Bloc atrioventricular: tipuri, cauze, simptome si optiuni de tratament

Diagnosticul se stabilește prin electrocardiogramă, iar tratamentul variază în funcție de gradul blocului și simptomatologie, de la simpla monitorizare până la implantarea unui stimulator cardiac permanent. Prognosticul depinde de cauza subiacentă și de gradul blocului, formele complete necesitând adesea intervenție terapeutică promptă.

Tipurile de bloc atrioventricular

Blocul atrioventricular se clasifică în trei grade distincte, fiecare cu particularități specifice în ceea ce privește transmiterea impulsului electric și manifestările clinice. Severitatea simptomelor și necesitatea intervenției terapeutice cresc progresiv cu gradul blocului.

Bloc atrioventricular de gradul I: În această formă, toate impulsurile electrice ajung de la atrii la ventriculi, dar cu o întârziere mai mare decât în mod normal. Pe electrocardiogramă, intervalul PR este prelungit peste 200 milisecunde, dar fiecare undă P este urmată de un complex QRS. Această formă este adesea benignă și frecvent întâlnită la sportivi sau persoane tinere sănătoase cu tonus vagal crescut.

Bloc atrioventricular de gradul II (Mobitz tip I și II): În blocul Mobitz tip I, intervalul PR se prelungește progresiv până când un impuls atrial nu mai este condus la ventriculi, rezultând o pauză în ritmul ventricular. În Mobitz tip II, intervalul PR rămâne constant, dar unele impulsuri atriale sunt blocate brusc, fără prelungirea prealabilă a intervalului PR. Acest tip este considerat mai grav și necesită adesea implantarea unui stimulator cardiac.

Bloc atrioventricular de gradul III: Reprezintă forma cea mai severă, caracterizată prin blocarea completă a transmiterii impulsurilor de la atrii la ventriculi. Ventriculii își dezvoltă propriul ritm independent, mult mai lent decât cel normal. Această formă necesită aproape întotdeauna implantarea unui stimulator cardiac pentru prevenirea complicațiilor severe.

Cauze frecvente

Blocul atrioventricular poate apărea din multiple cauze, variind de la procese fiziologice normale până la afecțiuni cardiace severe. Identificarea cauzei este esențială pentru stabilirea strategiei terapeutice adecvate.

Cauze non-congenitale

Degenerarea legată de vârstă: Procesul natural de îmbătrânire poate afecta sistemul de conducere cardiac prin fibroză și calcificare progresivă. Acest proces degenerativ este cea mai frecventă cauză de bloc atrioventricular la vârstnici și poate necesita monitorizare atentă sau intervenție terapeutică.

Afecțiuni cardiace: Diverse patologii cardiace pot determina apariția blocului atrioventricular prin afectarea directă a sistemului de conducere. Acestea includ cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, cardiomiopatiile și bolile infiltrative cardiace. Severitatea blocului poate varia în funcție de extensia și localizarea leziunii cardiace.

Medicamente: Numeroase medicamente pot afecta conducerea atrioventriculară, în special beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu și medicamentele antiaritmice. Efectul este de obicei reversibil după întreruperea medicației, dar necesită monitorizare atentă.

Afecțiuni medicale: Diverse boli sistemice pot afecta conducerea cardiacă, incluzând bolile autoimune, sarcoidoza, amiloidoza și bolile infiltrative. Boala Lyme poate cauza bloc atrioventricular în faza cardiacă a infecției.

Cauze congenitale

Defecte structurale cardiace: Malformațiile cardiace congenitale pot afecta dezvoltarea normală a sistemului de conducere cardiac. Defectele septale atrioventriculare, transpoziția de vase mari și alte anomalii structurale pot fi asociate cu bloc atrioventricular prezent încă de la naștere.

Afecțiuni autoimune materne: Prezența anticorpilor anti-Ro și anti-La la mamă în timpul sarcinii poate afecta dezvoltarea sistemului de conducere cardiac fetal. Acest mecanism poate duce la bloc atrioventricular congenital, care necesită monitorizare atentă și, în unele cazuri, intervenție terapeutică precoce.

Simptome

Manifestările clinice ale blocului atrioventricular variază semnificativ în funcție de gradul de severitate al afecțiunii și de ritmul cardiac rezultat. Simptomele pot fi absente în formele ușoare sau pot pune viața în pericol în cazurile severe, necesitând intervenție medicală urgentă.

Simptome frecvente

Oboseală și intoleranță la efort: Pacienții cu bloc atrioventricular prezintă frecvent oboseală marcată și dificultăți în efectuarea activităților fizice obișnuite. Această stare apare din cauza debitului cardiac scăzut, care limitează aportul de oxigen către țesuturi. Intoleranța la efort se manifestă prin oboseală rapidă la activități care anterior erau efectuate cu ușurință, necesitatea de pauze frecvente și recuperare prelungită după efort fizic.

Amețeală și stare de confuzie: Reducerea fluxului sanguin cerebral cauzată de ritmul cardiac lent determină episoade frecvente de amețeală și dezorientare. Aceste simptome apar mai ales la schimbarea bruscă a poziției corpului sau în timpul efortului fizic. Starea de confuzie poate fi însoțită de dificultăți de concentrare și tulburări de memorie pe termen scurt.

Dificultăți de respirație: Dificultatea în respirație apare ca urmare a congestiei pulmonare cauzate de funcționarea ineficientă a inimii. Pacienții pot prezenta dispnee la efort minim sau chiar în repaus, tuse seacă persistentă și senzație de presiune toracică. Simptomele se agravează în poziție orizontală și se ameliorează în poziție șezândă.

Durere în piept: Durerea toracică în blocul atrioventricular poate varia de la o senzație vagă de disconfort până la durere intensă, similară anginei pectorale. Aceasta apare din cauza perfuziei inadecvate a mușchiului cardiac și poate fi însoțită de transpirații reci, greață și anxietate. Durerea poate iradia în brațul stâng, gât sau maxilar.

Palpitații cardiace: Pacienții pot percepe bătăi neregulate ale inimii, pauze în ritm sau senzația de bătăi puternice. Palpitațiile apar din cauza ritmului cardiac perturbat și pot fi însoțite de anxietate și teamă. Acestea pot fi intermitente sau continue și variază în intensitate pe parcursul zilei.

Manifestări severe

Leșin (Sincopă): Sincopa în blocul atrioventricular reprezintă o pierdere bruscă și temporară a conștienței cauzată de reducerea severă a fluxului sanguin cerebral. Episoadele de sincopă pot fi precedate de amețeală, vedere încețoșată și slăbiciune generalizată. Recuperarea este rapidă după revenirea fluxului sanguin cerebral, dar există risc crescut de traumatisme în timpul căderii.

Risc de stop cardiac: Blocul atrioventricular sever poate evolua către stop cardiac prin bradicardie extremă sau asistolă. Această complicație pune viața în pericol și necesită intervenție medicală imediată. Riscul este mai mare la pacienții cu bloc atrioventricular complet sau la cei cu ritm de scăpare ventricular instabil.

Metode de diagnostic

Diagnosticul blocului atrioventricular necesită o evaluare complexă care combină examenul clinic atent cu investigații paraclinice specifice. Acuratețea diagnosticului este esențială pentru stabilirea planului terapeutic și prevenirea complicațiilor severe.

Examinarea fizică: Evaluarea clinică include măsurarea semnelor vitale și auscultația cardiacă atentă, care poate evidenția bradicardie, ritm neregulat sau zgomote cardiace modificate. Medicul evaluează starea generală a pacientului, prezența edemelor periferice și semnele de congestie pulmonară. Palparea pulsului poate releva neregularități în ritm sau pauze sugestive pentru blocul atrioventricular.

Electrocardiograma: Electrocardiograma standard reprezintă investigația fundamentală pentru diagnosticul blocului atrioventricular. Aceasta înregistrează activitatea electrică a inimii și permite identificarea tipului specific de bloc, evaluarea intervalului între undele P și complexele QRS, precum și prezența altor modificări ale ritmului cardiac. Interpretarea atentă a traseului electrocardiografic oferă informații esențiale despre severitatea blocului și necesitatea intervenției terapeutice.

Monitorizarea Holter: Monitorizarea Holter permite înregistrarea continuă a activității cardiace timp de 24-48 de ore sau mai mult, în timpul activităților zilnice normale ale pacientului. Această metodă este deosebit de utilă pentru detectarea episoadelor intermitente de bloc atrioventricular și pentru evaluarea variațiilor circadiene ale conducerii cardiace. Rezultatele ajută la corelarea simptomelor cu modificările de ritm și la stabilirea indicației de cardiostimulare permanentă.

Monitor implantabil: Monitorul implantabil reprezintă un dispozitiv de dimensiuni reduse, implantat subcutanat în regiunea toracică, care permite înregistrarea continuă a ritmului cardiac pentru perioade îndelungate, până la trei ani. Această metodă este deosebit de utilă pentru pacienții cu simptome sporadice sau care nu pot fi detectate prin monitorizarea Holter standard. Dispozitivul înregistrează automat evenimentele aritmice și poate fi activat și manual de către pacient în momentul apariției simptomelor.

Studiu electrofiziologic: Această procedură invazivă permite evaluarea detaliată a sistemului de conducere cardiac prin intermediul unor catetere speciale introduse prin venele mari până la nivelul inimii. Studiul electrofiziologic măsoară cu precizie timpul de conducere între diferitele structuri cardiace și localizează exact nivelul blocului atrioventricular. Procedura este esențială pentru stabilirea indicației de cardiostimulare permanentă și alegerea tipului optim de stimulator cardiac.

Abordări terapeutice

Tratamentul blocului atrioventricular este individualizat în funcție de gradul blocului, simptomatologie și cauza subiacentă. Strategiile terapeutice variază de la simpla monitorizare până la implantarea de stimulatoare cardiace permanente, cu scopul prevenirii complicațiilor severe și îmbunătățirii calității vieții pacienților.

Opțiuni fără stimulare cardiacă

Monitorizare fără tratament: Pacienții cu bloc atrioventricular de gradul I și unii pacienți cu bloc de gradul II tip Mobitz I, care sunt asimptomatici și au o frecvență cardiacă stabilă, pot fi doar monitorizați periodic. Această abordare include evaluări regulate ale ritmului cardiac, simptomelor și funcției cardiace globale. Monitorizarea atentă permite detectarea precoce a unei eventuale progresii spre forme mai severe de bloc care ar necesita intervenție terapeutică.

Ajustarea medicației: În cazurile în care blocul atrioventricular este cauzat de medicamente care afectează conducerea cardiacă, prima linie de tratament constă în modificarea sau întreruperea acestora. Medicamentele frecvent implicate includ beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu și medicamentele antiaritmice. Ajustarea dozelor sau înlocuirea cu alternative terapeutice trebuie făcută gradual și sub strictă supraveghere medicală.

Medicație de urgență: În situațiile acute cu bradicardie severă sau instabilitate hemodinamică, medicamentele de urgență precum atropina sau izoproterenolul pot fi administrate pentru creșterea temporară a frecvenței cardiace. Aceste medicamente sunt utilizate ca punte până la implementarea unei soluții definitive. Administrarea lor necesită monitorizare continuă a parametrilor vitali și a răspunsului terapeutic.

Implementarea stimulatorului cardiac

Stimulare temporară: Această procedură este utilizată în situații de urgență când blocul atrioventricular determină instabilitate hemodinamică severă sau risc vital. Stimularea temporară poate fi realizată transcutanat, prin electrozi aplicați pe torace, sau transvenous, prin introducerea unui electrod de stimulare prin venă până în ventricul drept. Această măsură oferă stabilizare hemodinamică până la implementarea unei soluții definitive.

Stimulator cardiac permanent: Implantarea unui stimulator cardiac permanent reprezintă tratamentul definitiv pentru majoritatea pacienților cu bloc atrioventricular simptomatic sau cu risc crescut de progresie. Procedura implică plasarea subcutanată a unui generator și a unuia sau două electrozi care sunt poziționate în camerele cardiace drepte. Dispozitivul monitorizează continuu ritmul cardiac și furnizează impulsuri electrice atunci când este necesar, restabilind o conducere atrioventriculară normală.