Hemoragie subarahnoidiana: simptome si optiuni de tratament

Principalele cauze ale hemoragiei subarahnoidiene includ ruptura unui anevrism cerebral sau traumatismele craniene. Simptomele tipice sunt durerea de cap severă cu debut brusc, greața, vărsăturile și rigiditatea cefei. Diagnosticul rapid și tratamentul adecvat sunt esențiale pentru a preveni complicațiile și a îmbunătăți prognosticul pacienților afectați de această condiție potențial fatală.

Prezentare clinică și simptome

Hemoragia subarahnoidiană se manifestă printr-un tablou clinic distinct, caracterizat prin debut brusc și simptome severe. Recunoașterea promptă a acestor semne și simptome este crucială pentru diagnosticul și tratamentul rapid, care pot îmbunătăți semnificativ prognosticul pacientului.

Simptome imediate

Debut brusc al cefaleei severe („cefalee în lovitură de trăsnet”): Debutul brusc al unei cefalee extrem de severe, adesea descrisă ca „cefalee în lovitură de trăsnet”, este semnul distinctiv al hemoragiei subarahnoidiene. Această durere de cap este caracterizată prin intensitatea sa extremă, atingând apogeul în câteva secunde sau minute. Pacienții o descriu frecvent ca fiind „cea mai puternică durere de cap din viața lor”. Această cefalee este cauzată de iritația meningeelor de către sângele extravasat și de creșterea bruscă a presiunii intracraniene. Durerea poate fi difuză sau localizată, adesea radiind spre ceafă. În unele cazuri, cefaleea poate fi însoțită de pierderea temporară a conștienței. Este crucial ca orice persoană care experimentează o astfel de cefalee bruscă și severă să solicite imediat asistență medicală, deoarece poate fi un semn de hemoragie subarahnoidiană și necesită evaluare și tratament de urgență.

Greață și vărsături: Acestea sunt simptome frecvente și semnificative ale hemoragiei subarahnoidiene, apărând adesea în asociere cu cefaleea severă. Greața și vărsăturile sunt cauzate de mai mulți factori, inclusiv iritația meningeală, creșterea presiunii intracraniene și stimularea centrului de vomă din creier. Vărsăturile pot fi severe și repetate, contribuind la deshidratare și dezechilibre electrolitice. În unele cazuri, greața și vărsăturile pot preceda debutul cefaleei severe. Prezența acestor simptome, în special când sunt asociate cu o cefalee bruscă și severă, trebuie să ridice suspiciunea de hemoragie subarahnoidiană. Gestionarea greței și a vărsăturilor este importantă nu doar pentru confortul pacientului, ci și pentru prevenirea complicațiilor precum aspirația și dezechilibrele hidroelectrolitice, care pot complica tratamentul și recuperarea.

Semne de iritație meningeală

Rigiditatea cefei: Acesta este un semn clinic important în hemoragia subarahnoidiană, rezultând din iritația meningelor cauzată de prezența sângelui în spațiul subarahnoidian. Această rigiditate se manifestă prin dificultatea sau imposibilitatea de a flexiona gâtul înainte, pacientul resimțind durere și rezistență la această mișcare. Semnul Kernig și semnul Brudzinski sunt teste clinice specifice utilizate pentru evaluarea rigidității cefei. Rigiditatea poate să nu fie evidentă imediat după debutul hemoragiei, dezvoltându-se adesea în câteva ore. Este important de menționat că absența rigidității cefei nu exclude diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană, în special în stadiile foarte timpurii sau în cazurile ușoare. Evaluarea rigidității cefei trebuie efectuată cu atenție, deoarece manevrele excesive pot exacerba durerea și, teoretic, pot crește riscul de resângerare.

Fotofobia: Fotofobia, sau sensibilitatea excesivă la lumină, este un simptom frecvent întâlnit în hemoragia subarahnoidiană. Acest simptom se manifestă prin disconfort sau durere la expunerea la lumină, fie ea naturală sau artificială. Fotofobia în contextul hemoragiei subarahnoidiene este cauzată de iritația meningelor și de creșterea presiunii intracraniene, care afectează nervii optici și structurile cerebrale responsabile de procesarea vizuală. Pacienții pot descrie o senzație de arsură sau durere în ochi când sunt expuși la lumină și pot căuta să evite locurile luminoase sau să poarte ochelari de soare chiar și în interior. Fotofobia poate persista și după faza acută a hemoragiei și poate fi asociată cu alte simptome vizuale, cum ar fi vederea încețoșată sau diplopie.

Deficite neurologice focale: Deficitele neurologice focale în hemoragia subarahnoidiană pot varia considerabil în funcție de localizarea și severitatea sângerării. Acestea pot include slăbiciune sau paralizie pe o parte a corpului (hemipareză sau hemiplegie), tulburări de vorbire (afazie sau dizartrie), probleme de coordonare, deficite senzoriale și tulburări vizuale specifice, cum ar fi hemianopsia. Aceste deficite pot apărea ca rezultat direct al sângerării, al creșterii presiunii intracraniene sau al complicațiilor secundare, cum ar fi vasospasmul cerebral. În unele cazuri, deficitele focale pot fi tranzitorii, fluctuând în intensitate sau rezolvându-se complet, în timp ce în alte situații pot persista și necesita reabilitare pe termen lung. Prezența deficitelor neurologice focale poate oferi indicii importante despre localizarea anevrismului sau a sursei de sângerare și poate influența deciziile de management și prognosticul pacientului.

Alterarea stării de conștiență: Aceasta este o manifestare gravă a hemoragiei subarahnoidiene, indicând adesea o afectare cerebrală semnificativă. Alterarea stării de conștiență poate varia de la o ușoară confuzie sau somnolență până la comă profundă. Modificările în starea de conștiență sunt cauzate de creșterea presiunii intracraniene, de efectele directe ale sângelui asupra țesutului cerebral și de posibilele complicații precum hidrocefalia sau vasospasmul cerebral. Pacienții pot prezenta dezorientare, agitație sau letargie. În cazurile severe, poate apărea pierderea completă a conștienței imediat după debutul hemoragiei. Nivelul de conștiență al pacientului este un indicator important al severității hemoragiei și un factor predictiv pentru prognostic. Monitorizarea continuă a stării de conștiență este crucială pentru managementul pacientului și pentru detectarea precoce a complicațiilor potențial fatale.

Convulsiile: Acestea pot apărea ca o complicație a hemoragiei subarahnoidiene, fiind observate la aproximativ 10-20% dintre pacienți. Convulsiile pot fi focale sau generalizate și pot apărea atât în faza acută, cât și în perioada de recuperare. Ele sunt cauzate de iritația corticală produsă de sângele prezent în spațiul subarahnoidian sau de leziunile cerebrale secundare. Convulsiile pot fi un semn de resângerare sau de dezvoltare a hidrocefaliei. Prezența convulsiilor poate complica managementul pacientului, crescând presiunea intracraniană și riscul de leziuni cerebrale secundare. Tratamentul anticonvulsivant profilactic este adesea administrat pacienților cu hemoragie subarahnoidiană, în special celor cu risc crescut de convulsii. Monitorizarea electroencefalografică poate fi necesară pentru detectarea activității convulsive subclinice, care poate fi prezentă chiar și în absența manifestărilor motorii vizibile.

Managementul și tratamentul hemoragiei subarahnoidiene

Acesta implică o abordare multidisciplinară complexă, care începe cu stabilizarea inițială și continuă cu tratamente specifice pentru prevenirea și gestionarea complicațiilor. Obiectivele principale includ oprirea sângerării, prevenirea resângerării și minimizarea leziunilor cerebrale secundare.

Stabilizarea inițială și îngrijirea suportivă

Managementul căilor aeriene, respirației și circulației: Acesta reprezintă primul și cel mai crucial pas în stabilizarea pacienților cu hemoragie subarahnoidiană. Asigurarea unei căi aeriene permeabile este esențială, mai ales la pacienții cu nivel de conștiență scăzut. Intubația endotraheală poate fi necesară pentru protejarea căilor aeriene și pentru a facilita ventilația mecanică în cazurile severe. Oxigenarea adecvată este crucială pentru prevenirea hipoxiei cerebrale secundare. Monitorizarea și menținerea unei circulații eficiente sunt vitale, cu accent pe menținerea unei tensiuni arteriale optime pentru a asigura perfuzia cerebrală adecvată, evitând în același timp hipertensiunea care ar putea crește riscul de resângerare. Evaluarea continuă a semnelor vitale și ajustarea promptă a terapiei sunt esențiale în această fază critică a managementului.

Controlul tensiunii arteriale: Acesta este crucial în managementul hemoragiei subarahnoidiene. Obiectivul principal este menținerea unui echilibru între prevenirea hipotensiunii, care poate compromite perfuzia cerebrală, și evitarea hipertensiunii severe, care poate crește riscul de resângerare. În general, se recomandă menținerea tensiunii arteriale sistolice sub 160 mmHg, dar peste 120 mmHg. Medicamentele antihipertensive utilizate frecvent includ labetalolul și nicardipina, administrate intravenos pentru un control rapid și precis. Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale este esențială, iar ajustările tratamentului trebuie făcute prompt în funcție de valorile tensionale și de starea clinică a pacientului. În cazurile de hipertensiune refractară, pot fi necesare medicamente suplimentare sau chiar sedarea pacientului pentru a preveni creșterile bruște ale tensiunii arteriale.

Monitorizarea și managementul presiunii intracraniene: Acestea sunt esențiale în îngrijirea pacienților cu hemoragie subarahnoidiană severă. Creșterea presiunii intracraniene poate duce la scăderea perfuziei cerebrale și la leziuni secundare. Monitorizarea se realizează de obicei prin plasarea unui cateter intraventricular sau a unui senzor intraparenchimatos. Obiectivul este menținerea presiunii intracraniene sub 20-25 mmHg. Măsurile de management includ elevarea capului la 30-45 de grade, menținerea unei normotermii și evitarea stimulilor nocivi. În cazurile refractare, pot fi necesare măsuri mai agresive, cum ar fi terapia hiperosmolară cu manitol sau soluție salină hipertonă, drenajul de lichid cefalorahidian prin cateterul ventricular sau, în cazuri extreme, craniectomia decompresivă. Monitorizarea continuă permite intervenții prompte pentru prevenirea leziunilor cerebrale secundare.

Prevenirea și tratamentul complicațiilor

Prevenirea resângerării: Aceasta este o prioritate majoră în managementul hemoragiei subarahnoidiene, deoarece resângerarea este asociată cu o mortalitate semnificativ crescută. Principala strategie de prevenire este securizarea rapidă a anevrismului rupt. Aceasta se poate realiza prin clipare microchirurgicală sau prin tehnici endovasculare, cum ar fi embolizarea cu spirale. Alegerea metodei depinde de localizarea și morfologia anevrismului, precum și de starea clinică a pacientului. În perioada pre-intervenție, controlul strict al tensiunii arteriale și repausul la pat sunt esențiale. Administrarea de acid tranexamic pe termen scurt poate fi luată în considerare pentru a reduce riscul de resângerare precoce. După securizarea anevrismului, monitorizarea atentă continuă, deoarece riscul de resângerare, deși redus, persistă.

Managementul vasospasmului: Vasospasmul cerebral reprezintă o complicație severă a hemoragiei subarahnoidiene, putând duce la ischemie cerebrală întârziată. Managementul său implică măsuri preventive și terapeutice. Prevenția începe cu administrarea de blocante ale canalelor de calciu, în special nimodipina, care a demonstrat îmbunătățirea rezultatelor neurologice. Monitorizarea vasospasmului se realizează prin examen clinic, Doppler transcranian și angiografie. Tratamentul include menținerea unei euvolemii și a unei tensiuni arteriale ușor crescute (terapia „triple H”: hipertensiune, hipervolemie, hemodiluție). În cazurile refractare, pot fi necesare intervenții endovasculare precum angioplastia cu balon sau administrarea intra-arterială de vasodilatatoare. Noi terapii, cum ar fi administrarea intratecală de nicardipină sau utilizarea de magneziu, sunt în curs de investigare pentru eficacitatea lor în prevenirea și tratamentul vasospasmului.

Tratamentul hidrocefaliei: Hidrocefalia este o complicație frecventă a hemoragiei subarahnoidiene, putând apărea atât în faza acută, cât și tardiv. Tratamentul depinde de severitatea și tipul hidrocefaliei. În cazurile acute, drenajul ventricular extern este adesea prima linie de tratament, permițând evacuarea lichidului cefalorahidian și monitorizarea presiunii intracraniene. Pentru hidrocefalia cronică, poate fi necesară plasarea unui șunt ventriculo-peritoneal permanent. În unele cazuri, în special în hidrocefalia comunicantă, ventriculostomia endoscopică a ventriculului trei poate fi o alternativă. Monitorizarea atentă a pacienților cu drenaj ventricular este esențială pentru prevenirea infecțiilor și a supradrenajului. Tratamentul prompt al hidrocefaliei este crucial pentru îmbunătățirea rezultatelor neurologice și reducerea morbidității pe termen lung asociate cu hemoragia subarahnoidiană.

Profilaxia convulsiilor: Profilaxia convulsiilor în hemoragia subarahnoidiană este un subiect de dezbatere în comunitatea medicală. Convulsiile pot apărea atât în faza acută, cât și tardiv după hemoragie, și pot complica evoluția pacientului. Administrarea profilactică de medicamente antiepileptice este adesea recomandată în primele 7 zile după hemoragie, în special la pacienții cu risc crescut, cum ar fi cei cu hemoragie intraparenchimală asociată sau cu anevrisme ale arterei cerebrale medii. Levetiracetamul și fenitoina sunt medicamentele cel mai frecvent utilizate în acest scop. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a anticonvulsivantelor nu este recomandată în absența convulsiilor documentate, deoarece poate avea efecte adverse asupra recuperării cognitive. Monitorizarea electroencefalografică poate fi utilă la pacienții cu nivel de conștiență alterat pentru detectarea convulsiilor subclinice.

Tratamentul definitiv al cauzei subiacente

Cliparea chirurgicală a anevrismelor rupte: Aceasta este o metodă tradițională și eficientă de tratament definitiv în hemoragia subarahnoidiană. Această procedură implică efectuarea unei craniotomii și plasarea unui clip metalic la baza anevrismului pentru a-l izola complet din circulația cerebrală. Avantajele clipării includ vizualizarea directă a anevrismului și a structurilor adiacente, posibilitatea de a trata anevrisme complexe sau gigante și eficacitatea pe termen lung. Procedura necesită o echipă neurochirurgicală experimentată și este asociată cu riscuri precum leziuni cerebrale intraoperatorii sau vasospasm. Recuperarea postoperatorie poate fi mai lungă comparativ cu metodele endovasculare. Decizia de a efectua cliparea chirurgicală depinde de factori precum localizarea și morfologia anevrismului, starea clinică a pacientului și experiența centrului medical.

Embolizarea endovasculară a anevrismelor rupte: Embolizarea endovasculară, cunoscută și sub numele de „coiling”, reprezintă o alternativă minim invazivă la cliparea chirurgicală pentru tratamentul anevrismelor rupte. Această tehnică implică introducerea de spirale de platină în interiorul anevrismului prin cateterizare endovasculară, provocând tromboza și excluderea anevrismului din circulație. Avantajele includ o recuperare mai rapidă, risc redus de complicații procedurale și posibilitatea de a trata anevrisme în locații dificil accesibile chirurgical. Embolizarea este deosebit de utilă la pacienții vârstnici sau cu comorbidități semnificative. Limitările includ riscul de recanalizare a anevrismului și necesitatea unor urmăriri imagistice pe termen lung. Dezvoltarea de noi dispozitive, cum ar fi stenturile de diversiune a fluxului, a extins aplicabilitatea tehnicilor endovasculare în tratamentul anevrismelor complexe.

Tratamentul malformațiilor arteriovenoase: Tratamentul malformațiilor arteriovenoase în contextul hemoragiei subarahnoidiene necesită o abordare individualizată și multidisciplinară. Opțiunile terapeutice includ rezecția microchirurgicală, embolizarea endovasculară și radiochirurgia stereotactică, sau o combinație a acestora. Rezecția chirurgicală oferă cea mai bună șansă de eliminare completă a malformației, dar poate fi riscantă pentru leziuni profunde sau în zone elocvente ale creierului. Embolizarea endovasculară poate fi utilizată ca tratament definitiv pentru malformații mici sau ca adjuvant înaintea intervenției chirurgicale. Radiochirurgia stereotactică este o opțiune pentru malformații mici, inaccesibile chirurgical, dar efectul său este întârziat. Alegerea metodei de tratament depinde de dimensiunea și localizarea malformației, de riscul de sângerare și de starea clinică a pacientului.