Stenoza mitrala: simptome, cauze si optiuni de tratament

Stenoza mitrală poate fi cauzată de febra reumatică, calcificări ale valvei sau poate fi prezentă de la naștere. Netratată, această afecțiune poate duce la complicații severe precum insuficiență cardiacă, hipertensiune pulmonară și formarea de cheaguri de sânge.

Simptomele stenozei mitrale

Manifestările clinice ale stenozei mitrale variază în funcție de severitatea îngustării valvulare și de durata bolii. Simptomele apar treptat și se agravează pe măsură ce boala progresează.

Simptome în stadiul incipient: În faza inițială a bolii, pacienții prezintă dispnee la efort moderat, oboseală și scăderea toleranței la activitate fizică. Aceste simptome apar deoarece fluxul sangvin redus prin valva mitrală îngustată nu poate satisface necesarul crescut de oxigen în timpul efortului. Unii pacienți pot prezenta și tuse seacă, în special noaptea.

Simptome în stadiul avansat: Pe măsură ce stenoza progresează, apar manifestări mai severe precum dispnee severă chiar și în repaus, ortopnee (dificultăți de respirație în poziție culcată), hemoptizie (tuse cu sânge) și edeme ale membrelor inferioare. Pacienții pot dezvolta și episoade de fibrilație atrială cu palpitații neregulate și amețeli.

Factori declanșatori: Simptomele se pot agrava în anumite situații precum efortul fizic, stresul emoțional, sarcina, infecțiile respiratorii sau febra. Creșterea frecvenței cardiace în aceste situații reduce timpul de umplere ventriculară, agravând obstrucția fluxului sangvin.

Semne fizice: La examinarea clinică se pot constata semne specifice precum suflu diastolic, zgomot de deschidere valvulară și accentuarea zgomotului doi cardiac. Pot fi prezente și semne de insuficiență cardiacă dreaptă precum turgescența jugulară și hepatomegalia.

Modificări ale zgomotelor cardiace: Stenoza mitrală determină modificări caracteristice ale zgomotelor cardiace, incluzând un suflu diastolic cu tonalitate joasă, un zgomot de deschidere valvulară și accentuarea componentei pulmonare a zgomotului doi cardiac. Aceste modificări sunt mai bine auzite în poziție de decubit lateral stâng.

Cauze și factori de risc

Stenoza mitrală poate avea multiple cauze, însă cea mai frecventă rămâne febra reumatică. Alți factori pot contribui la apariția sau agravarea acestei afecțiuni.

Cauze comune

Febra reumatică: Reprezintă principala cauză a stenozei mitrale, fiind o complicație tardivă a infecției streptococice netratate. Procesul inflamator determină cicatrizarea și calcificarea progresivă a valvei mitrale, ducând la îngustarea acesteia. Simptomele apar de obicei la 10-20 de ani după episodul inițial de febră reumatică.

Modificări legate de vârstă: Odată cu înaintarea în vârstă, pot apărea calcificări la nivelul inelului și valvei mitrale. Acest proces degenerativ determină rigidizarea și îngustarea progresivă a orificiului valvular, ducând la apariția stenozei mitrale calcifice senile.

Radioterapia: Expunerea la radiații în zona toracică, în special în tratamentul cancerului mamar sau pulmonar, poate determina leziuni ale valvei mitrale. Acestea duc în timp la fibroză și calcificare valvulară cu apariția stenozei.

Malformații cardiace congenitale: În cazuri rare, stenoza mitrală poate fi prezentă de la naștere, fiind cauzată de dezvoltarea anormală a aparatului valvular mitral în perioada intrauterină. Această formă necesită adesea intervenție chirurgicală precoce.

Alte afecțiuni medicale

Lupus: Lupusul eritematos sistemic poate afecta valva mitrală prin procesul inflamator autoimun care determină îngroșarea și rigidizarea țesutului valvular. Inflamația cronică și depunerile de complexe imune la nivelul valvei duc la formarea de cicatrici și calcificări. Acest proces poate evolua lent, dar progresiv, ducând la stenoza mitrală. Pacienții cu lupus necesită monitorizare cardiologică regulată pentru depistarea precoce a afectării valvulare.

Artrita reumatoidă: Artrita reumatoidă poate determina inflamație și la nivelul țesutului valvular cardiac, ducând la formarea de noduli reumatoizi și modificări structurale ale valvei mitrale. Procesul inflamator cronic afectează atât țesutul valvular cât și structurile subvalvulare, rezultând în îngroșarea și rigidizarea progresivă a valvei. Modificările valvulare pot apărea chiar și în absența simptomelor articulare severe.

Boala carcinoidă: În sindromul carcinoid, tumorile neuroendocrine secretă substanțe vasoactive care pot afecta țesutul valvular cardiac. Aceste substanțe determină depuneri de placi fibroase pe suprafața valvei mitrale, ducând la îngroșarea și rigidizarea acesteia. Afectarea valvulară este mai frecventă în cazul tumorilor carcinoide cu metastaze hepatice, care permit substanțelor vasoactive să ajungă direct în circulația sistemică.

Complicații

Stenoza mitrală netratată poate duce la multiple complicații severe care afectează semnificativ calitatea vieții și prognosticul pacienților. Severitatea complicațiilor crește proporțional cu gradul de îngustare a valvei mitrale.

Tulburări de ritm cardiac: Dilatarea progresivă a atriului stâng din cauza presiunii crescute determină apariția fibrilației atriale. Această aritmie se caracterizează prin contracții neregulate și ineficiente ale atriului stâng, care reduc și mai mult fluxul sangvin prin valva mitrală și cresc riscul de formare a cheagurilor de sânge. Fibrilația atrială poate duce la palpitații, amețeli și scăderea toleranței la efort.

Formarea cheagurilor de sânge: Stagnarea sângelui în atriul stâng dilatat și prezența fibrilației atriale favorizează formarea trombilor. Acești cheaguri se pot desprinde și pot ajunge în circulația sistemică, blocând vasele de sânge din diferite organe. Consecințele pot fi severe, incluzând accidente vasculare cerebrale, infarct renal sau ischemie periferică.

Insuficiența cardiacă: Presiunea crescută din atriul stâng se transmite retrograd către circulația pulmonară, determinând congestie pulmonară și suprasolicitarea ventriculului drept. În timp, ventriculul drept nu mai face față presiunii crescute și se dezvoltă insuficiența cardiacă dreaptă, manifestată prin edeme ale membrelor inferioare, hepatomegalie și ascită.

Edem pulmonar: Presiunea crescută în vasele pulmonare determină acumularea excesivă de lichid în spațiul alveolar și interstițial pulmonar. Această acumulare de lichid interferează cu schimburile gazoase și poate duce la dispnee severă, tuse cu spută spumoasă rozată și insuficiență respiratorie acută care necesită intervenție medicală de urgență.

Hipertensiune pulmonară: Obstrucția cronică a fluxului sangvin prin valva mitrală duce la creșterea presiunii în circulația pulmonară. Inițial, această creștere este reversibilă, dar în timp se produc modificări structurale ale vaselor pulmonare care duc la hipertensiune pulmonară fixă. Această complicație severă poate persista chiar și după corectarea stenozei mitrale.

Metode de diagnostic

Diagnosticul stenozei mitrale se bazează pe o evaluare complexă care include examinarea clinică detaliată, investigații imagistice și teste funcționale. Aceste metode permit stabilirea severității afecțiunii și alegerea strategiei terapeutice optime.

Examinarea fizică: Medicul cardiolog efectuează o evaluare completă care include auscultația cardiacă, unde poate identifica zgomote caracteristice stenozei mitrale. Suflul diastolic cu tonalitate joasă, zgomotul de deschidere valvulară și accentuarea componentei pulmonare a zgomotului doi cardiac sunt elemente cheie pentru diagnostic. Examinarea relevă și semne ale complicațiilor precum edeme periferice sau congestie pulmonară.

Electrocardiograma: Această investigație evidențiază modificări specifice precum semne de hipertrofie atrială stângă, manifestată prin unde P bifazice în derivația V1 și unde P late în derivațiile DII și V1. În cazurile complicate cu fibrilație atrială, electrocardiograma arată absența undelor P și prezența unei linii izoelectrice neregulată, cu complexe ventriculare cu frecvență variabilă.

Radiografia toracică: Această investigație imagistică evidențiază modificări caracteristice stenozei mitrale precum dilatarea atriului stâng, care apare ca o proeminență pe marginea stângă a siluetei cardiace. Liniile Kerley B, care indică edemul interstițial pulmonar, pot fi vizibile în zonele bazale ale plămânilor. Radiografia poate arăta și semne de congestie pulmonară, calcificări valvulare sau modificări ale vaselor pulmonare sugestive pentru hipertensiunea pulmonară.

Ecocardiografia: Această metodă reprezintă standardul de aur în diagnosticul stenozei mitrale, permițând vizualizarea directă a valvei și măsurarea gradientului transmitral. Ecocardiografia oferă informații despre gradul de îngroșare și calcificare a valvei, aria orificiului mitral, prezența regurgitării asociate și funcția ventriculară. Examinarea Doppler permite evaluarea severității stenozei prin măsurarea velocităților și gradienților transvalvulari.

Cateterismul cardiac: Această procedură invazivă este rezervată cazurilor în care rezultatele celorlalte investigații sunt neconcludente sau când se suspectează boală coronariană asociată. Cateterismul permite măsurarea directă a presiunilor din camerele cardiace și evaluarea gradientului transmitral. Procedura include și coronarografia, care este necesară înaintea unei eventuale intervenții chirurgicale valvulare.

Opțiuni de tratament

Tratamentul stenozei mitrale urmărește ameliorarea simptomelor, prevenirea complicațiilor și îmbunătățirea prognosticului pe termen lung. Strategia terapeutică este individualizată în funcție de severitatea bolii, simptomatologie și prezența complicațiilor.

Opțiuni non-chirurgicale

Tratamentul medicamentos: Managementul farmacologic include diuretice pentru reducerea congestiei pulmonare și a edemelor, beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu pentru controlul frecvenței cardiace în fibrilația atrială. Anticoagularea cu antagoniști ai vitaminei K este esențială la pacienții cu fibrilație atrială pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice. În cazurile cu hipertensiune pulmonară severă pot fi necesare medicamente vasodilatatore pulmonare.

Modificări ale stilului de viață: Pacienții cu stenoză mitrală trebuie să evite efortul fizic intens și să mențină o greutate corporală optimă. Este recomandată limitarea aportului de sare în alimentație pentru a preveni retenția de lichide. Renunțarea la fumat și evitarea consumului excesiv de alcool sunt esențiale. Femeile cu stenoză mitrală severă trebuie consiliate privind riscurile asociate sarcinii.

Cerințe de monitorizare: Pacienții necesită evaluări periodice pentru urmărirea progresiei bolii și ajustarea tratamentului. Frecvența controalelor depinde de severitatea stenozei și prezența complicațiilor. Monitorizarea include examinări clinice regulate, ecocardiografii seriate și verificarea eficienței anticoagulării la pacienții tratați cu antagoniști ai vitaminei K.

Proceduri chirurgicale

Valvuloplastia cu balon: Această procedură minim invazivă constă în dilatarea valvei mitrale stenozate folosind un cateter cu balon introdus prin venă până la nivelul inimii. Tehnica este preferată la pacienții tineri cu valve pliabile și calcificări minime. Procedura are rezultate excelente în cazurile selectate corespunzător, cu o rată de succes de peste 90% și ameliorarea semnificativă a simptomelor.

Comisurotomia chirurgicală: Această intervenție chirurgicală implică secționarea directă a zonelor de fuziune ale cuspelor valvei mitrale pentru a restabili mobilitatea acestora. Procedura se realizează prin sternotomie mediană, sub circulație extracorporeală. Este indicată la pacienții cu anatomie valvulară complexă sau când valvuloplastia cu balon nu este fezabilă. Rezultatele sunt durabile, cu o rată de supraviețuire la 10 ani de aproximativ 85%.

Înlocuirea valvulară: Această procedură este necesară când valva mitrală este puternic calcificată sau când repararea acesteia nu este posibilă. Proteza valvulară poate fi mecanică sau biologică, alegerea depinzând de vârsta pacientului și de posibilitatea administrării anticoagulării pe termen lung. Protezele mecanice sunt mai durabile dar necesită anticoagulare permanentă, în timp ce protezele biologice au o durată de viață limitată dar nu necesită anticoagulare cronică.