Simptomele principale includ durere abdominală severă, greață, vărsături și modificări ale tranzitului intestinal. Diagnosticul precoce și tratamentul chirurgical de urgență sunt esențiale pentru supraviețuirea pacientului și prevenirea complicațiilor pe termen lung.
Tipuri de infarct intestinal
Infarctul intestinal poate avea mai multe forme distincte, fiecare cu particularități proprii în ceea ce privește mecanismul de producere și evoluția clinică. Identificarea corectă a tipului de infarct este crucială pentru stabilirea strategiei terapeutice optime.
Infarct intestinal acut: Această formă se caracterizează prin întreruperea bruscă și completă a fluxului sanguin către intestin, cel mai frecvent din cauza unui cheag de sânge care blochează arterele mezenterice. Pacienții prezintă durere abdominală severă cu debut brusc, vărsături și, în unele cazuri, sângerări digestive. Evoluția este rapidă și necesită intervenție chirurgicală de urgență pentru prevenirea necrozei intestinale extinse.
Infarct intestinal cronic: Forma cronică apare când fluxul sanguin către intestin se reduce treptat, de obicei din cauza îngustării progresive a arterelor prin ateroscleroză. Simptomele includ durere abdominală postprandială, teamă de alimentație și scădere în greutate. Pacienții dezvoltă strategii de adaptare, precum reducerea porțiilor de mâncare pentru a minimiza simptomele.
Infarct mezenteric non-ocluziv: Acest tip de infarct apare fără existența unei obstrucții complete a vaselor sangvine, fiind cauzat de vasoconstricție severă. Poate fi declanșat de șoc, insuficiență cardiacă sau medicamente vasoconstrictoare. Simptomatologia este mai puțin dramatică inițial, dar prognosticul poate fi la fel de sever ca în formele ocluzive.
Tromboză venoasă mezenterică: Reprezintă formarea unui cheag de sânge în venele care drenează sângele de la intestin. Această condiție determină congestie venoasă, edem intestinal și eventual infarct. Evoluția este mai lentă comparativ cu infarctul arterial, dar necesită anticoagulare promptă și monitorizare atentă pentru prevenirea complicațiilor.
Cauze și factori de risc
Infarctul intestinal poate fi cauzat de multiple mecanisme patologice care compromit fluxul sanguin către intestin. Înțelegerea acestor cauze este esențială pentru prevenție și tratament adecvat.
Cheaguri de sânge
Formarea cheagurilor de sânge reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze ale infarctului intestinal. Acestea pot să apară local în arterele mezenterice sau pot proveni din alte zone ale corpului, mai ales de la nivel cardiac în cazul pacienților cu fibrilație atrială. Cheagurile blochează fluxul sangvin și pot duce rapid la necroză intestinală.
Tensiune arterială scăzută
Hipotensiunea arterială severă sau prelungită poate reduce dramatic fluxul sangvin către intestin. Acest lucru este deosebit de periculos la pacienții care au deja artere înguste din cauza aterosclerozei. Șocul cardiogen, hemoragic sau septic reprezintă situații frecvente care pot precipita infarctul intestinal prin acest mecanism.
Intervenții chirurgicale recente
Procedurile chirurgicale majore, în special cele abdominale, pot crește riscul de infarct intestinal prin multiple mecanisme. Manipularea chirurgicală, formarea de aderențe postoperatorii sau complicațiile tromboembolice reprezintă factori care pot compromite vascularizația intestinală în perioada postoperatorie.
Afecțiuni cardiace
Bolile cardiace reprezintă un factor major de risc pentru infarctul intestinal. Fibrilația atrială, insuficiența cardiacă, infarctul miocardic recent și valvulopatiile pot favoriza formarea cheagurilor sau pot reduce fluxul sangvin către intestin. Pacienții cu astfel de afecțiuni necesită monitorizare atentă și tratament anticoagulant adecvat.
Afecțiuni vasculare
Ateroscleroza: Depunerea progresivă de plăci de aterom pe pereții arterelor mezenterice duce la îngustarea lumenului vascular și reducerea fluxului sangvin către intestin. Acest proces este accelerat de factori de risc precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia și fumatul. Ateroscleroza severă poate cauza atât infarct intestinal cronic, cât și acut, mai ales când se asociază cu formarea de cheaguri pe plăcile de aterom.
Inflamația vaselor de sânge: Inflamația vaselor sangvine care alimentează intestinul poate apărea în contextul unor boli autoimune sau infecții sistemice. Această inflamație reduce calibrul vaselor și compromite fluxul sangvin, ducând la ischemie intestinală. Procesul inflamator poate afecta atât arterele mari, cât și vasele mici, provocând leziuni extinse ale peretelui vascular.
Îngustarea arterială: Îngustarea progresivă a arterelor mezenterice poate fi rezultatul mai multor procese patologice, inclusiv fibroza post-inflamatorie sau displazia fibromusculară. Această îngustare reduce treptat fluxul sangvin către intestin și poate duce la ischemie cronică sau poate precipita un infarct acut în cazul formării unui cheag de sânge pe fondul stenozei preexistente.
Semne și simptome
Manifestările clinice ale infarctului intestinal variază în funcție de severitatea și extinderea ischemiei, precum și de rapiditatea instalării acesteia. Recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor este crucială pentru instituirea tratamentului salvator de viață.
Durere abdominală
Durerea reprezintă simptomul cardinal al infarctului intestinal și se caracterizează prin intensitate mare și localizare difuză în abdomen. Caracterul durerii este persistent și nu răspunde la medicația analgezică obișnuită. Intensitatea durerii este adesea disproporționată față de semnele fizice identificate la examinarea abdomenului, acest aspect reprezentând un semn de alarmă pentru medic.
Greață și vărsături
Greața apare frecvent și este însoțită de episoade repetate de vărsături, care pot deveni incoercibile. Conținutul vomei poate fi inițial alimentar, apoi bilios și în final cu aspect fecaloid. Vărsăturile contribuie la deshidratare și dezechilibre electrolitice, agravând starea generală a pacientului.
Modificări ale tranzitului intestinal
Pacienții pot prezenta alternarea episoadelor de constipație cu cele de diaree. În fazele inițiale, constipația predomină din cauza reducerii motilității intestinale. Pe măsură ce afecțiunea progresează, poate apărea diaree severă ca rezultat al inflamației și edemului mucoasei intestinale.
Scaune cu sânge
Prezența sângelui în scaun indică afectarea severă a mucoasei intestinale și reprezintă un semn de prognostic nefavorabil. Sângerarea poate varia de la sânge ocult până la hemoragie masivă, în funcție de extinderea și severitatea leziunilor ischemice ale mucoasei intestinale.
Simptome acute
Durere severă cu debut brusc: Apariția bruscă a unei dureri abdominale intense, care depășește ca intensitate experiențele anterioare ale pacientului, reprezintă semnul distinctiv al infarctului intestinal acut. Durerea este continuă, profundă și nu răspunde la antalgicele obișnuite, determinând pacientul să adopte poziții antalgice caracteristice.
Urgență la defecație: Nevoia imperioasă de defecație apare frecvent în fazele inițiale ale infarctului intestinal acut. Această manifestare este însoțită de anxietate marcată și neliniște psihomotorie. Pacienții pot prezenta multiple episoade de scaune lichide, uneori cu sânge, care nu ameliorează disconfortul abdominal.
Confuzie mentală: Alterarea stării de conștiență poate apărea în special la pacienții vârstnici cu infarct intestinal acut. Confuzia se instalează progresiv și poate fi primul semn observat de aparținători. Această manifestare este cauzată de toxemia sistemică și dezechilibrele metabolice asociate ischemiei intestinale severe.
Simptome cronice
Durere post-alimentară: Durerea apare la aproximativ 30-60 de minute după masă și poate persista până la trei ore. Intensitatea durerii este proporțională cu cantitatea de alimente ingerate și determină pacienții să reducă progresiv aportul alimentar. Această durere este cauzată de incapacitatea vaselor mezenterice îngustate de a crește fluxul sangvin pentru a satisface necesarul metabolic crescut în timpul digestiei.
Pierdere în greutate: Scăderea ponderală semnificativă și involuntară apare ca urmare a reducerii aportului alimentar și a malabsorbției nutrienților. Pacienții pot pierde între 10-20% din greutatea corporală în câteva luni. Această pierdere în greutate este accelerată de prezența durerii post-alimentare, care determină pacienții să evite mesele consistente și să reducă frecvența alimentării.
Teama de alimentație: Asocierea constantă dintre actul alimentar și durerea abdominală dezvoltă un comportament de evitare a meselor. Pacienții ajung să se teamă de momentul mesei, știind că vor experimenta durere intensă. Această teamă poate persista chiar și după tratamentul afecțiunii de bază și poate necesita consiliere psihologică pentru depășirea anxietății legate de alimentație.
Complicații
Infarctul intestinal poate evolua rapid spre complicații severe care pun viața în pericol. Deteriorarea progresivă a peretelui intestinal duce la compromiterea barierei intestinale și permite pătrunderea bacteriilor în cavitatea abdominală, declanșând o cascadă de evenimente patologice.
Moartea țesutului intestinal: Necroza intestinală reprezintă consecința finală a lipsei de oxigenare a țesuturilor. Procesul începe la nivelul mucoasei și progresează spre straturile profunde ale peretelui intestinal. Odată instalată, necroza este ireversibilă și necesită rezecție chirurgicală urgentă pentru prevenirea complicațiilor sistemice severe și a decesului.
Perforația intestinală: Moartea țesutului intestinal poate duce la apariția unor breșe în peretele intestinal, permițând conținutului intestinal să se scurgă în cavitatea abdominală. Perforația intestinală reprezintă o urgență chirurgicală extremă, care necesită intervenție imediată pentru prevenirea peritonitei generalizate și a șocului septic.
Peritonita: Inflamația severă a membranei care căptușește cavitatea abdominală apare ca urmare a contaminării cu conținut intestinal după perforație. Peritonita se manifestă prin durere abdominală intensă, febră ridicată și alterarea stării generale. Această complicație poate evolua rapid spre șoc septic și necesită tratament chirurgical și antibioterapie intensivă.
Cicatrizare intestinală: În urma vindecării leziunilor ischemice, se poate dezvolta țesut cicatricial care determină îngustarea lumenului intestinal. Această stenoză post-ischemică poate cauza simptome cronice de obstrucție intestinală și poate necesita intervenție chirurgicală corectivă pentru restabilirea tranzitului intestinal normal.
Malabsorbție: Afectarea severă a mucoasei intestinale compromite capacitatea de absorbție a nutrienților. Pacienții pot dezvolta deficiențe nutriționale multiple, anemie și dezechilibre electrolitice. Malabsorbția poate persista și după tratamentul episodului acut și poate necesita suplimentare nutrițională pe termen lung.
Opțiuni de tratament
Abordarea terapeutică a infarctului intestinal necesită o intervenție promptă și complexă, combinând multiple strategii de tratament pentru salvarea țesutului intestinal viabil și prevenirea complicațiilor severe.
Medicație
Tratamentul medicamentos include anticoagulante pentru prevenirea extinderii trombozei, antibiotice cu spectru larg pentru controlul infecțiilor și analgezice pentru managementul durerii. Medicația vasodilatatoare poate fi utilizată în cazurile de ischemie non-ocluzivă pentru îmbunătățirea perfuziei tisulare. Tratamentul trebuie individualizat în funcție de cauza și severitatea ischemiei.
Îngrijire suportivă
Stabilizarea pacientului include monitorizarea atentă a funcțiilor vitale, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și asigurarea unei oxigenări adecvate. Suportul circulator poate include administrarea de fluide intravenoase și, când este necesar, medicamente vasoactive pentru menținerea unei perfuzii tisulare optime.
Suport nutrițional
Nutriția parenterală totală este esențială în faza acută a bolii, când alimentația enterală este contraindicată. După stabilizarea pacientului, reluarea alimentației enterale se face gradual, cu monitorizarea atentă a toleranței digestive. Suplimentarea cu vitamine și minerale este necesară pentru corectarea deficiențelor nutriționale.
Intervenții chirurgicale
Restabilirea fluxului sangvin: Revascularizarea chirurgicală reprezintă prioritatea în tratamentul infarctului intestinal acut. Procedura poate include embolectomie pentru îndepărtarea cheagurilor, bypass arterial cu grefă vasculară sau angioplastie cu stent pentru dilatarea arterelor îngustate. Tehnica chirurgicală este aleasă în funcție de localizarea și extinderea obstrucției vasculare, precum și de starea generală a pacientului.
Îndepărtarea țesutului necrozat: Debridarea chirurgicală a țesutului intestinal mort este esențială pentru prevenirea complicațiilor septice. Chirurgul evaluează cu atenție viabilitatea intestinului și îndepărtează toate segmentele compromise ireversibil. Această procedură poate necesita reintervenții programate pentru evaluarea progresiei necrozei și îndepărtarea țesutului devitalizat rezidual.
Rezecția intestinală: Îndepărtarea segmentelor de intestin afectate ireversibil reprezintă etapa finală a tratamentului chirurgical. După rezecție, continuitatea tractului digestiv este restabilită prin anastomoză între capetele viabile ale intestinului. În cazurile severe cu rezecții extinse, poate fi necesară crearea temporară a unei stome pentru derivația conținutului intestinal.
Recuperare și prognostic
Recuperarea după un infarct intestinal este un proces complex și îndelungat, care necesită monitorizare atentă și ajustări frecvente ale planului terapeutic. Prognosticul depinde în mare măsură de promptitudinea diagnosticului și eficiența tratamentului inițial.
Perioada estimată de recuperare: Faza inițială de recuperare durează între 2 și 4 săptămâni și se desfășoară în spital sub supraveghere medicală strictă. În această perioadă, pacientul primește nutriție parenterală și antibiotice, iar funcțiile vitale sunt monitorizate continuu. Reluarea alimentației orale se face treptat, începând cu lichide clare și progresând către alimente solide în funcție de toleranța individuală.
Perspectiva pe termen lung: Prognosticul depinde de extensia leziunilor intestinale și de prezența complicațiilor. Pacienții care au necesitat rezecții intestinale extinse pot dezvolta sindrom de intestin scurt, necesitând suport nutrițional specializat pe termen lung. Rata de supraviețuire la 5 ani variază între 30% și 70%, fiind influențată de vârsta pacientului și prezența comorbidităților.
Îngrijirea post-tratament: Monitorizarea post-operatorie include evaluări regulate ale funcției intestinale, stării nutriționale și parametrilor cardiovasculari. Pacienții necesită anticoagulare pe termen lung pentru prevenirea recurenței și tratament specific pentru afecțiunile subiacente. Suportul nutrițional și reabilitarea digestivă sunt esențiale pentru recuperarea funcțională optimă.