Fractura de col femural: cauze, simptome si optiuni de tratament

Diagnosticul se bazează pe examenul clinic și imagistic, iar tratamentul necesită de obicei intervenție chirurgicală pentru a restabili funcția articulației și a preveni complicații pe termen lung. Recuperarea poate fi de lungă durată și implică fizioterapie intensivă pentru a recăpăta mobilitatea și forța musculară. Prevenția prin menținerea sănătății osoase și reducerea riscului de căderi este esențială, mai ales pentru persoanele în vârstă.

Prezentare generală a fracturilor de col femural

Fracturile de col femural reprezintă o categorie distinctă de leziuni ale șoldului, cu implicații semnificative asupra calității vieții pacienților. Acestea apar la nivelul colului femural, o zonă critică pentru biomecanica articulației șoldului. Gravitatea acestor fracturi este dată de potențialul lor de a perturba vascularizația capului femural, ceea ce poate duce la complicații serioase precum necroza avasculară.

Definiție și anatomie: Colul femural este porțiunea osului femur situată între capul femural și zona trohanteriană. Această regiune are o structură unică, fiind acoperită de capsulă articulară și având o vascularizație precară. Fracturile la acest nivel sunt clasificate ca intracapsulare, ceea ce influențează semnificativ procesul de vindecare și opțiunile de tratament. Anatomia specifică a acestei zone, cu absența periostului și expunerea la lichidul sinovial, face ca vindecarea să fie mai dificilă comparativ cu alte tipuri de fracturi.

Epidemiologie și factori de risc: Incidența fracturilor de col femural crește odată cu vârsta, fiind mai frecvente la persoanele peste 65 de ani. Femeile sunt afectate disproporționat, în parte datorită prevalenței mai mari a osteoporozei în această populație. Factorii de risc principali includ osteoporoza, dezechilibrele hormonale, deficiențele nutriționale, sedentarismul și istoricul de căderi. La pacienții tineri, aceste fracturi sunt de obicei rezultatul unor traumatisme de mare energie, cum ar fi accidentele rutiere sau căderile de la înălțime.

Tipuri de fracturi de col femural: Clasificarea Garden este utilizată frecvent pentru a descrie severitatea și deplasarea fracturilor de col femural. Aceasta include patru grade, de la fracturi incomplete sau nedeplasate (Garden I și II) la fracturi complet deplasate (Garden III și IV). O altă clasificare importantă este cea Pauwels, care ia în considerare unghiul liniei de fractură față de orizontală. Aceste clasificări sunt cruciale pentru ghidarea deciziilor de tratament și pentru estimarea prognosticului.

Cauze și mecanisme de producere a leziunilor

Fracturile de col femural pot rezulta din diverse mecanisme, în funcție de vârsta pacientului și de circumstanțele producerii leziunii. Înțelegerea acestor mecanisme este esențială pentru prevenție și pentru adaptarea strategiilor de tratament.

Traumatisme de energie joasă la pacienții vârstnici: La persoanele în vârstă, majoritatea fracturilor de col femural sunt cauzate de căderi de la propria înălțime. Aceste traumatisme, deși aparent minore, pot avea consecințe grave datorită fragilității osoase asociate cu osteoporoza. Mecanismul tipic implică o cădere laterală pe șold, cu transmiterea forței de impact direct asupra regiunii trohanteriană. Osul osteoporotic nu poate absorbi eficient această energie, rezultând în fracturarea colului femural. Factorii care contribuie la aceste căderi includ slăbiciunea musculară, probleme de echilibru, deficite vizuale și efectele secundare ale medicamentelor.

Traumatisme de energie înaltă la pacienții tineri: La adulții tineri, fracturile de col femural sunt de obicei rezultatul unor accidente cu impact puternic, cum ar fi accidentele rutiere, căderile de la înălțime sau traumatismele sportive. În aceste cazuri, forțele implicate sunt semnificativ mai mari, depășind rezistența naturală a osului, chiar și în absența osteoporozei. Mecanismul poate implica o forță axială aplicată pe femur când genunchiul este flexat, sau o forță de rotație extremă aplicată șoldului. Aceste fracturi tind să fie mai complexe și pot fi asociate cu alte leziuni concomitente.

Fracturi de stres la sportivi: Sportivii, în special alergătorii de fond și militarii în antrenament intens, pot dezvolta fracturi de stres ale colului femural. Acestea rezultă din solicitări repetitive și microtraumatisme cumulative asupra osului, care depășesc capacitatea de reparare și remodelare osoasă. Inițial, apar microfisuri în structura osoasă, care, în absența odihnei adecvate, pot progresa către o fractură completă. Factorii contribuitori includ creșterea bruscă a intensității antrenamentelor, echipamentul neadecvat și dezechilibrele biomecanice.

Fracturi patologice: În unele cazuri, fracturile de col femural pot apărea pe fondul unor patologii osoase preexistente. Acestea includ metastaze osoase, tumori primare de os sau afecțiuni metabolice care slăbesc structura osoasă. În aceste situații, osul este compromis structural și poate ceda chiar și la solicitări minime. Pacienții cu astfel de condiții necesită o monitorizare atentă și pot beneficia de intervenții preventive pentru a reduce riscul de fractură.

Prezentare clinică

Recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor unei fracturi de col femural este crucială pentru inițierea rapidă a tratamentului și prevenirea complicațiilor. Prezentarea clinică poate varia în funcție de severitatea fracturii și de caracteristicile pacientului.

Durere și disconfort: Durerea este simptomul predominant în fracturile de col femural. Aceasta este localizată tipic în regiunea inghinală sau a șoldului și poate iradia către genunchi sau partea inferioară a spatelui. Intensitatea durerii variază de la moderată la severă și este exacerbată de mișcare sau încercarea de a pune greutate pe piciorul afectat. În cazul fracturilor nedeplasate sau al fracturilor de stres, durerea poate fi mai subtilă, manifestându-se inițial doar în timpul activității fizice și ameliorându-se în repaus. Pacienții pot descrie o senzație de disconfort persistent sau o durere surdă care se agravează progresiv.

Mobilitate limitată: Pacienții cu fractură de col femural prezintă de obicei o limitare semnificativă a mobilității șoldului afectat. Imposibilitatea de a ridica piciorul de pe pat sau de a efectua mișcări active ale șoldului este un semn caracteristic. În cazurile de fracturi deplasate, pacientul nu poate susține greutatea corporală pe membrul afectat. Încercarea de a merge provoacă durere intensă și instabilitate. În fracturile nedeplasate sau de stres, pacienții pot prezenta inițial doar o ușoară șchiopătare sau dificultăți în efectuarea anumitor mișcări, cum ar fi urcatul scărilor sau ridicarea din poziția șezut.

Scurtarea membrului inferior și rotația externă: În fracturile de col femural deplasate, membrul inferior afectat poate apărea mai scurt comparativ cu cel sănătos și rotat spre exterior. Această modificare se datorează deplasării fragmentelor osoase și contracției musculare. Scurtarea poate varia de la câțiva milimetri până la câțiva centimetri, în funcție de gradul de deplasare a fracturii. Rotația externă este cauzată de acțiunea mușchilor rotatori externi ai șoldului, care nu mai sunt contrabalansați de structurile anatomice normale.

Tumefiere și echimoze: Zona șoldului și a coapsei superioare poate prezenta tumefiere și echimoze în cazul fracturilor de col femural. Tumefierea apare ca urmare a acumulării de lichid și sânge în țesuturile moi din jurul fracturii. Echimozele, care pot varia de la roșu-violet la galben-verzui pe măsură ce se vindecă, sunt cauzate de extravazarea sângelui în țesuturile subcutanate. Aceste semne pot fi mai puțin evidente în fracturile nedeplasate sau de stres.

Diagnostic

Diagnosticul fracturii de col femural se bazează pe o combinație de evaluare clinică atentă și investigații imagistice. Rapiditatea și acuratețea diagnosticului sunt cruciale pentru inițierea promptă a tratamentului și prevenirea complicațiilor.

Examinare fizică: Evaluarea clinică începe cu o anamneză detaliată, urmată de o examinare fizică minuțioasă. Medicul va observa poziția membrului inferior, care poate fi scurtat și rotat extern în cazul fracturilor deplasate. Palparea zonei șoldului și a coapsei superioare poate evidenția sensibilitate localizată. Testul de rotație internă și externă a șoldului, efectuat cu blândețe, poate provoca durere intensă. Evaluarea neurovasculară distală este esențială pentru a exclude complicații asociate.

Studii imagistice: Radiografia reprezintă investigația imagistică de primă linie în diagnosticul fracturilor de col femural. Se recomandă efectuarea de radiografii antero-posterioare ale bazinului și laterale ale șoldului afectat. În cazurile de suspiciune clinică ridicată, dar cu radiografii inițiale negative, se pot efectua proiecții suplimentare sau imagistică avansată. Tomografia computerizată poate oferi detalii suplimentare despre morfologia fracturii și gradul de deplasare. Rezonanța magnetică este utilă în diagnosticul fracturilor oculte sau de stres.

Teste de laborator: Deși nu sunt specifice pentru diagnosticul fracturii de col femural, testele de laborator sunt importante în evaluarea stării generale a pacientului și în planificarea tratamentului. Acestea includ hemoleucograma completă, profilul de coagulare, funcția renală și hepatică. La pacienții vârstnici, se recomandă evaluarea nivelurilor de calciu, vitamina D și hormoni tiroidieni pentru a identifica posibile cauze subiacente de fragilitate osoasă. Markerii inflamatori pot fi utili în excluderea infecțiilor.

Opțiuni de tratament

Managementul fracturilor de col femural necesită o abordare individualizată, luând în considerare vârsta pacientului, nivelul de activitate, tipul fracturii și comorbiditățile asociate. Obiectivele tratamentului includ reducerea durerii, restabilirea funcției și prevenirea complicațiilor.

Tratamente

Tratament nechirurgical: Abordarea conservatoare este rareori indicată în fracturile de col femural, fiind rezervată pacienților cu risc chirurgical extrem de ridicat sau cu speranță de viață foarte limitată. Aceasta implică repaus la pat, analgezice și fizioterapie ușoară. Riscurile includ complicații asociate imobilizării prelungite, precum escare, pneumonie și tromboză venoasă profundă. Recuperarea funcțională este adesea suboptimală, iar rata de mortalitate poate fi semnificativ mai mare comparativ cu tratamentul chirurgical.

Fixare internă: Această opțiune chirurgicală este preferată pentru fracturile nedeplasate și pentru pacienții tineri cu fracturi deplasate. Tehnica implică reducerea fracturii și fixarea ei cu șuruburi canulate, plăci cu șuruburi dinamice sau tije intramedulare. Avantajele includ prezervarea capului femural nativ și potențialul de vindecare osoasă. Riscurile includ necroza avasculară a capului femural, pseudartroza și necesitatea unei intervenții chirurgicale ulterioare. Recuperarea postoperatorie necesită adesea restricții de încărcare a greutății pe membrul afectat.

Artroplastie: Înlocuirea articulației este opțiunea preferată pentru pacienții vârstnici cu fracturi deplasate sau pentru cei cu artroză preexistentă. Hemiartroplastia implică înlocuirea doar a capului femural, în timp ce artroplastia totală de șold înlocuiește atât capul femural, cât și acetabulul. Avantajele includ mobilizarea precoce și reducerea riscului de reintervenție. Dezavantajele potențiale includ riscul de infecție, luxație și uzura implantului pe termen lung. Alegerea între hemiartroplastie și artroplastie totală depinde de nivelul de activitate al pacientului și de starea acetabulului.

Considerații chirurgicale

Momentul intervenției chirurgicale: Intervenția chirurgicală precoce, în primele 24-48 de ore de la producerea fracturii, este asociată cu rezultate mai bune și o rată de mortalitate redusă. Întârzierea intervenției poate crește riscul de complicații, precum pneumonia și tromboza venoasă profundă. Cu toate acestea, pacienții cu comorbidități semnificative pot necesita optimizare medicală înainte de intervenție. Echilibrul între urgența chirurgicală și stabilizarea medicală adecvată este crucial pentru obținerea celor mai bune rezultate.

Opțiuni de anestezie: Alegerea tipului de anestezie depinde de starea generală a pacientului, de tipul intervenției chirurgicale și de preferințele echipei medicale. Anestezia regională, cum ar fi blocul subarahnoidian sau epidural, este adesea preferată datorită riscului redus de complicații pulmonare și cognitive postoperatorii, în special la pacienții vârstnici. Anestezia generală poate fi necesară în cazul intervențiilor mai complexe sau atunci când anestezia regională este contraindicată. Colaborarea strânsă între chirurg, anestezist și medicul internist este esențială pentru optimizarea managementului perioperator.

Abordări chirurgicale: Alegerea abordării chirurgicale pentru fracturile de col femural depinde de tipul fracturii, vârsta pacientului și preferințele chirurgului. Abordarea anterolaterală oferă o expunere bună a colului femural și este frecvent utilizată pentru fixarea internă. Abordarea posterioară este preferată pentru artroplastie, oferind o vizualizare excelentă a acetabulului. Abordarea directă laterală reprezintă o alternativă care permite accesul atât pentru fixare internă, cât și pentru artroplastie. Fiecare abordare are avantaje și dezavantaje specifice în ceea ce privește expunerea chirurgicală, conservarea vascularizației și riscul de luxație postoperatorie.

Îngrijirea postoperatorie și reabilitarea

Recuperarea după o fractură de col femural este un proces complex care necesită o abordare multidisciplinară. Obiectivele principale includ controlul durerii, mobilizarea precoce și prevenirea complicațiilor, cu scopul final de a restabili funcția și independența pacientului.

Managementul durerii: Controlul eficient al durerii este crucial pentru recuperarea postoperatorie și mobilizarea timpurie a pacientului. Strategia de management al durerii trebuie să fie individualizată și poate include o combinație de analgezice orale, intravenoase și tehnici regionale de anestezie. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și opioidele sunt frecvent utilizate, dar trebuie administrate cu precauție, în special la pacienții vârstnici. Blocurile nervoase periferice, cum ar fi blocul de nerv femural, pot oferi o ameliorare semnificativă a durerii cu efecte secundare minime.

Protocoale de mobilizare și încărcare: Mobilizarea precoce este esențială pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii și îmbunătățirea rezultatelor funcționale. Protocoalele de mobilizare variază în funcție de tipul de intervenție chirurgicală efectuată. În general, pacienții cu artroplastie pot începe încărcarea completă a greutății imediat postoperator, în timp ce cei cu fixare internă pot necesita o încărcare parțială pentru o perioadă de timp. Mobilizarea începe de obicei în prima zi postoperatorie cu exerciții în pat și progresează treptat către statul în picioare și mersul cu ajutor.

Fizioterapie: Programul de fizioterapie joacă un rol crucial în recuperarea funcțională după o fractură de col femural. Acesta începe în spital și continuă după externare, fiind adaptat nevoilor individuale ale pacientului. Obiectivele inițiale includ îmbunătățirea mobilității articulare, creșterea forței musculare și reeducarea mersului. Exercițiile progresează de la mișcări simple ale membrelor inferioare la activități funcționale complexe. Terapia include și instruirea pacientului în utilizarea dispozitivelor de asistență, cum ar fi cârjele sau cadrul de mers, pentru a asigura o mobilitate sigură.

Îngrijire de urmărire: Monitorizarea atentă a pacientului după externare este esențială pentru detectarea precoce a complicațiilor și asigurarea unei recuperări optime. Consultațiile de urmărire includ evaluări clinice și radiologice pentru a verifica vindecarea fracturii și funcționarea implantului. Prima vizită are loc de obicei la 2-6 săptămâni postoperator, urmată de controale regulate la intervale stabilite de medic. În cadrul acestor vizite, se evaluează progresul recuperării funcționale, se ajustează planul de tratament și se oferă sfaturi privind activitățile zilnice și prevenirea căderilor.

Complicații

Fracturile de col femural pot fi asociate cu o serie de complicații care pot afecta semnificativ rezultatul tratamentului și calitatea vieții pacientului. Recunoașterea și managementul prompt al acestor complicații sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor.

Necroza avasculară: Această complicație gravă rezultă din întreruperea aportului sanguin la capul femural și poate duce la colapsul articulației. Riscul este mai mare în fracturile deplasate și crește odată cu întârzierea tratamentului. Simptomele includ durere persistentă și limitarea mișcării șoldului. Diagnosticul se confirmă prin imagistică, iar tratamentul poate varia de la proceduri de conservare a articulației la artroplastie totală de șold, în funcție de severitatea afectării și vârsta pacientului.

Pseudartroza: Reprezintă eșecul vindecării fracturii și poate apărea din cauza vascularizației precare, fixării inadecvate sau mobilizării premature. Pacienții prezintă durere persistentă și instabilitate la nivelul șoldului. Diagnosticul se bazează pe examinări clinice și radiologice repetate. Tratamentul implică adesea o nouă intervenție chirurgicală pentru revizia fixării, cu posibilă augmentare osoasă sau conversia la artroplastie, în funcție de caracteristicile pacientului și ale fracturii.

Consolidarea vicioasă: Apare când fractura se vindecă într-o poziție anormală, ducând la scurtarea membrului, rotație externă excesivă sau modificări ale unghiului colului femural. Această complicație poate rezulta din reducerea inadecvată a fracturii sau pierderea fixării. Simptomele includ durere, șchiopătare și limitarea mișcărilor șoldului. Tratamentul depinde de severitatea deformării și poate implica osteotomie corectivă sau artroplastie în cazurile severe.

Infecția: Reprezintă o complicație gravă care poate compromite rezultatul tratamentului și funcția articulației. Factorii de risc includ diabetul zaharat, imunosupresia și intervențiile chirurgicale prelungite. Simptomele pot include durere, febră, eritem și secreții la nivelul plăgii. Diagnosticul precoce este crucial și se bazează pe evaluări clinice, de laborator și imagistice. Tratamentul implică antibioterapie agresivă, debridare chirurgicală și, în unele cazuri, îndepărtarea implantului cu revizuire ulterioară.

Tromboembolismul venos: Pacienții cu fracturi de col femural prezintă un risc crescut de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară din cauza imobilizării și a stării hipercoagulabile induse de traumatism și intervenția chirurgicală. Profilaxia este esențială și include mobilizare precoce, compresie pneumatică intermitentă și anticoagulare farmacologică. Simptomele pot include edem al membrului inferior, durere și dispnee. Diagnosticul se bazează pe evaluare clinică, teste de laborator și imagistică specifică. Tratamentul implică anticoagulare terapeutică și, în cazuri severe, poate necesita intervenții mai agresive.

Prognostic și rezultate

Fracturile de col femural au un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților, cu consecințe pe termen lung asupra mobilității și independenței. Rezultatele tratamentului variază considerabil în funcție de numeroși factori, incluzând caracteristicile pacientului, tipul fracturii și managementul terapeutic.

Factori care influențează prognosticul: Prognosticul fracturilor de col femural este influențat de o multitudine de factori. Vârsta pacientului joacă un rol crucial, pacienții mai tineri având în general rezultate mai bune. Starea de sănătate preexistentă, inclusiv prezența comorbidităților precum diabetul zaharat sau bolile cardiovasculare, afectează semnificativ recuperarea. Tipul fracturii și gradul de deplasare sunt, de asemenea, determinanți importanți, fracturile nedeplasate având un prognostic mai favorabil. Timpul scurs până la intervenția chirurgicală, calitatea reducerii și fixării, precum și aderența la programul de reabilitare sunt factori modificabili care pot îmbunătăți rezultatele.

Rezultate funcționale: Recuperarea funcțională după o fractură de col femural variază considerabil între pacienți. În general, aproximativ 50-60% dintre pacienți își recapătă nivelul de mobilitate anterior fracturii la un an după intervenție. Totuși, mulți pacienți experimentează o scădere a capacității funcționale comparativ cu starea pre-fractură. Factorii care influențează pozitiv rezultatele funcționale includ mobilizarea precoce, participarea activă la fizioterapie și suportul social adecvat. Pacienții tratați prin artroplastie tind să aibă rezultate funcționale mai bune pe termen lung comparativ cu cei tratați prin fixare internă, în special în cazul fracturilor deplasate la pacienții vârstnici.

Rate de mortalitate: Fracturile de col femural sunt asociate cu o creștere semnificativă a mortalității, în special în primul an după producerea leziunii. Rata de mortalitate la un an variază între 20% și 30%, fiind mai mare la pacienții vârstnici și la cei cu comorbidități multiple. Factorii care contribuie la creșterea mortalității includ complicațiile postoperatorii, precum infecțiile și evenimentele tromboembolice, precum și deteriorarea stării generale de sănătate cauzată de imobilizarea prelungită. Intervenția chirurgicală precoce, în primele 24-48 de ore de la producerea fracturii, este asociată cu o reducere a ratei de mortalitate. Îngrijirea multidisciplinară, incluzând management medical, chirurgical și geriatric, poate îmbunătăți semnificativ supraviețuirea și rezultatele funcționale pe termen lung.