Moarte cerebrala: cauze potentiale si stabilirea diagnosticului

Deși inima poate continua să bată cu ajutorul aparatelor de susținere a vieții, pacientul este considerat decedat din punct de vedere legal și medical. Înțelegerea conceptului de moarte cerebrală este esențială pentru luarea deciziilor etice privind îngrijirea pacientului și potențiala donare de organe. Diagnosticul necesită o evaluare clinică riguroasă și, în unele cazuri, teste suplimentare pentru a confirma absența totală a activității cerebrale.

Cauzele și fiziopatologia morții cerebrale

Moartea cerebrală poate fi cauzată de o varietate de factori care duc la leziuni cerebrale severe și ireversibile. Aceste cauze pot fi clasificate în două categorii principale: intracraniene și extracraniene. Fiecare tip de leziune cerebrală poate declanșa o cascadă de evenimente fiziopatologice care culminează cu încetarea completă a funcțiilor cerebrale.

Cauze intracraniene

Leziuni cerebrale traumatice: Traumatismele cranio-cerebrale severe reprezintă o cauză frecventă a morții cerebrale. Acestea pot rezulta din accidente rutiere, căderi de la înălțime sau alte tipuri de impact puternic asupra capului. În cazul leziunilor cerebrale traumatice, creierul suferă daune directe prin contuzii, hematoame sau leziuni axonale difuze. Aceste leziuni pot duce la creșterea presiunii intracraniene, compromițând fluxul sanguin cerebral și oxigenarea țesutului cerebral. În cazurile severe, edemul cerebral și hernierea pot apărea, ducând la compresiunea trunchiului cerebral și, în final, la moarte cerebrală. Severitatea leziunii inițiale, rapiditatea intervenției medicale și eficacitatea măsurilor de control al presiunii intracraniene sunt factori critici care influențează prognosticul pacienților cu traumatisme cranio-cerebrale severe.

Accidente cerebrovasculare (accident vascular cerebral, hemoragie): Accidentele cerebrovasculare severe, fie ischemice, fie hemoragice, pot conduce la moarte cerebrală. În cazul accidentului vascular cerebral ischemic, obstrucția unei artere cerebrale majore privează o zonă extinsă a creierului de oxigen și nutrienți, ducând la moartea rapidă a țesutului cerebral. Hemoragiile cerebrale masive, cum ar fi cele cauzate de ruptura unui anevrism sau de hipertensiune arterială severă, pot provoca o creștere bruscă a presiunii intracraniene și compresiunea directă a țesutului cerebral. În ambele cazuri, dacă leziunea este suficient de extinsă sau afectează zone critice ale creierului, precum trunchiul cerebral, poate rezulta moartea cerebrală. Intervenția rapidă și gestionarea eficientă a complicațiilor sunt esențiale pentru a preveni progresia către moarte cerebrală în aceste situații.

Cauze extracraniene

Stopul cardiorespirator: Acesta reprezintă o cauză majoră de moarte cerebrală, în special atunci când resuscitarea este întârziată sau ineficientă. În timpul unui stop cardiac, fluxul sanguin către creier este întrerupt brusc, privând țesutul cerebral de oxigen și glucoză. Creierul este extrem de sensibil la lipsa de oxigen, iar neuronii încep să moară în câteva minute de la întreruperea fluxului sanguin. Dacă resuscitarea cardiopulmonară nu este inițiată prompt sau nu reușește să restabilească circulația efectivă, leziunile cerebrale devin ireversibile. Chiar și după restabilirea circulației, pot apărea leziuni secundare datorate sindromului de reperfuzie, care implică formarea de radicali liberi și inflamație. În cazurile severe, aceste procese pot duce la edem cerebral masiv și, în final, la moarte cerebrală.

Leziuni cerebrale hipoxic-ischemice severe: Acestea apar atunci când creierul este privat de oxigen și flux sanguin adecvat pentru o perioadă prelungită. Această condiție poate fi cauzată de diverse situații, cum ar fi înecul, intoxicația cu monoxid de carbon, stopul cardiac sau complicațiile anestezice. În absența oxigenului, neuronii încep să moară rapid, iar daunele devin ireversibile în câteva minute. Severitatea leziunilor depinde de durata și intensitatea privării de oxigen. În cazurile extreme, poate apărea necroza extinsă a țesutului cerebral, afectând zonele critice responsabile pentru funcțiile vitale. Chiar și după restabilirea fluxului sanguin, pot apărea leziuni secundare datorate eliberării de radicali liberi și inflamației, agravând daunele inițiale și putând conduce la moarte cerebrală.

Mecanisme fiziopatologice

Creșterea presiunii intracraniene: Aceasta reprezintă un mecanism fiziopatologic care poate duce rapid la dezvoltarea morții cerebrale. Această creștere poate fi cauzată de diverși factori, inclusiv edem cerebral, hemoragii sau tumori. Când presiunea intracraniană depășește presiunea de perfuzie cerebrală, fluxul sanguin către creier este compromis. Acest lucru duce la o cascadă de evenimente: inițial, se reduce fluxul sanguin către cortexul cerebral, apoi către structurile subcorticale și, în final, către trunchiul cerebral. Pe măsură ce presiunea continuă să crească, poate apărea hernierea cerebrală, comprimând structurile vitale ale trunchiului cerebral. Acest proces poate duce la deteriorarea centrilor responsabili de funcțiile vitale, cum ar fi respirația și reglarea tensiunii arteriale, conducând în cele din urmă la moarte cerebrală.

Edemul cerebral și hernierea: Acestea sunt consecințe severe ale leziunilor cerebrale care pot conduce la moarte cerebrală. Edemul cerebral reprezintă acumularea anormală de lichid în țesutul cerebral, cauzând creșterea volumului și a presiunii intracraniene. Acesta poate fi vasogenic (cauzat de deteriorarea barierei hemato-encefalice) sau citotoxic (rezultat din lezarea celulelor cerebrale). Hernierea cerebrală apare atunci când creșterea presiunii intracraniene forțează țesutul cerebral să se deplaseze în spații anatomice inadecvate. Formele cele mai periculoase includ hernierea transtentorială și cea tonsilară, care pot comprima trunchiul cerebral. Aceste procese pot întrerupe fluxul sanguin către zonele vitale ale creierului și pot duce la compresiunea directă a centrilor responsabili de funcțiile vitale, rezultând în moarte cerebrală.

Diagnosticul clinic al morții cerebrale

Diagnosticul morții cerebrale este un proces complex care necesită o evaluare clinică riguroasă și, în unele cazuri, teste suplimentare. Acesta implică confirmarea absenței totale a funcțiilor cerebrale, inclusiv ale trunchiului cerebral, și stabilirea ireversibilității acestei stări.

Condiții prealabile pentru determinarea morții cerebrale

Stabilirea cauzei comei: Identificarea cauzei comei este un pas esențial în procesul de diagnosticare a morții cerebrale. Medicii trebuie să stabilească o etiologie clară și ireversibilă care să explice starea pacientului. Acest lucru implică o evaluare amănunțită a istoricului medical, examenul fizic și investigații imagistice precum tomografia computerizată sau rezonanța magnetică cerebrală. Cauzele pot include traumatisme cranio-cerebrale severe, accidente vasculare cerebrale masive, encefalite fulminante sau anoxie cerebrală prelungită. Stabilirea cauzei ajută la excluderea condițiilor reversibile care ar putea mima moartea cerebrală și oferă contextul necesar pentru interpretarea corectă a testelor ulterioare. Este crucial să se demonstreze că leziunea cerebrală este suficient de severă și extinsă pentru a justifica diagnosticul de moarte cerebrală.

Excluderea factorilor de confuzie: În procesul de diagnosticare a morții cerebrale, este crucial să se excludă factorii care ar putea mima această stare. Aceștia includ intoxicațiile medicamentoase, în special cu sedative, analgezice opioide sau agenți paralizanți musculari, care pot suprima temporar funcțiile cerebrale. Hipotermia severă, cu o temperatură corporală sub 32°C, poate de asemenea să reducă dramatic activitatea cerebrală. Tulburările endocrine severe, cum ar fi coma mixedematoasă sau hipoglicemia profundă, pot produce simptome similare morții cerebrale. Șocul cardiogen sever poate compromite perfuzia cerebrală, mimând moartea cerebrală. Este esențial să se corecteze aceste condiții și să se aștepte un interval de timp adecvat înainte de a efectua testele pentru moartea cerebrală, pentru a evita diagnosticele false pozitive.

Examinarea neurologică

Coma și lipsa de reactivitate: Coma profundă și lipsa totală de reactivitate reprezintă criterii esențiale în diagnosticul morții cerebrale. Pacientul trebuie să fie complet lipsit de conștiență și incapabil să răspundă la orice stimul extern, inclusiv la stimuli dureroși puternici. Examinarea include aplicarea de presiune pe puncte de stimulare precum unghiile, septul nazal sau articulația temporo-mandibulară. Absența oricărei reacții motorii sau comportamentale la acești stimuli este crucială. Este important de menționat că reflexele spinale pot fi prezente și nu exclud diagnosticul de moarte cerebrală, deoarece acestea sunt mediate de măduva spinării și nu de creier. Medicul trebuie să fie atent la diferențierea între mișcările reflexe spinale și răspunsurile generate de creier.

Reflexul pupilar la lumină: Acest reflex este esențial în evaluarea funcției trunchiului cerebral. În moartea cerebrală, pupilele nu reacționează la stimularea luminoasă. Testul se efectuează direcționând o lumină puternică către fiecare pupilă separat. În condiții normale, pupila expusă la lumină se contractă (mioză), iar pupila contralaterală prezintă o contracție consensuală. În moartea cerebrală, ambele pupile rămân fixe și dilatate (midriază), fără nicio reacție la lumină. Acest fenomen indică pierderea funcției nervilor cranieni II (optic) și III (oculomotor). Dimensiunea pupilelor în moartea cerebrală variază de obicei între 4 și 9 mm. Este important să se excludă efectele medicamentelor care pot afecta reactivitatea pupilară, cum ar fi atropina sau alte substanțe anticolinergice.

Reflexul cornean: Testarea reflexului cornean este o componentă critică în evaluarea funcției trunchiului cerebral pentru diagnosticul morții cerebrale. Acest reflex implică stimularea corneei și observarea răspunsului. În mod normal, atingerea corneei cu un tampon de vată sau o picătură de ser fiziologic rece provoacă clipirea imediată a ochiului. În moartea cerebrală, acest reflex este complet absent. Absența reflexului cornean indică pierderea funcției nervilor cranieni V (trigemen) și VII (facial). Este important ca testul să fie efectuat cu grijă pentru a evita lezarea corneei. De asemenea, trebuie excluse cauzele locale care ar putea afecta reflexul, cum ar fi traumatismele oculare sau utilizarea recentă a anestezicelor topice. Absența bilaterală a reflexului cornean, împreună cu alte semne clinice, susține puternic diagnosticul de moarte cerebrală.

Reflexele oculocefalic și oculovestibular: Aceste reflexe sunt esențiale în evaluarea funcției trunchiului cerebral. Reflexul oculocefalic, cunoscut și ca „ochii de păpușă”, este testat prin rotirea rapidă a capului pe orizontală și verticală. În condiții normale, ochii se mișcă în direcția opusă mișcării capului. În moartea cerebrală, ochii rămân ficși. Reflexul oculovestibular este evaluat prin irigarea canalului auditiv extern cu apă rece. La o persoană conștientă, acest test provoacă nistagmus. În moartea cerebrală, nu se observă nicio mișcare oculară. Absența acestor reflexe indică pierderea funcției nervilor cranieni III, VI și VIII, sugerând afectarea severă a trunchiului cerebral.

Reflexele de înghițire și tuse: Evaluarea acestor reflexe este crucială în diagnosticul morții cerebrale. Reflexul de înghițire este testat prin stimularea faringelui posterior, în timp ce reflexul de tuse este evaluat prin introducerea unui cateter de aspirație în trahee. În condiții normale, aceste stimulări provoacă înghițire, respectiv tuse. În moartea cerebrală, ambele reflexe sunt absente. Lipsa acestor răspunsuri indică pierderea funcției nervilor cranieni IX și X, care sunt esențiali pentru funcționarea trunchiului cerebral. Absența acestor reflexe, împreună cu alte semne clinice, susține puternic diagnosticul de moarte cerebrală și indică o afectare severă a centrilor vitali din trunchiul cerebral.

Testarea apneei

Procedura și interpretarea: Testarea apneei este crucială în diagnosticul morții cerebrale, evaluând capacitatea centrului respirator din trunchiul cerebral de a răspunde la creșterea dioxidului de carbon din sânge. Procedura începe cu preoxigenarea pacientului pentru a preveni hipoxia. Ventilatorul este apoi deconectat, iar oxigenul este furnizat prin cateter traheal. Se monitorizează nivelul dioxidului de carbon arterial, tensiunea arterială și saturația oxigenului. Testul durează de obicei 8-10 minute, timp în care se urmărește absența oricărui efort respirator spontan. Un test pozitiv pentru moartea cerebrală este confirmat când nivelul dioxidului de carbon arterial depășește 60 mmHg sau crește cu 20 mmHg peste nivelul inițial, fără niciun semn de respirație spontană. Această lipsă de răspuns indică pierderea completă a funcției centrului respirator din trunchiul cerebral.

Contraindicații și limitări: Testarea apneei, deși esențială în diagnosticul morții cerebrale, prezintă anumite contraindicații și limitări care trebuie luate în considerare. Contraindicațiile includ instabilitatea hemodinamică severă, hipoxemia refractară și hipertensiunea intracraniană severă, deoarece testul poate agrava aceste condiții. Pacienții cu boli pulmonare cronice severe pot avea un răspuns alterat la creșterea dioxidului de carbon, făcând interpretarea rezultatelor dificilă. Limitările includ riscul de hipotensiune, aritmii cardiace sau hipoxemie severă în timpul testului. În cazuri de traumatisme toracice severe sau leziuni ale măduvei spinării cervicale înalte, testul poate fi neconcludent. Este crucial ca medicii să evalueze cu atenție riscurile și beneficiile testului pentru fiecare pacient în parte și să fie pregătiți să întrerupă procedura dacă apar complicații.

Teste auxiliare (Opționale)

Electroencefalografia: Aceasta este o metodă neinvazivă utilizată pentru a evalua activitatea electrică a creierului în diagnosticul morții cerebrale. În acest context, se caută absența totală a activității electrice cerebrale, numită și „linie izoelectrică” sau „electroencefalogramă plată”. Testul implică plasarea de electrozi pe scalp pentru a înregistra potențialele electrice generate de neuroni. În moartea cerebrală, nu se detectează nicio activitate electrică cerebrală, chiar și la sensibilități maxime de înregistrare. Este important de menționat că electroencefalografia poate fi influențată de factori precum hipotermia severă sau anumite medicamente sedative. De aceea, rezultatele trebuie interpretate în contextul clinic complet și în corelație cu alte teste diagnostice.

Angiografia cerebrală: Aceasta este considerată standardul de aur în evaluarea fluxului sanguin cerebral pentru diagnosticul morții cerebrale. Această procedură implică injectarea unui agent de contrast în arterele carotide și vertebrale, urmată de imagistica vaselor sanguine cerebrale. În moartea cerebrală, angiografia demonstrează absența completă a fluxului sanguin intracranial la nivelul poligonului Willis sau deasupra acestuia. Se poate observa o stază a agentului de contrast în arterele carotide interne extracraniene, fenomen cunoscut ca „semn de oprire”. Deși este foarte precisă, angiografia cerebrală are dezavantajul de a fi invazivă și de a necesita transferul pacientului în departamentul de radiologie, ceea ce poate fi riscant pentru pacienții instabili hemodinamic.

Scintigrafia cerebrală: Scintigrafia cerebrală, cunoscută și sub numele de scanare cerebrală cu radionuclizi, este o tehnică de imagistică nucleară utilizată în evaluarea morții cerebrale. Procedura implică injectarea intravenoasă a unui radiotrasor, care în condiții normale se distribuie în țesutul cerebral. În moartea cerebrală, scanarea arată absența completă a captării radiofarmaceuticului în parenchimul cerebral, un fenomen cunoscut sub numele de „craniu gol”. Această tehnică are avantajul de a fi mai puțin invazivă decât angiografia cerebrală și poate fi efectuată la patul pacientului. Cu toate acestea, interpretarea rezultatelor necesită expertiză în medicina nucleară și poate fi influențată de factori precum fluxul sanguin rezidual minim.

Ecografia Doppler transcraniană: Aceasta este o metodă neinvazivă și portabilă utilizată pentru evaluarea fluxului sanguin cerebral în diagnosticul morții cerebrale. Tehnica implică utilizarea undelor ultrasonice pentru a măsura viteza și direcția fluxului sanguin în arterele cerebrale majore. În moartea cerebrală, se pot observa modele caracteristice de flux, cum ar fi oscilațiile sistolice precoce sau fluxul inversat diastolic, indicând o rezistență vasculară crescută și absența perfuziei cerebrale. Avantajele acestei metode includ posibilitatea de a efectua examinări repetate la patul pacientului și lipsa expunerii la radiații. Cu toate acestea, interpretarea rezultatelor necesită expertiză considerabilă, iar în aproximativ 10% din cazuri, fereastra acustică poate fi inadecvată pentru o examinare completă.