Ocluzie intestinala: cauze, simptome, diagnostic si tratament

Cauzele frecvente sunt aderențele post-operatorii, herniile și tumorile intestinale. Diagnosticul se bazează pe examenul clinic și investigații imagistice, iar tratamentul poate include măsuri conservative sau intervenție chirurgicală, în funcție de severitatea și cauza obstrucției.

Tipurile de ocluzie intestinală

Ocluziile intestinale se clasifică în funcție de localizare, grad de obstrucție și mecanism fiziopatologic. Acestea pot afecta atât intestinul subțire cât și intestinul gros, cu manifestări clinice și prognostic diferit în funcție de segmentul implicat.

Ocluzie completă: Blocajul total al lumenului intestinal împiedică complet trecerea conținutului intestinal și a gazelor. Această formă severă se caracterizează prin dureri abdominale intense, vărsături frecvente și absența totală a tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze. Distensia abdominală progresivă și deshidratarea sunt complicații frecvente care necesită intervenție medicală imediată pentru prevenirea necrozei intestinale.

Ocluzie parțială: În această formă, lumenul intestinal este îngustat dar permite trecerea parțială a conținutului intestinal. Simptomele sunt mai puțin severe și pot include dureri abdominale intermitente, vărsături ocazionale și tranzit intestinal redus. Pacienții pot prezenta alternarea episoadelor de constipație cu diaree, iar evoluția este mai lentă comparativ cu ocluzia completă.

Ocluzie funcțională: Cunoscută și sub numele de pseudo-ocluzie, această formă apare când musculatura intestinală nu se contractă eficient pentru a propulsa conținutul intestinal, în absența unui obstacol mecanic. Cauzele includ tulburări neurologice, dezechilibre electrolitice și efecte secundare ale unor medicamente. Simptomele sunt similare cu cele ale ocluziei mecanice, dar tratamentul diferă semnificativ, fiind axat pe corectarea cauzei subiacente.

Cauze frecvente

Ocluziile intestinale pot avea multiple cauze, variind de la consecințe post-operatorii până la afecțiuni maligne. Identificarea precisă a cauzei este esențială pentru stabilirea strategiei terapeutice optime.

Aderențe abdominale

Benzile de țesut fibros care se formează după intervențiile chirurgicale abdominale sau pelvine reprezintă cea mai frecventă cauză de ocluzie intestinală. Acestea pot determina îndoirea sau comprimarea intestinului, ducând la blocarea parțială sau totală a tranzitului intestinal. Severitatea simptomelor variază în funcție de gradul de îngustare și localizarea aderențelor.

Hernii

Protruzia unui segment de intestin prin defecte ale peretelui abdominal poate cauza ocluzie intestinală. Herniile inghinale, ombilicale sau incizionale strangulate reprezintă urgențe chirurgicale, deoarece pot compromite vascularizația segmentului intestinal herniat. Simptomele includ durere locală intensă și modificări ale aspectului herniei.

Tumori

Formațiunile tumorale benigne sau maligne pot cauza ocluzie intestinală prin creșterea lor progresivă și compresia lumenului intestinal. Cancerul colorectal reprezintă o cauză frecventă de ocluzie la nivelul intestinului gros. Simptomele se instalează gradual și pot include modificări ale tranzitului intestinal, scădere ponderală și anemie.

Boala inflamatorie intestinală

Afecțiuni precum boala Crohn pot determina îngustarea lumenului intestinal prin inflamație cronică și fibroză. Episoadele acute de inflamație pot precipita apariția ocluziei intestinale. Pacienții prezintă simptome cronice precum dureri abdominale, diaree și scădere ponderală.

Diverticulita

Inflamația diverticulilor colonici poate duce la edem local și îngustarea lumenului intestinal. În cazurile severe, procesul inflamator și fibroza secundară pot cauza ocluzie intestinală. Simptomele includ durere în cadranul inferior stâng al abdomenului, febră și modificări ale tranzitului intestinal.

Corpi străini

Ingestia accidentală sau voluntară a obiectelor care nu pot fi digerate poate determina ocluzie intestinală. Această cauză este mai frecventă la copii și la pacienții cu tulburări psihiatrice. Diagnosticul se bazează pe anamneză și investigații imagistice, iar tratamentul poate necesita extragerea endoscopică sau chirurgicală a corpului străin.

Afecțiuni care cauzează răsucirea intestinală

Volvulus: Această complicație severă apare când intestinul se răsucește în jurul propriei axe, provocând atât ocluzie intestinală cât și compromiterea vascularizației. Volvulusul poate afecta orice segment intestinal, dar apare cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid și cecului. Răsucirea intestinului duce la întreruperea rapidă a circulației sanguine, necesitând intervenție chirurgicală de urgență pentru prevenirea necrozei intestinale.

Invaginație intestinală: Această afecțiune apare când un segment de intestin pătrunde telescopic în segmentul adiacent, cauzând obstrucție și posibilă ischemie. Este cea mai frecventă cauză de ocluzie intestinală la copiii cu vârsta sub 3 ani. Invaginația poate fi declanșată de prezența unor tumori, polipi sau inflamații locale și necesită diagnostic și tratament prompt pentru evitarea complicațiilor severe.

Semne și simptome

Manifestările clinice ale ocluziei intestinale variază în funcție de localizarea și severitatea obstrucției, precum și de timpul scurs de la debutul afecțiunii. Recunoașterea precoce a acestor semne este crucială pentru instituirea unui tratament adecvat și prevenirea complicațiilor.

Durere abdominală

Durerea reprezintă simptomul cardinal al ocluziei intestinale și se caracterizează prin episoade intense, de tip colică, localizate inițial periombilical sau în zona obstrucției. Intensitatea durerii crește progresiv, iar intervalele dintre episoade se scurtează. În cazul ischemiei intestinale, durerea devine continuă și foarte severă, indicând o urgență chirurgicală imediată.

Greață și vărsături

Vărsăturile sunt frecvente și apar precoce în ocluziile intestinului subțire proximal, având inițial aspect alimentar, apoi bilios. În ocluziile distale sau ale intestinului gros, vărsăturile apar mai târziu și pot avea aspect fecaloid. Greața persistentă și vărsăturile repetate duc la deshidratare și dezechilibre electrolitice severe.

Balonare și distensie abdominală

Acumularea de gaze și lichide deasupra nivelului obstrucției determină dilatarea progresivă a anselor intestinale. Distensia abdominală este mai pronunțată în ocluziile distale și poate fi asimetrică, în funcție de localizarea obstrucției. Balonarea se accentuează progresiv și poate cauza dificultăți respiratorii prin compresia diafragmului.

Constipație

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale reprezintă un semn caracteristic al ocluziei intestinale complete. În formele parțiale, constipația poate alterna cu episoade de diaree. Absența totală a eliminării materiilor fecale și a gazelor intestinale timp de peste 24 de ore sugerează o ocluzie completă și necesită evaluare medicală urgentă.

Imposibilitatea eliminării gazelor

Incapacitatea de a elimina gaze intestinale reprezintă un semn important al ocluziei complete. Acest simptom apare frecvent înaintea constipației și este însoțit de senzație de presiune abdominală și disconfort crescut. Absența zgomotelor intestinale la auscultație poate indica un ileus paralitic sau o ocluzie avansată.

Semne de alarmă

Durere constantă severă: Apariția unei dureri abdominale intense, continue, care nu cedează la medicația antalgică obișnuită, poate indica compromiterea vascularizației intestinale. Durerea este adesea însoțită de tahicardie, transpirații și agitație, reprezentând un semn de alarmă pentru ischemie intestinală care necesită intervenție chirurgicală imediată.

Febră mare: Prezența febrei ridicate, peste 38.5 grade Celsius, sugerează apariția complicațiilor precum peritonita sau necroza intestinală. Febra este adesea însoțită de frisoane, tahicardie și alterarea stării generale. Această combinație de simptome indică necesitatea unei intervenții medicale de urgență pentru prevenirea șocului septic.

Tahicardie: Creșterea frecvenței cardiace peste 100 de bătăi pe minut poate indica deshidratare severă sau dezvoltarea complicațiilor precum peritonita sau șocul. Tahicardia persistentă, asociată cu hipotensiune arterială și alterarea stării de conștiență, reprezintă un semn de gravitate extremă care necesită resuscitare și intervenție chirurgicală imediată.

Semne de deshidratare: Deshidratarea severă se manifestă prin uscăciunea mucoaselor, scăderea elasticității pielii și reducerea diurezei cu urină concentrată, închisă la culoare. Pacienții prezintă sete intensă, slăbiciune generalizată și amețeli la schimbarea poziției. Ochii devin înfundați în orbite, iar tensiunea arterială scade progresiv. Deshidratarea severă necesită reechilibrare hidroelectrolitică intravenoasă imediată pentru prevenirea șocului hipovolemic.

Diagnostic

Diagnosticul ocluziei intestinale se bazează pe evaluarea clinică detaliată, investigații de laborator și examinări imagistice. Rapiditatea stabilirii diagnosticului este esențială pentru prevenirea complicațiilor și alegerea strategiei terapeutice optime.

Examinare fizică: Evaluarea clinică începe cu inspecția abdomenului, care poate evidenția distensia și asimetria acestuia. Palparea abdominală poate identifica zonele dureroase și prezența eventualelor formațiuni tumorale sau hernii. Auscultația relevă modificări caracteristice ale zgomotelor intestinale, de la hiperperistaltism în fazele inițiale până la absența completă a acestora în stadiile avansate. Tușeul rectal este obligatoriu pentru evaluarea ampulei rectale și identificarea eventualelor obstacole la acest nivel.

Analize de sânge: Investigațiile de laborator sunt esențiale pentru evaluarea severității ocluziei și a complicațiilor acesteia. Hemoleucograma poate evidenția leucocitoză în cazul complicațiilor infecțioase, iar ionograma serică reflectă dezechilibrele hidroelectrolitice. Determinarea ureei, creatininei și a gazelor sanguine oferă informații despre gradul deshidratării și prezența acidozei metabolice. Markerii inflamatori crescuți pot sugera prezența complicațiilor precum peritonita sau necroza intestinală.

Investigații imagistice: Examinările imagistice sunt fundamentale pentru confirmarea diagnosticului și identificarea cauzei ocluziei. Radiografia abdominală simplă poate evidenția nivele hidroaerice și dilatarea anselor intestinale. Tomografia computerizată abdominală oferă informații detaliate despre localizarea și cauza obstrucției, precum și despre prezența complicațiilor. Ecografia abdominală poate fi utilă în identificarea colecțiilor lichidiene și evaluarea peristaltismului intestinal.

Proceduri specializate: În cazurile complexe, pot fi necesare investigații suplimentare pentru clarificarea diagnosticului. Colonoscopia poate identifica și eventual trata obstrucțiile distale, iar tranzitul baritat poate evidenția anomalii structurale ale intestinului. Laparoscopia diagnostică poate fi utilă în cazurile neclare sau pentru evaluarea directă a viabilității intestinului în cazul suspiciunii de ischemie.

Opțiuni de tratament

Tratamentul ocluziei intestinale necesită o abordare complexă, adaptată cauzei și severității afecțiunii. Obiectivele principale sunt decompresia intestinală, corectarea dezechilibrelor și prevenirea complicațiilor.

Stabilizare inițială

Prima etapă constă în asigurarea funcțiilor vitale și corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice. Se montează o sondă nazogastrică pentru decompresie și se inițiază perfuzia cu soluții cristaloide pentru rehidratare. Monitorizarea parametrilor vitali și a diurezei este esențială pentru evaluarea răspunsului la tratament. Antibioticele cu spectru larg sunt administrate în cazul suspiciunii de complicații infecțioase.

Repaus intestinal

Întreruperea completă a alimentației orale este esențială pentru reducerea presiunii intraluminale și prevenirea agravării distensiei intestinale. Nutriția parenterală poate fi necesară în cazurile cu evoluție prelungită pentru prevenirea malnutriției. Sonda nazogastrică menține decompresia și previne acumularea secrețiilor digestive, reducând riscul de aspirație și ameliorând disconfortul pacientului.

Managementul durerii

Controlul durerii se realizează prin administrarea de analgezice, adaptate intensității simptomelor și cauzei ocluziei. Opioidele sunt evitate din cauza efectului lor asupra motilității intestinale, preferându-se analgezicele neopiode și antispasticele. Monitorizarea atentă a răspunsului la tratamentul analgezic este importantă pentru ajustarea dozelor și identificarea precoce a complicațiilor.

Intervenții chirurgicale

Indicații pentru chirurgia de urgență: Intervenția chirurgicală imediată este necesară în prezența semnelor de strangulare intestinală, perforație sau peritonită. Deteriorarea rapidă a stării generale, durerea abdominală severă și continuă, precum și prezența semnelor de șoc necesită explorare chirurgicală urgentă. Prezența aerului liber intraperitoneal la examinările imagistice reprezintă o indicație absolută pentru intervenție chirurgicală imediată.

Proceduri chirurgicale frecvente: Tehnica chirurgicală este adaptată cauzei ocluziei și stării generale a pacientului. Liza aderențelor, rezecția segmentului intestinal afectat și anastomoza primară sunt procedurile standard. În cazul perforației sau necrozei extensive, poate fi necesară rezecția segmentară cu stomă temporară. Abordul laparoscopic este preferat în cazurile selectate, oferind avantajele unei recuperări mai rapide și formării reduse de aderențe postoperatorii.

Montarea stentului: Această procedură minim invazivă implică introducerea unui tub metalic expandabil în zona obstrucției pentru a menține permeabilitatea intestinală. Stentul poate fi folosit ca soluție temporară până la intervenția chirurgicală definitivă sau ca tratament paliativ în cazurile inoperabile. Procedura se realizează sub ghidaj endoscopic sau radiologic și este indicată în special pentru ocluziile colonice cauzate de tumori maligne.

Complicații

Ocluzia intestinală netratată sau tratată tardiv poate evolua spre complicații severe care pun viața în pericol. Recunoașterea precoce a semnelor de alarmă și intervenția promptă sunt esențiale pentru prevenirea acestor complicații.

Necroza tisulară: Compromiterea vascularizației intestinale din cauza presiunii crescute sau a strangulării duce la moartea țesutului intestinal. Necroza începe la nivelul mucoasei și progresează rapid spre toate straturile peretelui intestinal. Acest proces este ireversibil după 6-8 ore de ischemie completă și necesită rezecția chirurgicală urgentă a segmentului afectat pentru prevenirea complicațiilor sistemice fatale.

Perforație intestinală: Creșterea excesivă a presiunii intraluminale și necroza peretelui intestinal pot duce la ruptura intestinului. Conținutul intestinal se răspândește în cavitatea peritoneală, provocând peritonită severă. Perforația se manifestă prin durere abdominală bruscă, intensă, urmată de deteriorarea rapidă a stării generale și apariția semnelor de șoc septic.

Peritonită: Inflamația severă a peritoneului apare ca urmare a contaminării cavității peritoneale cu conținut intestinal după perforație. Peritonita se manifestă prin durere abdominală difuză, contractură musculară, febră înaltă și alterarea marcată a stării generale. Această complicație necesită intervenție chirurgicală de urgență și antibioterapie cu spectru larg pentru prevenirea șocului septic.

Sepsis: Reprezintă complicația cea mai severă, caracterizată prin răspuns inflamator sistemic sever la infecția generalizată. Sepsisul se manifestă prin febră sau hipotermie, tahicardie, tahipnee și leucocitoză sau leucopenie. Disfuncția multiplă de organe poate apărea rapid, necesitând măsuri de terapie intensivă precum suport ventilator, medicație vasoactivă și antibioterapie complexă pentru stabilizarea pacientului.