Scalp: anatomie, semnificatie clinica si afectiuni comune

Această particularitate anatomică facilitează răspândirea infecțiilor de la nivelul scalpului către structurile intracraniene, reprezentând un aspect clinic important. Scalpul joacă un rol esențial atât în protecția fizică a craniului, cât și în termoreglare și aspectul estetic prin prezența foliculilor piloși.

Anatomia scalpului

Scalpul este structura anatomică ce acoperă cutia craniană, extinzându-se de la marginile supraorbitale anterior până la protuberanța occipitală externă și liniile nucale superioare posterior. Această structură complexă protejează craniul și conține foliculii piloși care dau naștere părului.

Cele cinci straturi ale scalpului (SCALP): Scalpul este format din cinci straturi distincte, care pot fi memorate folosind acronimul SCALP: Skin (piele), Connective tissue (țesut conjunctiv), Aponeurosis (aponeuroză epicraniană), Loose areolar tissue (țesut areolar lax) și Pericranium (periost). Pielea scalpului este groasă, conține numeroși foliculi piloși și glande sebacee, fiind strâns legată de stratul de țesut conjunctiv subiacent. Țesutul conjunctiv este bogat vascularizat și inervat, vasele de sânge fiind fixate în acest strat, ceea ce explică sângerarea abundentă în cazul leziunilor. Aponeuroza epicraniană sau galea aponeurotica este un strat fibros dens, continuarea tendinoasă a mușchiului occipitofrontal. Țesutul areolar lax permite mobilitatea primelor trei straturi peste periost, fiind considerat „zona de pericol” datorită comunicării cu spațiul intracranian. Periostul reprezintă învelișul extern al oaselor craniene.

Limitele și întinderea scalpului: Scalpul se întinde de la marginile supraorbitale anterior până la protuberanța occipitală externă și liniile nucale superioare posterior. Lateral, acesta este delimitat de arcadele zigomatice și de procesele mastoide ale osului temporal. Superior, scalpul acoperă întreaga calotă craniană, incluzând oasele frontal, parietal și occipital. Inferior, scalpul se continuă cu țesuturile moi ale feței anterior și cu cele ale gâtului posterior și lateral. Această întindere anatomică definește zona în care apar afecțiunile specifice scalpului și stabilește limitele intervențiilor chirurgicale în această regiune.

Foliculii piloși și glandele sebacee: Pielea scalpului conține o densitate mare de foliculi piloși și glande sebacee, care îi conferă caracteristici unice. Foliculii piloși sunt structuri complexe care generează firele de păr și pot pătrunde adânc până în stratul de țesut conjunctiv. Aceștia conțin celule stem responsabile pentru regenerarea părului și sunt înconjurați de glande sebacee care secretă sebum, un ulei natural ce lubrifiază și protejează atât părul, cât și pielea. Glandele sebacee ale scalpului sunt deosebit de active, producând cantități mari de sebum, ceea ce explică de ce scalpul este o locație frecventă pentru dezvoltarea chisturilor sebacee și a altor afecțiuni dermatologice precum dermatita seboreică sau psoriazisul.

Mușchiul occipitofrontal: Mușchiul occipitofrontal este un mușchi digastric format din două porțiuni: ventrală (frontală) și dorsală (occipitală), unite prin aponeuroza epicraniană sau galea aponeurotica. Porțiunea frontală se inseră în pielea sprâncenelor și a rădăcinii nasului, iar cea occipitală pe linia nucală superioară a osului occipital. Contracția porțiunii frontale ridică sprâncenele și produce riduri orizontale pe frunte, fiind importantă în expresia facială, în special pentru exprimarea surprizei. Porțiunea occipitală trage scalpul posterior. Inervația mușchiului occipitofrontal este asigurată de nervul facial: ramura temporală pentru porțiunea frontală și ramura auriculară posterioară pentru porțiunea occipitală.

Zona de pericol a scalpului: Țesutul areolar lax, al patrulea strat al scalpului, este cunoscut ca „zona de pericol” datorită implicațiilor sale clinice semnificative. Acest strat conține vene emisare, care sunt vase de sânge fără valve ce conectează direct circulația externă a scalpului cu sinusurile venoase intracraniene. Această comunicare directă poate permite răspândirea rapidă a infecțiilor de la nivelul scalpului către structurile intracraniene, putând duce la complicații grave precum meningita sau abcesele cerebrale. În plus, spațiul lax al acestui strat permite acumularea de sânge sau puroi, care se poate extinde pe suprafețe mari ale scalpului. În traumatisme, acest spațiu poate găzdui hematoame subgaleale extinse, care pot duce la pierderi semnificative de sânge, în special la nou-născuți și copii mici.

Vascularizația scalpului

Scalpul beneficiază de o vascularizație extrem de bogată, cu multiple anastomoze între vasele sanguine, ceea ce explică capacitatea sa remarcabilă de vindecare și potențialul de sângerare abundentă în cazul leziunilor.

Aportul arterial: Vascularizația arterială a scalpului provine din ramuri ale arterelor carotide externă și internă, formând o rețea bogată de anastomoze. Artera carotidă externă furnizează trei ramuri principale: artera temporală superficială, care vascularizează regiunile frontală și temporală prin ramurile sale frontală și parietală; artera auriculară posterioară, care irigă zona posterioară și superioară a urechii; și artera occipitală, care vascularizează regiunea occipitală a scalpului. Artera carotidă internă contribuie la vascularizația scalpului prin intermediul arterei oftalmice, care furnizează arterele supratrohleară și supraorbitală pentru regiunea anterioară a scalpului. Aceste vase formează numeroase anastomoze, asigurând o vascularizație redundantă, esențială pentru supraviețuirea lambourilor de scalp în chirurgia reconstructivă.

Drenajul venos: Drenajul venos al scalpului urmează în general traseul arterelor și poate fi împărțit în sisteme superficiale și profunde. Sistemul venos superficial include venele supratrohleară și supraorbitală anterior, vena temporală superficială lateral și venele auriculară posterioară și occipitală posterior. Vena temporală superficială se unește cu vena maxilară pentru a forma vena retromandibulară, care se varsă în vena jugulară externă. Sistemul venos profund este reprezentat de plexul venos pterigoidian, situat între mușchii temporal și pterigoidian lateral, care drenează în vena maxilară. O caracteristică importantă a drenajului venos al scalpului este comunicarea cu venele diploice ale craniului și cu sinusurile venoase intracraniene prin intermediul venelor emisare, care traversează oasele craniene.

Anastomozele și semnificația clinică: Rețeaua arterială a scalpului formează numeroase anastomoze, conexiuni între diferite vase sanguine care asigură o vascularizație redundantă a țesuturilor. Aceste anastomoze sunt deosebit de abundente în regiunea temporală, unde ramurile arterelor temporală superficială, supraorbitală și supratrohleară se interconectează. Semnificația clinică a acestor anastomoze este multiplă: ele permit supraviețuirea țesuturilor în cazul obstrucției unui vas principal, facilitează vindecarea rănilor și permit reușita procedurilor de replantare în cazul avulsiilor complete de scalp. Totuși, anastomozele bogate reprezintă și un dezavantaj în cazul leziunilor, deoarece pot duce la sângerări abundente dificil de controlat. În plus, anastomozele arteriale și venoase ale scalpului sunt importante în planificarea intervențiilor chirurgicale și în înțelegerea propagării infecțiilor.

Venele emisare: Venele emisare sunt vase sanguine specializate care traversează oasele craniene, conectând circulația venoasă externă a scalpului cu sinusurile venoase intracraniene. Acestea sunt caracterizate prin absența valvelor, permițând fluxul sanguin bidirecțional. Principalele vene emisare includ: vena emisară parietală, care conectează vena temporală superficială cu sinusul sagital superior; vena emisară mastoidă, care leagă vena auriculară posterioară de sinusul sigmoid; vena emisară condilară, care conectează plexul venos suboccipital cu sinusul sigmoid; și vena emisară occipitală, care leagă vena occipitală de confluența sinusurilor. Semnificația clinică a acestor vene constă în rolul lor de potențiale căi de răspândire a infecțiilor de la nivelul scalpului către structurile intracraniene, putând duce la complicații grave precum tromboza sinusurilor venoase, meningita sau abcesele cerebrale.

Inervația scalpului

Inervația scalpului este complexă, implicând atât ramuri ale nervului trigemen, cât și nervi din plexul cervical, asigurând sensibilitatea cutanată și controlul motor al musculaturii.

Inervația senzitivă de la nervul trigemen: Nervul trigemen (nervul cranian V) furnizează inervație senzitivă pentru partea anterioară și laterală a scalpului prin intermediul ramurilor sale. Diviziunea oftalmică (V1) contribuie cu nervul supratrohlear, care inervează partea anteromedială a frunții, și nervul supraorbital, care acoperă o zonă mare de la fruntea anterolaterală până la vertex. Ramura zigomatico-temporală a diviziunii maxilare (V2) inervează regiunea temporală. Nervul auriculotemporal, ramură a diviziunii mandibulare (V3), furnizează inervație senzitivă pentru pielea anterioară și superioară a urechii și regiunea temporală adiacentă. Aceste teritorii de inervație sunt importante în practica clinică pentru blocurile anestezice regionale și pentru înțelegerea modelelor de durere referită în cefaleele și nevralgiile faciale.

Inervația senzitivă de la nervii cervicali: Partea posterioară a scalpului primește inervație senzitivă de la ramurile nervilor spinali cervicali. Nervul occipital mic, derivat din ramura anterioară a nervului cervical C2, inervează pielea posterioară a urechii. Nervul occipital mare, provenit din ramura posterioară a nervului C2, furnizează inervație pentru o zonă extinsă a regiunii occipitale a scalpului. Nervul auricular mare, format din ramurile anterioare ale nervilor C2 și C3, inervează pielea din jurul urechii și regiunea mastoidă. Nervul occipital al treilea, derivat din ramura posterioară a nervului C3, acoperă partea inferioară a regiunii occipitale. Cunoașterea acestor teritorii de inervație este esențială pentru diagnosticul și tratamentul nevralgiei occipitale și a altor sindroame dureroase ale scalpului posterior.

Inervația motorie: Inervația motorie a scalpului este asigurată în principal de nervul facial (nervul cranian VII), care controlează mușchiul occipitofrontal și mușchii auriculari. Ramura temporală a nervului facial inervează porțiunea frontală a mușchiului occipitofrontal, permițând ridicarea sprâncenelor și formarea ridurilor orizontale pe frunte. Ramura auriculară posterioară a nervului facial inervează porțiunea occipitală a mușchiului occipitofrontal, responsabilă de retracția posterioară a scalpului. Mușchii auriculari, care în specia umană au o funcționalitate redusă, sunt de asemenea inervați de ramuri ale nervului facial. Leziunile nervului facial pot duce la paralizia acestor mușchi, manifestată prin incapacitatea de a ridica sprâncenele sau de a forma riduri frontale, aspect important în diagnosticul paraliziei faciale periferice.

Semnificația clinică a inervației scalpului: Înțelegerea detaliată a inervației scalpului are multiple implicații clinice. Blocurile anestezice regionale ale nervilor supraorbital, supratrohlear și occipitali sunt utilizate frecvent în procedurile dermatologice și neurochirurgicale, precum și în tratamentul cefaleelor. Nevralgiile, în special nevralgia occipitală, implică dureri intense de-a lungul distribuției nervilor occipitali și pot fi tratate prin blocade nervoase sau decompresie chirurgicală. Traumatismele scalpului pot duce la leziuni nervoase cu parestezii sau anestezie în teritoriile afectate. Tumorile scalpului pot comprima nervii, provocând dureri neuropate. În plus, cunoașterea inervației motorii este esențială în chirurgia plastică și reconstructivă a scalpului pentru a evita lezarea ramurilor nervului facial, care ar putea duce la deficite funcționale și estetice.

Drenajul limfatic al scalpului

Sistemul limfatic al scalpului joacă un rol crucial în apărarea imunitară și în drenajul fluidelor tisulare, având implicații importante în răspândirea infecțiilor și a celulelor tumorale.

Drenajul scalpului anterior: Partea anterioară a scalpului, incluzând regiunea frontală și temporală anterioară, își drenează limfa prin vasele limfatice superficiale situate în stratul subcutanat de țesut conjunctiv. Aceste vase urmează în general traseul venelor și se îndreaptă către ganglionii limfatici parotidieni, localizați superficial și profund față de glanda parotidă. De aici, limfa continuă către ganglionii limfatici cervicali profunzi superiori, situați de-a lungul venei jugulare interne. O parte din drenajul limfatic al regiunii frontale laterale se realizează și către ganglionii limfatici submandibulari. Această cale de drenaj explică de ce infecțiile sau tumorile maligne ale scalpului anterior pot determina limfadenopatie parotidiană sau submandibulară, aspect important în evaluarea clinică și stadializarea afecțiunilor scalpului.

Drenajul scalpului posterior: Regiunea posterioară a scalpului, incluzând zonele parietală posterioară și occipitală, își drenează limfa către ganglionii limfatici occipitali și auriculari posteriori (mastoidieni). Ganglionii limfatici mastoidieni drenează specific zona scalpului situată direct posterior de ureche și se varsă în ganglionii limfatici occipitali. Ganglionii occipitali primesc limfa din restul scalpului posterior și se află la nivelul marginii inferioare a mușchiului occipital, aproape de inserția mușchiului sternocleidomastoidian. De aici, limfa continuă către ganglionii limfatici cervicali profunzi superiori și inferiori. Această cale de drenaj explică apariția limfadenopatiei occipitale în infecțiile scalpului posterior, cum ar fi tinea capitis sau foliculita bacteriană.

Implicațiile clinice ale drenajului limfatic: Înțelegerea drenajului limfatic al scalpului are importante implicații clinice în diverse contexte patologice. În infecțiile scalpului, precum foliculita, furunculele sau tinea capitis, ganglionii limfatici regionali pot deveni măriți și dureroși (limfadenopatie reactivă), oferind indicii despre localizarea și severitatea infecției. În cazul tumorilor maligne ale scalpului, în special carcinomul cu celule scuamoase și melanomul, căile de drenaj limfatic dictează direcția metastazării limfatice și ghidează procedurile de biopsie a ganglionului santinelă și disecția ganglionară. Obstrucția drenajului limfatic, de exemplu după intervenții chirurgicale extensive sau radioterapie, poate duce la limfedem al scalpului și feței. În plus, cunoașterea detaliată a drenajului limfatic este esențială pentru planificarea corectă a intervențiilor chirurgicale reconstructive ale scalpului, pentru a minimiza riscul complicațiilor postoperatorii.

Semnificația clinică a anatomiei scalpului

Particularitățile anatomice ale scalpului au numeroase implicații în practica medicală, de la managementul traumatismelor până la tehnicile chirurgicale specifice acestei regiuni.

Leziunile scalpului și sângerarea: Leziunile scalpului sunt cunoscute pentru sângerarea abundentă, chiar și atunci când sunt relativ superficiale, datorită vascularizației bogate și particularităților anatomice ale acestei regiuni. Vasele sanguine din stratul de țesut conjunctiv sunt strâns fixate de fibrele dense ale acestui strat, ceea ce împiedică retracția și vasoconstricția naturală a vaselor lezate. În plus, contracția mușchiului occipitofrontal menține marginile plăgii separate, împiedicând hemostaza spontană. Rețeaua bogată de anastomoze arteriale asigură un flux sanguin continuu din multiple direcții, amplificând sângerarea. Managementul acestor leziuni necesită compresie directă, suturarea atentă a tuturor straturilor scalpului și, în cazurile severe, ligatura vaselor sanguine principale sau embolizarea arterială.

Căile de răspândire a infecțiilor: Anatomia scalpului creează căi specifice pentru răspândirea infecțiilor, cu potențiale complicații grave. Infecțiile superficiale, precum foliculita sau furunculele, se pot extinde prin țesutul conjunctiv dens, formând celulite sau abcese. Mai îngrijorător, infecțiile pot pătrunde în „zona de pericol” a țesutului areolar lax, unde se pot răspândi rapid pe suprafețe mari ale scalpului. De aici, agenții patogeni pot accesa circulația intracraniană prin venele emisare, ducând la tromboflebită, tromboza sinusurilor venoase, meningită sau abcese cerebrale. Această cale de răspândire explică de ce infecțiile aparent minore ale scalpului, precum furunculele sau carbunculele, necesită tratament prompt și agresiv, în special în triunghiul de pericol facial, zona cuprinsă între colțurile gurii și puntea nasului.

Hematomul scalpului: Hematomele scalpului sunt colecții sanguine care pot apărea la diferite niveluri anatomice, fiecare cu caracteristici și implicații clinice distincte. Hematomul subgaleal, localizat în spațiul areolar lax dintre aponeuroza epicraniană și periost, este cel mai frecvent și potențial cel mai grav. Acesta poate diseca rapid acest plan lax, extinzându-se pe întreaga suprafață a scalpului și provocând pierderi semnificative de sânge, în special la nou-născuți și copii mici. Hematomul subperiostal este limitat de suturile craniene, având forma osului subiacent. Hematomul subcutanat rămâne localizat datorită septurilor fibroase din țesutul conjunctiv. Diagnosticul diferențial al acestor hematoame este esențial pentru managementul corect, care poate varia de la observație și compresie pentru leziunile minore, până la drenaj chirurgical și transfuzii sanguine pentru hematomele subgaleale extensive.

Considerații chirurgicale: Anatomia stratificată a scalpului influențează semnificativ tehnicile chirurgicale utilizate în această regiune. Planul de disecție preferat pentru lambourile de scalp este spațiul areolar lax, care permite mobilizarea ușoară a primelor trei straturi ca o unitate, cu conservarea vascularizației. Inciziile scalpului trebuie planificate ținând cont de direcția foliculilor piloși pentru a minimiza alopecia cicatriceală. Hemostaza meticuloasă este esențială datorită vascularizației bogate. În neurochirurgie, lambourile de scalp trebuie să asigure expunerea adecvată a craniului, conservând în același timp vascularizația pentru a preveni necroza. Închiderea plăgilor scalpului necesită suturarea separată a galei aponeurotica pentru a preveni dehiscența, urmată de suturarea pielii. Cunoașterea detaliată a inervației scalpului permite efectuarea blocurilor anestezice regionale, reducând necesarul de anestezie generală în multe proceduri.

Tehnicile de transplant de păr: Transplantul de păr se bazează pe înțelegerea detaliată a anatomiei scalpului, în special a distribuției și structurii foliculilor piloși. Tehnicile moderne utilizează principiul autotransplantului, recoltând unități foliculare din zonele donatoare (de obicei regiunea occipitală, rezistentă la alopecia androgenică) și implantându-le în zonele receptoare. Tehnica extracției unităților foliculare (FUE) implică recoltarea individuală a unităților foliculare cu instrumente microchirurgicale sau dispozitive automatizate, minimizând cicatricile. Tehnica transplantului de unități foliculare (FUT) implică excizarea unei benzi de scalp din zona donatoare, urmată de disecția microscopică în unități foliculare individuale. Implantarea foliculilor respectă unghiul și direcția naturală a părului pentru rezultate estetice optime. Succesul acestor proceduri depinde de vascularizația bogată a scalpului, care asigură supraviețuirea grefelor, și de planificarea atentă pentru a evita lezarea vaselor și nervilor importanți.

Afecțiuni comune ale scalpului

Scalpul poate fi afectat de o varietate de condiții patologice, de la afecțiuni inflamatorii și infecțioase până la tumori și tulburări asociate cu pierderea părului.

Afecțiuni inflamatorii: Scalpul este frecvent afectat de diverse afecțiuni inflamatorii, datorită particularităților sale anatomice și fiziologice. Dermatita seboreică reprezintă una dintre cele mai comune afecțiuni, caracterizată prin descuamarea excesivă a scalpului (mătreață), eritem și prurit, fiind asociată cu proliferarea excesivă a fungului Malassezia. Psoriazisul scalpului afectează aproximativ 50% dintre pacienții cu psoriazis și se manifestă prin plăci eritematoase bine delimitate, acoperite de scuame groase, argintii. Dermatita de contact poate apărea ca reacție la produsele pentru păr, manifestându-se prin eritem, vezicule și prurit intens. Foliculita, inflamația foliculilor piloși, poate fi cauzată de bacterii, fungi sau iritanți chimici. Aceste afecțiuni necesită diagnosticare precisă pentru un tratament adecvat, care poate include șampoane medicamentoase, corticosteroizi topici sau, în cazurile severe, terapie sistemică.

Afecțiuni infecțioase: Scalpul este vulnerabil la diverse infecții datorită mediului cald, umed și a prezenței foliculilor piloși și glandelor sebacee. Tinea capitis (micoza scalpului) este o infecție fungică ce afectează predominant copiii, cauzată de dermatofiți precum Trichophyton sau Microsporum, manifestându-se prin zone alopecice, scuame și leziuni inflamatorii. Foliculita bacteriană și furunculele sunt cauzate frecvent de Staphylococcus aureus, prezentând pustule centrate pe foliculii piloși sau noduli dureroși, fluctuenți. Impetigo-ul scalpului, o infecție superficială cauzată de streptococi sau stafilococi, se caracterizează prin vezicule care se transformă în cruste galbene. Pediculoza (infestația cu păduchi) provoacă prurit intens și prezența ouălor (lindini) atașate de firele de păr. Tratamentul acestor infecții variază de la antifungice sau antibiotice topice și sistemice până la șampoane speciale antiparazitare, în funcție de agentul patogen implicat.

Afecțiuni vasculare: Scalpul, cu vascularizația sa bogată, poate fi sediul unor afecțiuni vasculare diverse. Arterita temporală (arterita cu celule gigante) este o vasculită a arterelor de calibru mediu și mare, afectând frecvent artera temporală superficială, manifestându-se prin durere temporală, cefalee, sensibilitate la palparea scalpului și, uneori, pierderea vederii. Malformațiile arterio-venoase ale scalpului (anevrisme cirsoide) sunt conexiuni anormale între artere și vene, prezentându-se ca mase pulsatile, zgomotoase la auscultație. Angioamele și hemangioamele sunt tumori vasculare benigne frecvente la copii, manifestându-se ca leziuni roșii sau purpurii. Purpura solară, întâlnită la vârstnici cu expunere cronică la soare, se prezintă ca pete purpurii pe scalpul cu alopecie. Diagnosticul acestor afecțiuni se bazează pe examenul clinic, imagistică (ecografie Doppler, angiografie) și, uneori, biopsie, iar tratamentul variază de la corticosteroizi în arterita temporală la embolizare și excizie chirurgicală pentru malformațiile arterio-venoase.

Tumori și chisturi: Scalpul poate fi sediul unei varietăți de tumori benigne și maligne, precum și al chisturilor. Dintre leziunile benigne, chisturile sebacee (tricholemale) sunt cele mai frecvente, prezentându-se ca noduli subcutanați, mobili, nedureroși. Lipomele apar ca mase moi, mobile, nedureroase în țesutul subcutanat. Nevii și keratozele seboreice sunt leziuni pigmentare comune. Tumorile maligne includ carcinomul bazocelular, carcinomul cu celule scuamoase (mai agresiv, cu potențial metastatic) și melanomul (cel mai periculos, cu risc înalt de metastazare). Diagnosticul definitiv necesită biopsie, iar tratamentul variază în funcție de tipul leziunii, de la excizie simplă pentru leziunile benigne la intervenții chirurgicale extensive, radioterapie și chimioterapie pentru tumorile maligne. Monitorizarea regulată a scalpului este esențială pentru detectarea precoce a leziunilor suspecte, în special la persoanele cu factori de risc precum expunerea cronică la soare sau istoric de imunosupresie.

Afecțiuni ale scalpului cu pierderea părului: Alopecia reprezintă un grup de afecțiuni caracterizate prin pierderea părului de la nivelul scalpului, cu diverse etiologii și manifestări clinice. Alopecia androgenică (calviția de tip masculin sau feminin) este cea mai frecventă formă, determinată genetic și influențată hormonal, manifestându-se prin subțierea progresivă a părului în regiunile frontale și verticale la bărbați și prin rărirea difuză la femei. Alopecia areată este o afecțiune autoimună caracterizată prin apariția bruscă a unor zone circulare, bine delimitate, complet lipsite de păr. Efluviul telogen reprezintă căderea difuză a părului după un eveniment stresant (naștere, boală severă, intervenție chirurgicală), fiind de obicei temporară. Alopecia cicatricială include un grup de afecțiuni care distrug foliculii piloși, înlocuindu-i cu țesut cicatricial, ducând la pierdere permanentă a părului. Tricotilomania este o tulburare psihiatrică caracterizată prin smulgerea compulsivă a părului. Diagnosticul acestor afecțiuni se bazează pe aspectul clinic, dermatoscopia, examenul microscopic al firelor de păr și, uneori, biopsia scalpului, iar tratamentul variază de la medicamente topice (minoxidil) și sistemice (finasteridă, imunosupresoare) până la proceduri de transplant de păr.