Colita pseudomembranoasa: simptome, cauze si tratament

Diagnosticul precoce și tratamentul prompt sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor. Tratamentul implică întreruperea antibioticului cauzator și administrarea de antibiotice specifice pentru eradicarea infecției cu Clostridioides difficile. În cazurile severe, pot apărea complicații precum deshidratarea severă, perforația intestinală sau megacolonul toxic.

Simptome și manifestări clinice principale

Colita pseudomembranoasă se manifestă printr-o serie de simptome caracteristice care variază în intensitate, de la forme ușoare până la manifestări severe ce pot pune viața în pericol. Recunoașterea promptă a acestor simptome este crucială pentru inițierea rapidă a tratamentului adecvat.

Diareea apoasă: Diareea reprezintă simptomul principal al colitei pseudomembranoase, caracterizată prin scaune foarte frecvente, apoase și voluminoase. Pacienții pot prezenta între 3 și 15 episoade de diaree pe zi, ceea ce duce la pierderi importante de lichide și electroliți. Scaunele au un miros caracteristic foarte neplăcut și pot conține mucus. Diareea poate persista mai multe zile sau săptămâni dacă nu este tratată corespunzător.

Dureri și crampe abdominale: Pacienții experimentează dureri abdominale intense, localizate predominant în zona inferioară a abdomenului. Crampele sunt frecvent asociate cu episoadele diareice și pot varia în intensitate, de la disconfort ușor până la dureri severe care interferează cu activitățile zilnice. Durerea poate fi continuă sau intermitentă și se poate agrava în timpul defecației.

Febra: Temperatura corpului crește frecvent peste 38°C în cazul colitei pseudomembranoase. Febra apare ca răspuns la infecția și inflamația colonului și poate fi însoțită de frisoane și stare generală de rău. Persistența febrei și valorile crescute ale temperaturii pot indica severitatea infecției și necesitatea unui tratament mai agresiv.

Greața: Senzația de greață este frecventă în colita pseudomembranoasă și poate fi însoțită sau nu de vărsături. Greața poate reduce apetitul pacientului și poate contribui la deshidratare prin limitarea aportului de lichide. Acest simptom poate persista mai multe zile și poate afecta semnificativ starea de bine a pacientului.

Prezența puroiului sau sângelui în scaun: În cazurile moderate până la severe, scaunele pot conține puroi sau sânge, indicând inflamația severă a mucoasei colonului. Prezența acestor elemente în scaun sugerează lezarea mucoasei intestinale și necesită evaluare medicală urgentă. Cantitatea de sânge poate varia de la urme microscopice până la sângerări vizibile.

Deshidratarea: Pierderea excesivă de lichide prin diaree poate duce rapid la deshidratare. Semnele deshidratării includ sete intensă, uscăciunea gurii și a mucoaselor, reducerea diurezei, piele uscată cu elasticitate redusă și, în cazuri severe, confuzie și letargie. Deshidratarea severă poate duce la dezechilibre electrolitice și necesită tratament urgent.

Cauze și factori de risc

Dezvoltarea colitei pseudomembranoase este influențată de multiple cauze și factori de risc care interacționează pentru a crea condițiile favorabile apariției bolii. Înțelegerea acestor factori este esențială pentru prevenție și managementul adecvat al afecțiunii.

Infecția cu Clostridioides difficile: Bacteria Clostridioides difficile reprezintă cauza principală a colitei pseudomembranoase. Această bacterie produce toxine care atacă mucoasa intestinală, provocând inflamație severă și formarea de pseudomembrane caracteristice. Toxinele bacteriene distrug celulele intestinale și declanșează un răspuns inflamator puternic în colon.

Utilizarea recentă sau prelungită a antibioticelor: Antibioticele distrug flora bacteriană normală a intestinului, permițând dezvoltarea excesivă a bacteriei Clostridioides difficile. Riscul este mai mare în cazul antibioticelor cu spectru larg, precum cefalosporinele, fluorochinolonele, clindamicina și penicilinele. Durata prelungită a tratamentului antibiotic crește semnificativ riscul dezvoltării colitei pseudomembranoase.

Spitalizarea sau șederea în centre de îngrijire: Mediul spitalicesc și centrele de îngrijire pe termen lung reprezintă surse importante de expunere la Clostridioides difficile. Bacteriile pot supraviețui pe suprafețe pentru perioade lungi și se pot transmite prin contact direct sau indirect. Pacienții spitalizați sunt expuși unui risc crescut din cauza contactului frecvent cu personalul medical și utilizării comune a facilităților.

Vârsta peste 65 de ani: Persoanele vârstnice prezintă un risc semnificativ mai mare de a dezvolta colită pseudomembranoasă. Acest lucru se datorează sistemului imunitar mai puțin eficient, prezenței frecvente a comorbidităților și expunerii crescute la antibiotice și mediul spitalicesc.

Starea de imunosupresie: Pacienții cu sistem imunitar compromis, fie din cauza bolilor, fie din cauza tratamentelor imunosupresoare, sunt mai vulnerabili la dezvoltarea colitei pseudomembranoase. Sistemul imunitar slăbit nu poate combate eficient multiplicarea bacteriei Clostridioides difficile.

Alte cauze: Chimioterapia, bolile inflamatorii intestinale și alte infecții pot crește riscul de colită pseudomembranoasă. Aceste condiții pot afecta bariera protectoare a mucoasei intestinale și pot modifica flora bacteriană normală, creând condiții favorabile pentru dezvoltarea infecției cu Clostridioides difficile.

Complicații

Colita pseudomembranoasă poate evolua spre complicații severe care pun în pericol viața pacientului, mai ales în cazurile netratate sau tratate inadecvat. Complicațiile apar frecvent la pacienții vârstnici, la cei cu sistem imunitar compromis sau la cei cu boli cronice asociate.

Deshidratarea și dezechilibrul electrolitic: Diareea severă și frecventă duce la pierderi masive de lichide și electroliți din organism. Pacienții prezintă sete intensă, uscăciunea mucoaselor, reducerea elasticității pielii și scăderea volumului urinar. Dezechilibrul electrolitic se manifestă prin slăbiciune musculară, crampe, palpitații și confuzie. Nivelurile serice ale sodiului, potasiului și clorului sunt frecvent modificate, necesitând corecție promptă pentru prevenirea complicațiilor cardiace și neurologice.

Insuficiența renală acută: Deshidratarea severă și dezechilibrele electrolitice pot afecta grav funcția renală. Rinichii nu mai pot filtra eficient sângele, ducând la acumularea toxinelor în organism. Pacienții dezvoltă oligurie sau anurie, edem, hipertensiune arterială și modificări ale statusului mental. Markerii biochimici arată creșterea ureei și creatininei serice, necesitând adesea terapie de substituție renală.

Megacolonul toxic: Această complicație severă apare când inflamația colonului devine atât de intensă încât peretele intestinal își pierde tonusul muscular și se dilată excesiv. Colonul dilatat nu mai poate elimina gazele și materiile fecale, ducând la distensie abdominală severă, durere intensă și risc de perforație. Pacienții prezintă febră înaltă, tahicardie și stare generală alterată semnificativ.

Perforația intestinală: Inflamația severă și necroza mucoasei colonice pot duce la apariția unor breșe în peretele intestinal. Conținutul intestinal se scurge în cavitatea abdominală, provocând peritonită severă. Pacienții dezvoltă durere abdominală intensă, contractură musculară, febră înaltă și șoc septic. Această complicație necesită intervenție chirurgicală de urgență și are prognostic rezervat.

Sepsis și deces: Complicația cea mai severă apare când infecția se răspândește în sânge, provocând sepsis. Pacienții prezintă hipotensiune arterială, tahicardie, febră sau hipotermie, alterarea stării de conștiență și insuficiență multiplă de organ. Sepsisul netratat evoluează rapid spre șoc septic și deces. Mortalitatea în cazurile complicate cu sepsis poate atinge 40-60% din cazuri.

Recurența bolii: Aproximativ 20-30% dintre pacienți dezvoltă recurențe ale colitei pseudomembranoase după tratamentul inițial. Recurențele apar de obicei în primele 8 săptămâni după oprirea tratamentului și pot fi mai severe decât episodul inițial. Riscul de recurență crește cu fiecare episod, unii pacienți dezvoltând multiple recurențe care necesită tratamente prelungite și strategii terapeutice complexe.

Diagnostic

Diagnosticul colitei pseudomembranoase necesită o abordare complexă care combină evaluarea clinică atentă cu teste de laborator specifice și investigații imagistice. Identificarea precoce a bolii este esențială pentru inițierea promptă a tratamentului și prevenirea complicațiilor severe.

Evaluarea clinică și anamneza: Medicul evaluează detaliat istoricul medical recent, cu accent pe utilizarea antibioticelor și spitalizările anterioare. Sunt investigate simptomele specifice precum diareea, durerile abdominale, febra și starea generală alterată. Examenul fizic poate evidenția sensibilitate abdominală, distensie și semne de deshidratare. Medicul acordă atenție deosebită factorilor de risc precum vârsta înaintată sau afecțiunile care compromit sistemul imunitar.

Testarea toxinelor Clostridioides difficile în materiile fecale: Analiza materiilor fecale reprezintă standardul de aur în diagnosticul infecției cu Clostridioides difficile. Laboratorul poate detecta prezența toxinelor bacteriene prin metode imunoenzimatice sau tehnici moleculare. Testarea se efectuează doar pe probe de scaun diareic proaspăt. Rezultatul pozitiv confirmă prezența infecției active și ghidează alegerea tratamentului antimicrobian specific.

Analize de sânge: Hemoleucograma completă evidențiază frecvent leucocitoză marcată, cu valori ale leucocitelor ce pot depăși 15.000 pe milimetru cub. Testele funcției renale pot arăta creșterea ureei și creatininei serice, indicând afectarea renală secundară deshidratării. Electroliții serici sunt frecvent modificați, cu dezechilibre ale sodiului, potasiului și clorului. Proteina C reactivă și viteza de sedimentare a hematiilor sunt crescute, reflectând procesul inflamator sistemic.

Colonoscopia sau sigmoidoscopia: Examinarea endoscopică permite vizualizarea directă a mucoasei colonice și identificarea pseudomembranelor caracteristice. Acestea apar ca plăci gălbui, rotunde, cu diametru de 2-10 milimetri, distribuite pe mucoasa inflamată. Procedura permite și prelevarea de biopsii pentru confirmarea histologică a diagnosticului. Endoscopia trebuie efectuată cu prudență din cauza riscului de perforație în cazurile severe.

Investigații imagistice: Radiografia abdominală simplă poate evidenția dilatarea colonului și prezența aerului în peretele intestinal în cazurile severe. Tomografia computerizată abdominală oferă informații detaliate despre grosimea peretelui colonic, prezența colecțiilor lichidiene și eventualele complicații precum perforația sau peritonita. Imaginile pot arăta aspectul caracteristic de „amprentă de deget” sau semnul „acordeonului” specific colitei pseudomembranoase.

Tratament

Abordarea terapeutică a colitei pseudomembranoase trebuie să fie promptă și complexă, vizând atât eradicarea infecției, cât și susținerea funcțiilor vitale ale organismului. Succesul tratamentului depinde de rapiditatea instituirii acestuia și de managementul adecvat al complicațiilor.

Întreruperea antibioticului cauzator: Prima măsură terapeutică constă în oprirea antibioticului care a declanșat boala, dacă acest lucru este posibil din punct de vedere medical. Întreruperea tratamentului antibiotic permite refacerea treptată a florei intestinale normale și limitarea proliferării bacteriei Clostridioides difficile. În cazurile în care antibioticul nu poate fi întrerupt, se poate încerca înlocuirea acestuia cu un alt antibiotic cu risc mai mic de a favoriza dezvoltarea colitei pseudomembranoase.

Îngrijiri suportive: Terapia suportivă este esențială și include rehidratarea și corectarea dezechilibrelor electrolitice. Pacienții primesc lichide și electroliți pe cale intravenoasă pentru compensarea pierderilor prin diaree. Suportul nutrițional adecvat este crucial, cu accent pe aportul proteic și caloric optim pentru susținerea procesului de vindecare. Pacienții sunt monitorizați atent pentru detectarea precoce a complicațiilor și ajustarea promptă a tratamentului în funcție de evoluția clinică.

Tratamentul cu antibiotice pentru infecția cu Clostridioides difficile: Vancomicina administrată oral reprezintă tratamentul de primă linie pentru colita pseudomembranoasă, fiind eficientă în majoritatea cazurilor. Fidaxomicina este o alternativă modernă, cu rate mai scăzute de recidivă, fiind preferată în cazurile severe sau la pacienții cu risc crescut de recurență. Metronidazolul rămâne o opțiune pentru cazurile ușoare sau moderate, deși eficacitatea sa este mai redusă comparativ cu celelalte antibiotice. Durata standard a tratamentului este de 10-14 zile, dar poate fi prelungită în funcție de severitatea bolii și răspunsul clinic.

Transplantul de microbiotă fecală: Această procedură inovatoare implică transferul florei intestinale de la un donator sănătos la pacientul afectat, cu scopul de a restabili echilibrul microbiologic intestinal. Transplantul poate fi efectuat prin colonoscopie, endoscopie digestivă superioară sau prin capsule orale speciale. Eficacitatea acestei metode este remarcabilă, cu rate de vindecare de peste 90% în cazurile refractare la tratamentul convențional sau în recurențele multiple.

Intervenția chirurgicală în cazurile severe: Chirurgia devine necesară când apar complicații severe precum perforația colonică, megacolonul toxic sau peritonita. Procedura standard este colectomia subtotală cu ileostomie temporară, care implică îndepărtarea colonului afectat și crearea unei deschideri artificiale pentru eliminarea materiilor fecale. Decizia intervenției chirurgicale trebuie luată prompt, întrucât întârzierea poate duce la creșterea semnificativă a mortalității.

Prevenirea recurențelor: Bezlotoxumabul, un anticorp monoclonal, oferă protecție împotriva toxinelor bacteriene și reduce semnificativ riscul de recurență când este administrat în timpul tratamentului antibiotic. Probioticele pot fi utilizate ca terapie adjuvantă pentru restabilirea florei intestinale normale, deși eficacitatea lor variază. Monitorizarea atentă după tratament și evitarea factorilor de risc sunt esențiale pentru prevenirea episoadelor recurente.

Prevenție

Prevenirea colitei pseudomembranoase necesită o abordare multidimensională, concentrată pe controlul infecțiilor și utilizarea judicioasă a antibioticelor. Implementarea strictă a măsurilor preventive este esențială în special în mediul spitalicesc și în centrele de îngrijire pe termen lung.

Igiena mâinilor și controlul infecțiilor: Spălarea corectă și frecventă a mâinilor cu apă și săpun reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenire a transmiterii bacteriei Clostridioides difficile. Dezinfectanții pe bază de alcool nu sunt eficienți împotriva sporilor bacterieni, astfel încât spălarea mecanică cu apă și săpun este obligatorie. Personalul medical trebuie să respecte protocoalele stricte de igienă înainte și după contactul cu fiecare pacient.

Administrarea rațională a antibioticelor: Prescrierea antibioticelor trebuie făcută doar când este absolut necesară, cu selectarea atentă a tipului de antibiotic și a duratei tratamentului. Monitorizarea utilizării antibioticelor la nivel instituțional și implementarea programelor de stewartship antimicrobian contribuie la reducerea incidenței infecțiilor cu Clostridioides difficile. Evitarea antibioticelor cu risc crescut și limitarea duratei tratamentului sunt strategii esențiale.

Izolarea pacienților și măsurile de precauție: Pacienții cu colită pseudomembranoasă trebuie izolați în saloane separate sau grupați cu alți pacienți care au aceeași infecție. Personalul medical trebuie să poarte echipament de protecție complet, inclusiv mănuși și halate de unică folosință, la fiecare contact cu pacientul. Aceste măsuri trebuie menținute până la minimum 48 de ore după rezoluția simptomelor.

Curățarea și dezinfectarea mediului: Dezinfectarea riguroasă a suprafețelor și echipamentelor medicale trebuie efectuată cu produse pe bază de clor, singurele eficiente împotriva sporilor bacterieni. Toate suprafețele cu care pacientul intră în contact trebuie curățate și dezinfectate zilnic, cu atenție specială pentru zonele frecvent atinse precum balustradele, mânerele ușilor și echipamentele medicale. Procedurile de curățare trebuie documentate și monitorizate pentru a asigura eficiența lor.