Epiziotomie: cazuri cand este indicata, procedura si recuperare

Recuperarea durează în general între 4 și 6 săptămâni, perioadă în care pacienta trebuie să acorde o atenție deosebită igienei și îngrijirii zonei operate. Deși în trecut era considerată o practică standard, studiile recente au demonstrat că epiziotomia de rutină nu oferă beneficiile presupuse anterior și poate chiar să crească riscul unor complicații postoperatorii.

Tipuri de epiziotomie

Există mai multe tehnici de realizare a epiziotomiei, fiecare având indicații specifice și fiind aleasă în funcție de particularitățile anatomice ale pacientei și de situația clinică. Alegerea tipului de epiziotomie influențează direct procesul de vindecare și riscul potențialelor complicații.

Epiziotomie mediană: Această tehnică presupune o incizie verticală care începe de la partea posterioară a vaginului și se extinde spre anus. Avantajele principale includ sângerarea redusă, vindecarea mai rapidă și disconfortul postoperator mai mic. Cu toate acestea, prezintă un risc crescut de extindere spre sfincterul anal în timpul nașterii.

Epiziotomie mediolaterală: Incizia începe de la partea posterioară a vaginului și se extinde lateral, la un unghi de aproximativ 45-60 de grade față de linia mediană. Această tehnică reduce semnificativ riscul de afectare a sfincterului anal, dar poate cauza sângerare mai abundentă și durere postoperatorie mai intensă. Vindecarea poate dura mai mult comparativ cu epiziotomia mediană.

Epiziotomie mediană modificată: Această variantă combină caracteristicile epiziotomiei mediane cu două incizii transversale scurte la capătul distal al inciziei principale. Tehnica oferă mai mult spațiu pentru trecerea bebelușului și reduce riscul de extindere spre sfincterul anal, păstrând în același timp avantajele epiziotomiei mediane clasice.

Epiziotomie în formă de J: Această tehnică începe ca o epiziotomie mediană și apoi se curbează lateral, evitând zona anală. Oferă un compromis între beneficiile epiziotomiei mediane și cele ale epiziotomiei mediolaterale, reducând riscul de afectare a sfincterului anal și menținând un grad acceptabil de disconfort postoperator.

Epiziotomie laterală: Incizia este realizată lateral față de linia mediană, evitând complet zona perineală centrală. Deși reduce riscul de afectare a sfincterului anal, această tehnică poate implica un risc crescut de afectare a glandelor Bartholin și poate cauza disconfort semnificativ în timpul vindecării.

Indicații pentru epiziotomie

Epiziotomia este recomandată doar în situații specifice, când beneficiile potențiale depășesc riscurile asociate procedurii. Decizia de a efectua o epiziotomie trebuie luată în funcție de evaluarea individuală a fiecărui caz.

Suferință fetală: În situațiile în care monitorizarea fetală indică semne de detresă, epiziotomia poate fi necesară pentru a accelera nașterea și a preveni complicațiile asociate cu lipsa de oxigen la făt. Medicul evaluează ritmul cardiac fetal și alți parametri pentru a lua decizia optimă.

Faza secundară prelungită a travaliului: Când perioada de expulzie se prelungește excesiv, epiziotomia poate fi considerată pentru a facilita nașterea și a preveni complicațiile asociate cu travaliul prelungit. Această decizie se bazează pe evaluarea progresului nașterii și starea mamei și a fătului.

Macrosomie fetală: În cazul feților cu greutate estimată peste 4000 de grame, epiziotomia poate fi necesară pentru a preveni traumatismele perineale severe. Dimensiunile mari ale fătului pot crește riscul de rupturi perineale extensive în absența unei incizii controlate.

Naștere prematură: În cazul nașterilor premature, țesuturile perineale pot fi mai puțin elastice și mai predispuse la rupturi. Epiziotomia poate fi indicată pentru a proteja fătul prematur de traumatismele asociate unei expulzii dificile.

Naștere asistată instrumental: Când este necesară utilizarea forcepsului sau vacuum-extractorului, epiziotomia poate fi indicată pentru a crea spațiul necesar pentru aplicarea instrumentelor și a reduce riscul de lacerații perineale necontrolate. Această decizie se bazează pe evaluarea individuală a cazului și experiența medicului.

Prezentări complicate la naștere: În cazul prezentărilor anormale ale fătului, precum prezentarea pelviană, transversă sau prezentarea feței, epiziotomia poate fi necesară pentru a facilita manevrele obstetricale și a preveni traumatismele severe. Aceste situații necesită o evaluare atentă a poziției fătului și a progresului travaliului pentru a determina momentul optim al efectuării procedurii.

Procedura de epiziotomie

Epiziotomia reprezintă o procedură chirurgicală precisă care necesită o tehnică specifică și o sincronizare exactă cu contracțiile și eforturile expulzive ale mamei. Succesul intervenției depinde de pregătirea adecvată și de expertiza medicului obstetrician.

Pregătirea pre-procedurală: Înainte de efectuarea epiziotomiei, zona perineală trebuie dezinfectată cu soluție antiseptică pentru reducerea riscului de infecție. Medicul evaluează elasticitatea țesuturilor și determină necesitatea procedurii în funcție de progresia nașterii și starea mamei și a fătului. Instrumentarul steril necesar include foarfece chirurgicale, material de sutură și pense.

Opțiuni de anestezie: Pentru efectuarea epiziotomiei este esențială asigurarea unui control eficient al durerii. Anestezia epidurală oferă cea mai bună acoperire analgezică, dar în absența acesteia se poate administra anestezie locală prin infiltrare cu lidocaină în țesuturile perineale. Efectul anestezic trebuie verificat înainte de efectuarea inciziei pentru a preveni disconfortul pacientei.

Momentul inciziei: Sincronizarea precisă a epiziotomiei este crucială pentru succesul procedurii. Incizia trebuie efectuată în timpul unei contracții, când capul fătului este vizibil și distensia perineală este maximă. Acest moment permite o incizie mai precisă și reduce riscul de sângerare excesivă. Medicul trebuie să coordoneze procedura cu eforturile expulzive ale mamei.

Procesul de sutură: După nașterea copilului și delivrența placentei, medicul procedează la suturarea epiziotomiei folosind fire resorbabile. Sutura începe de la apexul vaginal al inciziei și continuă prin apropierea straturilor anatomice: mucoasa vaginală, mușchii perineali și tegumentul. Tehnica de sutură continuă este preferată pentru reducerea disconfortului postoperator.

Îngrijirea post-procedurală imediată: Imediat după finalizarea suturii, zona operată trebuie curățată și dezinfectată. Pacienta primește instrucțiuni despre aplicarea compreselor reci pentru reducerea edemului și a durerii. Monitorizarea semnelor vitale și a sângerării este esențială în primele ore postpartum. Medicul verifică integritatea suturii și aspectul plăgii înainte de transferul în salonul de lăuzie.

Recuperare și vindecare

Procesul de recuperare după epiziotomie necesită atenție deosebită și îngrijire specifică pentru prevenirea complicațiilor și asigurarea unei vindecări optime. Perioada de vindecare variază în funcție de tipul de epiziotomie și răspunsul individual al organismului.

Controlul durerii: Managementul durerii post-epiziotomie include administrarea de analgezice orale precum paracetamol sau ibuprofen, conform recomandărilor medicului. Aplicarea locală de comprese reci în primele 24 de ore reduce inflamația și ameliorează disconfortul. Pentru cazurile mai severe, medicul poate prescrie analgezice mai puternice în primele zile postpartum.

Îngrijirea perineală: Menținerea unei igiene riguroase a zonei perineale este fundamentală pentru prevenirea infecțiilor. După fiecare utilizare a toaletei, zona trebuie spălată cu apă călduță și ștearsă prin tamponare ușoară. Schimbarea absorbantelor trebuie făcută frecvent pentru menținerea zonei curate și uscate.

Băi de șezut: Băile de șezut cu apă călduță, efectuate de două până la trei ori pe zi timp de 10-15 minute, accelerează procesul de vindecare și oferă ameliorare temporară a durerii. Temperatura apei trebuie să fie confortabilă, iar după procedură zona trebuie uscată cu grijă prin tamponare ușoară.

Restricții de activitate: În perioada de recuperare, activitățile fizice intense trebuie evitate pentru a preveni complicațiile și a facilita vindecarea. Poziția șezând prelungită poate fi inconfortabilă, fiind recomandată utilizarea unei perne speciale. Activitatea sexuală trebuie amânată până la vindecarea completă și obținerea acordului medicului.

Perioada de recuperare: Vindecarea completă după epiziotomie durează în general între patru și șase săptămâni. În prima săptămână, disconfortul este mai pronunțat, dar se ameliorează progresiv. Firele de sutură se resorb spontan în aproximativ două săptămâni. Controalele medicale regulate permit evaluarea progresului vindecării și identificarea precoce a eventualelor complicații.

Semne ale vindecării normale: Procesul normal de vindecare după epiziotomie include reducerea treptată a durerii și disconfortului în primele zile postpartum, diminuarea edemului și roșeții locale, precum și absența secrețiilor anormale sau a mirosului neplăcut. Firele de sutură încep să se resoarbă după aproximativ 7-10 zile, iar zona suturată devine mai puțin sensibilă la atingere. Vindecarea completă se observă prin formarea unui țesut cicatricial fin și elastic.

Complicații potențiale

Deși epiziotomia este o procedură chirurgicală frecventă în obstetrică, aceasta poate fi însoțită de diverse complicații care necesită atenție medicală promptă și tratament adecvat. Recunoașterea precoce a semnelor de complicații permite intervenția terapeutică la timp.

Sângerare: Sângerarea excesivă după epiziotomie poate apărea imediat după procedură sau în zilele următoare. Aceasta poate fi cauzată de suturarea inadecvată, formarea unui hematom sau desprinderea firelor de sutură. În cazurile severe, sângerarea abundentă necesită reintervenție chirurgicală pentru hemostază și poate duce la anemie postpartum care necesită tratament specific.

Infecție: Infecția plăgii de epiziotomie se manifestă prin durere intensă, roșeață locală, edem și secreții purulente, însoțite frecvent de febră și stare generală alterată. Factorii de risc includ igiena deficitară, diabetul zaharat și imunosupresia. Tratamentul presupune administrarea de antibiotice cu spectru larg și îngrijirea locală atentă a plăgii pentru prevenirea complicațiilor ulterioare.

Durere în timpul actului sexual: Disconfortul și durerea în timpul actului sexual reprezintă o complicație frecventă după epiziotomie, putând persista mai multe luni postpartum. Această problemă poate fi cauzată de formarea țesutului cicatricial rigid sau de vindecarea defectuoasă a plăgii. Reluarea activității sexuale trebuie făcută gradual, cu utilizarea de lubrifianți și exerciții de relaxare perineală.

Dehiscența plăgii: Dehiscența reprezintă desfacerea parțială sau totală a suturii epiziotomiei, fiind cauzată de infecție locală, tensiune excesivă la nivelul suturii sau vindecare deficitară. Această complicație necesită evaluare medicală urgentă și poate impune resuturarea plăgii după debridarea țesutului necrozat și controlul infecției locale.

Leziuni ale sfincterului anal: Extinderea epiziotomiei poate afecta sfincterul anal, ducând la probleme de continență. Aceste leziuni pot produce incontinență pentru gaze sau materii fecale, afectând semnificativ calitatea vieții pacientei. Diagnosticarea precoce și repararea chirurgicală adecvată sunt esențiale pentru prevenirea sechelelor pe termen lung.

Strategii de prevenție

Prevenirea necesității unei epiziotomii implică pregătirea adecvată a țesuturilor perineale în timpul sarcinii și aplicarea unor tehnici specifice în timpul nașterii. Aceste măsuri pot reduce semnificativ riscul de traumatisme perineale severe.

Masajul perineal: Masajul perineal efectuat în ultimele săptămâni de sarcină crește elasticitatea țesuturilor și reduce riscul de lacerații în timpul nașterii. Tehnica presupune masarea blândă a țesuturilor perineale cu ulei sau lubrifiant, timp de 5-10 minute zilnic, începând cu săptămâna 34-35 de sarcină. Această practică îmbunătățește circulația sangvină locală și flexibilitatea țesuturilor.

Tehnici controlate de împingere: Împingerea controlată în timpul expulziei reduce presiunea exercitată asupra perineului și permite întinderea graduală a țesuturilor. Respirația adecvată și coordonarea efortului expulziv cu contracțiile uterine permit o naștere mai lentă și controlată, reducând riscul de traumatisme perineale severe.

Poziții alternative în timpul nașterii: Adoptarea unor poziții verticale sau laterale în timpul travaliului și nașterii poate reduce presiunea exercitată asupra perineului. Poziția pe partea laterală sau în patru membre permite o distribuție mai bună a presiunii și oferă un control mai bun asupra procesului de naștere, minimizând riscul de lacerații perineale.

Comprese calde: Aplicarea compreselor calde pe perineu în timpul expulziei stimulează circulația sangvină locală și crește elasticitatea țesuturilor. Temperatura optimă a compreselor trebuie să fie confortabilă pentru pacientă, iar aplicarea lor trebuie făcută cu blândețe pentru a nu produce disconfort suplimentar.

Exerciții Kegel: Exercițiile de tonifiere a musculaturii planșeului pelvin, cunoscute sub numele de exerciții Kegel, întăresc musculatura perineală și îmbunătățesc controlul în timpul nașterii. Aceste exerciții trebuie practicate regulat pe parcursul sarcinii și continuate după naștere pentru recuperarea tonusului muscular și prevenirea complicațiilor pe termen lung.