Amiloidoza cardiaca: tipuri, simptome si optiuni de tratament

Deși în trecut era considerată o afecțiune fatală, în prezent există multiple opțiuni terapeutice care pot încetini progresia bolii și ameliora simptomele. Diagnosticarea precoce și începerea promptă a tratamentului sunt esențiale pentru îmbunătățirea prognosticului pacienților. Manifestările clinice includ insuficiență cardiacă, aritmii și tulburări de conducere, iar tratamentul este adaptat în funcție de tipul specific de amiloidoză identificat.

Tipurile de amiloidoză cardiacă

Amiloidoza cardiacă poate fi clasificată în mai multe tipuri, în funcție de proteina specifică care se depune în țesutul cardiac. Cele mai frecvente forme sunt amiloidoza cu lanțuri ușoare și amiloidoza cu transtiretină, fiecare având particularități distincte în ceea ce privește evoluția și abordarea terapeutică.

Amiloidoza cu lanțuri ușoare

Această formă apare când celulele plasmocitare din măduva osoasă produc cantități anormale de lanțuri ușoare de imunoglobulină. Aceste proteine circulă în sânge și se depun în țesutul cardiac, provocând disfuncție progresivă. Afectează predominant persoanele peste 40 de ani și poate implica multiple organe, inclusiv rinichii, ficatul și sistemul nervos. Diagnosticul precoce este crucial pentru inițierea promptă a tratamentului și îmbunătățirea prognosticului.

Amiloidoza cu transtiretină

Amiloidoza cu transtiretină de tip sălbatic: Această formă apare când proteina transtiretină, produsă normal de ficat, devine instabilă și formează fibrile de amiloid care se depun în inimă. Afectează predominant bărbații peste 70 de ani și progresează mai lent comparativ cu alte forme. Simptomele includ insuficiență cardiacă, aritmii și sindrom de tunel carpian bilateral.

Amiloidoza cu transtiretină ereditară: Această variantă este cauzată de mutații genetice care determină producerea unei forme anormale de transtiretină. Poate afecta persoane tinere, începând cu vârsta de 30 de ani, și prezintă manifestări atât cardiace cât și neurologice. Transmiterea este autozomal dominantă, ceea ce înseamnă că descendenții au 50% șanse să moștenească gena mutantă.

Simptome și manifestări

Manifestările clinice ale amiloidozei cardiace sunt diverse și pot varia în funcție de tipul și stadiul bolii. Simptomele apar gradual și pot fi inițial nespecifice, ceea ce poate întârzia diagnosticul.

Simptome cardiace

Dificultăți de respirație: Pacienții experimentează dispnee progresivă, inițial la efort, apoi și în repaus. Această manifestare apare din cauza rigidizării pereților cardiaci și a dificultății inimii de a pompa eficient sângele. Simptomele se agravează în poziție culcată și pot perturba semnificativ somnul.

Oboseală și slăbiciune: Fatigabilitatea marcată și scăderea toleranței la efort sunt simptome frecvente. Acestea apar din cauza perfuziei tisulare inadecvate și a disfuncției cardiace progresive. Pacienții pot prezenta dificultăți în realizarea activităților zilnice obișnuite.

Bătăi neregulate ale inimii: Aritmiile cardiace sunt frecvente în amiloidoza cardiacă. Pacienții pot simți palpitații, amețeli sau sincope. Fibrilația atrială este cea mai comună aritmie și poate necesita anticoagulare pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice.

Edem la nivelul picioarelor și abdomenului: Retenția de lichide se manifestă prin umflarea membrelor inferioare și acumulare de lichid în cavitatea abdominală. Acest lucru apare ca rezultat al insuficienței cardiace și poate necesita tratament diuretic.

Amețeli și sincope: Episoadele de amețeală și leșin pot apărea din cauza tulburărilor de ritm cardiac sau a hipotensiunii ortostatice. Acestea pot fi deosebit de periculoase și necesită evaluare medicală promptă pentru prevenirea căderilor și a traumatismelor asociate.

Simptome asociate

Sindromul de tunel carpian: Această afecțiune apare frecvent ca primul semn al amiloidozei cardiace, putând preceda cu ani diagnosticul bolii. Depunerea de amiloid în țesuturile care înconjoară nervul median la nivelul încheieturii mâinii determină compresie și simptome specifice precum amorțeală, furnicături și slăbiciune în mână. Apariția bilaterală a sindromului de tunel carpian trebuie să ridice suspiciunea de amiloidoză, mai ales la pacienții vârstnici.

Probleme gastrointestinale: Depunerea de amiloid în tractul digestiv poate cauza diverse manifestări precum greață persistentă, senzație precoce de sațietate și scădere în greutate. Pacienții pot prezenta alternarea perioadelor de constipație cu cele de diaree, precum și dureri abdominale. Absorbția nutrienților poate fi afectată, ducând la malnutriție și dezechilibre electrolitice.

Afectări neurologice: Depozitele de amiloid pot afecta atât sistemul nervos periferic cât și cel autonom. Pacienții pot dezvolta neuropatie periferică manifestată prin amorțeală, furnicături și dureri la nivelul extremităților. Disfuncția sistemului nervos autonom poate determina hipotensiune ortostatică, tulburări de motilitate gastrointestinală și disfuncție erectilă.

Probleme spinale: Stenoza spinală lombară poate apărea ca urmare a depunerii de amiloid în ligamentele și țesuturile din jurul coloanei vertebrale. Aceasta poate cauza dureri lombare, dificultăți la mers și slăbiciune în picioare. Compresia medulară poate duce la simptome neurologice severe care necesită intervenție chirurgicală de urgență.

Metode de diagnostic

Diagnosticul amiloidozei cardiace necesită o abordare complexă și sistematică, combinând multiple investigații pentru confirmarea prezenței depozitelor de amiloid și evaluarea extinderii afectării cardiace. Identificarea tipului specific de amiloidoză este crucială pentru stabilirea strategiei terapeutice optime.

Examinarea fizică: Medicul evaluează prezența semnelor specifice de insuficiență cardiacă precum edemele periferice, turgescența jugulară și ralurile pulmonare. Examinarea include și evaluarea tensiunii arteriale în poziție culcată și ortostatică, precum și căutarea semnelor de afectare sistemică precum macroglosia sau echimozele periorbitare. Palparea abdomenului poate evidenția hepatomegalie sau splenomegalie.

Analize de sânge și urină: Investigațiile de laborator sunt esențiale pentru diagnosticul și monitorizarea amiloidozei cardiace. Acestea includ determinarea lanțurilor ușoare libere serice și urinare, electroforeza proteinelor serice și urinare, precum și markerii cardiaci precum troponina și peptidul natriuretic cerebral. Rezultatele anormale ale acestor teste pot sugera prezența și severitatea bolii.

Investigații imagistice: Ecocardiografia reprezintă investigația imagistică de primă linie, evidențiind îngroșarea pereților ventriculari și modelul granular specific al miocardului. Rezonanța magnetică cardiacă poate detecta depozitele de amiloid și poate evalua extinderea afectării cardiace. Scintigrafia cu pirofosfat poate diferenția între tipurile de amiloidoză cardiacă.

Biopsia tisulară: Prelevarea și examinarea microscopică a țesutului cardiac reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul definitiv al amiloidozei cardiace. Procedura implică recoltarea unui fragment mic de țesut cardiac prin cateterism. Colorația specifică cu roșu Congo evidențiază depozitele de amiloid care prezintă birefringență caracteristică la microscopia cu lumină polarizată.

Testarea genetică: Analiza genetică este esențială pentru diagnosticul amiloidozei ereditare cu transtiretină. Aceasta implică secvențierea genei transtiretinei pentru identificarea mutațiilor specifice. Rezultatul pozitiv confirmă diagnosticul și permite identificarea membrilor familiei cu risc de a dezvolta boala. Consilierea genetică este recomandată pentru pacienții cu rezultat pozitiv și familiile acestora.

Opțiuni de tratament

Tratamentul amiloidozei cardiace este complex și individualizat, având ca obiective principale suprimarea producției de proteine anormale, eliminarea depozitelor de amiloid și managementul manifestărilor cardiace. Progresele recente în terapiile țintite au îmbunătățit semnificativ prognosticul pacienților.

Tratamentul amiloidozei cu lanțuri ușoare

Chimioterapia: Acest tratament vizează eliminarea plasmocitelor anormale care produc lanțurile ușoare. Protocoalele terapeutice includ combinații de medicamente precum bortezomib, ciclofosfamidă și dexametazonă. Răspunsul la tratament este monitorizat prin măsurarea nivelului lanțurilor ușoare libere din sânge. Durata și intensitatea tratamentului sunt ajustate în funcție de răspunsul clinic și toleranța pacientului.

Transplantul de celule stem: Această procedură implică recoltarea celulelor stem din măduva osoasă a pacientului, urmată de administrarea de doze mari de chimioterapie pentru eliminarea plasmocitelor anormale. După aceasta, celulele stem sunt reinfuzate pentru a reface sistemul imunitar. Procedura este recomandată pacienților tineri, fără afectare severă a organelor vitale și cu o stare generală bună.

Imunoterapia: Această abordare terapeutică folosește anticorpi monoclonali pentru a ținti specific plasmocitele anormale. Medicamentele precum daratumumab sau isatuximab se leagă de proteinele de pe suprafața plasmocitelor și stimulează sistemul imunitar să le distrugă. Tratamentul poate fi administrat singur sau în combinație cu chimioterapia convențională.

Tratamentul amiloidozei cu transtiretină

Stabilizatori ai transtiretinei: Medicamentele precum tafamidis și diflunisal acționează prin stabilizarea structurii proteinei transtiretină, prevenind dezasamblarea acesteia în monomeri și formarea fibrelor de amiloid. Aceste medicamente sunt eficiente în încetinirea progresiei bolii și îmbunătățirea simptomelor cardiace.

Inhibitori ai sintezei transtiretinei: Aceste medicamente moderne, precum patisiran și inotersen, reduc producția de transtiretină la nivel hepatic prin interferența cu expresia genică. Administrarea se face prin injecții subcutanate sau perfuzii intravenoase periodice. Tratamentul determină o ameliorare semnificativă a simptomelor neurologice și cardiace.

Transplantul de organe: Pentru pacienții cu amiloidoză ereditară cu transtiretină, transplantul hepatic poate opri producția proteinei anormale. În cazurile cu afectare cardiacă severă, transplantul cardiac poate fi necesar. Selecția candidaților pentru transplant trebuie făcută cu atenție, luând în considerare vârsta, comorbiditățile și extensia bolii.

Gestionarea complicațiilor cardiace

Managementul complicațiilor cardiace în amiloidoză necesită o abordare multidisciplinară, concentrată pe ameliorarea simptomelor, prevenirea complicațiilor și îmbunătățirea calității vieții pacienților. Strategiile terapeutice trebuie adaptate individual, în funcție de tipul și severitatea afectării cardiace.

Medicamentele: Tratamentul farmacologic al manifestărilor cardiace include diuretice pentru controlul congestiei, anticoagulante pentru prevenirea trombozelor și antiaritmice pentru controlul tulburărilor de ritm. Medicamentele convenționale pentru insuficiența cardiacă, precum beta-blocantele sau inhibitorii enzimei de conversie, trebuie utilizate cu precauție deoarece pot fi prost tolerate de pacienții cu amiloidoză cardiacă.

Modificări ale stilului de viață: Adaptarea activităților zilnice este esențială pentru pacienții cu amiloidoză cardiacă. Aceasta include restricția aportului de sare și lichide, exerciții fizice moderate adaptate toleranței individuale și evitarea eforturilor intense. Menținerea unei greutăți corporale optime și renunțarea la fumat sunt măsuri importante pentru reducerea stresului cardiac.

Monitorizarea regulată: Supravegherea atentă include evaluări periodice ale funcției cardiace prin ecocardiografie, electrocardiogramă și markeri biologici. Monitorizarea greutății corporale și a tensiunii arteriale la domiciliu ajută la ajustarea promptă a tratamentului diuretic. Consulturile cardiologice regulate permit detectarea precoce a complicațiilor și optimizarea terapiei.

Îngrijirea suportivă: Abordarea holistică include suport psihologic pentru gestionarea anxietății și depresiei, terapie ocupațională pentru adaptarea activităților zilnice și consiliere nutrițională. Colaborarea strânsă între cardiolog, hematolog și medicul de familie asigură coordonarea optimă a îngrijirii și maximizează beneficiile terapeutice.