Hematochezia: definitie, cauze, evaluare, management si preventie

Deși în multe cazuri nu este gravă, sângerarea rectală necesită întotdeauna evaluare medicală pentru a determina cauza și a exclude afecțiunile potențial periculoase. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat pot preveni complicațiile și pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacienților afectați de hematochezie.

Înțelegerea hematocheziei

Hematochezia se referă la prezența sângelui roșu vizibil în scaun sau pe hârtia igienică. Această manifestare poate indica o problemă în tractul gastrointestinal inferior, în special în colon, rect sau anus.

Definiție și descriere: Hematochezia reprezintă eliminarea de sânge roșu prin rect, fie în scaun, fie separat. Termenul provine din greacă, unde „haima” înseamnă sânge și „chezein” înseamnă a defeca. Este important de diferențiat hematochezia de melena, care se referă la scaune de culoare neagră, gudronată, cauzate de sângerări din tractul gastrointestinal superior.

Aspectul sângelui în scaun: În cazul hematocheziei, sângele poate apărea sub diverse forme. Poate fi observat ca striuri roșii pe suprafața scaunului, ca picături separate de sânge în toaletă sau ca sânge amestecat cu scaunul. Uneori, sângele poate fi vizibil doar pe hârtia igienică după ștergere. Cantitatea de sânge poate varia de la urme mici până la sângerări abundente.

Semnificația culorii sângelui în diagnostic: Culoarea sângelui în scaun poate oferi indicii importante despre localizarea sângerării. Sângele roșu aprins sugerează de obicei o sursă de sângerare apropiată de anus sau rect, cum ar fi hemoroizii sau fisurile anale. Sângele de culoare roșu închis sau vișiniu poate indica o sursă de sângerare mai îndepărtată în colon. Scaunele negre, gudronate(melena) sugerează o sângerare din tractul gastrointestinal superior, cum ar fi stomacul sau duodenul.

Cauzele hematocheziei

Hematochezia poate fi cauzată de diverse afecțiuni, variind de la probleme minore până la condiții medicale grave. Înțelegerea acestor cauze este esențială pentru diagnosticul și tratamentul corect.

Cauze anorectale

Hemoroizi: Aceștia reprezintă dilatarea și inflamarea venelor din canalul anal și rect. Ei sunt cea mai frecventă cauză a hematocheziei. Hemoroizii interni pot sângera fără durere, în timp ce hemoroizii externi pot fi dureroși și pot sângera atunci când sunt iritați. Sângerarea este de obicei minimă și se observă pe hârtia igienică sau în toaletă după defecație.

Fisuri anale: Acestea sunt mici rupturi în mucoasa anală, care pot apărea din cauza constipației sau a trecerii scaunelor tari. Fisurile anale provoacă durere intensă în timpul defecației și pot sângera. Sângele este de obicei roșu aprins și poate fi observat pe hârtia igienică sau în toaletă.

Proctita: Aceasta reprezintă inflamația mucoasei rectale. Poate fi cauzată de infecții, boli inflamatorii intestinale sau radioterapie. Simptomele includ durere rectală, tenesme și eliminarea de sânge sau mucus. Sângerarea poate varia în intensitate și poate fi însoțită de alte simptome, cum ar fi febra sau durerile abdominale.

Prolaps rectal: Acesta apare atunci când o parte din peretele rectal iese prin anus. Această afecțiune poate cauza sângerări ușoare și disconfort. Pacienții pot observa o masă care iese din anus, în special după defecație. Sângerarea este de obicei minimă, dar poate fi persistentă.

Cauze colorectale

Polipi colorectali: Polipii sunt excrescențe anormale ale mucoasei colonului sau rectului. Deși majoritatea sunt benigni, unii pot evolua spre cancer. Polipii pot sângera intermitent, cauzând hematochezie. Sângerarea este de obicei minimă și poate fi asociată cu schimbări în obiceiurile intestinale.

Cancer colorectal: Acesta este o cauză gravă de hematochezie, în special la persoanele cu vârsta de peste 50 de ani. Sângerarea poate fi intermitentă sau persistentă și poate fi însoțită de alte simptome, cum ar fi schimbări în obiceiurile intestinale, dureri abdominale sau pierdere în greutate. Diagnosticul precoce este crucial pentru un prognostic favorabil.

Boala inflamatorie intestinală: Bolile inflamatorii intestinale, cum ar fi colita ulcerativă și boala Crohn, pot cauza hematochezie. Sângerarea este adesea însoțită de diaree, dureri abdominale și pierdere în greutate. În colita ulcerativă, sângerarea este mai frecventă și poate fi mai abundentă decât în boala Crohn.

Boala diverticulară: Diverticulii sunt pungi mici care se formează în peretele colonului. Când aceștia se inflamează sau se rup, pot cauza sângerări. Sângerarea din diverticuli poate fi bruscă și abundentă, dar de obicei se oprește spontan. Pacienții pot prezenta dureri abdominale în partea stângă inferioară a abdomenului.

Cauze gastrointestinale superioare

Deși mai puțin frecvente, sângerările din tractul gastrointestinal superior pot cauza hematochezie, în special dacă sângerarea este masivă și rapidă. Ulcerele peptice, varicele esofagiene sau gastrice și angiodisplazia pot fi surse de sângerare. În aceste cazuri, sângele trece rapid prin tractul digestiv, fără a fi digerat complet, rezultând în eliminarea de sânge roșu prin rect. Pacienții pot prezenta și alte simptome, cum ar fi dureri abdominale superioare, greață sau vomă cu sânge.

Alte cauze

Hematochezia poate fi cauzată și de alte afecțiuni mai puțin frecvente. Angiodisplazia, o malformație vasculară a colonului, poate provoca sângerări intermitente. Colita ischemică, rezultată din reducerea fluxului sanguin către colon, poate cauza sângerări acute. Infecțiile intestinale, cum ar fi cele cauzate de Escherichia coli sau Clostridium difficile, pot duce la colită hemoragică. La copii, diverticulul Meckel și polipii juvenili sunt cauze specifice de hematochezie. Traumatismele rectale, inclusiv cele iatrogene, pot fi surse de sângerare.

Evaluarea hematocheziei

Evaluarea hematocheziei implică o abordare sistematică pentru identificarea cauzei și severității sângerării. Aceasta include anamneza detaliată, examenul fizic, teste de laborator și studii imagistice.

Anamneza pacientului: Acesta joacă un rol crucial în evaluarea hematocheziei. Medicul va întreba despre debutul, durata și frecvența sângerării, precum și despre cantitatea și aspectul sângelui. Sunt importante informațiile despre simptomele asociate, cum ar fi durerea abdominală, schimbările în tranzitul intestinal sau pierderea în greutate. Antecedentele medicale, inclusiv bolile cronice, intervențiile chirurgicale anterioare și medicația curentă, în special anticoagulantele, sunt esențiale pentru stabilirea contextului clinic complet.

Examenul fizic: În hematochezie, examenul fizic începe cu evaluarea stării generale a pacientului, inclusiv a semnelor vitale pentru a detecta instabilitatea hemodinamică. Examinarea abdomenului poate releva sensibilitate, mase sau distensie. Inspecția perianală și examenul rectal digital sunt esențiale pentru identificarea hemoroizilor, fisurilor sau maselor rectale. Tușeul rectal poate oferi informații despre consistența și culoarea scaunului, precum și despre prezența sângelui. În cazuri severe, paloarea tegumentelor poate indica anemie.

Teste de laborator: Acestea sunt esențiale în evaluarea hematocheziei. Hemoleucograma completă oferă informații despre severitatea sângerării și prezența anemiei. Testele de coagulare, inclusiv timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțială, sunt importante pentru evaluarea riscului de sângerare continuă. Testele biochimice, cum ar fi ureea și creatinina, ajută la evaluarea funcției renale și a deshidratării. Testul pentru sânge ocult în materii fecale poate confirma prezența sângerării, chiar dacă aceasta nu este vizibilă macroscopic.

Studii imagistice și endoscopice: Investigațiile imagistice și endoscopice sunt cruciale pentru localizarea și diagnosticarea cauzei hematocheziei. Colonoscopia este metoda de elecție, permițând vizualizarea directă a mucoasei colonului și efectuarea de biopsii sau intervenții terapeutice. Anoscopia și rectosigmoidoscopia pot fi utile pentru evaluarea cauzelor distale. În cazuri de sângerare severă sau când colonoscopia nu este fezabilă, angiografia computerizată sau scintigrafia cu hematii marcate radioactiv pot fi folosite pentru localizarea sursei de sângerare. Endoscopia digestivă superioară poate fi necesară dacă se suspectează o sursă de sângerare din tractul gastrointestinal superior.

Managementul hematocheziei

Managementul hematocheziei variază în funcție de severitatea sângerării și cauza subiacentă. Abordarea terapeutică poate include resuscitarea hemodinamică, intervenții endoscopice, radiologice sau chirurgicale.

Resuscitarea hemodinamică: În cazurile de hematochezie severă, resuscitarea hemodinamică este prioritară. Aceasta implică stabilizarea pacientului prin administrarea de fluide intravenoase pentru a restabili volumul sanguin și a menține perfuzia tisulară. În situații critice, transfuziile de sânge pot fi necesare pentru a corecta anemia și a îmbunătăți capacitatea de transport a oxigenului. Monitorizarea atentă a semnelor vitale, a diurezei și a parametrilor de laborator este esențială pentru ghidarea terapiei și prevenirea complicațiilor.

Intervenții endoscopice: Endoscopia joacă un rol crucial atât în diagnosticul, cât și în tratamentul hematocheziei. Colonoscopia de urgență permite identificarea și tratarea directă a sursei de sângerare. Tehnicile endoscopice includ injectarea de substanțe sclerozante, aplicarea de clipuri hemostatice, coagularea cu plasmă de argon și ligatura cu benzi elastice pentru hemoroizi interni. În cazul sângerărilor din tractul digestiv superior, endoscopia digestivă superioară permite intervenții similare. Aceste proceduri sunt minim invazive și pot opri sângerarea în multe cazuri, evitând necesitatea intervenției chirurgicale.

Intervenții radiologice: Acestea sunt o opțiune valoroasă atunci când metodele endoscopice nu reușesc să controleze sângerarea sau când sursa nu poate fi identificată endoscopic. Angiografia intervențională permite localizarea precisă a vasului care sângerează și embolizarea selectivă a acestuia. Această tehnică este deosebit de utilă în cazul sângerărilor diverticulare sau angiodisplaziilor. Embolizarea poate fi realizată cu diverse materiale, cum ar fi spiralele metalice sau particulele de gelatină, și oferă o alternativă mai puțin invazivă decât chirurgia în cazurile selectate.

Managementul chirurgical: Intervenția chirurgicală în hematochezie este rezervată cazurilor în care metodele conservative, endoscopice sau radiologice nu reușesc să controleze sângerarea sau când este necesară tratarea cauzei subiacente. Procedurile chirurgicale pot include rezecția segmentară a colonului pentru leziuni localizate, cum ar fi tumorile sau diverticulii complicați, colectomia subtotală în cazul sângerărilor difuze necontrolabile sau intervenții specifice pentru tratarea cauzelor anorectale. În situații de urgență, laparotomia exploratorie poate fi necesară pentru localizarea și controlul rapid al sursei de sângerare.

Prevenția și managementul pe termen lung

Prevenția și managementul pe termen lung al hematocheziei se concentrează pe abordarea cauzelor subiacente și reducerea riscului de recurență a sângerării.

Modificări ale stilului de viață: Adoptarea unui stil de viață sănătos joacă un rol crucial în prevenirea și managementul hematocheziei. O dietă bogată în fibre ajută la prevenirea constipației și reduce riscul de hemoroizi și fisuri anale. Hidratarea adecvată este esențială pentru menținerea consistenței normale a scaunului. Exercițiile fizice regulate îmbunătățesc circulația și pot reduce riscul de complicații vasculare. Reducerea consumului de alcool și renunțarea la fumat sunt recomandate, deoarece acești factori pot exacerba afecțiunile gastrointestinale. Gestionarea stresului prin tehnici de relaxare poate fi benefică, în special pentru pacienții cu boli inflamatorii intestinale.

Tratamentul afecțiunilor subiacente: Managementul eficient al afecțiunilor care cauzează hematochezia este esențial pentru prevenirea recurenței. Pentru bolile inflamatorii intestinale, terapia de menținere cu medicamente antiinflamatoare și imunomodulatoare este crucială. În cazul polipilor colonici, îndepărtarea endoscopică și urmărirea regulată sunt necesare pentru prevenirea dezvoltării cancerului colorectal. Tratamentul hemoroizilor poate include măsuri conservative și, în cazuri severe, intervenții chirurgicale. Pentru pacienții cu boală diverticulară, o dietă bogată în fibre și monitorizarea regulată sunt importante. În cazul afecțiunilor maligne, tratamentul specific oncologic și urmărirea pe termen lung sunt esențiale.

Managementul medicamentos: Terapia medicamentoasă joacă un rol important în prevenirea și tratamentul hematocheziei. Pentru pacienții cu boli inflamatorii intestinale, medicamentele antiinflamatoare, cum ar fi mesalazina, și imunosupresorii sunt esențiale pentru menținerea remisiunii. În cazul hemoroizilor și fisurilor anale, unguentele topice și supozitoarele pot oferi ameliorare simptomatică. Pentru pacienții cu risc crescut de sângerare din cauza anticoagulantelor, ajustarea atentă a dozelor și monitorizarea regulată sunt cruciale. Suplimentele de fier pot fi necesare pentru tratarea anemiei secundare sângerării cronice. Este important ca orice terapie medicamentoasă să fie administrată sub stricta supraveghere medicală pentru a evita efectele adverse și interacțiunile medicamentoase.