Anomalii ale celulelor epiteliale: cauze, tratament si prognostic

Diagnosticul precoce prin teste de screening precum testul Babeș-Papanicolaou este esențial pentru prevenirea progresiei spre cancer invaziv. Tratamentul variază în funcție de severitatea leziunilor, de la monitorizare atentă până la proceduri excizionale sau ablative, iar vaccinarea împotriva HPV reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenție.

Tipuri de anomalii ale celulelor epiteliale

Anomaliile celulelor epiteliale sunt clasificate în funcție de tipul celular afectat și de gradul de severitate al modificărilor. Aceste modificări pot apărea la nivelul diferitelor țesuturi epiteliale din organism, însă cele mai frecvent diagnosticate și studiate sunt cele de la nivelul colului uterin.

Anomalii ale celulelor scuamoase: Aceste modificări afectează celulele plate care acoperă suprafața exocolului (partea vizibilă a colului uterin). Celulele scuamoase anormale pot prezenta diverse grade de atipie, de la modificări minore și incerte până la modificări severe care indică prezența unei leziuni precanceroase sau chiar a unui cancer invaziv. Anomaliile celulelor scuamoase sunt cele mai frecvente rezultate anormale la testul Babeș-Papanicolaou și sunt clasificate în funcție de severitatea lor, de la celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată până la leziuni intraepiteliale scuamoase de grad înalt.

Anomalii ale celulelor glandulare: Aceste modificări afectează celulele cilindrice (glandulare) care căptușesc canalul endocervical și produc mucus. Celulele glandulare anormale pot indica prezența unor leziuni precanceroase sau a unui adenocarcinom. Deși mai puțin frecvente decât anomaliile celulelor scuamoase, anomaliile celulelor glandulare sunt considerate mai îngrijorătoare deoarece sunt mai dificil de detectat și pot evolua mai rapid spre cancer. Diagnosticul acestor anomalii necesită investigații suplimentare pentru a determina originea exactă a celulelor anormale și severitatea modificărilor.

Alte neoplasme maligne: Pe lângă carcinoamele cu celule scuamoase și adenocarcinoamele, există și alte tipuri rare de tumori maligne care pot afecta celulele epiteliale. Acestea includ melanomul malign, sarcoamele, limfoamele și tumorile neuroendocrine. Aceste neoplasme sunt extrem de rare la nivelul colului uterin și necesită abordări diagnostice și terapeutice specifice. Identificarea acestor tipuri rare de cancer este importantă pentru stabilirea unui plan de tratament adecvat și pentru prognosticul pacientului.

Sistemul Bethesda pentru clasificare: Acest sistem standardizat de raportare a rezultatelor citologice a fost dezvoltat pentru a uniformiza terminologia și interpretarea rezultatelor testului Babeș-Papanicolaou. Sistemul Bethesda clasifică rezultatele în trei categorii principale: negative pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate, anomalii ale celulelor epiteliale și alte neoplasme maligne. În cadrul categoriei de anomalii ale celulelor epiteliale, sistemul diferențiază între anomaliile celulelor scuamoase și cele ale celulelor glandulare, cu subcategorii specifice pentru fiecare tip. Această clasificare standardizată facilitează comunicarea între specialiști și ghidează deciziile terapeutice.

Anomalii ale celulelor scuamoase în detaliu

Anomaliile celulelor scuamoase reprezintă un spectru de modificări celulare care variază de la atipii minore până la leziuni precanceroase avansate. Înțelegerea acestor modificări este esențială pentru managementul corect al pacientelor și prevenirea cancerului de col uterin.

Celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată (ASC-US): Această categorie reprezintă cea mai frecventă anomalie citologică raportată la testul Babeș-Papanicolaou. Termenul descrie prezența unor celule scuamoase care prezintă modificări ușoare, insuficiente pentru a fi clasificate drept leziuni intraepiteliale, dar care nu pot fi considerate complet normale. Aproximativ 10-15% dintre rezultatele ASC-US ascund de fapt leziuni de grad înalt, iar 2 din 1000 de cazuri pot ascunde un cancer invaziv. Managementul acestor cazuri implică de obicei testarea HPV, colposcopia sau repetarea citologiei la 6-12 luni, în funcție de vârsta pacientei și de alți factori de risc.

Celule scuamoase atipice care nu pot exclude leziunile de grad înalt (ASC-H): Această categorie descrie prezența unor celule scuamoase atipice care prezintă modificări sugestive pentru leziuni de grad înalt, dar criteriile citologice nu sunt complet îndeplinite pentru un diagnostic cert. Aproximativ 25-40% dintre rezultatele ASC-H ascund în realitate leziuni de grad înalt la examenul histopatologic. Datorită riscului semnificativ de leziuni precanceroase, toate pacientele cu rezultat ASC-H necesită evaluare colposcopică imediată și, frecvent, biopsie cervicală pentru a exclude prezența unei leziuni de grad înalt sau a unui cancer invaziv.

Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad scăzut (LSIL): Această categorie descrie modificări celulare ușoare până la moderate, care reflectă de obicei o infecție productivă cu HPV. Caracteristicile citologice includ mărirea nucleilor, contururi nucleare neregulate și hipercromazie. Majoritatea leziunilor LSIL (aproximativ 70%) regresează spontan în decurs de 1-2 ani, în special la femeile tinere. Cu toate acestea, aproximativ 15-30% dintre cazurile de LSIL pot ascunde leziuni de grad înalt la examenul histopatologic. Managementul acestor cazuri depinde de vârsta pacientei, istoricul anterior și alți factori de risc, dar de obicei include colposcopia și, eventual, biopsia.

Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad înalt (HSIL): Această categorie descrie modificări celulare moderate până la severe, care indică un risc semnificativ de progresie spre cancer invaziv dacă nu sunt tratate. Caracteristicile citologice includ raport nucleo-citoplasmatic crescut, hipercromazie nucleară marcată, contururi nucleare neregulate și cromatină granulară. Aproximativ 70-75% dintre rezultatele HSIL corespund unor leziuni de grad înalt la examenul histopatologic, iar 2-5% pot ascunde un cancer invaziv. Toate pacientele cu rezultat HSIL necesită evaluare colposcopică imediată și biopsie cervicală pentru confirmarea diagnosticului și stabilirea planului terapeutic.

Carcinom cu celule scuamoase: Această categorie reprezintă diagnosticul citologic de cancer invaziv al colului uterin. Caracteristicile citologice includ pleomorfism celular marcat, nuclei foarte mari și neregulați, cromatină granulară grosieră și necroză tumorală. Deși rară la pacientele care efectuează screening regulat, această categorie necesită evaluare imediată și completă pentru confirmarea diagnosticului și stadializarea bolii. Diagnosticul definitiv de carcinom cu celule scuamoase necesită confirmare histopatologică prin biopsie sau conizație cervicală. Tratamentul depinde de stadiul bolii și poate include chirurgie, radioterapie și/sau chimioterapie.

Anomalii ale celulelor glandulare în detaliu

Anomaliile celulelor glandulare reprezintă modificări ale celulelor cilindrice care căptușesc canalul endocervical și cavitatea uterină. Aceste anomalii sunt mai puțin frecvente decât cele ale celulelor scuamoase, dar prezintă un risc mai mare de malignitate.

Celule glandulare atipice (AGC): Această categorie descrie prezența unor celule glandulare care prezintă modificări nucleare sau arhitecturale ce depășesc modificările reactive sau reparative, dar sunt insuficiente pentru diagnosticul de adenocarcinom. Celulele glandulare atipice pot proveni din endocervix, endometru sau, mai rar, din alte localizări extrauterine. Aproximativ 30-50% dintre rezultatele AGC sunt asociate cu leziuni semnificative la evaluarea histopatologică, inclusiv neoplazii intraepiteliale cervicale de grad înalt, adenocarcinom in situ sau cancer invaziv. Datorită riscului substanțial de malignitate, toate pacientele cu rezultat AGC necesită evaluare colposcopică imediată, biopsie cervicală și chiuretaj endocervical.

Adenocarcinom: Această categorie include adenocarcinomul in situ (AIS) și adenocarcinomul invaziv. Adenocarcinomul in situ reprezintă leziunea precursoare a adenocarcinomului invaziv și este caracterizat prin înlocuirea epiteliului glandular normal cu celule neoplazice care nu au invadat stroma subiacentă. Adenocarcinomul invaziv este caracterizat prin invazia stromei de către celulele maligne glandulare. Caracteristicile citologice includ grupuri celulare cu stratificare nucleară, nuclei măriți cu cromatină neregulată și nucleoli proeminenți. Adenocarcinomul poate proveni din endocervix, endometru sau, mai rar, din alte localizări extrauterine. Diagnosticul definitiv necesită confirmare histopatologică, iar tratamentul depinde de stadiul bolii și de originea tumorii.

Caracteristici distinctive față de anomaliile scuamoase: Anomaliile celulelor glandulare prezintă câteva particularități care le diferențiază de anomaliile celulelor scuamoase. În primul rând, celulele glandulare anormale tind să se exfolieze mai puțin eficient decât celulele scuamoase, ceea ce poate duce la rezultate fals negative la testul Babeș-Papanicolaou. În al doilea rând, leziunile glandulare sunt adesea localizate mai profund în canalul endocervical, fiind mai puțin accesibile examinării colposcopice directe. În al treilea rând, leziunile glandulare pot fi multifocale și pot implica atât endocervixul, cât și endometrul, necesitând o evaluare mai complexă. Din punct de vedere morfologic, celulele glandulare anormale tind să formeze grupuri tridimensionale sau rozete, în contrast cu celulele scuamoase anormale care apar de obicei izolate sau în grupuri plate.

Cauzele anomaliilor celulelor epiteliale

Anomaliile celulelor epiteliale pot fi determinate de diverși factori, însă infecția cu virusul papiloma uman reprezintă cauza principală a majorității leziunilor precanceroase și canceroase ale colului uterin.

Infecția cu virusul papiloma uman (HPV): HPV este un virus ADN care infectează celulele epiteliale ale pielii și mucoaselor. Există peste 200 de tipuri de HPV, dintre care aproximativ 40 infectează tractul genital. Tipurile de HPV sunt clasificate în funcție de potențialul lor oncogen în tipuri cu risc scăzut și tipuri cu risc înalt. Tipurile cu risc scăzut (precum HPV 6 și 11) sunt asociate cu condiloamele acuminate și rareori cauzează cancer. Tipurile cu risc înalt (precum HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58) sunt asociate cu dezvoltarea leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin. HPV 16 și 18 sunt responsabile pentru aproximativ 70% din cazurile de cancer de col uterin la nivel mondial. Infecția persistentă cu tipuri de HPV cu risc înalt este considerată o condiție necesară, dar nu suficientă, pentru dezvoltarea cancerului de col uterin.

Factori de risc pentru dezvoltarea anomaliilor: Pe lângă infecția cu HPV, există numeroși factori care cresc riscul de dezvoltare a anomaliilor celulelor epiteliale. Aceștia includ: debutul precoce al vieții sexuale, parteneri sexuali multipli, fumatul, imunosupresia (inclusiv infecția cu HIV), utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale, multiparitatea, infecțiile genitale cronice, precum și factorii genetici și nutriționali. Fumatul, în special, crește riscul de dezvoltare a leziunilor scuamoase prin efectul direct al metaboliților tutunului asupra celulelor cervicale și prin suprimarea imunității locale. Imunosupresia, fie ea congenitală, dobândită sau indusă medicamentos, reduce capacitatea organismului de a elimina infecția cu HPV, crescând astfel riscul de persistență virală și progresie spre leziuni precanceroase.

Progresia de la celule normale la celule anormale: Transformarea celulelor normale în celule anormale este un proces gradual care implică mai multe etape. Inițial, infecția cu HPV determină modificări minore la nivelul celulelor epiteliale, care pot fi detectate ca ASC-US sau LSIL la testul Babeș-Papanicolaou. Majoritatea acestor infecții sunt tranzitorii și se rezolvă spontan în decurs de 1-2 ani, cu revenirea celulelor la aspectul normal. Cu toate acestea, în cazul persistenței infecției cu HPV cu risc înalt, pot apărea modificări genetice și epigenetice care duc la instabilitate genomică și progresie spre leziuni de grad înalt (HSIL). Aceste leziuni, dacă nu sunt tratate, pot evolua în cele din urmă spre cancer invaziv. Progresia de la infecția inițială cu HPV până la cancer invaziv durează de obicei 10-20 de ani, oferind o fereastră amplă de oportunitate pentru intervenție și prevenție.

Procesul de transformare celulară: La nivel molecular, transformarea celulelor epiteliale normale în celule neoplazice implică integrarea ADN-ului viral în genomul celulei gazdă și expresia aberantă a oncogenelor virale E6 și E7. Aceste oncogene interferează cu funcția proteinelor supresoare tumorale p53 și pRb, ducând la perturbarea ciclului celular, inhibarea apoptozei și acumularea de mutații genetice. Proteina E6 determină degradarea p53, reducând astfel capacitatea celulei de a repara daunele ADN și de a induce apoptoza în cazul leziunilor ireversibile. Proteina E7 inactivează pRb, ducând la proliferare celulară necontrolată și instabilitate genomică. Aceste modificări moleculare sunt esențiale pentru transformarea neoplazică a celulelor epiteliale și reprezintă ținte potențiale pentru dezvoltarea de noi strategii terapeutice și preventive.

Diagnosticul anomaliilor celulelor epiteliale

Diagnosticul anomaliilor celulelor epiteliale se bazează pe o combinație de metode de screening și teste diagnostice specifice, care permit identificarea precoce a modificărilor celulare și intervenția terapeutică promptă.

Procedura testului Papanicolaou: Testul Babeș-Papanicolaou (sau Pap test) reprezintă metoda standard de screening pentru depistarea anomaliilor celulelor epiteliale cervicale. Procedura implică recoltarea de celule de la nivelul exocolului și endocervixului cu ajutorul unei spatule Ayre și a unei periuțe endocervicale. Celulele recoltate sunt transferate pe o lamă de sticlă (în cazul citologiei convenționale) sau într-un mediu lichid special (în cazul citologiei în mediu lichid). Procedura este simplă, nedureroasă și durează doar câteva minute. Pentru obținerea unor rezultate optime, testul trebuie efectuat în perioada intermenstruală, în absența sângerărilor, infecțiilor active sau a utilizării recente de produse intravaginale. Interpretarea rezultatelor este realizată de către un citolog sau anatomopatolog specializat, conform criteriilor standardizate ale sistemului Bethesda.

Citologia convențională versus citologia în mediu lichid: Există două metode principale de procesare a probelor pentru testul Babeș-Papanicolaou: citologia convențională și citologia în mediu lichid. În citologia convențională, celulele recoltate sunt întinse direct pe o lamă de sticlă și fixate imediat cu un spray special. Această metodă este mai puțin costisitoare, dar prezintă dezavantaje precum distribuția neuniformă a celulelor, suprapunerea celulară și prezența de sânge sau mucus care pot obscura vizualizarea celulelor. Citologia în mediu lichid implică transferul celulelor recoltate într-un flacon cu mediu lichid de conservare, urmat de procesarea în laborator pentru obținerea unui strat subțire de celule. Această metodă oferă avantaje precum distribuția uniformă a celulelor, reducerea artefactelor și posibilitatea efectuării de teste suplimentare (precum testarea HPV) din aceeași probă. Studiile comparative au arătat că citologia în mediu lichid are o sensibilitate ușor mai mare și o rată mai mică de rezultate nesatisfăcătoare comparativ cu citologia convențională.

Testarea HPV: Testarea HPV reprezintă o metodă complementară sau alternativă la testul Babeș-Papanicolaou pentru screeningul cancerului de col uterin. Testele HPV detectează prezența ADN-ului sau ARN-ului viral în celulele cervicale și pot identifica tipurile de HPV cu risc înalt asociate cu dezvoltarea cancerului. Testarea HPV poate fi utilizată în mai multe contexte: ca test primar de screening (în locul sau împreună cu testul Babeș-Papanicolaou), ca test de triaj pentru rezultatele ASC-US sau ca test de monitorizare după tratamentul leziunilor precanceroase. Testarea HPV are o sensibilitate mai mare decât citologia pentru detectarea leziunilor precanceroase, dar o specificitate mai mică, ceea ce poate duce la un număr mai mare de rezultate fals pozitive. Strategiile de screening bazate pe testarea HPV sunt din ce în ce mai utilizate, în special la femeile peste 30 de ani, datorită sensibilității crescute și intervalelor mai lungi între teste.

Criterii de adecvare pentru evaluarea specimenelor: Pentru ca un specimen citologic să fie considerat adecvat pentru evaluare, trebuie să îndeplinească anumite criterii de calitate. Conform sistemului Bethesda, un specimen este considerat satisfăcător dacă conține un număr suficient de celule epiteliale scuamoase (minimum 8000-12000 de celule pentru citologia în mediu lichid), dacă prezintă o componentă endocervicală/zonă de transformare adecvată (minimum 10 celule endocervicale sau metaplazice) și dacă nu există factori care să obscurizeze semnificativ vizualizarea celulelor (precum sânge, inflamație severă sau artefacte de fixare). Specimenele care nu îndeplinesc aceste criterii sunt considerate nesatisfăcătoare și necesită repetarea testului. Rata de specimene nesatisfăcătoare este un indicator important al calității programelor de screening și nu trebuie să depășească 5% din totalul testelor efectuate.

Limitările testelor de screening: În ciuda utilității lor dovedite, testele de screening pentru anomaliile celulelor epiteliale prezintă anumite limitări. Testul Babeș-Papanicolaou are o sensibilitate moderată (50-80%), ceea ce înseamnă că poate rata unele leziuni semnificative. Rezultatele fals negative pot apărea din cauza erorilor de recoltare, procesare sau interpretare a probelor. Testarea HPV, deși are o sensibilitate mai mare, prezintă o specificitate mai redusă, ceea ce poate duce la investigații și tratamente inutile. Alte limitări includ accesibilitatea redusă la screening în anumite regiuni geografice sau grupuri socio-economice, aderența suboptimală la programele de screening și variabilitatea în interpretarea rezultatelor. Pentru a depăși aceste limitări, sunt necesare strategii integrate de screening, care să combine diferite metode de testare și să fie adaptate la contextul local și la profilul de risc al populației.

Proceduri de urmărire pentru rezultate anormale

Rezultatele anormale ale testelor de screening necesită investigații suplimentare pentru confirmarea diagnosticului și stabilirea planului terapeutic adecvat.

Colposcopia: Colposcopia este o procedură diagnostică care permite examinarea detaliată a colului uterin, vaginului și vulvei cu ajutorul unui colposcop, un microscop binocular cu o sursă puternică de lumină. Procedura este indicată în cazul rezultatelor anormale la testul Babeș-Papanicolaou sau la testarea HPV. După aplicarea unei soluții de acid acetic 3-5% și a soluției Lugol (test Schiller), medicul examinează atent întreaga suprafață a colului uterin, identificând zonele suspecte pe baza modificărilor de culoare, vasculare sau de relief. Zonele anormale apar albe după aplicarea acidului acetic (acetoalbe) și nu se colorează cu soluția Lugol (iodonegative). Severitatea leziunilor este evaluată pe baza intensității modificărilor colposcopice, precum densitatea acetoalbă, marginile leziunii, modelul vascular și prezența punctuațiilor sau mozaicului. Colposcopia permite localizarea precisă a leziunilor și ghidarea biopsiilor țintite din zonele cele mai suspecte.

Tehnici de biopsie: Biopsia cervicală reprezintă prelevarea unor fragmente mici de țesut din zonele suspecte identificate la colposcopie, în vederea examinării histopatologice. Există mai multe tipuri de biopsii cervicale: biopsia țintită, care prelevează fragmente mici din zonele suspecte; biopsia endocervicală, care recoltează țesut din canalul endocervical cu ajutorul unei chiurete; și biopsiile excizionale (conizația, LEEP), care îndepărtează o porțiune mai mare de țesut în scop diagnostic și terapeutic. Biopsia țintită și cea endocervicală sunt proceduri simple, care pot fi efectuate în ambulator, cu anestezie locală sau fără anestezie. Specimenele obținute sunt trimise la laboratorul de anatomie patologică pentru examinare microscopică și stabilirea diagnosticului definitiv. Rezultatul histopatologic reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul leziunilor cervicale și ghidează deciziile terapeutice ulterioare.

Testarea CINtec: Testarea CINtec reprezintă o metodă imunohistochimică care detectează supra-expresia proteinei p16INK4a, un marker al transformării neoplazice induse de HPV. Proteina p16 este supraexprimată în celulele infectate cu HPV cu risc înalt, în care oncoproteina virală E7 inactivează proteina retinoblastom (pRb). Testarea CINtec poate fi utilizată ca test complementar în evaluarea specimenelor citologice sau histologice cu rezultate echivoce sau discordante. Colorația pozitivă pentru p16 indică o infecție transformantă cu HPV cu risc înalt și un risc crescut de progresie spre leziuni de grad înalt sau cancer. Testarea CINtec îmbunătățește acuratețea diagnosticului și reduce variabilitatea inter-observator în interpretarea rezultatelor citologice și histopatologice. Această metodă este deosebit de utilă în triajul rezultatelor ASC-US sau LSIL și în diferențierea între leziunile de grad înalt și imitatorii lor benigni.

Chiuretajul endocervical: Chiuretajul endocervical (CEC) este o procedură diagnostică care implică recoltarea de țesut din canalul endocervical cu ajutorul unei chiurete. Procedura este indicată în cazul rezultatelor anormale la testul Babeș-Papanicolaou care sugerează implicarea celulelor glandulare (AGC, adenocarcinom), în cazul leziunilor care se extind în canalul endocervical sau când joncțiunea scuamo-columnară nu este vizibilă complet la colposcopie. CEC este, de asemenea, recomandat după tratamentul excizional al leziunilor cervicale, pentru a evalua marginea endocervicală a specimenului. Procedura este relativ simplă, dar poate provoca disconfort sau durere ușoară. Țesutul recoltat este trimis la laboratorul de anatomie patologică pentru examinare microscopică. Un rezultat pozitiv la CEC indică prezența unei leziuni în canalul endocervical și poate necesita investigații suplimentare sau tratament excizional.

Intervale recomandate pentru urmărire: Intervalele de urmărire după rezultate anormale la testele de screening depind de severitatea anomaliilor și de rezultatele investigațiilor suplimentare. Pentru rezultatele ASC-US cu testare HPV negativă, se recomandă revenirea la screeningul de rutină. Pentru rezultatele ASC-US cu testare HPV pozitivă sau pentru LSIL, se recomandă repetarea co-testării (citologie și HPV) la 12 luni sau colposcopia imediată. Pentru rezultatele ASC-H, HSIL sau AGC, se recomandă colposcopia imediată cu biopsie și, eventual, chiuretaj endocervical. După tratamentul leziunilor precanceroase, se recomandă urmărire la 6 luni prin co-testare (citologie și HPV) timp de 2 ani, urmată de revenirea la screeningul de rutină dacă rezultatele sunt negative. Pacientele cu rezultate histopatologice discordante față de citologie sau cu leziuni persistente/recurente necesită evaluare suplimentară și, eventual, tratament excizional. Aderența la protocoalele de urmărire este esențială pentru prevenirea progresiei spre cancer invaziv.

Opțiuni de tratament pentru anomaliile celulelor epiteliale

Tratamentul anomaliilor celulelor epiteliale depinde de severitatea leziunilor, vârsta pacientei, dorința de fertilitate și alți factori individuali.

Monitorizare atentă și repetarea testelor

Pentru anomaliile minore, precum ASC-US sau LSIL, în special la femeile tinere, se poate opta pentru o abordare conservatoare, constând în monitorizare atentă și repetarea testelor la intervale regulate. Această abordare se bazează pe observația că majoritatea infecțiilor cu HPV și a leziunilor de grad scăzut se remit spontan în decurs de 1-2 ani, fără intervenție terapeutică. Monitorizarea poate include repetarea testului Babeș-Papanicolaou și/sau a testării HPV la 6-12 luni, eventual asociată cu colposcopia. Avantajul acestei abordări constă în evitarea tratamentelor inutile, care pot avea efecte adverse asupra fertilității și sarcinii. Cu toate acestea, monitorizarea necesită aderență strictă la protocoalele de urmărire și disponibilitatea pacientei pentru vizite medicale regulate. Dacă leziunile persistă sau progresează, se recomandă trecerea la tratamente mai agresive.

Tratamente topice

Tratamentele topice reprezintă o opțiune terapeutică pentru anumite tipuri de leziuni precanceroase, în special pentru leziunile de grad scăzut. Aceste tratamente includ aplicarea locală de agenți citotoxici precum acidul tricloracetic (TCA) sau de imunomodulatori precum imiquimod. Acidul tricloroacetic în concentrație de 80-90% poate fi aplicat direct pe leziunile vizibile, provocând necroză locală și descuamare ulterioară. Imiquimod, un modulator al răspunsului imun, stimulează producția de interferon și alte citokine, amplificând răspunsul imun local împotriva infecției cu HPV. Aceste tratamente sunt mai puțin invazive decât procedurile excizionale sau ablative, dar au o eficacitate limitată și sunt indicate doar în cazuri selectate, sub strictă supraveghere medicală. Tratamentele topice nu sunt recomandate pentru leziunile de grad înalt sau pentru leziunile care implică canalul endocervical.

Proceduri excizionale

Procedura de excizie electrochirurgicală cu ansă (LEEP): LEEP este o procedură ambulatorie care utilizează o ansă metalică subțire prin care trece un curent electric pentru a îndepărta țesutul cervical anormal. Procedura permite îndepărtarea completă a zonei de transformare și a leziunilor vizibile, oferind în același timp un specimen adecvat pentru examinare histopatologică. LEEP este indicată pentru tratamentul leziunilor de grad înalt (CIN 2-3) și pentru leziunile persistente de grad scăzut. Procedura se efectuează sub anestezie locală și durează aproximativ 10-15 minute. Complicațiile potențiale includ sângerarea, infecția, stenoza cervicală și, rar, incompetența cervicală în sarcinile ulterioare. Ratele de succes ale LEEP sunt ridicate, cu eliminarea completă a leziunilor în peste 90% din cazuri. Cu toate acestea, aproximativ 5-10% dintre paciente pot dezvolta leziuni recurente sau reziduale, necesitând tratament suplimentar.

Biopsia conică (Conizația): Conizația cervicală reprezintă excizia unui fragment conic de țesut cervical, care include zona de transformare și o porțiune variabilă din canalul endocervical. Procedura poate fi realizată prin diferite tehnici: conizație cu bisturiu rece, conizație cu laser sau conizație cu ansă diatermică (similară cu LEEP, dar cu o ansă mai mare). Conizația este indicată pentru leziunile de grad înalt, pentru discrepanțele între rezultatele citologice și colposcopice, pentru leziunile glandulare (adenocarcinom in situ) și pentru leziunile care se extind în canalul endocervical. Procedura oferă un specimen mai mare și mai adecvat pentru evaluare histopatologică comparativ cu LEEP. Conizația cu bisturiu rece se efectuează de obicei sub anestezie generală sau regională, în timp ce conizația cu laser sau cu ansă diatermică poate fi realizată sub anestezie locală. Complicațiile sunt similare cu cele ale LEEP, dar riscul de stenoza cervicală și de incompetență cervicală în sarcinile ulterioare este ușor mai mare.

Proceduri ablative

Crioterapia: Crioterapia este o procedură ablativă care utilizează temperaturi foarte scăzute pentru a distruge țesutul cervical anormal. Procedura implică aplicarea unei sonde metalice răcite cu oxid de azot sau dioxid de carbon la temperaturi de -50°C până la -70°C pe suprafața colului uterin. Înghețarea profundă a țesutului duce la formarea de cristale intracelulare și la distrugerea celulară. Crioterapia este indicată pentru leziunile de grad scăzut sau înalt care sunt complet vizibile la colposcopie, nu se extind în canalul endocervical și nu acoperă mai mult de 75% din suprafața colului uterin. Procedura este simplă, rapidă și poate fi efectuată în ambulator, fără anestezie. Principalele dezavantaje includ absența unui specimen pentru examinare histopatologică, eficacitatea mai redusă comparativ cu procedurile excizionale și secreția vaginală abundentă post-procedură. Ratele de succes variază între 80-90%, fiind mai scăzute pentru leziunile de grad înalt.

Terapia cu laser: Terapia cu laser utilizează un fascicul focalizat de lumină (de obicei laser CO2) pentru a vaporiza sau exciza țesutul cervical anormal. Laserul poate fi utilizat atât pentru proceduri ablative (vaporizare), cât și pentru proceduri excizionale (conizație cu laser). Vaporizarea cu laser este indicată pentru leziunile de grad scăzut sau înalt care sunt complet vizibile la colposcopie și nu se extind în canalul endocervical. Conizația cu laser este preferată pentru leziunile care se extind în canalul endocervical sau când este necesară obținerea unui specimen pentru examinare histopatologică. Avantajele terapiei cu laser includ precizia ridicată, controlul adâncimii de distrucție tisulară și vindecarea excelentă, cu risc minim de stenoza cervicală. Dezavantajele includ costul ridicat al echipamentului, necesitatea unei instruiri specializate și, în cazul vaporizării, absența unui specimen pentru examinare histopatologică. Ratele de succes sunt comparabile cu cele ale altor proceduri ablative sau excizionale.

Prognostic și evoluție naturală

Înțelegerea evoluției naturale a anomaliilor celulelor epiteliale este esențială pentru managementul adecvat al acestor leziuni și pentru consilierea pacientelor.

Rate de regresie în funcție de tipul anomaliei: Majoritatea anomaliilor celulelor epiteliale, în special cele de grad scăzut, tind să regreseze spontan fără tratament. Ratele de regresie variază în funcție de tipul și severitatea anomaliei. Pentru ASC-US, aproximativ 70-80% dintre leziuni regresează în decurs de 2 ani. Pentru LSIL, rata de regresie este de aproximativ 60-70% în decurs de 2-3 ani. Pentru HSIL, rata de regresie este semnificativ mai mică, de aproximativ 30-40% în decurs de 2 ani. Factorii care influențează probabilitatea de regresie includ vârsta pacientei (regresie mai frecventă la femeile tinere), statusul imun (regresie mai puțin probabilă la pacientele imunocompromise), tipul de HPV implicat (regresie mai puțin probabilă pentru HPV 16 și 18) și dimensiunea leziunii. Înțelegerea acestor rate de regresie justifică abordarea conservatoare pentru anumite categorii de paciente, în special pentru femeile tinere cu leziuni de grad scăzut.

Rate de progresie spre cancer: Riscul de progresie spre cancer invaziv variază semnificativ în funcție de severitatea anomaliei celulare. Pentru ASC-US, riscul de progresie spre cancer în absența tratamentului este de aproximativ 0,1-0,2% în decurs de 2 ani. Pentru LSIL, riscul este de aproximativ 0,15-0,5% în decurs de 2 ani. Pentru HSIL, riscul de progresie spre cancer invaziv este semnificativ mai mare, de aproximativ 3-5% în decurs de 2 ani și poate ajunge la 15-30% în decurs de 10 ani în absența tratamentului. Riscul de progresie este influențat de aceiași factori care afectează probabilitatea de regresie: vârsta, statusul imun, tipul de HPV și dimensiunea leziunii. Aceste rate de progresie subliniază importanța tratamentului prompt pentru leziunile de grad înalt și a monitorizării atente pentru leziunile de grad scăzut.

Riscuri de recidivă după tratament: După tratamentul leziunilor precanceroase, există un risc de recidivă sau de dezvoltare a unor noi leziuni. Ratele de recidivă variază în funcție de severitatea leziunii inițiale, metoda de tratament utilizată și statusul marginilor specimenului excizat. Pentru leziunile de grad înalt tratate prin proceduri excizionale, rata de recidivă este de aproximativ 5-10% în cazul marginilor negative și de 15-25% în cazul marginilor pozitive. Factorii de risc pentru recidivă includ vârsta înaintată, persistența infecției cu HPV după tratament, imunosupresia, marginile pozitive ale specimenului excizat și implicarea glandelor endocervicale. Riscul de recidivă este mai mare în primii 2 ani după tratament, justificând monitorizarea intensivă în această perioadă. Pacientele cu leziuni recurente sau persistente pot necesita tratament excizional repetat sau, în cazuri selectate, histerectomie.

Recomandări de urmărire pe termen lung: După tratamentul leziunilor precanceroase, pacientele necesită monitorizare atentă pentru detectarea precoce a recidivelor sau a noilor leziuni. Protocoalele de urmărire variază în funcție de severitatea leziunii inițiale, metoda de tratament utilizată și factorii de risc individuali. În general, se recomandă co-testarea (citologie și HPV) la 6 și 12 luni după tratament, urmată de co-testare anuală timp de cel puțin 2-3 ani. Dacă toate testele sunt negative, pacienta poate reveni la screeningul de rutină, dar trebuie să continue screeningul pe tot parcursul vieții, chiar și după vârsta la care screeningul se oprește în mod normal. Pacientele cu factori de risc pentru recidivă (margini pozitive, persistența HPV, imunosupresie) pot necesita monitorizare mai intensivă, cu co-testare la fiecare 6 luni și, eventual, colposcopie periodică. Aderența la protocoalele de urmărire este esențială pentru detectarea precoce și tratamentul prompt al recidivelor.

Strategii de prevenție

Prevenția anomaliilor celulelor epiteliale și a cancerului de col uterin se bazează pe o combinație de măsuri primare și secundare, care vizează reducerea riscului de infecție cu HPV și detectarea precoce a leziunilor precanceroase.

Vaccinarea HPV: Vaccinarea împotriva HPV reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenție primară a infecției cu HPV și a leziunilor asociate. Vaccinurile disponibile în prezent (Gardasil 9, Cervarix) oferă protecție împotriva tipurilor de HPV responsabile pentru majoritatea cazurilor de cancer de col uterin și a altor cancere asociate HPV. Vaccinarea este recomandată pentru fetele și băieții cu vârste cuprinse între 11 și 12 ani, înainte de debutul activității sexuale, dar poate fi administrată până la vârsta de 26 de ani. Vaccinurile sunt extrem de eficiente în prevenirea infecției cu tipurile de HPV incluse în vaccin și a leziunilor precanceroase asociate, cu rate de eficacitate de peste 90% la persoanele nevaccinate anterior. Vaccinarea nu înlocuiește screeningul cervical, deoarece nu oferă protecție împotriva tuturor tipurilor de HPV oncogene și nu tratează infecțiile existente. Implementarea programelor de vaccinare la nivel național reprezintă o strategie esențială pentru reducerea incidenței cancerului de col uterin la nivel global.

Ghiduri pentru screening regulat: Screeningul cervical regulat permite detectarea precoce a anomaliilor celulelor epiteliale și intervenția terapeutică promptă, înainte de progresia spre cancer invaziv. Ghidurile actuale recomandă începerea screeningului la vârsta de 21 de ani, indiferent de debutul activității sexuale. Pentru femeile cu vârste între 21 și 29 de ani, se recomandă citologia cervicală (testul Babeș-Papanicolaou) la fiecare 3 ani. Pentru femeile cu vârste între 30 și 65 de ani, se recomandă co-testarea (citologie și HPV) la fiecare 5 ani sau citologia singură la fiecare 3 ani. Screeningul poate fi oprit după vârsta de 65 de ani la femeile cu istoric de screening adecvat și rezultate negative, care nu prezintă factori de risc pentru cancer de col uterin. Femeile care au suferit o histerectomie totală pentru afecțiuni benigne nu necesită screening cervical. Aceste recomandări sunt adaptate în funcție de factorii de risc individuali și de resursele disponibile în diferite sisteme de sănătate.

Practici sexuale sigure: Adoptarea unor practici sexuale sigure poate reduce riscul de infecție cu HPV și, implicit, riscul de dezvoltare a anomaliilor celulelor epiteliale. Aceste practici includ: limitarea numărului de parteneri sexuali, utilizarea corectă și consistentă a prezervativelor, evitarea debutului precoce al activității sexuale și comunicarea deschisă cu partenerii despre istoricul sexual și infecțiile cu transmitere sexuală. Deși prezervativele nu oferă protecție completă împotriva HPV, deoarece virusul poate fi transmis prin contactul cu zone neacoperite de prezervativ, utilizarea lor reduce semnificativ riscul de infecție. Educația sexuală comprehensivă, care include informații despre HPV și metodele de prevenție, joacă un rol esențial în promovarea practicilor sexuale sigure și în reducerea incidenței infecțiilor cu transmitere sexuală, inclusiv HPV.

Renunțarea la fumat: Fumatul reprezintă un factor de risc independent pentru dezvoltarea leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin. Metaboliții tutunului, precum nicotina și cotinina, au fost identificați în mucusul cervical al fumătoarelor și pot cauza daune directe ADN-ului celulelor cervicale. În plus, fumatul suprimă imunitatea locală și sistemică, reducând capacitatea organismului de a elimina infecția cu HPV. Studiile epidemiologice au arătat că fumătoarele au un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta leziuni precanceroase și cancer de col uterin comparativ cu nefumătoarele. Riscul crește proporțional cu durata și intensitatea fumatului și scade după renunțarea la fumat. Consilierea pentru renunțarea la fumat trebuie să facă parte integrantă din programele de prevenție a cancerului de col uterin, în special pentru femeile cu rezultate anormale la testele de screening.

Susținerea sistemului imunitar: Sistemul imunitar joacă un rol crucial în eliminarea infecției cu HPV și în prevenirea progresiei spre leziuni precanceroase. Diverse strategii pot fi adoptate pentru susținerea funcției imunitare optime: menținerea unei diete echilibrate, bogate în fructe, legume și antioxidanți; practicarea regulată a exercițiilor fizice; gestionarea eficientă a stresului; evitarea consumului excesiv de alcool; menținerea unui somn adecvat și a unei greutăți corporale sănătoase. Anumite nutrienți, precum vitamina C, vitamina E, acidul folic și seleniul, au fost asociați cu un risc redus de leziuni cervicale în studiile epidemiologice. Pacientele imunocompromise, inclusiv cele cu infecție HIV, cele care urmează tratamente imunosupresoare sau cele cu boli autoimune, prezintă un risc crescut de persistență a HPV și de progresie spre leziuni precanceroase, necesitând screening mai frecvent și monitorizare atentă.