Supradenivelare ST: tipuri, cauze frecvente si criterii diagnostice

Interpretarea corectă a supradenivelării segmentului ST necesită evaluarea atentă a morfologiei, amplitudinii și distribuției modificărilor pe electrocardiogramă. Modificările reciproce în derivațiile opuse pot confirma diagnosticul și ajută la localizarea teritoriului afectat.

Înțelegerea supradenivelării segmentului ST

Supradenivelarea segmentului ST reprezintă o modificare electrocardiografică caracterizată prin deplasarea în sus a segmentului ST față de linia izoelectrică. Această modificare poate indica prezența unei ischemii transmural acute sau a altor afecțiuni cardiace care necesită evaluare și tratament prompt.

Definiție și caracteristici de bază

Supradenivelarea segmentului ST se definește ca o elevație a segmentului ST măsurată la 0,04 secunde după punctul J (joncțiunea dintre complexul QRS și segmentul ST). Pentru a fi considerată semnificativă clinic, această elevație trebuie să fie prezentă în cel puțin două derivații contigue și să atingă o amplitudine minimă de 0,2 milivolți în derivațiile precordiale sau 0,1 milivolți în derivațiile periferice.

Măsurători normale versus anormale

În mod normal, segmentul ST este izoelectric, situat la același nivel cu linia de bază a electrocardiogramei. La persoanele sănătoase, poate exista o ușoară supradenivelare (mai ales în derivațiile precordiale), care nu depășește limitele normale. Valorile considerate patologice sunt cele care depășesc 1 milimetru în derivațiile periferice sau 2 milimetri în derivațiile precordiale la bărbați și 1,5 milimetri la femei.

Semnificație clinică

Prezența supradenivelării segmentului ST poate indica existența unei ischemii miocardice acute transmural, necesitând intervenție medicală urgentă. Această modificare electrocardiografică apare ca rezultat al unui dezechilibru între necesarul și aportul de oxigen la nivelul miocardului, cel mai frecvent cauzat de ocluzia unei artere coronare. Identificarea promptă a acestei modificări este esențială pentru inițierea tratamentului de reperfuzie și reducerea mortalității.

Tipare morfologice

Tipar concav ascendent: Acest tipar se caracterizează printr-o curbură ascendentă concavă a segmentului ST, fiind frecvent întâlnit în repolarizarea precoce sau pericardită. Morfologia concavă este considerată mai puțin sugestivă pentru ischemia miocardică acută comparativ cu tiparul convex.

Tipar convex ascendent: Supradenivelarea convexă a segmentului ST prezintă o curbură ascendentă convexă și este foarte sugestivă pentru ischemia miocardică transmurală acută. Acest tipar, cunoscut și sub numele de semnul Pardee, reprezintă un indicator important al infarctului miocardic acut.

Tipar orizontal: Supradenivelarea orizontală a segmentului ST se caracterizează printr-un platou drept, fără înclinare ascendentă sau descendentă semnificativă. Acest tipar poate fi întâlnit atât în condițiile ischemice, cât și în cele non-ischemice, necesitând corelație cu contextul clinic pentru interpretarea corectă.

Tipuri de supradenivelare ST

Există multiple tipuri de supradenivelare a segmentului ST, fiecare cu caracteristici și semnificații clinice distincte. Recunoașterea corectă a tipului de supradenivelare este esențială pentru managementul adecvat al pacientului.

Clasificarea supradenivelărilor ST

Supradenivelare ST benignă: Această formă apare în condiții fiziologice sau patologice non-ischemice. Include repolarizarea precoce, întâlnită frecvent la tineri și sportivi, caracterizată prin supradenivelare concavă în derivațiile precordiale, asociată cu unde T înalte și simetrice.

Supradenivelare ST patologică: Reprezintă modificarea electrocardiografică caracteristică infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST. Se caracterizează prin supradenivelare convexă sau rectilinie, asociată frecvent cu modificări reciproce în derivațiile opuse și modificări evolutive ale undei T.

Tipare de infarct miocardic

Supradenivelare ST anterioară: Apare în infarctul miocardic anterior, cauzat de obicei de ocluzia arterei descendente anterioare stângi. Se caracterizează prin supradenivelare în derivațiile V1-V4, putând fi asociată cu modificări reciproce în derivațiile inferioare. Acest tip de infarct prezintă cel mai mare risc de complicații și mortalitate datorită teritoriului extins de miocard afectat.

Supradenivelare ST inferioară: Această modificare apare în infarctul miocardic inferior, fiind vizibilă în derivațiile II, III și aVF. Modificarea este cauzată de obicei de ocluzia arterei coronare drepte sau a arterei circumflexe stângi. Prezența supradenivelării mai pronunțate în derivația III comparativ cu derivația II sugerează implicarea ventriculului drept, necesitând o atenție specială în administrarea nitroglicerinei din cauza riscului de hipotensiune severă.

Supradenivelare ST laterală: Această modificare electrocardiografică apare în derivațiile V5-V6 și I-aVL, indicând afectarea peretelui lateral al ventriculului stâng. Supradenivelarea în teritoriul lateral poate fi cauzată de ocluzia arterei circumflexe sau a ramurilor diagonale ale arterei descendente anterioare stângi. Prezența acestei modificări indică de obicei o zonă extinsă de ischemie miocardică.

Supradenivelare ST posterioară: Infarctul miocardic posterior se manifestă prin modificări indirecte pe electrocardiograma standard, prezentând subdenivelare în derivațiile V1-V3, asociată cu unde R proeminente și unde T pozitive în aceleași derivații. Pentru confirmarea diagnosticului, sunt necesare derivații posterioare suplimentare (V7-V9), unde se poate observa supradenivelare de segment ST.

Cauze frecvente ale supradenivelării ST

Supradenivelarea segmentului ST poate apărea în multiple afecțiuni cardiace și non-cardiace. Recunoașterea cauzei exacte este crucială pentru stabilirea strategiei terapeutice adecvate și pentru prognosticul pacientului.

Cauze comune

Infarct miocardic acut: Reprezintă cauza cea mai gravă de supradenivelare a segmentului ST, fiind determinat de ocluzia completă a unei artere coronare. Această situație duce la moartea rapidă a celulelor miocardice în absența reperfuziei prompte. Modificarea apare în primele minute după ocluzia vasculară și este însoțită de durere toracică severă, dispnee și manifestări vegetative.

Vasospasm coronarian: Cunoscut și sub numele de angina Prinzmetal, se caracterizează prin contracția bruscă a unei artere coronare, ducând la ischemie miocardică tranzitorie. Supradenivelarea segmentului ST este temporară și reversibilă la administrarea de nitroglicerină. Episoadele apar frecvent în repaus și pot fi declanșate de stres, fumat sau consumul de substanțe simpatomimetice.

Pericardită: Inflamația pericardului determină supradenivelare difuză a segmentului ST în majoritatea derivațiilor, cu aspect concav în sus. Modificarea este însoțită de subdenivelare a segmentului PR și apare în contextul durerii toracice care se modifică cu respirația și poziția corpului. Spre deosebire de infarctul miocardic, nu există modificări reciproce în derivațiile opuse.

Repolarizare precoce: Reprezintă o variantă normală, întâlnită frecvent la persoanele tinere, în special la sportivi. Se caracterizează prin supradenivelare concavă a segmentului ST în derivațiile precordiale, asociată cu unde T înalte și simetrice. Modificarea este stabilă în timp și nu se asociază cu simptomatologie cardiacă.

Bloc de ramură stângă: Această tulburare de conducere determină modificări secundare ale repolarizării, inclusiv supradenivelare a segmentului ST în derivațiile cu complex QRS predominant negativ. Modificările sunt stabile și concordante cu polaritatea complexului QRS, fiind mai pronunțate în derivațiile V1-V3.

Hipertrofie ventriculară stângă: Creșterea masei musculare a ventriculului stâng poate determina supradenivelare a segmentului ST în derivațiile precordiale drepte (V1-V3). Această modificare apare secundar modelului de încordare și este însoțită de criterii electrocardiografice specifice hipertrofiei ventriculare stângi.

Afecțiuni medicale grave

Embolie pulmonară: Această afecțiune poate determina supradenivelare a segmentului ST în derivațiile precordiale drepte, reflectând suprasolicitarea ventriculului drept. Modificarea apare în contextul clinic specific, cu dispnee bruscă, durere toracică pleuritică și hipoxemie. Modelul electrocardiografic include și alte modificări sugestive precum tahicardia sinusală, aspectul S1Q3T3 și blocul de ramură dreaptă incomplet.

Disecție aortică acută: Această urgență cardiovasculară poate determina supradenivelare a segmentului ST când procesul patologic implică ostiile coronariene. Modificarea apare în contextul durerii toracice severe, cu caracter sfâșietor, care iradiază interscapular. Este esențială diferențierea rapidă de infarctul miocardic acut, deoarece terapia trombolitică este contraindicată în disecția aortică.

Sindromul Brugada: Această afecțiune genetică rară afectează canalele de sodiu ale miocardului și se caracterizează prin supradenivelare specifică a segmentului ST în derivațiile precordiale drepte (V1-V3). Modelul electrocardiografic tipic include aspect de bloc de ramură dreaptă și supradenivelare convexă sau concavă (saddleback). Sindromul poate duce la aritmii ventriculare maligne și moarte subită cardiacă, în special la bărbații tineri.

Cardiomiopatia Takotsubo: Cunoscută și sub numele de sindromul inimii frânte, această afecțiune se caracterizează prin disfuncție ventriculară stângă tranzitorie, apărută de obicei după un stres emoțional intens. Modificările electrocardiografice includ supradenivelare de segment ST în derivațiile precordiale, similare cu cele din infarctul miocardic acut anterior, dar cu evoluție și pattern diferit.

Criterii diagnostice

Diagnosticul supradenivelării de segment ST necesită o evaluare sistematică și standardizată a electrocardiogramei, luând în considerare multiple aspecte precum amplitudinea, morfologia și distribuția modificărilor, precum și contextul clinic specific.

Ghiduri standard de măsurare

Evaluarea supradenivelării segmentului ST trebuie efectuată la 0,04 secunde după punctul J, folosind linia izoelectrică a segmentului TP ca referință. Pentru diagnosticul de infarct miocardic acut, supradenivelarea trebuie să fie prezentă în cel puțin două derivații contigue și să atingă pragurile specifice de amplitudine. Măsurătorile trebuie efectuate cu atenție, luând în considerare și calibrarea corectă a aparatului.

Criterii specifice de gen

Diferențele anatomice și fiziologice între bărbați și femei necesită utilizarea unor praguri diferite pentru diagnosticul supradenivelării semnificative de segment ST. La femei, pragul pentru derivațiile precordiale V2-V3 este de 1,5 milimetri, comparativ cu 2 milimetri la bărbați. Pentru celelalte derivații, pragul este de 1 milimetru pentru ambele genuri.

Praguri specifice pentru derivații

Fiecare grup de derivații are praguri specifice pentru definirea supradenivelării semnificative. În derivațiile precordiale V2-V3, pragurile sunt mai mari datorită pattern-ului normal de repolarizare precoce. În derivațiile periferice și precordiale laterale, pragul este de 1 milimetru, cu excepția derivației aVR, unde subdenivelare este mai relevantă clinic.

Evoluția modificărilor ST

Unde T hiperacute: Reprezintă prima modificare electrocardiografică în ischemia miocardică acută, caracterizată prin unde T înalte, ascuțite și simetrice. Acestea apar înaintea supradenivelării segmentului ST și pot fi observate în primele minute după ocluzia coronariană. Recunoașterea acestui pattern precoce permite inițierea promptă a tratamentului.

Supradenivelare ST progresivă: După apariția undelor T hiperacute, segmentul ST începe să se ridice progresiv deasupra liniei izoelectrice. Această evoluție se produce în ore, cu creșterea treptată a amplitudinii supradenivelării. Modelul evolutiv ajută la diferențierea de alte cauze de supradenivelare ST care tind să fie mai stabile în timp.

Inversiunea undelor T: În evoluția naturală a infarctului miocardic acut, undele T devin negative după câteva ore până la zile de la debut. Această modificare apare de obicei după rezoluția supradenivelării ST și poate persista săptămâni sau luni. Inversiunea profundă a undelor T poate indica o zonă extinsă de infarct.

Dezvoltarea undelor Q: Undele Q patologice apar ca semn al necrozei transmural complete și reprezintă ultima etapă în evoluția electrocardiografică a infarctului miocardic. Acestea se dezvoltă în primele 24-48 de ore și pot persista permanent ca marker al infarctului vechi. Prezența undelor Q împreună cu supradenivelarea ST persistentă poate indica formarea unui anevrism ventricular.