Apendicectomie: cand este necesara si cum ne pregatim

Apendicectomia laparoscopică oferă avantaje precum recuperare mai rapidă, durere postoperatorie redusă și cicatrici mai mici. În cazurile complicate, cu perforație sau abces, poate fi necesară conversia la chirurgia deschisă. Diagnosticul precoce și intervenția chirurgicală promptă sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe precum peritonita.

Indicații pentru apendicectomie

Apendicectomia este indicată în principal în cazurile de apendicită acută, când apendicele devine inflamat și există riscul de perforație. Decizia de a efectua intervenția chirurgicală se bazează pe evaluarea clinică, rezultatele analizelor de laborator și investigațiile imagistice.

Apendicita acută necomplicată: Inflamația apendicelui în stadiu incipient necesită intervenție chirurgicală promptă pentru prevenirea complicațiilor. Simptomele tipice includ durere abdominală care începe în regiunea periombilicală și migrează în fosa iliacă dreaptă, greață, vărsături și febră. Diagnosticul precoce și intervenția chirurgicală la timp reduc semnificativ riscul de perforație și formarea abceselor.

Apendicita complicată (Perforație, Abces): În cazurile de apendicită avansată, când apendicele este perforat sau s-a format un abces, intervenția chirurgicală devine urgentă. Pacienții prezintă simptome severe, inclusiv durere abdominală intensă, febră ridicată și stare generală alterată. Tratamentul necesită adesea o abordare complexă, care include antibioterapie intensivă și drenaj chirurgical al abcesului.

Tumori apendiculare suspectate sau confirmate: Tumorile apendiculare, deși rare, reprezintă o indicație pentru apendicectomie. Acestea pot fi descoperite incidental în timpul investigațiilor imagistice sau pot prezenta simptome similare apendicitei acute. Examenul histopatologic post-operator este esențial pentru confirmarea diagnosticului și stabilirea planului terapeutic ulterior.

Populații speciale (Copii, Femei însărcinate, Vârstnici): Apendicectomia la aceste categorii de pacienți necesită considerații speciale. La copii, diagnosticul poate fi dificil din cauza simptomatologiei atipice. La femeile însărcinate, poziția apendicelui se modifică odată cu creșterea uterului, complicând diagnosticul. Vârstnicii pot prezenta simptome atipice și au risc crescut de complicații postoperatorii.

Apendicita acută în boala Crohn: În cazul pacienților cu boală Crohn, apendicectomia este indicată când apare apendicita acută. Procedura necesită o atenție deosebită pentru evitarea complicațiilor specifice și prevenirea exacerbării bolii de bază.

Tipuri de proceduri de apendicectomie

Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de starea pacientului, prezența complicațiilor și experiența echipei chirurgicale. Fiecare abordare are avantaje și limitări specifice.

Apendicectomia deschisă: Această tehnică tradițională implică o incizie în cadranul inferior drept al abdomenului. Chirurgul identifică și îndepărtează apendicele sub vizualizare directă. Metoda este preferată în cazurile complicate sau când anatomia locală este modificată semnificativ de procesul inflamator.

Apendicectomia laparoscopică: Procedura minim invazivă utilizează trei incizii mici prin care se introduc instrumentele și camera video. Această tehnică oferă o vizualizare excelentă a cavității abdominale, recuperare postoperatorie mai rapidă și rezultate estetice superioare. Durata spitalizării este redusă comparativ cu tehnica deschisă.

Conversia de la laparoscopie la chirurgie deschisă: În anumite situații, cum ar fi aderențele extensive sau complicațiile intraoperatorii, poate fi necesară conversia la tehnica deschisă. Decizia se bazează pe judecata chirurgului și siguranța pacientului.

Apendicectomia intervalară: Această procedură este efectuată la distanță de episodul acut, după tratamentul conservator inițial al unui abces apendicular. Permite rezolvarea inflamației și reduce riscurile operatorii.

Managementul nonoperator și amânarea intervenției: În cazuri selectate de apendicită necomplicată sau la pacienții cu risc chirurgical ridicat, se poate opta pentru tratament conservator cu antibiotice. Această abordare necesită monitorizare atentă și reevaluare periodică.

Pregătirea pentru apendicectomie

Pregătirea preoperatorie adecvată este esențială pentru succesul intervenției și reducerea riscului de complicații.

Evaluare clinică și diagnostic: Procesul diagnostic include examinarea fizică completă, anamneza detaliată și evaluarea semnelor și simptomelor specifice apendicitei. Medicul evaluează starea generală a pacientului și identifică eventualele comorbidități care ar putea influența decizia terapeutică.

Teste de laborator și imagistică: Investigațiile includ hemoleucograma completă, markerii inflamatori și examenul sumar de urină. Ecografia abdominală și tomografia computerizată sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea extensiei procesului inflamator. Aceste investigații ajută la planificarea abordării chirurgicale optime.

Ajustări preoperatorii ale alimentației și medicației: Pacientul trebuie să respecte un post alimentar complet cu minimum 8 ore înainte de intervenția chirurgicală pentru prevenirea complicațiilor anestezice. Medicația curentă necesită ajustări specifice: anticoagulantele trebuie întrerupte conform protocolului, în timp ce medicamentele esențiale pentru afecțiuni cronice pot fi administrate cu puțină apă. Diabeticii necesită monitorizare atentă a glicemiei și ajustarea insulinei sau a medicamentelor antidiabetice orale.

Administrarea fluidelor și antibioticelor: Terapia intravenoasă preoperatorie include soluții cristaloide pentru menținerea echilibrului hidroelectrolitic și prevenirea deshidratării. Antibioticele profilactice cu spectru larg sunt administrate cu o oră înainte de incizie pentru prevenirea infecțiilor postoperatorii. Alegerea antibioticului se bazează pe protocoalele locale și particularitățile pacientului, iar în cazul alergiilor cunoscute se utilizează alternative adecvate.

Consimțământul și educația pacientului: Procesul de obținere a consimțământului informat implică explicarea detaliată a procedurii, beneficiilor și riscurilor potențiale. Pacientul primește informații complete despre tipul de anestezie, durata estimată a intervenției și perioada de recuperare postoperatorie. Documentația include semnarea formularelor specifice și înregistrarea antecedentelor medicale relevante.

Procedura de apendicectomie

Apendicectomia reprezintă o intervenție chirurgicală standardizată care necesită o tehnică precisă și atenție la detalii anatomice. Succesul procedurii depinde de pregătirea preoperatorie adecvată, tehnica chirurgicală corectă și managementul postoperator corespunzător.

Anestezia și poziționarea pacientului: Procedura se efectuează sub anestezie generală, cu intubație orotraheală pentru protecția căilor respiratorii. Pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu brațul stâng fixat pe masa de operație. Pentru abordarea laparoscopică, masa este înclinată în poziție Trendelenburg cu înclinare spre stânga, facilitând expunerea optimă a cadranului inferior drept abdominal.

Etapele apendicectomiei clasice: Intervenția începe cu o incizie McBurney în cadranul inferior drept al abdomenului. După disecția planurilor anatomice, cecul este identificat și mobilizat pentru expunerea apendicelui. Mezoul apendicular este ligaturat și secționat, iar baza apendicelui este închisă prin ligatură sau sutură mecanică. Apendicele este îndepărtat și peritoneul este închis după lavajul cavității peritoneale.

Etapele apendicectomiei laparoscopice: Procedura implică plasarea a trei trocare: unul periombilical pentru cameră și două trocare de lucru în hipogastru și fosa iliacă stângă. După insuflarea pneumoperitoneului, apendicele este identificat și disecat. Mezoul apendicular este secționat utilizând instrumente de sigilare vasculară, iar baza apendicelui este închisă cu ajutorul staplerului endoscopic. Specimenul este extras într-o pungă de protecție prin unul dintre porturile de acces.

Managementul perforației sau abcesului: În cazurile complicate, cu perforație sau abces periapendicular, intervenția necesită o tehnică chirurgicală adaptată. Lavajul abundent al cavității peritoneale cu soluție salină sterilă este esențial pentru îndepărtarea colecțiilor purulente. În funcție de severitatea infecției, poate fi necesară plasarea tuburilor de dren pentru evacuarea secrețiilor postoperatorii.

Manipularea specimenului și examenul anatomopatologic: Apendicele îndepărtat este trimis pentru examinare histopatologică în recipiente speciale cu formol. Examenul macroscopic și microscopic confirmă diagnosticul și exclude prezența unor leziuni neoplazice. Rezultatul anatomopatologic ghidează managementul postoperator și necesitatea unor investigații suplimentare.

Recuperarea după apendicectomie

Perioada de recuperare după apendicectomie variază în funcție de tehnica chirurgicală utilizată și prezența complicațiilor. Abordarea laparoscopică permite o revenire mai rapidă la activitățile zilnice comparativ cu tehnica clasică.

Îngrijirea postoperatorie imediată: Monitorizarea atentă a funcțiilor vitale și administrarea analgeziei adecvate sunt prioritare în primele ore postoperator. Perfuzia cu fluide continuă până la reluarea alimentației orale, iar antibioterapia este menținută conform protocolului. Mobilizarea precoce este încurajată pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice.

Îngrijirea plăgii și igiena: Plaga operatorie necesită monitorizare pentru detectarea semnelor de infecție și îngrijire conform protocolului postoperator. Pansamentul trebuie menținut uscat și curat, iar schimbarea acestuia se face în condiții de asepsie. Dușul este permis după 48 de ore, cu protejarea adecvată a plăgii.

Recomandări privind activitatea și dieta: Reluarea activității fizice trebuie făcută gradual, evitând eforturile intense în primele săptămâni. Dieta începe cu lichide clare și progresează treptat către alimentație normală, în funcție de toleranța pacientului. Activitățile profesionale pot fi reluate după 1-2 săptămâni în cazul intervențiilor laparoscopice.

Perioada estimată de recuperare: Recuperarea completă durează între 2 și 6 săptămâni, în funcție de tehnica chirurgicală utilizată. Pacienții operați laparoscopic se recuperează mai rapid, putând relua activitățile normale în 2-3 săptămâni. În cazul intervențiilor clasice sau complicate, perioada de recuperare poate ajunge la 4-6 săptămâni.

Monitorizarea și îndepărtarea firelor: Controalele postoperatorii sunt programate la 7-10 zile pentru evaluarea evoluției și îndepărtarea firelor de sutură. În cazul complicațiilor sau evoluției nefavorabile, controalele pot fi mai frecvente. Monitorizarea continuă până la vindecarea completă și reluarea activității normale.

Riscuri și complicații

Apendicectomia, deși o procedură chirurgicală frecventă și standardizată, poate prezenta diverse complicații postoperatorii. Riscul de complicații crește în cazurile de apendicită complicată sau când diagnosticul și intervenția sunt întârziate.

Infecția plăgii: Complicațiile infecțioase ale plăgii operatorii pot apărea în primele zile după intervenție, manifestându-se prin roșeață locală, secreții purulente, durere și febră. Riscul este mai mare în cazul apendicitei perforate sau gangrenate. Tratamentul include îngrijirea locală a plăgii, antibioterapie sistemică și, în cazuri severe, drenajul chirurgical al colecțiilor purulente.

Sângerarea și hemoragia: Sângerarea postoperatorie poate apărea din vasele mezoapendicelui sau din zona de rezecție a apendicelui. Manifestările includ durere abdominală severă, tahicardie și scăderea tensiunii arteriale. În cazurile severe, cu instabilitate hemodinamică, reintervenția chirurgicală poate fi necesară pentru identificarea și controlul sursei hemoragice.

Abcesul intraabdominal și peritonita: Formarea abceselor intraabdominale reprezintă o complicație severă, mai frecventă în cazurile de apendicită perforată. Simptomele includ febră persistentă, durere abdominală și alterarea stării generale. Tratamentul necesită drenaj ghidat imagistic sau reintervenție chirurgicală, asociat cu antibioterapie cu spectru larg.

Lezarea organelor adiacente: În timpul intervenției chirurgicale pot apărea leziuni accidentale ale structurilor anatomice din vecinătate, precum intestinul subțire, colonul sau ureterul. Aceste complicații sunt mai frecvente în cazurile cu inflamație severă sau aderențe extensive. Recunoașterea și repararea promptă a leziunilor este esențială pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Aderențe și ocluzie intestinală: Formarea aderențelor postoperatorii reprezintă un proces natural de vindecare, dar poate determina complicații tardive precum ocluzia intestinală. Simptomele includ durere abdominală colicativă, distensie abdominală și constipație. În cazurile severe, cu tablou de ocluzie intestinală, poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru liza aderențelor.