Ileus biliar: epidemiologie, simptome, prognostic si tratament

Diagnosticul necesită o combinație de investigații imagistice, iar tratamentul este în principal chirurgical, constând în extragerea calculului și, în unele cazuri, repararea fistulei bilio-digestive. Rata mortalității rămâne semnificativă, în special din cauza vârstei înaintate a pacienților și a comorbidităților asociate.

Ce este ileusul biliar?

Ileusul biliar constituie o complicație rară dar severă a litiazei biliare, caracterizată prin obstrucția mecanică a tractului digestiv cauzată de migrarea unui calcul biliar prin intermediul unei fistule bilio-digestive.

Definiție și explicarea termenului impropriu: Termenul de ileus biliar este considerat impropriu deoarece nu descrie un ileus adevărat (care presupune o paralizie intestinală), ci o obstrucție mecanică a intestinului. Această denumire istorică s-a păstrat în literatura medicală, deși termenul mai corect ar fi „obstrucție intestinală prin calcul biliar”.

Dezvoltarea ileusului biliar: Procesul începe cu episoade repetate de colecistită acută, care duc la formarea de aderențe între vezicula biliară și peretele intestinal. Prin eroziune progresivă, se formează o fistulă bilio-digestivă, permițând calculului biliar să migreze în lumenul intestinal.

Locurile comune de obstrucție: Obstrucția poate apărea în diverse segmente ale tractului digestiv, cel mai frecvent la nivelul ileonului terminal și valvei ileocecale. Alte localizări includ jejunul, duodenul și colonul. Sindromul Bouveret reprezintă o formă particulară unde calculul obstruează evacuarea gastrică.

Caracteristicile și dimensiunea calculilor: Calculii care produc obstrucție au de obicei dimensiuni mai mari de 2-2,5 centimetri. Compoziția lor este predominant de colesterol, iar forma poate fi rotundă sau ovală. Dimensiunea mare este esențială pentru producerea obstrucției, calculii mai mici putând tranzita tractul digestiv fără consecințe.

Factori de risc asociați: Vârsta înaintată reprezintă principalul factor de risc, majoritatea pacienților având peste 65 de ani. Sexul feminin, antecedentele de litiază biliară și episoadele repetate de colecistită acută cresc riscul dezvoltării acestei complicații.

Epidemiologie și grupuri de risc

Ileusul biliar reprezintă aproximativ 1-4% din toate cazurile de obstrucție intestinală mecanică, cu o incidență mai mare la pacienții vârstnici, unde poate atinge până la 25% din cazurile de obstrucție intestinală.

Incidență și prevalență: Ileusul biliar apare la 0,3-0,5% dintre pacienții cu litiază biliară. Incidența anuală este estimată la 30-35 de cazuri la un milion de internări spitalicești, reprezentând o complicație rară dar semnificativă a bolii litiazice.

Distribuția pe vârste: Majoritatea cazurilor apar la pacienții cu vârsta peste 65 de ani, vârsta medie la diagnostic fiind în jur de 70-75 de ani. Incidența crește proporțional cu vârsta, fiind extrem de rară la pacienții tineri.

Predilecția pe sexe: Afecțiunea este mai frecventă la femei, cu un raport femei:bărbați de aproximativ 3,5:1. Această distribuție reflectă prevalența mai mare a litiazei biliare în rândul populației feminine.

Istoric de afecțiuni biliare: Aproximativ 60-80% dintre pacienți prezintă antecedente de patologie biliară, în special episoade de colecistită acută sau cronică. Totuși, simptomatologia biliară poate fi absentă în până la o treime din cazuri.

Simptome și prezentare clinică

Tabloul clinic al ileusului biliar este adesea nespecific și poate fi intermitent, ceea ce contribuie la întârzierea diagnosticului și creșterea morbidității.

Durere abdominală și distensie

Durerea abdominală este de tip colicativ, cu intensitate variabilă și localizare difuză. Distensia abdominală se dezvoltă progresiv și este însoțită de meteorism. Simptomele pot avea un caracter intermitent datorită „fenomenului de rostogolire” al calculului.

Greață și vărsături

Vărsăturile sunt frecvente și abundente, inițial cu conținut alimentar, devenind ulterior bilioase sau fecaloide în funcție de nivelul obstrucției. Greața este persistentă și poate preceda vărsăturile cu câteva zile

Constipație și imposibilitatea eliminării gazelor

Pacienții prezintă oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze. Această manifestare poate fi intermitentă în fazele inițiale, devenind completă odată cu impactarea definitivă a calculului.

Deshidratare și semne sistemice

Deshidratarea reprezintă o complicație frecventă și severă a ileusului biliar, cauzată de vărsăturile repetate și aportul oral redus. Pacienții prezintă semne clinice caracteristice precum uscăciunea mucoaselor, scăderea elasticității cutanate, tahicardie și hipotensiune arterială. Dezechilibrele electrolitice și acidoza metabolică pot complica tabloul clinic, necesitând corecție promptă pentru prevenirea complicațiilor severe.

Caracteristicile sindromului Bouveret

Simptome de obstrucție gastrică: Sindromul Bouveret se manifestă prin simptome specifice obstrucției gastrice proximale, incluzând vărsături abundente post-alimentare imediate, senzație de plenitudine precoce și durere epigastrică intensă. Pacienții pot prezenta intoleranță alimentară completă și scădere ponderală semnificativă. Examenul clinic evidențiază distensie gastrică și zgomote de clapotaj la percuție.

Hemoragie gastrointestinală: Hemoragia digestivă superioară poate complica sindromul Bouveret în aproximativ 15% din cazuri, manifestându-se prin hematemeză sau melenă. Sângerarea apare ca urmare a eroziunii mucoasei gastrice sau duodenale de către calculul biliar impactat. Severitatea hemoragiei variază de la forme ușoare până la hemoragii masive care pot pune viața în pericol.

Diagnosticul ileusului biliar

Diagnosticul ileusului biliar necesită o abordare complexă, bazată pe corelarea datelor clinice cu investigațiile imagistice. Suspiciunea clinică trebuie ridicată la pacienții vârstnici cu simptome de obstrucție intestinală și antecedente de patologie biliară.

Suspiciune clinică și anamneză: Diagnosticul clinic al ileusului biliar se bazează pe prezența triadei Mondor, care include antecedente de litiază biliară, simptome de colecistită acută și apariția bruscă a semnelor de ocluzie intestinală. Anamneza detaliată poate evidenția episoade anterioare de colică biliară sau colecistită, deși în aproximativ o treime din cazuri simptomatologia biliară poate lipsi.

Investigații de laborator: Analizele de laborator evidențiază modificări nespecifice, dar importante pentru evaluarea severității afecțiunii și planificarea tratamentului. Hemoleucograma poate arăta leucocitoză cu neutrofilie, sugerând inflamația sau infecția. Testele biochimice pot releva dezechilibre electrolitice, deshidratare și, ocazional, modificări ale enzimelor hepatice sau hiperbilirubinemie.

Radiografia abdominală simplă (Triada Rigler): Radiografia abdominală simplă poate evidenția triada Rigler, considerată patognomonică pentru ileusul biliar. Aceasta include prezența pneumobiliei, semne de ocluzie intestinală și vizualizarea calculului biliar ectopic. Prezența a două din cele trei semne este suficientă pentru diagnostic. Un al patrulea semn, modificarea poziției calculului pe radiografii seriate, poate confirma suplimentar diagnosticul.

Ecografia abdominală: Ecografia abdominală reprezintă o investigație valoroasă pentru diagnosticul ileusului biliar, putând evidenția pneumobilia, fistula bilio-digestivă și calculii biliari ectopici. Această metodă permite și evaluarea veziculei biliare, evidențiind eventualii calculi reziduali sau modificări inflamatorii. Combinația dintre ecografie și radiografia abdominală simplă crește semnificativ acuratețea diagnostică.

Tomografie computerizată și colangio-pancreatografie prin rezonanță magnetică: Tomografia computerizată reprezintă metoda imagistică cu cea mai mare acuratețe în diagnosticul ileusului biliar, având o sensibilitate de peste 90%. Aceasta poate evidenția cu precizie localizarea calculului, dimensiunea acestuia și prezența complicațiilor. Colangio-pancreatografia prin rezonanță magnetică oferă informații detaliate despre anatomia căilor biliare și caracteristicile fistulei bilio-digestive.

Complicații și prognostic

Ileusul biliar poate dezvolta multiple complicații severe, care contribuie la rata crescută de mortalitate, în special la pacienții vârstnici cu comorbidități multiple.

Obstrucție intestinală și perforație: Obstrucția intestinală completă poate duce la ischemie și necroză la nivelul peretelui intestinal, cu risc crescut de perforație. Presiunea exercitată de calculul impactat asupra peretelui intestinal poate cauza ulcerații și eventual perforație, ducând la peritonită. Complicațiile sunt mai frecvente la pacienții cu diagnostic întârziat sau cu calculi de dimensiuni mari.

Infecție și sepsis: Staza intestinală și translocarea bacteriană pot duce la dezvoltarea infecției și sepsisului. Peritonita secundară perforației intestinale reprezintă o complicație severă care necesită intervenție chirurgicală de urgență. Sepsisul poate fi agravat de prezența comorbidităților și starea generală precară a pacientului vârstnic.

Riscul de recurență: Recurența ileusului biliar poate apărea în aproximativ 5% din cazuri, în special la pacienții la care nu s-a efectuat colecistectomie după primul episod. Prezența calculilor biliari reziduali și persistența fistulei bilio-digestive constituie factori de risc pentru recurență. Monitorizarea atentă post-operatorie și eventual colecistectomia electivă pot preveni această complicație.

Prognostic și rate de mortalitate: Prognosticul ileusului biliar rămâne rezervat, cu o rată de mortalitate între 12% și 27%. Factorii care influențează negativ prognosticul includ vârsta înaintată, prezența comorbidităților, întârzierea diagnosticului și apariția complicațiilor. Rata crescută de mortalitate este asociată și cu dificultățile tehnice ale intervenției chirurgicale la pacienții vârstnici.

Opțiuni de tratament pentru ileusul biliar

Tratamentul ileusului biliar necesită o abordare multidisciplinară, combinând măsurile de stabilizare inițială cu intervenția chirurgicală definitivă, adaptată particularităților fiecărui caz.

Stabilizare inițială și îngrijiri suportive: Managementul inițial al pacienților cu ileus biliar include resuscitare volemică agresivă, corectarea dezechilibrelor electrolitice și acidobazice, și decompresia nazogastrică. Antibioticoterapia cu spectru larg este indicată pentru prevenirea complicațiilor infecțioase. Monitorizarea atentă a funcțiilor vitale și a parametrilor hemodinamici este esențială pentru optimizarea stării pacientului înaintea intervenției chirurgicale.

Enterolitotomie simplă: Enterolitotomia simplă reprezintă procedura chirurgicală standard în tratamentul ileusului biliar, constând în extragerea calculului biliar prin intermediul unei incizii longitudinale la nivelul intestinului, proximal de locul obstrucției. Această tehnică este preferată la pacienții vârstnici sau cu risc operator crescut, deoarece are timpul operator cel mai scurt și rata cea mai mică de complicații postoperatorii. Explorarea atentă a întregului intestin este necesară pentru identificarea eventualilor calculi suplimentari.

Intervenție chirurgicală într-o singură etapă (Extragerea calculului și colecistectomie): Această abordare chirurgicală complexă include enterolitotomia, colecistectomia și închiderea fistulei bilio-digestive într-o singură intervenție chirurgicală. Procedura este recomandată pacienților tineri, cu stare generală bună și risc operator scăzut. Avantajul principal constă în rezolvarea completă a patologiei într-o singură intervenție, prevenind astfel complicațiile și recurențele pe termen lung.

Intervenție chirurgicală în două etape (Colecistectomie întârziată): Această strategie terapeutică presupune efectuarea inițială a enterolitotomiei pentru rezolvarea urgenței, urmată de colecistectomie și închiderea fistulei după 4-6 săptămâni. Perioada de așteptare permite rezoluția procesului inflamator local și ameliorarea stării generale a pacientului. Această abordare reduce riscul complicațiilor postoperatorii și este preferată la pacienții cu risc operator intermediar.

Abordări endoscopice și minim invazive: Tehnicile endoscopice și minim invazive reprezintă opțiuni terapeutice promițătoare în cazuri selectate de ileus biliar. Litotripsia endoscopică, urmată de extragerea fragmentelor, poate fi utilizată pentru calculii localizați proximal, în special în sindromul Bouveret. Chirurgia laparoscopică poate fi considerată pentru enterolitotomie la pacienții stabili hemodinamic, cu anatomie favorabilă și fără complicații locale severe.