Luxatia congenitala de sold: simptome si optiuni de tratament

Luxația congenitală de șold afectează mai frecvent fetele și poate apărea la unul sau ambii șoldi. Cu o intervenție promptă și adecvată, majoritatea copiilor cu această afecțiune pot avea o recuperare completă și pot duce o viață normală, fără limitări funcționale semnificative.

Înțelegerea luxației congenitale de șold

Luxația congenitală de șold este o condiție complexă care implică o serie de anomalii ale dezvoltării articulației șoldului. Aceasta poate varia de la o ușoară instabilitate până la o dislocare completă, afectând semnificativ funcția și dezvoltarea normală a articulației.

Definiție și descriere: Luxația congenitală de șold se referă la o malformație a articulației coxofemurale prezentă la naștere sau care se dezvoltă în primele luni de viață. În această afecțiune, capul femural nu se află în poziția corectă în acetabul, cavitatea din osul iliac care formează partea de „cupa” a articulației șoldului. Severitatea poate varia de la o ușoară instabilitate, unde capul femural poate fi deplasat parțial din acetabul, până la o dislocare completă, unde capul femural este complet în afara acetabulului.

Denumiri alternative: Această afecțiune este cunoscută sub diverse denumiri în literatura medicală. Termenul de „displazie de dezvoltare a șoldului” este folosit frecvent, deoarece descrie mai precis spectrul larg de anomalii care pot apărea. Alte denumiri includ „luxație congenitală de șold” sau „displazie congenitală de șold”. Aceste termeni reflectă faptul că, deși condiția poate fi prezentă la naștere, ea se poate dezvolta sau agrava și în primele luni de viață.

Prevalență și factori de risc: Luxația congenitală de șold afectează aproximativ 1-2 din 1000 de nou-născuți. Incidența este mai mare la fete decât la băieți, cu un raport de aproximativ 6:1. Factorii de risc includ prezentația pelvină la naștere, istoricul familial pozitiv, primul născut și oligohidramniosul (cantitate redusă de lichid amniotic). De asemenea, anumite practici culturale, cum ar fi înfășarea strânsă a bebelușilor, pot crește riscul de dezvoltare a acestei afecțiuni.

Anatomia articulației șoldului: Articulația șoldului este o articulație sferică formată din capul femural (extremitatea superioară a femurului) și acetabul (cavitatea din osul iliac). În condiții normale, capul femural se potrivește perfect în acetabul, fiind menținut în poziție de ligamente puternice și de mușchii înconjurători. Această structură permite o gamă largă de mișcări, oferind în același timp stabilitate. În luxația congenitală de șold, această relație anatomică este perturbată, ducând la instabilitate și potențial la dezvoltare anormală a structurilor articulare.

Tipuri de instabilitate a șoldului: Instabilitatea șoldului în luxația congenitală poate fi clasificată în trei categorii principale. Prima este șoldul subluxabil, unde capul femural poate fi deplasat parțial din acetabul, dar revine la poziția normală când presiunea este eliberată. A doua este șoldul luxabil, unde capul femural poate fi dislocat complet din acetabul, dar revine la poziție când presiunea este eliberată. Ultima categorie este șoldul luxat, unde capul femural este complet în afara acetabulului și rămâne dislocat chiar și fără presiune externă. Aceste diferite grade de instabilitate necesită abordări terapeutice specifice și pot influența prognosticul pe termen lung.

Semne și simptome

Identificarea precoce a luxației congenitale de șold este crucială pentru un tratament eficient și pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung. Semnele și simptomele pot varia în funcție de severitatea afecțiunii și de vârsta copilului.

Pliuri cutanate asimetrice: Unul dintre primele semne observabile ale luxației congenitale de șold este asimetria pliurilor cutanate de la nivelul coapselor și feselor. În mod normal, aceste pliuri ar trebui să fie simetrice pe ambele părți. În cazul luxației de șold, pliurile pot apărea mai adânci sau mai numeroase pe partea afectată. Această asimetrie este cauzată de poziția anormală a capului femural în raport cu acetabulul, care modifică tensiunea țesuturilor moi din jurul articulației. Este important de menționat că, deși asimetria pliurilor cutanate poate fi un indicator, absența acesteia nu exclude posibilitatea existenței luxației congenitale de șold.

Discrepanța de lungime a membrelor inferioare: În cazurile unilaterale de luxație congenitală de șold, poate apărea o diferență vizibilă în lungimea membrelor inferioare. Membrul afectat poate părea mai scurt din cauza poziției anormale a capului femural. Această discrepanță devine mai evidentă atunci când copilul începe să stea în picioare sau să meargă. Părinții sau medicii pot observa că un picior pare mai scurt decât celălalt sau că există o asimetrie în poziția genunchilor atunci când copilul stă întins pe spate cu picioarele întinse.

Limitarea abducției șoldului: Abducția șoldului, mișcarea de îndepărtare a coapsei de linia mediană a corpului, poate fi limitată în cazul luxației congenitale. Această limitare este cauzată de tensiunea crescută a mușchilor adductori și a capsulei articulare. În timpul examinării, medicul va încerca să efectueze o abducție completă a șoldurilor copilului. În cazul luxației, această mișcare va fi restricționată, în special pe partea afectată. Limitarea abducției este adesea mai pronunțată atunci când șoldurile sunt flectate la 90 de grade, o poziție cunoscută sub numele de „poziția de broască”.

Șchiopătare sau mers legănat: Pe măsură ce copilul începe să meargă, luxația congenitală de șold poate duce la un mers anormal. În cazurile unilaterale, copilul poate prezenta o șchiopătare evidentă, înclinându-se spre partea afectată în timpul mersului. Acest lucru se datorează instabilității șoldului și încercării copilului de a-și menține echilibrul. În cazurile bilaterale, copilul poate dezvolta un mers legănat, caracteristic, cunoscut sub numele de „mers de rață”. Acest tip de mers este cauzat de poziția anormală a ambelor șolduri și de încercarea copilului de a-și menține centrul de greutate deasupra bazei de sprijin instabile.

Întârzierea mersului: Copiii cu luxație congenitală de șold pot prezenta o întârziere în dezvoltarea abilității de a merge. În mod normal, majoritatea copiilor încep să meargă în jurul vârstei de 12-18 luni. Cu toate acestea, copiii cu această afecțiune pot începe să meargă mai târziu, adesea după 18 luni. Această întârziere este cauzată de instabilitatea articulației șoldului, care face dificilă menținerea echilibrului și suportarea greutății corporale. În plus, disconfortul sau durerea asociate cu condiția pot descuraja copilul să încerce să meargă. Este important de menționat că întârzierea mersului poate fi cauzată de numeroși alți factori, dar în contextul altor semne și simptome, poate fi un indicator important al luxației congenitale de șold.

Diagnostic

Diagnosticul luxației congenitale de șold implică o combinație de examinare fizică atentă și tehnici imagistice avansate. Depistarea precoce este crucială pentru succesul tratamentului și prevenirea complicațiilor pe termen lung. Screening-ul universal al nou-născuților și sugarilor este esențial pentru identificarea cazurilor asimptomatice.

Tehnici de examinare fizică: Examinarea fizică a șoldurilor nou-născutului este o componentă esențială a diagnosticului precoce al luxației congenitale de șold. Medicul pediatru sau ortoped efectuează manevre specifice pentru a evalua stabilitatea articulației. Testul Ortolani implică abducția și rotația externă a coapsei pentru a reduce o eventuală dislocare, în timp ce testul Barlow presează coapsă posterior pentru a detecta instabilitatea. Aceste teste sunt cel mai eficiente în primele luni de viață. La copiii mai mari, se observă limitarea abducției șoldului și asimetria pliurilor cutanate.

Studii imagistice: Investigațiile imagistice sunt esențiale pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea severității luxației congenitale de șold. Ecografia este metoda preferată pentru copiii sub 6 luni, deoarece permite vizualizarea detaliată a structurilor cartilaginoase ale șoldului. Aceasta oferă informații despre morfologia acetabulului, poziția capului femural și stabilitatea articulației. Pentru copiii mai mari de 6 luni, radiografia pelviană devine metoda standard, permițând evaluarea structurilor osoase și măsurarea unghiurilor acetabulare. În cazuri complexe, tomografia computerizată sau rezonanța magnetică pot oferi informații suplimentare despre anatomia articulară.

Recomandări de screening: Screening-ul universal pentru luxația congenitală de șold este recomandat pentru toți nou-născuții. Acesta include examinarea fizică la naștere și la vizitele de rutină în primele luni de viață. Pentru copiii cu factori de risc, cum ar fi prezentația pelvină sau istoricul familial pozitiv, se recomandă ecografie de șold la 6 săptămâni. Screening-ul ecografic universal la 6-8 săptămâni este implementat în unele țări pentru a crește rata de detecție precoce. Monitorizarea continuă este esențială, deoarece unele cazuri pot deveni evidente doar după ce copilul începe să meargă.

Opțiuni de tratament

Tratamentul luxației congenitale de șold variază în funcție de vârsta pacientului, severitatea afecțiunii și răspunsul la intervențiile inițiale. Obiectivul principal este restabilirea relației anatomice normale între capul femural și acetabul, promovând dezvoltarea adecvată a articulației șoldului.

Managementul conservator: Abordarea conservatoare este prima linie de tratament pentru luxația congenitală de șold, în special la nou-născuți și sugari mici. Principala metodă utilizată este hamul Pavlik, un dispozitiv dinamic care menține șoldurile în poziție de flexie și abducție, permițând mișcări limitate. Acesta promovează dezvoltarea normală a acetabulului prin menținerea capului femural în poziția corectă. Tratamentul durează de obicei între 6 și 12 săptămâni, cu monitorizare atentă prin examinări clinice și ecografice regulate. Succesul acestei metode este ridicat la copiii diagnosticați în primele luni de viață, evitând necesitatea intervențiilor mai invazive.

Procedura de reducere închisă: Reducerea închisă este indicată atunci când tratamentul cu ham Pavlik nu reușește sau pentru copiii diagnosticați după vârsta de 6 luni. Această procedură se efectuează sub anestezie generală și implică manipularea blândă a șoldului pentru a repoziționa capul femural în acetabul. Imagistica intraoperatorie, cum ar fi fluoroscopia, este utilizată pentru a ghida reducerea și a confirma poziția corectă. După reducere, copilul este imobilizat într-un aparat gipsat pelvi-pedios pentru a menține șoldul în poziția corectă. Durata imobilizării variază în funcție de vârstă și de stabilitatea obținută, dar de obicei durează între 6 și 12 săptămâni.

Intervenții chirurgicale: Intervențiile chirurgicale sunt necesare în cazurile în care reducerea închisă nu reușește sau pentru copiii mai mari cu deformări osoase semnificative. Procedurile chirurgicale pot include reducerea deschisă, osteotomia femurală și osteotomia pelvină. Reducerea deschisă implică o incizie pentru vizualizarea directă a articulației și îndepărtarea obstacolelor din calea reducerii. Osteotomia femurală corectează antetorsia excesivă sau scurtează femurul pentru a facilita reducerea. Osteotomia pelvină remodelează acetabulul pentru a îmbunătăți acoperirea capului femural. Aceste proceduri pot fi combinate în funcție de necesitățile individuale ale pacientului și sunt urmate de imobilizare în aparat gipsat și reabilitare intensivă.

Abordări de tratament specifice vârstei: Strategia de tratament pentru luxația congenitală de șold variază semnificativ în funcție de vârsta pacientului la momentul diagnosticului. La nou-născuți și sugari până la 6 luni, hamul Pavlik este tratamentul de elecție, cu rate ridicate de succes. Pentru copiii între 6 și 18 luni, reducerea închisă urmată de imobilizare în aparat gipsat este adesea eficientă. După 18 luni, intervențiile chirurgicale devin mai frecvent necesare din cauza modificărilor osoase și ale țesuturilor moi. La copiii mai mari și adolescenți, procedurile de reconstrucție complexe, inclusiv osteotomii multiple, pot fi necesare pentru a corecta deformările și a restabili funcția articulară optimă.

Îngrijirea post-tratament și monitorizarea

Îngrijirea post-tratament și monitorizarea pe termen lung sunt esențiale pentru succesul tratamentului luxației congenitale de șold. Acestea asigură menținerea rezultatelor obținute și permit intervenția promptă în cazul complicațiilor sau recidivelor.

Managementul aparatului gipsat: Aparatul gipsat pelvi-pedios este o componentă crucială a tratamentului post-reducere pentru luxația congenitală de șold. Acesta menține șoldul în poziția corectă în timpul procesului de vindecare. Îngrijirea adecvată a aparatului gipsat este esențială pentru prevenirea complicațiilor. Părinții sunt instruiți cu privire la menținerea igienei, prevenirea umezelii și monitorizarea pentru semne de presiune excesivă sau circulație compromisă. Poziționarea corectă a copilului pentru a preveni escarele și exercițiile pentru membrele neimobilizate sunt importante. Aparatul gipsat este schimbat periodic sub anestezie pentru a permite evaluarea progresului și ajustarea poziției dacă este necesar.

Terapie fizică și reabilitare: După îndepărtarea aparatului gipsat, terapia fizică joacă un rol crucial în recuperarea funcției complete a șoldului. Programul de reabilitare este personalizat în funcție de vârsta copilului și de severitatea inițială a afecțiunii. Obiectivele principale includ îmbunătățirea amplitudinii de mișcare, creșterea forței musculare și restabilirea coordonării. Exercițiile inițiale se concentrează pe mobilizarea blândă a șoldului și întinderea țesuturilor moi contractate. Pe măsură ce forța crește, se introduc exerciții de întărire musculară și activități funcționale. Pentru copiii mai mari, terapia include reeducarea mersului și activități specifice vârstei. Implicarea părinților în continuarea exercițiilor acasă este esențială pentru succesul pe termen lung al reabilitării.

Monitorizarea pe termen lung: Monitorizarea pe termen lung a pacienților tratați pentru luxație congenitală de șold este esențială pentru detectarea precoce a complicațiilor și asigurarea dezvoltării normale a articulației. Controalele regulate includ examinări clinice și imagistice. În primii ani după tratament, vizitele la medic sunt frecvente, de obicei la fiecare 3-6 luni, cu radiografii anuale pentru evaluarea dezvoltării acetabulare și a poziției capului femural. Pe măsură ce copilul crește, frecvența controalelor poate scădea, dar monitorizarea continuă până la maturitatea scheletică. Atenție specială se acordă dezvoltării mersului, diferențelor de lungime a membrelor și semnelor precoce de artroză. În cazul apariției unor probleme, intervenția promptă poate preveni deteriorarea pe termen lung a funcției articulare.

Complicații și rezultate pe termen lung

Luxația congenitală de șold, deși tratabilă, poate avea implicații semnificative pe termen lung. Rezultatele depind în mare măsură de momentul diagnosticului și eficacitatea tratamentului inițial. Complicațiile pot varia de la probleme minore de mers până la artroză precoce, afectând calitatea vieții pacienților.

Complicații potențiale: Luxația congenitală de șold netratată sau tratată inadecvat poate duce la o serie de complicații. Necroza avasculară a capului femural este o complicație gravă, care apare atunci când aportul sanguin către capul femural este compromis în timpul tratamentului. Aceasta poate duce la deformarea permanentă a articulației. Subluxația persistentă, unde capul femural nu este complet centrat în acetabul, poate cauza o dezvoltare anormală continuă a șoldului. Displazia acetabulară reziduală, caracterizată printr-un acetabul superficial, poate persista chiar și după tratament, crescând riscul de instabilitate și artroză precoce. Discrepanța de lungime a membrelor inferioare este o altă complicație frecventă, care poate necesita intervenții ortopedice suplimentare.

Prognostic pe termen lung: Prognosticul pe termen lung al pacienților cu luxație congenitală de șold variază considerabil în funcție de severitatea inițială a afecțiunii și de eficacitatea tratamentului. Copiii diagnosticați și tratați în primele luni de viață au, în general, cele mai bune rezultate, cu o probabilitate ridicată de dezvoltare normală a șoldului. Pentru cazurile diagnosticate tardiv sau cele cu complicații, prognosticul poate fi mai rezervat. Mulți pacienți pot avea o funcție articulară aproape normală, dar pot necesita monitorizare și îngrijire continuă. Unii pot dezvolta limitări funcționale ușoare până la moderate, cum ar fi o ușoară șchiopătare sau reducerea amplitudinii de mișcare. În cazurile severe sau netratate, pacienții pot experimenta dureri cronice, limitări semnificative ale mobilității și necesitatea unor intervenții chirurgicale repetate, inclusiv artroplastia totală de șold la o vârstă relativ tânără.

Riscul de artroză precoce: Pacienții cu antecedente de luxație congenitală de șold prezintă un risc crescut de dezvoltare a artrozei precoce. Această complicație este rezultatul dezvoltării anormale a articulației șoldului și a stresului mecanic neuniform asupra cartilajului articular. Chiar și în cazurile tratate cu succes, modificările subtile ale biomecanicii articulare pot accelera procesul degenerativ. Artoza precoce se poate manifesta prin durere cronică, rigiditate și limitarea progresivă a mobilității șoldului. Factorii care cresc riscul includ displazia acetabulară reziduală, incongruența articulară persistentă și necroza avasculară a capului femural. Monitorizarea atentă și intervențiile preventive, cum ar fi modificările stilului de viață și terapia fizică, pot ajuta la întârzierea progresiei artrozei. În cazurile avansate, artroplastia totală de șold poate fi necesară pentru ameliorarea durerii și îmbunătățirea funcției, deși la o vârstă mai tânără decât în populația generală.

Strategii de prevenție

Prevenirea luxației congenitale de șold și a complicațiilor asociate implică o combinație de practici parentale adecvate și supraveghere medicală atentă. Aceste strategii vizează reducerea factorilor de risc și detectarea precoce a anomaliilor de dezvoltare a șoldului.

Tehnici corecte de înfășare: Înfășarea corectă a nou-născuților joacă un rol crucial în prevenirea luxației congenitale de șold. Tehnicile adecvate permit dezvoltarea naturală a articulației șoldului, menținând poziția optimă a coapselor. Înfășarea trebuie să permită flexia și abducția liberă a șoldurilor, evitând extensia și adducția forțată. Picioarele bebelușului trebuie să aibă suficient spațiu pentru a se mișca și a adopta o poziție naturală de „broască”. Utilizarea sacilor de dormit sau a păturilor care permit mișcarea liberă a picioarelor este recomandată. Părinții trebuie educați cu privire la importanța evitării înfășării strânse a membrelor inferioare și a menținerii unei poziții relaxate a șoldurilor. Aceste practici nu numai că reduc riscul de luxație, dar promovează și dezvoltarea sănătoasă a articulației șoldului.

Screening și controale regulate: Screening-ul și controalele regulate sunt esențiale pentru detectarea precoce și managementul eficient al luxației congenitale de șold. Examinarea fizică a șoldurilor trebuie efectuată la naștere și la fiecare vizită pediatrică de rutină în primul an de viață. Medicii pediatri și ortopezi efectuează manevre specifice, cum ar fi testele Ortolani și Barlow, pentru a evalua stabilitatea șoldului. Pentru nou-născuții cu factori de risc, cum ar fi prezentația pelvină sau istoricul familial pozitiv, se recomandă ecografia de șold la 6 săptămâni. Unele țări implementează programe de screening ecografic universal pentru toți nou-născuții. Părinții trebuie încurajați să raporteze orice asimetrie observată în pliurile cutanate ale coapselor sau orice limitare a mișcării șoldurilor. Monitorizarea continuă este crucială, deoarece unele cazuri de instabilitate a șoldului pot deveni evidente doar după ce copilul începe să meargă. Controalele regulate permit intervenția timpurie, îmbunătățind semnificativ prognosticul pe termen lung.