Fractura pertrohanteriana: cauze, prezentare clinica si tratament

Managementul fracturilor pertrohanteriene implică de obicei intervenția chirurgicală, urmată de un program de reabilitare intensivă, cu scopul de a restabili funcția și independența pacientului.

Înțelegerea fracturilor pertrohanteriene

Fracturile pertrohanteriene sunt leziuni complexe ale șoldului care necesită o abordare medicală specializată. Acestea apar în regiunea dintre trohanterul mare și cel mic al femurului, o zonă critică pentru biomecanica șoldului și mersului.

Definiție și anatomie: Fractura pertrohanteriană este o leziune extracapsulară a femurului proximal, localizată între trohanterul mare și cel mic. Această regiune este bogată în țesut osos trabecular și joacă un rol crucial în distribuirea forțelor mecanice între șold și membrul inferior. Trohanterul mare servește ca punct de inserție pentru mușchii glutei și rotatori, în timp ce trohanterul mic este locul de inserție pentru mușchiul iliopsoas.

Tipuri de fracturi pertrohanteriene: Fracturile pertrohanteriene pot fi clasificate în funcție de stabilitatea lor și de gradul de deplasare a fragmentelor osoase. Fracturile stabile prezintă o continuitate a cortexului posteromedial și sunt mai ușor de tratat. Fracturile instabile, care includ fracturi cu cominuție severă sau cu extensie subtrohanteriană, reprezintă o provocare mai mare în ceea ce privește managementul și recuperarea. Clasificarea AO/OTA este frecvent utilizată pentru a descrie aceste fracturi, oferind informații importante pentru planificarea tratamentului.

Importanța calcarului femural: Calcarul femural este o structură osoasă densă situată în partea posteromedială a femurului proximal. Acesta joacă un rol crucial în stabilitatea fracturii și în distribuirea forțelor mecanice. Integritatea calcarului femural este un factor determinant în alegerea metodei de fixare și în predicția rezultatului tratamentului. Fracturile care implică calcarul femural sunt considerate instabile și necesită o abordare chirurgicală mai complexă pentru a asigura o fixare stabilă și o vindecare optimă.

Cauze și factori de risc

Fracturile pertrohanteriene sunt rezultatul unei combinații complexe de factori, care includ atât predispoziții individuale, cât și evenimente traumatice. Înțelegerea acestor cauze și factori de risc este esențială pentru prevenție și management.

Cauze frecvente la pacienții vârstnici: La persoanele în vârstă, cea mai comună cauză a fracturilor pertrohanteriene este reprezentată de căderile de la același nivel. Acestea sunt adesea rezultatul unor factori multipli, incluzând slăbiciunea musculară, probleme de echilibru, afecțiuni neurologice sau efecte secundare ale medicamentelor. Osteoporoza joacă un rol semnificativ, făcând oasele mai fragile și mai susceptibile la fracturi chiar și în urma unor traumatisme minore. Căderile laterale pe șold sunt deosebit de periculoase, transmițând forțe directe asupra regiunii trohanteriene.

Cauze la pacienții tineri: În cazul persoanelor tinere, fracturile pertrohanteriene sunt mai puțin frecvente și rezultă de obicei din traumatisme cu energie înaltă. Accidentele rutiere, căderile de la înălțime sau leziunile sportive severe pot produce astfel de fracturi. La această categorie de vârstă, fracturile sunt adesea mai complexe, implicând un grad mai mare de cominuție și leziuni asociate ale țesuturilor moi.

Vârstă și gen: Incidența fracturilor pertrohanteriene crește dramatic odată cu vârsta, în special după 65 de ani. Femeile sunt afectate disproporționat, având un risc de 2-3 ori mai mare decât bărbații de aceeași vârstă. Acest lucru se datorează în parte pierderii accelerate de masă osoasă după menopauză, precum și speranței de viață mai mari a femeilor. Factorii hormonali și diferențele în structura scheletică contribuie, de asemenea, la acest risc crescut.

Densitatea și calitatea osoasă: Osteoporoza este un factor de risc major pentru fracturile pertrohanteriene. Reducerea densității minerale osoase slăbește structura internă a osului, făcându-l mai susceptibil la fracturi. Calitatea osoasă, care include aspecte precum microarhitectura trabeculară și proprietățile materiale ale osului, joacă, de asemenea, un rol important. Factorii care afectează negativ calitatea osoasă includ deficiențele nutriționale, bolile cronice și anumite medicamente, cum ar fi corticosteroizii.

Prezentare clinică

Prezentarea clinică a fracturilor pertrohanteriene este caracterizată prin simptome și semne distinctive care permit o diagnosticare rapidă și precisă. Recunoașterea promptă a acestor indicii clinice este crucială pentru inițierea tratamentului adecvat.

Durere și incapacitate de a suporta greutatea: Simptomul principal al unei fracturi pertrohanteriene este durerea severă și bruscă în regiunea șoldului, care se intensifică la orice încercare de mișcare sau la aplicarea presiunii. Pacienții raportează adesea o durere insuportabilă la nivelul șoldului și coapsei superioare, care îi împiedică să stea în picioare sau să meargă. Incapacitatea de a suporta greutatea pe membrul afectat este aproape universală, pacienții fiind incapabili să ridice piciorul de pe pat sau să efectueze o ridicare activă a piciorului întins. Această incapacitate funcțională este un semn clinic important care sugerează o fractură semnificativă.

Rotația externă și scurtarea membrului: Un semn clinic caracteristic al fracturilor pertrohanteriene este poziția anormală a membrului afectat. Piciorul apare de obicei scurtat și rotat extern comparativ cu partea neafectată. Această deformare se datorează deplasării fragmentelor osoase și acțiunii mușchilor care se inseră pe femur. Rotația externă este cauzată de tracțiunea mușchilor rotatori externi ai șoldului, în timp ce scurtarea membrului rezultă din deplasarea proximală a fragmentului distal al femurului. Gradul de rotație externă și scurtare poate varia în funcție de severitatea și tipul fracturii, oferind indicii despre stabilitatea acesteia.

Alte simptome frecvente: Pe lângă durerea intensă și incapacitatea de a suporta greutatea, pacienții cu fracturi pertrohanteriene pot prezenta și alte simptome. Edemul și echimoza în regiunea șoldului și a coapsei superioare sunt frecvente, apărând ca urmare a sângerării asociate fracturii. Pacienții pot experimenta, de asemenea, spasme musculare dureroase în zona afectată. În cazuri severe, pot apărea simptome sistemice precum febra, confuzie sau dezorientare, în special la pacienții vârstnici, ca urmare a stresului fiziologic indus de fractură și de pierderea de sânge asociată.

Diagnostic

Diagnosticul precis al fracturilor pertrohanteriene necesită o combinație de evaluare clinică atentă și investigații imagistice. Rapiditatea și acuratețea diagnosticului sunt esențiale pentru inițierea promptă a tratamentului adecvat.

Examinare fizică: Evaluarea clinică a unui pacient cu suspiciune de fractură pertrohanteriană începe cu o anamneză detaliată, urmată de o examinare fizică minuțioasă. Medicul va observa poziția anormală a membrului afectat, notând scurtarea și rotația externă caracteristice. Palparea regiunii șoldului va evidenția sensibilitate marcată și, posibil, crepitații osoase. Testul de rotație internă și externă pasivă a șoldului va produce durere intensă. Evaluarea neurovasculară a extremității distale este crucială pentru a exclude complicații asociate.

Radiografii: Radiografiile reprezintă investigația imagistică primară în diagnosticul fracturilor pertrohanteriene. Se recomandă efectuarea de radiografii antero-posterioare ale pelvisului și laterale ale șoldului afectat. Acestea permit vizualizarea liniei de fractură, evaluarea deplasării fragmentelor osoase și determinarea stabilității fracturii. În cazurile complexe, pot fi necesare incidențe suplimentare sau radiografii cu tracțiune pentru o mai bună delineare a pattern-ului fracturii. Calitatea osului și prezența eventualelor leziuni asociate pot fi, de asemenea, evaluate pe radiografii.

Tomografie computerizată și rezonanță magnetică pentru fracturi oculte: În cazurile în care examinarea clinică sugerează o fractură, dar radiografiile sunt neconcludente, investigațiile imagistice avansate devin necesare. Tomografia computerizată oferă imagini detaliate ale structurii osoase și poate evidenția fracturi subtile sau complexe, nedetectabile pe radiografiile standard. Rezonanța magnetică este deosebit de utilă în detectarea fracturilor oculte, oferind informații despre leziunile țesuturilor moi și edemul osos asociat. Aceste investigații sunt esențiale pentru diagnosticul precoce și prevenirea complicațiilor în cazul fracturilor nediagnosticate inițial.

Sisteme de clasificare: Clasificarea fracturilor pertrohanteriene este esențială pentru planificarea tratamentului și predicția prognosticului. Sistemul de clasificare AO/OTA este cel mai utilizat, împărțind fracturile în trei tipuri principale: A1 (fracturi simple, în două părți), A2 (fracturi multifragmentare) și A3 (fracturi intertrohanteriene inverse). Alte sisteme de clasificare, precum clasificarea Evans sau Jensen, oferă informații suplimentare despre stabilitatea fracturii și implicarea calcarului femural. Aceste clasificări ghidează alegerea metodei de fixare și anticipează potențialele dificultăți în managementul fracturii.

Opțiuni de tratament

Tratamentul fracturilor pertrohanteriene vizează restabilirea funcției șoldului, ameliorarea durerii și prevenirea complicațiilor. Alegerea metodei de tratament depinde de tipul fracturii, starea generală a pacientului și experiența echipei medicale.

Managementul non-chirurgical: Tratamentul conservator al fracturilor pertrohanteriene este rar indicat și se limitează la pacienții cu risc chirurgical extrem de ridicat sau cu speranță de viață foarte limitată. Această abordare implică repaus la pat, analgezie adecvată și fizioterapie pasivă. Pacienții sunt mobilizați treptat în scaun, dar fără încărcare pe membrul afectat. Dezavantajele includ riscul crescut de complicații asociate imobilizării prelungite, precum escare, pneumonie și tromboembolism venos. Rezultatele funcționale sunt, în general, inferioare comparativ cu tratamentul chirurgical.

Șurub-placă de alunecare dinamică: Sistemul de șurub-placă de alunecare dinamică reprezintă o opțiune de tratament bine stabilită pentru fracturile pertrohanteriene stabile. Acest dispozitiv constă într-un șurub de compresie inserat în colul femural și o placă laterală atașată la diafiza femurală. Principiul de funcționare se bazează pe permiterea unei compresii controlate la nivelul focarului de fractură în timpul încărcării, promovând astfel consolidarea osoasă. Tehnica chirurgicală necesită o reducere anatomică a fracturii și o poziționare precisă a șurubului în colul femural pentru a evita complicațiile precum cut-out-ul sau colapsul în varus.

Tije centromedulare: Tijele centromedulare au devenit din ce în ce mai populare în tratamentul fracturilor pertrohanteriene, în special pentru fracturile instabile. Aceste dispozitive oferă avantaje biomecanice semnificative, permițând o încărcare precoce și reducând riscul de eșec al fixării. Tija este introdusă printr-o incizie mică la nivelul marelui trohanter și fixată cu șuruburi atât în colul femural, cât și distal în diafiză. Această tehnică minimizează traumatismul țesuturilor moi și poate fi asociată cu o pierdere de sânge redusă și o durată de spitalizare mai scurtă comparativ cu fixarea cu placă-șurub. Tijele centromedulare sunt deosebit de utile în fracturile cu extensie subtrohanteriană sau în cele cu pattern invers.

Plăci de blocare proximală femurală: Plăcile de blocare proximală femurală reprezintă o alternativă mai recentă în tratamentul fracturilor pertrohanteriene. Aceste dispozitive combină principiile fixării interne cu șuruburi blocate, oferind o stabilitate angulară crescută. Sunt deosebit de utile în fracturile cu cominutie severă sau în cazurile cu os osteoporotic. Tehnica chirurgicală implică o abordare laterală a șoldului, cu reducerea anatomică a fracturii și fixarea plăcii cu șuruburi blocate atât în regiunea proximală, cât și în diafiza femurală. Avantajele includ o stabilitate crescută și posibilitatea de a adresa fracturi complexe, însă procedura poate fi tehnic mai solicitantă și asociată cu un risc mai mare de devascularizare a fragmentelor osoase.

Factori care influențează alegerea tratamentului: Selecția metodei optime de tratament pentru fracturile pertrohanteriene depinde de o multitudine de factori. Tipul și stabilitatea fracturii sunt primordiale, fracturile stabile fiind adesea tratate cu succes prin fixare cu șurub-placă, în timp ce fracturile instabile pot necesita tije centromedulare. Calitatea osului joacă un rol crucial, osteoporoza severă putând influența alegerea în favoarea dispozitivelor cu stabilitate angulară crescută. Vârsta pacientului, nivelul de activitate pre-leziune și comorbiditățile asociate sunt, de asemenea, luate în considerare. Experiența chirurgului și preferințele instituționale pot influența, de asemenea, decizia terapeutică. În final, obiectivul este de a alege metoda care oferă cea mai bună șansă de consolidare osoasă și recuperare funcțională, minimizând în același timp riscul de complicații.

Considerații chirurgicale

Intervenția chirurgicală pentru fracturile pertrohanteriene necesită o planificare atentă și o tehnică precisă. Succesul operației depinde de mai mulți factori, inclusiv alegerea implantului, reducerea anatomică a fracturii și plasarea corectă a dispozitivului de fixare.

Planificare preoperatorie: Planificarea preoperatorie este crucială pentru succesul intervenției chirurgicale în fracturile pertrohanteriene. Aceasta implică o evaluare detaliată a radiografiilor pentru a determina pattern-ul fracturii, calitatea osului și alegerea implantului optim. Măsurătorile precise ale unghiului cervico-diafizar și lungimii colului femural sunt esențiale pentru selectarea dimensiunii corecte a implantului. Planificarea include și evaluarea necesității de grefă osoasă în cazul fracturilor cominutive sau cu pierdere osoasă. Pregătirea preoperatorie a pacientului, inclusiv optimizarea statusului medical și corecția anemiei, este la fel de importantă pentru reducerea riscurilor perioperatorii.

Tehnici de reducere a fracturii: Reducerea anatomică a fracturii este esențială pentru o fixare stabilă și o vindecare optimă. Tehnicile de reducere variază în funcție de tipul fracturii și pot include tracțiune longitudinală, rotație internă și abducție pentru alinierea fragmentelor. În fracturile instabile, poate fi necesară o reducere deschisă limitată pentru a restabili continuitatea calcarului femural. Utilizarea fluoroscopiei intraoperatorii este crucială pentru a verifica calitatea reducerii în multiple planuri. Tehnici adjuvante, precum utilizarea de cârlige de reducție sau fire de cerclaj, pot fi necesare în cazurile complexe pentru a obține și menține o reducere satisfăcătoare.

Plasarea implantului: Plasarea corectă a implantului este critică pentru succesul fixării fracturii pertrohanteriene. Pentru șuruburile de compresie dinamică, poziția ideală este în treimea inferioară a colului și capului femural pe vederea antero-posterioară și centrală pe vederea laterală. Conceptul de distanță vârf-apex (TAD) este crucial, cu un obiectiv de sub 25 mm pentru a minimiza riscul de cut-out. În cazul tijelor centromedulare, punctul de intrare și alinierea corectă în canalul medular sunt esențiale. Plasarea șuruburilor de blocare distale trebuie să asigure o fixare stabilă, evitând în același timp zonele de stres mecanic. Verificarea fluoroscopică finală în multiple planuri este obligatorie pentru a confirma poziția optimă a implantului și reducerea adecvată a fracturii.

Îngrijirea postoperatorie și reabilitarea: Îngrijirea postoperatorie începe imediat după intervenție și este crucială pentru recuperarea pacientului. Mobilizarea precoce, de obicei în prima zi postoperator, este esențială pentru prevenirea complicațiilor asociate imobilizării. Protocoalele de încărcare variază în funcție de stabilitatea fracturii și tipul de fixare, dar în general se încurajează încărcarea parțială sau totală cât mai curând posibil. Terapia fizică intensivă se concentrează pe recuperarea mobilității șoldului și a forței musculare. Managementul durerii adecvat și prevenirea complicațiilor trombo-embolice sunt aspecte importante ale îngrijirii postoperatorii. Monitorizarea radiologică regulată este necesară pentru a evalua progresia consolidării osoase și pentru a detecta precoce eventualele complicații legate de implant.

Complicații

Fracturile pertrohanteriene pot fi asociate cu diverse complicații, atât în perioada perioperatorie, cât și pe termen lung. Recunoașterea și managementul prompt al acestor complicații sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor.

Sângerare și hematom: Sângerarea semnificativă este o complicație frecventă în fracturile pertrohanteriene, datorită vascularizației bogate a regiunii și traumatismului asociat. Pierderea de sânge poate fi substanțială, atât preoperator cât și intraoperator, conducând la anemie severă. Formarea de hematoame postoperatorii poate complica vindecarea plăgii și crește riscul de infecție. Managementul include monitorizarea atentă a statusului hemodinamic, transfuzii sanguine când este necesar și utilizarea judicioasă a drenajelor chirurgicale. În cazuri severe, poate fi necesară evacuarea chirurgicală a hematomului pentru a preveni complicațiile asociate presiunii locale crescute și pentru a facilita vindecarea plăgii.

Infecție: Infecția reprezintă o complicație gravă a chirurgiei fracturilor pertrohanteriene, cu potențial de a compromite semnificativ rezultatul funcțional și chiar de a pune în pericol viața pacientului. Factorii de risc includ vârsta înaintată, comorbiditățile, durata prelungită a intervenției și contaminarea intraoperatorie. Semnele de infecție includ febră, eritem și secreții la nivelul plăgii, precum și creșterea markerilor inflamatori. Diagnosticul prompt, prin culturi și eventual imagistică, este crucial. Tratamentul implică antibioterapie țintită, debridare chirurgicală și, în cazuri severe, îndepărtarea implantului cu fixare externă temporară. Prevenția, prin profilaxie antibiotică adecvată și tehnici chirurgicale sterile, rămâne esențială.

Consolidare vicioasă și pseudartroză: Consolidarea vicioasă și pseudartroza sunt complicații care pot apărea în urma reducerii inadecvate, fixării instabile sau a factorilor biologici care afectează vindecarea osoasă. Consolidarea vicioasă poate duce la scurtarea membrului, rotație externă excesivă și modificări ale biomecanicii șoldului, rezultând în durere cronică și limitarea funcțională. Pseudartroza, deși mai rară în fracturile pertrohanteriene datorită vascularizației bune, poate apărea în cazuri de instabilitate severă sau compromitere vasculară. Managementul acestor complicații poate necesita intervenții chirurgicale complexe, inclusiv osteotomii corective, grefări osoase și revizuirea fixării interne. Prevenția prin reducere anatomică și fixare stabilă rămâne cheia evitării acestor complicații.

Eșecul implantului: Eșecul implantului, în special penetrarea șurubului prin capul femural, reprezintă o complicație semnificativă în tratamentul fracturilor pertrohanteriene. Aceasta apare mai frecvent în fracturile instabile, în prezența osteoporozei severe sau când plasarea implantului nu este optimă. Factori de risc includ reducerea inadecvată a fracturii, poziționarea necorespunzătoare a șurubului în capul femural (în special o distanță vârf-apex crescută) și încărcarea precoce excesivă. Consecințele pot include durere severă, pierderea fixării și necesitatea unei intervenții de revizie complexe. Prevenția se bazează pe tehnica chirurgicală meticuloasă, cu atenție deosebită la reducerea fracturii și plasarea corectă a implantului. În cazurile de osteoporoză severă, pot fi luate în considerare tehnici de augmentare cu ciment sau utilizarea de implanturi speciale.

Evenimente tromboembolice: Evenimentele tromboembolice, incluzând tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP), reprezintă o amenințare semnificativă pentru pacienții cu fracturi pertrohanteriene. Riscul este crescut datorită traumatismului, imobilizării prelungite și intervenției chirurgicale. Factorii de risc suplimentari includ vârsta înaintată, obezitatea și afecțiunile comorbide. Simptomele TVP includ edem, durere și eritem al membrului afectat, în timp ce EP poate prezenta dispnee, durere toracică și, în cazuri severe, colaps cardiovascular. Prevenția este crucială și implică mobilizare precoce, utilizarea de ciorapi compresivi și, cel mai important, profilaxie farmacologică cu heparine cu greutate moleculară mică sau anticoagulante orale. Diagnosticul prompt, prin ecografie Doppler pentru TVP și angiografie CT pentru EP suspectată, este esențial. Tratamentul implică anticoagulare terapeutică și, în cazuri severe de EP, tromboliză sau intervenții endovasculare.

Rezultate și prognostic

Rezultatele și prognosticul fracturilor pertrohanteriene variază considerabil în funcție de mai mulți factori, incluzând severitatea fracturii, statusul pre-leziune al pacientului și calitatea managementului medical și chirurgical.

Rezultate funcționale: Rezultatele funcționale după fracturile pertrohanteriene sunt influențate de multiple variabile. În general, pacienții mai tineri și cei cu un status funcțional pre-fractura bun au șanse mai mari de recuperare completă. Studiile arată că aproximativ 50-60% dintre pacienți își recapătă nivelul de mobilitate anterior în primul an post-intervenție. Factori precum tipul de fractură, calitatea reducerii și fixării, precum și aderența la programul de reabilitare influențează semnificativ rezultatul. Scorurile funcționale sunt utilizate pentru evaluarea obiectivă a rezultatelor. Durerea reziduală, limitarea mișcărilor șoldului și necesitatea dispozitivelor de asistență la mers sunt aspecte comune care pot afecta calitatea vieții pe termen lung. Reabilitarea intensivă și monitorizarea atentă sunt esențiale pentru optimizarea rezultatelor funcționale și prevenirea complicațiilor secundare, cum ar fi rigiditatea articulară sau atrofia musculară.

Factori care influențează prognosticul: Prognosticul fracturilor pertrohanteriene este influențat de o multitudine de factori. Vârsta pacientului joacă un rol crucial, pacienții mai tineri având în general un prognostic mai bun. Statusul funcțional pre-fractura este un predictor important al recuperării, pacienții cu mobilitate bună anterior având șanse mai mari de revenire la nivelul inițial de funcționare. Comorbiditățile, în special afecțiunile cardiovasculare, pulmonare și cognitive, pot complica recuperarea și cresc riscul de complicații. Calitatea osului, în special prezența osteoporozei, influențează stabilitatea fixării și riscul de eșec al implantului. Tipul fracturii și stabilitatea acesteia sunt factori determinanți, fracturile stabile având un prognostic mai bun. Calitatea intervenției chirurgicale, inclusiv reducerea anatomică și fixarea stabilă, este esențială pentru rezultatul pe termen lung.

Considerații pentru urmărirea pe termen lung: Urmărirea pe termen lung a pacienților cu fracturi pertrohanteriene este esențială pentru optimizarea rezultatelor și prevenirea complicațiilor tardive. Evaluările periodice trebuie să includă examinări clinice și radiologice pentru a monitoriza consolidarea osoasă și funcția articulară. Atenție deosebită trebuie acordată detectării precoce a complicațiilor precum osteoartroza secundară sau eșecul tardiv al implantului. Managementul durerii cronice și reabilitarea continuă sunt aspecte importante ale îngrijirii pe termen lung. Evaluarea și tratamentul osteoporozei sunt cruciale pentru prevenirea fracturilor ulterioare. Suportul psihosocial și adaptarea mediului de viață pot fi necesare pentru a maximiza independența funcțională. Educația pacientului și a familiei privind îngrijirea pe termen lung și semnele de alarmă este vitală pentru menținerea calității vieții și prevenirea complicațiilor.