Escare: cauze, simptome, tratament, complicatii si prevenire

Prevenirea și tratamentul timpuriu sunt esențiale pentru a evita complicațiile severe, precum infecțiile sau septicemia. Îngrijirea adecvată, schimbarea frecventă a poziției corpului și utilizarea echipamentelor specializate pot reduce semnificativ riscul apariției escarelor și pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților afectați.

Înțelegerea escarelor

Escarele sunt leziuni ale pielii și țesuturilor profunde cauzate de presiunea constantă exercitată asupra unei zone a corpului. Acestea apar mai frecvent în zonele cu proeminențe osoase și pot evolua rapid dacă nu sunt tratate corespunzător. Factorii de risc includ imobilitatea, vârsta înaintată, malnutriția și anumite afecțiuni medicale.

Definiție și alte denumiri

Escarele, cunoscute și sub numele de ulcere de presiune sau leziuni de decubit, sunt zone de deteriorare a pielii și țesuturilor subiacente cauzate de presiunea prelungită asupra unei anumite zone a corpului. Acestea apar atunci când țesuturile sunt private de circulația sanguină adecvată pentru o perioadă îndelungată, ducând la moartea celulară și formarea unei leziuni. Termenul medical „escare” provine din greaca veche și se referă la crusta care se formează pe o rană în curs de vindecare.

Localizări frecvente pe corp

Escarele tind să apară în zonele corpului unde oasele sunt mai aproape de suprafața pielii și unde există mai puțin țesut adipos pentru a amortiza presiunea. Localizările cele mai frecvente includ zona sacrală (baza coloanei vertebrale), șoldurile, călcâiele, coatele, omoplații și zona occipitală (partea posterioară a capului). La pacienții imobilizați în scaun cu rotile, zonele predispuse sunt ischioanele (oasele pe care se stă), coccisul și zonele posterioare ale brațelor și picioarelor unde acestea vin în contact cu scaunul.

Factori de risc

Dezvoltarea escarelor este influențată de o serie de factori care cresc vulnerabilitatea pielii și a țesuturilor subiacente. Imobilitatea este principalul factor de risc, afectând în special persoanele țintuiite la pat sau dependente de scaun cu rotile. Vârsta înaintată crește riscul datorită fragilității pielii și reducerii capacității de regenerare tisulară. Malnutriția și deshidratarea compromit integritatea pielii și capacitatea de vindecare. Incontinența urinară sau fecală expune pielea la umiditate excesivă și iritanți chimici. Anumite afecțiuni medicale, precum diabetul zaharat sau bolile vasculare periferice, afectează circulația sanguină și sensibilitatea, crescând riscul de dezvoltare a escarelor.

Stadiile escarelor

Stadiul 1: Pielea este intactă, dar prezintă o zonă localizată de eritem (roșeață) care nu se albește la presiune. Zona poate fi mai caldă, mai rece, mai fermă sau mai moale comparativ cu țesuturile adiacente. La persoanele cu pielea de culoare închisă, acest stadiu poate fi dificil de identificat vizual, dar zona afectată poate prezenta diferențe de temperatură sau consistență față de pielea înconjurătoare.

Stadiul 2: Apare o pierdere parțială a grosimii dermului, manifestată ca o ulcerație superficială cu un pat al plăgii roz-roșiatic, fără escare. Se poate prezenta și ca o veziculă intactă sau spartă, plină cu lichid seros sau sero-sangvinolent. În acest stadiu, rana are aspect lucios sau uscat, fără echimoze sau necroză.

Stadiul 3: Se caracterizează prin pierderea completă a grosimii țesutului. Țesutul adipos subcutanat poate fi vizibil, dar oasele, tendoanele sau mușchii nu sunt expuși. Poate fi prezentă o escară, dar nu obstrucționează vizualizarea profunzimii pierderii de țesut. Rana poate include tuneluri sau cavități subminante.

Stadiul 4: Acest stadiu implică pierderea completă a grosimii țesutului cu expunerea oaselor, tendoanelor sau mușchilor. Pot fi prezente escare sau țesut necrozat. Adesea includ tuneluri și cavități. Profunzimea unei escare de stadiul 4 variază în funcție de localizarea anatomică, putând fi superficială în zonele cu țesut adipos minim.

Escare nestagabile și leziuni tisulare profunde suspectate: Escarele nestagabile prezintă o pierdere completă a grosimii țesutului în care baza plăgii este acoperită de escare (galben, maro, gri, verde sau maro) și/sau escară (maro, neagră) în patul plăgii. Leziunile tisulare profunde suspectate apar ca zone localizate de culoare mov sau maro a pielii intacte sau vezicule pline cu sânge, cauzate de deteriorarea țesuturilor moi subiacente din cauza presiunii și/sau forțelor de forfecare.

Cauzele escarelor

Escarele sunt rezultatul unei combinații complexe de factori care afectează integritatea pielii și a țesuturilor subiacente. Înțelegerea acestor cauze este esențială pentru implementarea strategiilor eficiente de prevenire și tratament.

Presiunea: Factorul principal în dezvoltarea escarelor este presiunea prelungită și neîntreruptă asupra unei zone a corpului. Această presiune constantă comprimă vasele de sânge mici care furnizează oxigen și nutrienți țesuturilor. Când fluxul sanguin este obstrucționat pentru o perioadă îndelungată, celulele încep să moară, ducând la deteriorarea țesuturilor. Zonele cu proeminențe osoase sunt deosebit de vulnerabile, deoarece presiunea este concentrată pe o suprafață mai mică. Intensitatea și durata presiunii sunt factori critici; chiar și o presiune de intensitate scăzută, dacă este menținută pentru o perioadă lungă, poate cauza leziuni tisulare semnificative.

Fricțiunea: Fricțiunea apare atunci când pielea este frecată de suprafețe precum lenjeria de pat sau îmbrăcămintea. Acest proces poate duce la deteriorarea stratului superficial al pielii, făcând-o mai vulnerabilă la dezvoltarea escarelor. Fricțiunea este deosebit de problematică în zonele cu proeminențe osoase și poate fi agravată de umiditate. Pentru a reduce efectele fricțiunii, este important să se utilizeze materiale moi și să se evite mișcările bruște la repoziționarea pacientului.

Forțele de forfecare: Forțele de forfecare apar atunci când două suprafețe adiacente ale corpului se mișcă în direcții opuse. Acest fenomen este frecvent întâlnit atunci când capul patului este ridicat și pacientul alunecă în jos, provocând întinderea și deteriorarea țesuturilor și vaselor de sânge din zonele afectate. Forțele de forfecare pot cauza leziuni tisulare profunde, chiar dacă pielea de la suprafață pare intactă. Prevenirea acestor forțe implică menținerea unei poziții corecte și utilizarea dispozitivelor de susținere adecvate.

Semne și simptome

Escarele se manifestă printr-o gamă variată de semne și simptome, care evoluează pe măsură ce leziunea progresează. Recunoașterea timpurie a acestor indicatori este crucială pentru prevenirea agravării și pentru inițierea promptă a tratamentului.

Semne de avertizare timpurie: Primele indicii ale formării unei escare includ modificări ale culorii și texturii pielii în zonele de presiune. Pielea poate deveni roșie, violacee sau mai închisă la culoare la persoanele cu ten mai închis și nu se albește la apăsare. Zona afectată poate fi mai caldă sau mai rece decât pielea înconjurătoare și poate prezenta o consistență diferită, fiind mai fermă sau mai moale. Pacientul poate raporta senzații de disconfort, arsură sau mâncărime în zona respectivă.

Simptome în funcție de stadiu: Simptomele escarelor variază în funcție de stadiul de dezvoltare. În stadiul 1, pielea este intactă, dar prezintă modificări de culoare și poate fi dureroasă. În stadiul 2, apare o pierdere parțială a pielii, formându-se vezicule sau ulcerații superficiale. Stadiul 3 se caracterizează prin ulcerații profunde care ajung la țesutul subcutanat, în timp ce în stadiul 4, leziunea afectează mușchii, tendoanele și chiar oasele, prezentând un risc semnificativ de complicații grave.

Semne ale escarelor infectate: Infecția este o complicație frecventă și periculoasă a escarelor. Semnele de infecție includ creșterea temperaturii locale și sistemice, roșeață și căldură în jurul leziunii, edem și indurație a țesuturilor înconjurătoare. Pot apărea secreții purulente cu miros neplăcut și durere intensificată. Pacientul poate prezenta febră, frisoane și stare generală alterată. Identificarea promptă a acestor semne este esențială pentru prevenirea complicațiilor severe, cum ar fi septicemia.

Diagnostic

Diagnosticul corect și precoce al escarelor este esențial pentru implementarea unui plan de tratament eficient și prevenirea complicațiilor. Acesta implică o evaluare complexă a pacientului și a leziunilor.

Examinarea fizică: Examinarea fizică este fundamentală în diagnosticul escarelor. Medicul sau asistentul medical inspectează atent întreaga suprafață a pielii, acordând o atenție deosebită zonelor predispuse la dezvoltarea escarelor. Se evaluează culoarea, textura și temperatura pielii, precum și prezența edemului sau a altor modificări. Palparea zonelor suspecte ajută la determinarea profunzimii și extinderii leziunilor. Este important să se efectueze o evaluare completă a stării generale a pacientului, inclusiv a mobilității, nutriției și prezenței altor afecțiuni medicale care pot influența dezvoltarea și evoluția escarelor.

Procesul de stadializare: Stadializarea escarelor este un pas crucial în procesul de diagnostic, permițând evaluarea severității leziunii și ghidarea deciziilor de tratament. Acest proces implică determinarea profunzimii leziunii și a țesuturilor afectate. Stadiul 1 se caracterizează prin modificări ale pielii intacte, stadiul 2 implică pierderea parțială a grosimii dermului, stadiul 3 prezintă pierderea completă a grosimii pielii, iar stadiul 4 include expunerea oaselor, tendoanelor sau mușchilor. Există și categorii suplimentare pentru suspectate de a fi profunde. Stadializarea corectă necesită experiență și poate implica utilizarea unor instrumente specifice de evaluare.

Teste suplimentare pentru complicații: În cazul suspiciunii de complicații sau pentru evaluarea extinderii leziunilor, pot fi necesare teste suplimentare. Acestea pot include analize de sânge pentru a evalua markerii inflamatori și starea nutrițională, culturi bacteriene din leziuni pentru identificarea agenților patogeni în caz de infecție, și imagistică precum radiografii sau rezonanță magnetică pentru a evalua implicarea structurilor profunde. În cazuri complexe, se poate recurge la biopsii tisulare pentru a exclude malignitatea sau pentru a ghida tratamentul în situații refractare la terapiile standard.

Opțiuni de tratament

Tratamentul escarelor necesită o abordare multidisciplinară, adaptată stadiului leziunii și stării generale a pacientului. Obiectivele principale includ ameliorarea presiunii, îngrijirea adecvată a plăgii și prevenirea complicațiilor.

Tehnici de ameliorare a presiunii

Ameliorarea presiunii este fundamentală în tratamentul și prevenirea escarelor. Aceasta implică schimbarea frecventă a poziției pacientului, de obicei la fiecare două ore pentru pacienții imobilizați la pat și la fiecare 15 minute pentru cei în scaun cu rotile. Se utilizează dispozitive speciale precum saltele cu presiune alternantă, perne de poziționare și suporturi pentru călcâie. Tehnicile de transfer și mobilizare corectă sunt esențiale pentru a evita forțele de forfecare. Pentru pacienții capabili, se încurajează mobilizarea activă și exercițiile de întărire musculară pentru a îmbunătăți circulația și a reduce riscul de dezvoltare a escarelor.

Curățarea și pansarea plăgii

Îngrijirea adecvată a plăgii este crucială pentru vindecarea escarelor. Procesul începe cu curățarea delicată a leziunii folosind soluție salină sau apă sterilă pentru a îndepărta țesutul devitalizat și exudatele. Debridarea poate fi necesară pentru a elimina țesutul necrozat și a stimula vindecarea. Alegerea pansamentului depinde de stadiul escarei și de cantitatea de exudat. Pansamentele hidrocoloidale, alginatele sau spumele pot fi utilizate pentru a menține un mediu umed optim pentru vindecarea plăgii. Este esențial să se monitorizeze evoluția plăgii și să se schimbe pansamentul în mod regulat, adaptând tratamentul în funcție de progresul vindecării.

Suport nutrițional

Nutriția adecvată joacă un rol crucial în vindecarea escarelor și prevenirea apariției acestora. Pacienții cu escare necesită un aport crescut de proteine, vitamine (în special vitamina C și vitamina A) și minerale (zinc și fier) pentru a susține procesul de vindecare tisulară. Dieta trebuie să fie bogată în calorii și să conțină o varietate de nutrienți esențiali. În cazurile severe, poate fi necesară suplimentarea nutrițională prin preparate orale sau, în situații extreme, prin alimentație enterală sau parenterală. Hidratarea corespunzătoare este, de asemenea, esențială pentru menținerea elasticității pielii și prevenirea deshidratării tisulare.

Managementul durerii

Durerea asociată escarelor poate fi severă și necesită o abordare complexă. Tratamentul durerii începe cu evaluarea atentă a intensității și caracteristicilor acesteia. Se pot utiliza analgezice topice, cum ar fi lidocaina, pentru ameliorarea durerii locale în timpul procedurilor de îngrijire a plăgii. Analgezicele sistemice, variind de la antiinflamatoare nesteroidiene la opioide, pot fi necesare în funcție de severitatea durerii. Este important să se administreze medicația analgezică înainte de procedurile potențial dureroase, cum ar fi schimbarea pansamentului sau debridarea. Tehnicile non-farmacologice, precum relaxarea sau terapia prin distragerea atenției, pot completa tratamentul medicamentos.

Debridarea

Debridarea este procesul de îndepărtare a țesutului mort sau devitalizat din zona escarei, fiind esențială pentru promovarea vindecării. Există mai multe metode de debridare, fiecare cu indicații specifice. Debridarea chirurgicală implică îndepărtarea țesutului necrozat cu instrumente chirurgicale și este cea mai rapidă metodă, dar poate fi dureroasă și necesită anestezie. Debridarea autolitică utilizează pansamente speciale care mențin un mediu umed, permițând organismului să digere țesutul mort. Debridarea enzimatică implică aplicarea de enzime topice care descompun selectiv țesutul necrozat. Alegerea metodei de debridare depinde de starea pacientului, localizarea și severitatea escarei.

Antibiotice pentru infecții

Infecțiile sunt o complicație frecventă și periculoasă a escarelor, necesitând o abordare promptă și adecvată. Tratamentul antibiotic se inițiază pe baza semnelor clinice de infecție și a rezultatelor culturilor bacteriene. Antibioticele topice, precum sulfadiazina de argint sau metronidazolul, pot fi utilizate pentru infecții superficiale. Pentru infecțiile mai profunde sau sistemice, sunt necesare antibiotice administrate oral sau intravenos. Alegerea antibioticului se face în funcție de sensibilitatea bacteriană și de severitatea infecției. Este important să se monitorizeze atent răspunsul la tratament și să se ajusteze terapia în funcție de evoluția clinică pentru a preveni dezvoltarea rezistenței bacteriene.

Intervenții chirurgicale

Grefele de piele: Grefele de piele reprezintă o opțiune chirurgicală importantă pentru tratamentul escarelor avansate, în special atunci când metodele conservative nu au dat rezultate. Această procedură implică prelevarea unui strat subțire de piele sănătoasă dintr-o zonă donatoare a corpului și transplantarea acesteia pe zona afectată de escară. Grefele pot fi parțiale sau totale, în funcție de profunzimea leziunii. Succesul grefei depinde de pregătirea adecvată a patului plăgii, vascularizația zonei receptoare și îngrijirea postoperatorie atentă. Această tehnică este eficientă în accelerarea vindecării și închiderea defectelor tisulare extinse.

Chirurgia cu lambou: Chirurgia cu lambou este o tehnică avansată utilizată pentru tratamentul escarelor profunde și extinse. Aceasta implică transferul unui segment de țesut (piele, grăsime și uneori mușchi) cu propria sa sursă de sânge dintr-o zonă adiacentă sau îndepărtată a corpului către zona afectată de escară. Lambourile pot fi locale, regionale sau libere, în funcție de sursa de țesut și tehnica chirurgicală utilizată. Această procedură oferă o acoperire mai robustă și mai bine vascularizată decât grefele simple de piele, fiind deosebit de utilă în zonele supuse presiunii constante sau în cazul escarelor recurente. Recuperarea postoperatorie necesită îngrijire specializată și monitorizare atentă pentru a asigura viabilitatea lamboului și prevenirea complicațiilor.

Complicații

Escarele pot duce la complicații severe care pun în pericol viața pacientului. Acestea includ infecții locale și sistemice, septicemie și, în cazuri rare, transformare malignă. Recunoașterea și tratamentul prompt al acestor complicații sunt esențiale pentru îmbunătățirea prognosticului pacientului.

Infecții: Infecțiile reprezintă una dintre cele mai frecvente și periculoase complicații ale escarelor. Acestea pot fi superficiale, afectând doar pielea și țesutul subcutanat, sau profunde, extinzându-se la mușchi, oase și articulații. Semnele de infecție includ creșterea temperaturii locale, eritem, edem, secreții purulente și miros neplăcut. Infecțiile pot duce la celulită, osteomielită sau artrita septică. Tratamentul implică debridarea țesutului infectat, administrarea de antibiotice țintite și îngrijirea adecvată a plăgii. Prevenirea infecțiilor prin tehnici aseptice de îngrijire a plăgii și monitorizarea atentă a semnelor de infecție sunt esențiale în managementul escarelor.

Sepsis: Sepsisul este o complicație gravă și potențial fatală a escarelor infectate. Acesta apare atunci când infecția locală se răspândește în fluxul sanguin, provocând o reacție inflamatorie sistemică. Simptomele includ febră sau hipotermie, tahicardie, tahipnee, leucocitoză sau leucopenie. Sepsisul poate evolua rapid către șoc septic, insuficiență multiplă de organ și deces. Diagnosticul precoce și tratamentul agresiv sunt cruciale. Managementul include administrarea promptă de antibiotice cu spectru larg, suport hemodinamic și, dacă este necesar, intervenții chirurgicale pentru controlul sursei de infecție. Monitorizarea în unități de terapie intensivă este adesea necesară pentru pacienții cu sepsis sever.

Cancer (Ulcerul Marjolin): Ulcerul Marjolin este o complicație rară, dar gravă, care implică transformarea malignă a unei escare cronice în carcinom cu celule scuamoase. Această complicație apare de obicei după mulți ani de evoluție a unei escare netratate sau recurente. Semnele sugestive includ modificări în aspectul plăgii, creștere rapidă, sângerare și marginile indurate. Diagnosticul se confirmă prin biopsie și examen histopatologic. Tratamentul implică excizia chirurgicală largă a leziunii, cu margini de siguranță adecvate, și poate necesita radioterapie sau chimioterapie adjuvantă. Prognosticul este adesea rezervat din cauza potențialului ridicat de metastazare. Prevenția prin tratamentul adecvat și vindecarea completă a escarelor cronice este esențială.

Strategii de prevenire

Prevenirea escarelor este crucială în îngrijirea pacienților cu mobilitate redusă sau factori de risc. Strategiile eficiente includ evaluarea regulată a riscului, repoziționarea frecventă, utilizarea suprafețelor de suport specializate și menținerea unei bune igiene a pielii.

Repoziționarea regulată: Repoziționarea regulată este o strategie fundamentală în prevenirea escarelor, vizând reducerea presiunii prelungite asupra zonelor vulnerabile ale corpului. Pentru pacienții imobilizați la pat, se recomandă schimbarea poziției la fiecare două ore, alternând între poziția laterală stângă, dreaptă și poziția pe spate. În cazul pacienților care utilizează scaune cu rotile, repoziționarea trebuie efectuată la fiecare 15-30 de minute. Tehnicile de repoziționare includ utilizarea pernelor și suporturilor pentru a distribui presiunea și a menține alinierea corectă a corpului. Este important să se evite tragerea sau frecarea pielii în timpul manevrelor de repoziționare pentru a preveni leziunile de forfecare și fricțiune.

Îngrijirea adecvată a pielii: Îngrijirea corespunzătoare a pielii este esențială în prevenirea escarelor. Aceasta implică menținerea pielii curate și uscate, utilizând produse de curățare blânde și apă călduță. După curățare, pielea trebuie uscată atent, fără a freca, pentru a evita iritarea. Aplicarea de creme hidratante și emoliente ajută la menținerea elasticității pielii și la prevenirea uscăciunii excesive. În cazul pacienților cu incontinență, este crucial să se utilizeze produse de protecție a pielii și să se schimbe frecvent materialele absorbante pentru a preveni expunerea prelungită la umiditate. Masajul blând al zonelor predispuse la escare poate stimula circulația, dar trebuie evitat pe zonele roșii sau iritate.

Nutriție și hidratare: O nutriție adecvată și o hidratare corespunzătoare sunt fundamentale în prevenirea escarelor și în susținerea procesului de vindecare a pielii. Dieta trebuie să fie bogată în proteine, vitamine (în special vitamina C și vitamina A) și minerale (zinc și fier) pentru a susține integritatea pielii și procesele de regenerare tisulară. Aportul caloric trebuie să fie suficient pentru a preveni pierderea în greutate și atrofia musculară. Hidratarea este la fel de importantă, necesitând un consum adecvat de lichide pentru a menține elasticitatea pielii și a preveni deshidratarea. În cazul pacienților cu dificultăți de alimentare, pot fi necesare suplimente nutriționale sau alimentație asistată pentru a asigura un aport nutrițional optim.

Utilizarea dispozitivelor de ameliorare a presiunii: Dispozitivele de ameliorare a presiunii joacă un rol crucial în prevenirea escarelor la pacienții cu mobilitate redusă. Acestea includ saltele speciale cu presiune alternantă, perne de poziționare, protecții pentru călcâie și coate, precum și scaune cu rotile cu perne speciale. Saltelele cu presiune alternantă folosesc un sistem de celule de aer care se umflă și se dezumflă ciclic, redistribuind presiunea și stimulând circulația. Pernele de poziționare ajută la menținerea unei poziții corecte și la reducerea presiunii în zonele vulnerabile. Este important ca aceste dispozitive să fie utilizate corect și să fie adaptate nevoilor individuale ale fiecărui pacient pentru a maximiza eficiența lor în prevenirea escarelor.

Inspecții regulate ale pielii: Inspecțiile regulate și minuțioase ale pielii sunt esențiale pentru detectarea precoce a semnelor de dezvoltare a escarelor. Acestea trebuie efectuate cel puțin o dată pe zi, cu o atenție deosebită acordată zonelor predispuse la escare, cum ar fi proeminențele osoase. În timpul inspecției, trebuie căutate semne precum roșeață, căldură locală, edem sau modificări ale texturii pielii. Este important să se verifice și zonele mai puțin accesibile, cum ar fi spatele, fesele și călcâiele. La pacienții cu piele închisă la culoare, unde roșeața poate fi mai greu de observat, se acordă atenție modificărilor de temperatură și consistență a pielii. Orice modificare suspectă trebuie raportată imediat personalului medical pentru evaluare și intervenție promptă.