Laparotomie: tipuri, procedura si indicatii

Deși este o intervenție majoră, laparotomia poate fi salvatoare de vieți, oferind acces direct la organele vitale. În funcție de situație, poate fi efectuată ca procedură de urgență sau planificată, iar recuperarea poate varia în funcție de complexitatea intervenției și starea generală de sănătate a pacientului.

Ce este laparotomia?

Incizie chirurgicală în cavitatea abdominală: Laparotomia implică realizarea unei incizii ample în peretele abdominal pentru a permite vizualizarea și accesul la organele interne. Această incizie poate varia ca dimensiune și localizare în funcție de scopul intervenției. În timpul procedurii, chirurgul poate identifica și, uneori, remedia imediat cauza problemelor de sănătate. De exemplu, în cazul unei hemoragii interne, sursa sângerării poate fi localizată și oprită, sau un organ afectat de boală poate fi îndepărtat sau reparat. După finalizarea examinării sau intervenției, straturile de țesut sunt închise prin sutură, începând cu peritoneul și terminând cu pielea.

Nume alternative (Celiotomie, Explorare abdominală): Laparotomia este cunoscută și sub denumirea de celiotomie sau explorare abdominală. Termenul de celiotomie se referă la deschiderea chirurgicală a cavității abdominale, iar explorarea abdominală subliniază scopul investigativ al procedurii. Această intervenție permite medicilor să obțină o imagine clară a stării organelor interne, să colecteze probe de ţesut pentru analize ulterioare sau să identifice cauza unor simptome precum durerile abdominale severe. În funcție de rezultatele explorării, se pot lua decizii terapeutice adecvate, care pot include intervenții chirurgicale suplimentare sau alte forme de tratament.

Tipuri de Laparotomie

Laparotomie Diagnostică (Exploratorie): Laparotomia diagnostică, adesea numită exploratorie, este efectuată atunci când cauza unei afecțiuni nu este cunoscută și se consideră că această procedură este cea mai eficientă metodă de a identifica problema. Scopul principal este de a explora cavitatea abdominală și de a diagnostica afecțiuni care nu au putut fi identificate prin alte metode, cum ar fi imagistica medicală. În timpul unei laparotomii exploratorii, chirurgul caută anomalii, leziuni sau semne de boală în organele abdominale, precum și posibile surse de infecție sau inflamație. Această abordare poate fi crucială în situații de urgență, cum ar fi în cazul unei hemoragii interne sau al unei perforații intestinale, când este necesară o intervenție rapidă pentru a stabiliza pacientul.

Laparotomie Terapeutică: Această formă de laparotomie este efectuată cu scopul de a trata o afecţiune deja identificată, cum ar fi cancerul de colon sau alte afecțiuni care necesită intervenție chirurgicală directă. În contrast cu laparotomia diagnostică, care caută să identifice cauza unei probleme, laparotomia terapeutică intervine pentru a corecta sau a îmbunătăți o problemă cunoscută. Procedura poate include îndepărtarea unei tumori, repararea unei perforații intestinale sau eliminarea unui focar de infecție. Deși poate fi mai complexă și implică o recuperare mai îndelungată, laparotomia terapeutică are potențialul de a rezolva probleme grave de sănătate și de a îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacientului.

Indicații pentru Laparotomie

Laparotomia este indicată într-o varietate de situații clinice, de la diagnosticarea cauzelor durerilor abdominale neclare până la intervenții chirurgicale necesare pentru afecțiuni identificate. Este o procedură versatilă, adaptabilă nevoilor pacientului și specificităților cazului medical.

Scopuri Diagnostice

Probleme abdominale neidentificate: În situații în care pacientul prezintă simptome abdominale neclare, cum ar fi dureri persistente sau sângerări interne, și alte metode de diagnostic nu au oferit răspunsuri concludente, laparotomia devine o opțiune viabilă. Prin această procedură, chirurgii pot observa direct starea organelor interne și pot identifica posibilele cauze ale simptomelor. De la aderențe și inflamații până la tumori sau leziuni, laparotomia diagnostică permite o evaluare amănunțită și poate ghida deciziile terapeutice ulterioare.

Teste de imagistică neconcludente: Când rezultatele testelor de imagistică, precum ecografia, tomografia computerizată sau rezonanța magnetică, nu reușesc să ofere un diagnostic clar, laparotomia poate fi soluția pentru a obține informații suplimentare. Această abordare este deosebit de utilă în cazurile complexe, unde simptomele pacientului nu corespund cu imaginile obținute sau când există suspiciunea unei afecțiuni grave care nu a fost încă identificată. Prin explorarea directă, medicul poate detecta anomalii care nu au fost vizibile în imagini și poate lua probe pentru biopsie, contribuind astfel la stabilirea unui diagnostic precis.

Scopuri Terapeutice

Tratamentul condițiilor identificate: Odată ce o afecțiune a fost diagnosticată, laparotomia terapeutică poate fi utilizată pentru a trata problema respectivă. Fie că este vorba despre îndepărtarea unei tumori maligne, repararea unei perforații intestinale sau efectuarea unei anastomoze intestinale după rezecția unui segment afectat de boală, laparotomia oferă chirurgilor accesul necesar pentru a efectua intervenții complexe. Această procedură poate fi, de asemenea, esențială în cazurile de obstrucție intestinală, unde este necesară eliberarea blocajului sau în situații de urgență, cum ar fi apendicita acută sau ruptura de splină. Prin abilitatea de a rezolva direct problemele identificate, laparotomia terapeutică joacă un rol crucial în managementul chirurgical al multor afecțiuni abdominale.

Acces la Organele Abdominale: Laparotomia oferă chirurgilor posibilitatea de a accesa și de a interveni direct asupra majorității organelor abdominale. Această procedură este esențială în cazul unor afecțiuni care afectează organe precum ficatul, pancreasul, rinichii sau organele reproductive. Prin laparotomie, medicul poate evalua starea acestor organe, poate efectua biopsii, poate îndepărta tumori sau poate repara leziuni. De asemenea, laparotomia este crucială în cazurile de traume abdominale, unde este necesară o evaluare rapidă și precisă a extinderii leziunilor. Accesul direct și vizualizarea clară a organelor permit o abordare chirurgicală precisă și eficientă, crescând șansele de succes ale tratamentului.

Organele Abdominale Accesibile prin Laparotomie

Laparotomia permite accesul la o gamă largă de organe abdominale, oferind chirurgilor posibilitatea de a diagnostica și trata diverse afecțiuni într-un mod direct și controlat.

Tractul Digestiv

Stomac: Laparotomia permite chirurgilor să examineze stomacul pentru a diagnostica și trata afecțiuni precum ulcerul gastric, tumori sau obstrucții. Prin această incizie, se pot efectua proceduri precum gastrectomia parțială sau totală, biopsii sau reparații ale herniilor hiatale. Accesul direct la stomac este vital în cazurile de sângerare internă sau perforații, unde timpul este esențial pentru stabilizarea pacientului și prevenirea complicațiilor.

Duoden: Duodenul, prima porțiune a intestinului subțire, poate fi de asemenea accesat prin laparotomie. Acest lucru este important în diagnosticarea și tratarea afecțiunilor precum obstrucțiile, inflamațiile sau leziunile cauzate de ulcer. Intervențiile asupra duodenului pot include rezecții ale porțiunilor afectate sau proceduri de bypass pentru a restabili continuitatea tractului digestiv.

Jejunum: Jejunul, situat între duoden și ileon, este accesibil prin laparotomie, permițând tratamentul afecțiunilor precum obstrucțiile, ischemia sau neoplaziile. Chirurgii pot efectua rezecții intestinale sau pot interveni în cazul malabsorbției sau al bolilor inflamatorii intestinale. Accesul la jejun este esențial pentru a asigura funcționarea adecvată a tractului digestiv și pentru a menține o bună absorbție a nutrienților.

Ileon: Ileonul, ultima secțiune a intestinului subțire, joacă un rol crucial în absorbția nutrienților și a lichidelor. Accesul la ileon prin laparotomie este esențial în diagnosticarea și tratarea afecțiunilor precum boala Crohn, obstrucția intestinală sau neoplaziile. Chirurgii pot efectua rezecții ale segmentelor afectate sau pot interveni în cazul sindromului de intestin scurt, asigurându-se că funcția de absorbție a ileonului este menținută sau restaurată. De asemenea, laparotomia permite evaluarea stării ileonului în cazurile de hemoragie internă sau de perforație.

Colon: Colonul, parte a intestinului gros, este susceptibil la o varietate de afecțiuni, inclusiv cancerul colorectal, diverticulita și boala inflamatorie intestinală. Laparotomia oferă chirurgilor posibilitatea de a efectua colectomii parțiale sau totale, de a trata obstrucțiile și de a efectua proceduri de reconstrucție, cum ar fi crearea unei ileostomii sau colostomii. În plus, laparotomia permite îndepărtarea polipilor și tratarea complicațiilor diverticulitei, cum ar fi abcesele sau perforațiile.

Alte Organe Abdominale

Ficat: Ficatul, cel mai mare organ solid al corpului, poate fi afectat de afecțiuni precum hepatita, ciroza sau cancerul hepatic. Laparotomia permite chirurgilor să efectueze proceduri precum biopsii, rezecții de tumori sau chiar transplanturi de ficat. Accesul direct la ficat este vital pentru evaluarea extinderii bolilor hepatice și pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale necesare pentru a îmbunătăți funcția hepatică sau pentru a elimina țesuturile afectate.

Pancreas: Pancreasul, esențial în digestie și reglarea glicemiei, poate fi accesat prin laparotomie pentru a trata afecțiuni ca pancreatita acută sau cronică, precum și cancerul pancreatic. Procedurile chirurgicale pot include pancreatectomia parțială sau totală și intervenții pentru a gestiona complicațiile pancreatitei, cum ar fi pseudochisturile sau necroza pancreatică.

Vezica biliară: Vezica biliară, un organ mic situat sub ficat, poate dezvolta calculi biliari sau poate fi afectată de colecistită. Laparotomia permite efectuarea colecistectomiei, procedura de îndepărtare a vezicii biliare, și poate fi necesară în cazurile complicate, unde laparoscopia nu este fezabilă. Accesul direct la vezica biliară prin laparotomie este crucial în cazurile de obstrucție biliară severă sau de inflamație acută.

Splina: Splina, un organ situat în partea stângă superioară a abdomenului, joacă un rol important în filtrarea sângelui și în răspunsul imun. Laparotomia permite accesul la splină pentru a trata afecțiuni precum splenomegalia, rupturile splenice sau bolile hematologice care o implică. În cazul traumatismelor abdominale, splina poate fi afectată și necesită o evaluare atentă pentru a decide dacă este necesară splenectomia, adică îndepărtarea splinei. De asemenea, laparotomia este folosită pentru a aborda complicațiile legate de splină, cum ar fi chisturile sau infecțiile.

Sistemul Urinar

Vezica urinară: Vezica urinară, un organ cavitar situat în pelvis, poate fi accesată prin laparotomie pentru a trata afecțiuni precum tumori, pietre sau anomalii congenitale. Chirurgii pot efectua proceduri precum cistectomia parțială sau totală, reparații ale fistulelor sau intervenții pentru incontinența urinară. Laparotomia oferă o vizualizare clară și un acces direct la vezica urinară, facilitând intervențiile chirurgicale precise și eficiente.

Prostata: Prostata, o glandă a sistemului reproducător masculin situată sub vezica urinară, poate fi implicată în afecțiuni precum hiperplazia benignă de prostată sau cancerul de prostată. Laparotomia permite efectuarea prostatectomiei, îndepărtarea parțială sau totală a prostatei, și poate fi necesară în cazurile în care alte metode minim invazive nu sunt posibile sau eficiente. Accesul chirurgical la prostată este crucial pentru tratamentul afecțiunilor care o afectează și pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților.

Sistemul Reproducător Feminin

Uterul: Uterul, un organ major al sistemului reproducător feminin, poate fi afectat de afecțiuni precum fibroamele uterine, endometrioza sau cancerul uterin. Laparotomia oferă acces pentru histerectomie, îndepărtarea uterului, și pentru alte proceduri terapeutice, cum ar fi miomectomia sau reparația prolapsului uterin. De asemenea, laparotomia este utilizată în cazurile de sarcină ectopică sau de hemoragie postpartum, când este necesară o intervenție rapidă pentru a controla sângerarea și pentru a preveni complicațiile. Accesul direct la uter prin laparotomie permite o evaluare amănunțită și o intervenție chirurgicală precisă, esențiale în managementul afecțiunilor ginecologice.

Ovarele: Ovarele sunt organe esențiale în sistemul reproducător feminin și pot fi afectate de diverse condiții, inclusiv chisturi ovariene, endometrioză sau cancer ovarian. Laparotomia permite chirurgilor să efectueze o varietate de proceduri, de la ovariectomii, îndepărtarea unuia sau ambelor ovare, la biopsii și tratamentul endometriozei. De asemenea, în timpul procedurilor de fertilitate sau în cazul sarcinilor ectopice, laparotomia poate fi utilizată pentru a accesa ovarele și a trata orice complicații asociate. Accesul direct la ovare prin laparotomie este crucial pentru diagnosticarea precisă și pentru intervențiile chirurgicale care pot conserva sau îmbunătăți funcția reproductivă a femeii.

Structuri Retroperitoneale

Rinichii: Rinichii, situati în spațiul retroperitoneal, sunt accesibili prin laparotomie pentru a trata afecțiuni precum pietrele la rinichi, tumori sau leziuni traumatice. Laparotomia permite nefrectomii, îndepărtarea rinichilor afectați, sau proceduri de reconstrucție a tractului urinar. În plus, chirurgii pot accesa rinichii pentru a efectua biopsii sau pentru a trata complicațiile bolilor renale cronice. Accesul la rinichi prin laparotomie este esențial pentru a asigura o evaluare amănunțită și o intervenție chirurgicală eficientă.

Aorta: Aorta abdominală, cea mai mare arteră din corp, poate fi implicată în afecțiuni grave, cum ar fi anevrismele aortice sau disecțiile. Laparotomia oferă acces pentru reparații vasculare sau pentru înlocuirea segmentelor afectate ale aortei cu grefe. Această abordare chirurgicală este vitală pentru prevenirea rupturilor aortice și pentru gestionarea complicațiilor asociate cu bolile vasculare.

Ganglionii limfatici abdominali: Ganglionii limfatici din abdomen sunt esențiali în filtrarea limfei și în răspunsul imun. Laparotomia permite accesul la acești ganglioni pentru a evalua și trata afecțiuni precum metastazele cancerului sau infecțiile. Biopsiile ganglionilor limfatici pot fi efectuate pentru a diagnostica limfoamele sau alte boli limfatice. Accesul chirurgical la ganglionii limfatici abdominali este crucial pentru a asigura o evaluare corectă și pentru a ghida tratamentul adecvat al afecțiunilor limfatice.

Incizii pentru Laparotomie

Inciziile pentru laparotomie sunt esențiale pentru a oferi acces chirurgical în cavitatea abdominală. Tipul și locația inciziei sunt determinate de scopul intervenției și de organele care trebuie evaluate sau tratate.

Incizii Mediane

Incizie verticală de-a lungul liniei albe: Incizia verticală de-a lungul liniei albe este o abordare standard în laparotomie, oferind acces rapid și direct la cavitatea abdominală. Linia albă este o linie fibroasă care se întinde de la procesul xifoid până la simfiza pubiană și reprezintă un punct de referință important pentru chirurgi. Această incizie este preferată pentru că minimizează sângerarea și poate fi extinsă cu ușurință dacă este necesară o vizualizare mai amplă a organelor interne.

Incizie mediană superioară (de la procesul xifoid la ombilic): Incizia mediană superioară este utilizată pentru a accesa organele superioare ale abdomenului, cum ar fi ficatul, stomacul și pancreasul. Această incizie începe la procesul xifoid și se extinde până la ombilic, permițând chirurgilor să aibă o expunere bună a structurilor superioare fără a perturba organele pelvine sau inferioare.

Incizie mediană inferioară (de la ombilic la simfiza pubiană): Incizia mediană inferioară este folosită pentru intervenții care vizează organele inferioare ale abdomenului, inclusiv componentele sistemului reproducător și ale tractului urinar. Această incizie oferă o expunere excelentă a zonei pelvine și este adesea utilizată în ginecologie pentru histerectomii sau în urologie pentru proceduri la vezica urinară.

Incizie mediană extinsă (de la procesul xifoid la simfiza pubiană): Incizia mediană extinsă este o incizie amplă care oferă acces la întreaga cavitate abdominală, de la torace până la pelvis. Este utilizată în cazurile de traumă abdominală majoră sau când este necesară o explorare completă a abdomenului pentru a identifica și trata multiple afecțiuni. Această incizie permite chirurgilor să evalueze toate organele abdominale și să intervină în mod eficient în situații de urgență.

Alte Incizii Comune

Incizia Kocher (Subcostală Dreaptă): Incizia Kocher este utilizată în special pentru proceduri care implică ficatul și vezica biliară. Această incizie subcostală dreaptă oferă o expunere excelentă a lobului drept hepatic și a căilor biliare. Este o incizie oblică, situată sub coaste, care permite chirurgilor să acceseze structurile hepatobiliare fără a perturba alte organe abdominale. Incizia Kocher este adesea preferată în cazul colecistectomiilor deschise și al intervențiilor pe căile biliare.

Incizia Davis sau Rockey-Davis (Separarea Mușchilor): Incizia Davis sau Rockey-Davis este o tehnică de separare a mușchilor, folosită frecvent pentru apendicectomii. Această incizie este situată în cvadrantul inferior drept al abdomenului și permite accesul la apendice fără a tăia mușchii, ci prin separarea fibrelor musculare. Avantajul acestei incizii este că reduce durerea postoperatorie și accelerează recuperarea, fiind o opțiune preferată pentru intervențiile chirurgicale asupra apendicelui.

Incizia Pfannenstiel: Incizia Pfannenstiel, cunoscută și sub numele de incizie suprapubiană sau incizie de tip bikini, este o incizie transversală situată imediat deasupra simfizei pubiene. Este frecvent utilizată în ginecologie pentru proceduri precum histerectomia și în urologie pentru intervenții la nivelul vezicii urinare. Avantajul acestei incizii este că lasă o cicatrice discretă și oferă o bună expunere a organelor pelvine.

Incizia Maylard: Incizia Maylard este o variație a inciziei Pfannenstiel, care implică secționarea transversală a mușchilor drepți abdominali pentru a oferi un acces mai larg la pelvis. Este utilă în cazurile în care este necesară o expunere mai mare, cum ar fi în chirurgia oncologică pelvină sau în procedurile uroginecologice complexe.

Incizia Lombotomie: Incizia lombotomie este o incizie laterală care se efectuează în regiunea lombară și este utilizată pentru a accesa rinichii și structurile retroperitoneale. Această incizie este benefică pentru procedurile renale, deoarece permite accesul la rinichi fără a intra în cavitatea peritoneală, reducând astfel riscul de complicații asociate cu deschiderea peritoneului. Lombotomia este adesea folosită în chirurgia renală benignă.

Incizia Cherney: Incizia Cherney este o incizie transversală situată chiar deasupra simfizei pubiene, similară cu incizia Pfannenstiel, dar care implică secționarea tendoanelor care atașează mușchii drepți abdominali de osul pubian. Această abordare oferă o expunere excelentă a organelor pelvine și este adesea utilizată în chirurgia uroginecologică și oncologică. Avantajul inciziei Cherney este că permite chirurgilor să mențină integritatea musculaturii abdominale, facilitând o recuperare mai rapidă și reducând riscul de hernie postoperatorie.

Laparotomie vs. Laparoscopie

Compararea laparotomiei cu laparoscopia evidențiază diferențele dintre abordările chirurgicale deschise și cele minim invazive, fiecare având avantajele și limitările sale în contextul intervențiilor abdominale.

Avantajele Laparoscopiei

Abordare Minim Invazivă: Laparoscopia este recunoscută pentru abordarea sa minim invazivă, care reduce semnificativ dimensiunea inciziilor comparativ cu laparotomia. Aceasta conduce la sângerare mai puțină în timpul intervenției, un risc scăzut de infecție și o durere postoperatorie redusă. Pacienții beneficiază de o perioadă de spitalizare mai scurtă și o revenire mai rapidă la activitățile cotidiene. De asemenea, cicatricile sunt mult mai discrete, ceea ce este un avantaj cosmetic important pentru mulți pacienți.

Timp de Recuperare Mai Rapid: Unul dintre cele mai semnificative avantaje ale laparoscopiei este timpul de recuperare accelerat. Pacienții se confruntă adesea cu o durere postoperatorie mai mică și pot începe să se mobilizeze mai repede după intervenție. Aceasta contribuie la o reducere a riscului de complicații postoperatorii, cum ar fi tromboza venoasă profundă, și permite o întoarcere mai rapidă la activitățile zilnice și profesionale. Recuperarea rapidă este un factor cheie în alegerea laparoscopiei ca preferință pentru multe proceduri abdominale.

Limitările Laparoscopiei

Echipament Specializat și Formare: Deși laparoscopia oferă multe avantaje, necesită echipament specializat și o pregătire avansată a chirurgilor. Instrumentele laparoscopice sunt sofisticate și costisitoare, iar utilizarea lor eficientă necesită o curba de învățare abruptă pentru personalul medical. Chirurgii trebuie să fie instruiți în tehnici specifice și să dobândească abilități în manevrarea instrumentarului prin incizii mici, ceea ce poate limita disponibilitatea acestei tehnici în anumite centre medicale sau regiuni geografice. În plus, echipa chirurgicală trebuie să fie familiarizată cu echipamentele de vizualizare și monitorizare, precum și cu tehnicile de siguranță specifice laparoscopiei.

Durata Procedurii Mai Lungă: Procedurile laparoscopice pot dura mai mult decât intervențiile deschise, deoarece necesită o precizie mai mare și manipularea atentă a instrumentelor prin incizii restrânse. Deși timpul suplimentar petrecut în sala de operație poate fi compensat de o recuperare mai rapidă, durata mai lungă a procedurii poate fi un dezavantaj în cazurile de urgență sau când este necesară o intervenție rapidă. De asemenea, complexitatea tehnicilor laparoscopice poate adăuga timp suplimentar pentru pregătirea pacientului și a echipei chirurgicale.

Accesibilitate Limitată în Anumite Cazuri: Laparoscopia poate fi limitată de factori precum anatomia pacientului, prezența cicatricilor sau aderențelor din intervenții anterioare și de natura specifică a afecțiunii. În cazurile în care vizualizarea sau accesul la anumite organe este dificil, laparoscopia poate fi inadecvată, iar laparotomia deschisă poate deveni necesară. De asemenea, în situații în care este necesară o evaluare extensivă a cavității abdominale sau când sunt prezente tumori mari, abordarea laparoscopică poate fi insuficientă.

Închiderea Peritoneului în Timpul Laparotomiei

Închiderea peritoneului după laparotomie este o etapă importantă a procedurii, dar există dezbateri în literatura medicală cu privire la beneficiile pe termen scurt ale acestei practici.

Lipsa Dovezilor pentru Avantaje pe Termen Scurt: În practica chirurgicală, închiderea peritoneului după laparotomie a fost un standard, însă studiile recente nu au furnizat dovezi concludente care să susțină avantaje pe termen scurt. Discuțiile se concentrează pe posibilitatea ca închiderea peritoneului să nu reducă incidența complicațiilor postoperatorii, cum ar fi formarea de aderențe sau hernii. În absența unor beneficii clare, unii chirurgi aleg să lase peritoneul deschis pentru a scurta durata intervenției și pentru a reduce potențialul de iritare și inflamație. Decizia de a închide sau nu peritoneul este adesea lăsată la discreția chirurgului, bazându-se pe circumstanțele individuale ale fiecărui pacient.

Lipsa Dovezilor pentru Avantaje pe Termen Lung: În ceea ce privește închiderea peritoneului după laparotomie, literatura medicală nu oferă dovezi concludente care să indice avantaje pe termen lung. Dezbaterile din comunitatea chirurgicală se concentrează pe faptul că închiderea peritoneului nu pare să influențeze semnificativ ratele de complicații pe termen lung, cum ar fi formarea de aderențe, hernii incizionale sau durerea cronică postoperatorie. În plus, unele studii sugerează că lăsarea peritoneului deschis poate reduce durata intervenției chirurgicale și poate facilita drenajul, fără a crește riscul de infecții sau alte complicații. Prin urmare, decizia de a închide peritoneul rămâne la latitudinea chirurgului și este adesea luată pe baza experienței personale și a preferințelor, în lipsa unor ghiduri clare bazate pe dovezi. În practica chirurgicală modernă, este esențială evaluarea fiecărui caz în parte și adaptarea tehnicilor chirurgicale pentru a optimiza rezultatele pe termen lung pentru pacienți.