri. Corpectomia cervicală anterioară cu fuziune este o procedură mai extinsă, care implică îndepărtarea unei părți sau a întregului corp vertebral, fiind utilizată în cazurile de compresie severă sau multi-nivel. Ambele proceduri permit o decompresie directă a măduvei spinării și restabilirea înălțimii discale. Fuziunea ulterioară asigură stabilitatea coloanei vertebrale și previne compresia recurentă. Aceste abordări anterioare oferă o excelentă vizualizare a structurilor comprimate și sunt asociate cu rate bune de succes în ameliorarea simptomelor mielopatiei cervicale.

Decompresiune posterioară (laminectomie, laminoplastie): Tehnicile de decompresiune posterioară sunt utilizate în special în cazurile de stenoză multi-nivel sau când compresia medulară este predominant posterioară. Laminectomia implică îndepărtarea completă a laminelor vertebrale pentru a lărgi canalul spinal și a reduce presiunea asupra măduvei spinării. Această procedură este adesea combinată cu fuziune pentru a preveni instabilitatea postoperatorie. Laminoplastia, pe de altă parte, implică crearea unei „uși batante” din lamină, mărind spațiul disponibil pentru măduva spinării fără a îndepărta complet structurile osoase. Această tehnică are avantajul de a păstra un grad mai mare de mobilitate cervicală. Ambele proceduri sunt eficiente în decomprimarea măduvei spinării și în ameliorarea simptomelor mielopatiei, dar alegerea între ele depinde de factori precum aliniamentul coloanei vertebrale, numărul de niveluri afectate și preferințele chirurgului.

Abordări combinate anterioare și posterioare: În anumite cazuri complexe de mielopatie cervicală, o abordare combinată anterioară și posterioară poate fi necesară. Această strategie este utilizată în special în cazurile de deformare severă a coloanei vertebrale, instabilitate multi-nivel sau când o singură abordare nu este suficientă pentru a obține o decompresiune adecvată. Procedura poate implica o decompresiune anterioară (cum ar fi discectomia sau corpectomia) urmată de o stabilizare posterioară, sau vice versa. Avantajul principal al acestei abordări este capacitatea de a obține o decompresiune extinsă și o stabilizare robustă a coloanei vertebrale. Cu toate acestea, fiind o procedură mai complexă, ea este asociată cu un timp operator mai lung și potențial mai multe complicații. Decizia de a utiliza o abordare combinată se bazează pe evaluarea atentă a patologiei specifice a pacientului, a stării generale de sănătate și a experienței chirurgului.

Rezultate chirurgicale și prognostic: Rezultatele chirurgicale în mielopatia cervicală sunt în general favorabile, cu o majoritate a pacienților raportând îmbunătățiri semnificative ale simptomelor și calității vieții. Studiile au arătat că intervenția chirurgicală poate opri progresia bolii și, în multe cazuri, poate inversa parțial deficitele neurologice existente. Factori care influențează pozitiv prognosticul includ intervenția chirurgicală timpurie, vârsta mai tânără a pacientului și absența modificărilor de semnal intramedular la rezonanța magnetică preoperatorie. Recuperarea completă este mai probabil să apară în primele 6 luni postoperator, deși îmbunătățirile pot continua până la 18 luni sau mai mult. Cu toate acestea, este important de menționat că unii pacienți pot experimenta o ameliorare limitată sau chiar o ușoară deteriorare, în special în cazurile cu mielopatie avansată preoperator. Monitorizarea postoperatorie atentă și reabilitarea sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor și prevenirea complicațiilor pe termen lung.