Piele galbena: cauze legate de diverse probleme medicale

Identificarea cauzei exacte este esențială pentru tratamentul adecvat, deoarece pielea galbenă poate semnala afecțiuni ușoare, precum sindromul Gilbert, sau probleme grave, precum hepatita, ciroza sau cancerul pancreatic.

Cauze pre-hepatice ale pielii galbene

Cauzele pre-hepatice ale icterului sunt legate de producerea excesivă de bilirubină înainte ca aceasta să ajungă la ficat pentru a fi procesată, determinând o acumulare de bilirubină neconjugată în sânge.

Distrugerea excesivă a celulelor roșii din sânge

Hemoliza accelerată reprezintă o cauză importantă a icterului pre-hepatic. În condiții normale, eritrocitele au o durată de viață de aproximativ 120 de zile, după care sunt eliminate din circulație și descompuse în splină. Când acest proces este accelerat din cauza unor factori patologici, cantitatea de bilirubină rezultată depășește capacitatea ficatului de a o procesa. Acest fenomen poate apărea în urma transfuziilor incompatibile, a reacțiilor adverse la medicamente, a infecțiilor severe sau a expunerii la toxine. Hemoliza determină creșterea bilirubinei neconjugate, care nu poate fi eliminată direct prin urină, ducând la apariția icterului.

Tulburări ale sângelui

Diverse afecțiuni hematologice pot provoca icter prin mecanisme hemolitice. Sferocitoza ereditară, o boală caracterizată prin fragilitatea membranei eritrocitare, duce la distrugerea prematură a celulelor roșii în splină. Purpura trombocitopenică trombotică și sindromul hemolitic uremic determină fragmentarea eritrocitelor în microcirculație. Malaria provoacă hemoliză prin invazia și distrugerea eritrocitelor de către parazitul Plasmodium. În toate aceste cazuri, rata de producere a bilirubinei depășește capacitatea ficatului de a o metaboliza, rezultând în acumularea bilirubinei neconjugate și apariția icterului.

Deficiențe de vitamine

Carențele nutriționale, în special cele de vitamina B12 și acid folic, pot contribui la dezvoltarea icterului prin afectarea procesului de eritropoieză. Deficiența de vitamina B12 duce la anemia pernicioasă, caracterizată prin producerea unor eritrocite mari, fragile, cu durată de viață redusă. Similar, deficiența de acid folic perturbă sinteza ADN-ului în celulele precursoare ale eritrocitelor, rezultând în producerea unor celule anormale, susceptibile la distrugere prematură. Aceste deficiențe nutriționale determină o hemoliză cronică, cu eliberare crescută de bilirubină și apariția icterului. Suplimentarea adecvată cu vitaminele respective poate corecta anemia și ameliora icterul asociat.

Anemii hemolitice

Anemia falciformă: Această afecțiune genetică este caracterizată prin producerea unei hemoglobine anormale (hemoglobina S) care deformează eritrocitele, transformându-le în celule în formă de seceră. Aceste celule deformate sunt rigide, fragile și se blochează ușor în vasele mici de sânge, fiind distruse prematur în circulație și splină. Durata lor de viață este redusă semnificativ, de la 120 de zile la doar 10-20 de zile, ceea ce duce la o producție excesivă de bilirubină. Pacienții cu anemie falciformă prezintă frecvent episoade de icter, mai ales în timpul crizelor vaso-ocluzive, când rata hemolizei crește dramatic. Managementul adecvat al bolii, inclusiv hidratarea corespunzătoare și prevenirea infecțiilor, poate reduce frecvența episoadelor de icter.

Talasemia: Talasemiile reprezintă un grup de tulburări genetice caracterizate prin sinteza deficitară a lanțurilor de globină ale hemoglobinei. Beta-talasemia majoră, forma severă, determină o anemie hemolitică gravă, cu distrugerea masivă a precursorilor eritrocitari în măduva osoasă (eritropoieză ineficientă) și a eritrocitelor mature în circulație. Această hemoliză cronică duce la producerea excesivă de bilirubină și la icter persistent. Pacienții necesită transfuzii regulate de sânge, care pot agrava supraîncărcarea cu fier și disfuncția hepatică, complicând și mai mult metabolismul bilirubinei. Terapia chelativă pentru reducerea încărcăturii de fier și, în cazuri selectate, transplantul de măduvă osoasă reprezintă opțiuni terapeutice importante.

Deficiența de G6PD: Deficiența de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G6PD) este cea mai frecventă enzimopatie eritrocitară, afectând peste 400 de milioane de persoane la nivel mondial. Această enzimă joacă un rol crucial în protejarea eritrocitelor împotriva stresului oxidativ. În absența sau deficiența ei, expunerea la anumiți factori declanșatori (medicamente precum primachina, sulfamide, nitrofurantoina, alimente precum fasolea fava sau infecții) poate provoca episoade acute de hemoliză intravasculară. Aceste crize hemolitice sunt însoțite de icter acut, urină închisă la culoare și, în cazuri severe, insuficiență renală acută. Evitarea factorilor declanșatori cunoscuți reprezintă principala măsură preventivă, iar episoadele acute necesită hidratare intensivă și, uneori, transfuzii de sânge.

Cauze hepatice (legate de ficat)

Cauzele hepatice ale icterului implică disfuncții ale ficatului care afectează capacitatea acestuia de a procesa și elimina bilirubina, ducând la acumularea ei în organism.

Infecții virale: Hepatitele virale reprezintă o cauză frecventă a icterului hepatic. Virusurile hepatitice (A, B, C, D, E) atacă direct celulele hepatice, provocând inflamație, necroză și disfuncție hepatocelulară. Hepatita A și E se transmit pe cale fecal-orală și cauzează de obicei infecții acute, autolimitate, cu icter tranzitoriu. Hepatita B, C și D se transmit prin sânge și fluide corporale și pot evolua spre forme cronice, cu icter recurent sau persistent. Alte virusuri care pot cauza icter includ virusul Epstein-Barr (mononucleoza infecțioasă), citomegalovirusul și virusul herpetic. Icterul în infecțiile virale apare atât prin afectarea directă a hepatocitelor, cât și prin colestază intrahepatică, cu creșterea atât a bilirubinei conjugate, cât și a celei neconjugate.

Leziuni hepatice induse de alcool: Consumul excesiv și prelungit de alcool reprezintă o cauză majoră de icter. Alcoolul este metabolizat în ficat, producând compuși toxici care deteriorează hepatocitele și perturbă funcțiile hepatice normale. Hepatita alcoolică acută se manifestă prin icter rapid progresiv, dureri abdominale și febră. Steatoza hepatică alcoolică (ficatul gras) poate evolua spre steatohepatită și, în final, spre ciroză, o afecțiune ireversibilă caracterizată prin fibroză extensivă și restructurarea arhitecturii hepatice. În ciroza alcoolică avansată, icterul devine persistent și se asociază cu alte semne de insuficiență hepatică, precum ascita, encefalopatia și coagulopatia. Abstinența alcoolică și suportul nutrițional reprezintă pilonii tratamentului.

Leziuni hepatice induse de medicamente: Numeroase medicamente pot provoca hepatotoxicitate și icter. Mecanismele includ toxicitatea directă (paracetamolul în doze mari), reacții idiosincrazice (izoniazida, amiodarona), colestază (contraceptivele orale, anabolizantele) sau reacții de hipersensibilitate (alopurinolul, sulfamidele). Severitatea variază de la creșteri asimptomatice ale enzimelor hepatice până la insuficiență hepatică fulminantă cu icter sever. Timpul de apariție a icterului după inițierea medicamentului variază de la câteva zile la luni. Identificarea și întreruperea promptă a agentului cauzal sunt esențiale pentru prevenirea progresiei leziunilor. În cazurile severe, poate fi necesară transplantarea hepatică.

Afecțiuni hepatice autoimune: Bolile autoimune hepatice, precum hepatita autoimună, ciroza biliară primară și colangita sclerozantă primară, pot cauza icter prin mecanisme imunologice. În hepatita autoimună, sistemul imunitar atacă propriile hepatocite, provocând inflamație cronică și fibroză progresivă. Ciroza biliară primară afectează canaliculele biliare intrahepatice mici, ducând la colestază cronică și icter fluctuant. Colangita sclerozantă primară implică inflamația și fibroza căilor biliare intra și extrahepatice, cu obstrucție progresivă și icter. Aceste afecțiuni necesită tratament imunosupresor pe termen lung și monitorizare atentă pentru complicații, inclusiv cancerul hepatobiliar.

Tulburări hepatice genetice și metabolice: Diverse afecțiuni ereditare pot perturba metabolismul bilirubinei și cauza icter. Sindromul Gilbert, cea mai frecventă, afectează până la 10% din populație și se caracterizează prin episoade tranzitorii de icter ușor în condiții de stres, infecții sau post prelungit. Sindroamele Crigler-Najjar, mult mai rare, implică deficiențe severe ale enzimei UDP-glucuroniltransferază, cu icter persistent și risc de encefalopatie. Sindromul Dubin-Johnson și sindromul Rotor afectează transportul bilirubinei conjugate, cu icter fluctuant. Alte tulburări metabolice care pot cauza icter includ hemocromatoza (supraîncărcare cu fier), boala Wilson (acumulare de cupru) și deficiența de alfa-1 antitripsină, toate putând evolua spre ciroză și insuficiență hepatică.

Cauze post-hepatice (obstructive)

Cauzele post-hepatice ale icterului sunt determinate de obstrucția fluxului biliar după ce bila a fost produsă de ficat, împiedicând eliminarea bilirubinei conjugate și provocând refluxul acesteia în circulația sanguină.

Afecțiuni ale vezicii biliare: Patologia veziculară reprezintă o cauză frecventă de icter obstructiv. Colelitiaza (prezența calculilor biliari) poate duce la obstrucția căii biliare principale atunci când calculii migrează din vezica biliară. Colecistita acută, inflamația vezicii biliare, poate provoca icter prin edemul țesuturilor adiacente care comprimă calea biliară comună. Sindromul Mirizzi, o complicație rară a colelitiazei, apare când un calcul impactat în colul vezicular sau în canalul cistic comprimă extern calea biliară principală. Empiemul vezicular (acumularea de puroi în vezica biliară) poate determina icter prin inflamația severă a țesuturilor periveziculare. Tratamentul acestor afecțiuni implică adesea colecistectomia (îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare) și, dacă este necesar, extragerea calculilor din căile biliare.

Obstrucția canalelor biliare: Stenozarea sau blocarea căilor biliare poate avea multiple cauze. Coledocolitiaza (prezența calculilor în calea biliară principală) reprezintă cauza cea mai frecventă, determinând obstrucție mecanică și icter fluctuant. Stricturile biliare benigne pot apărea după intervenții chirurgicale, traumatisme sau inflamații cronice precum colangita sclerozantă primară. Parazitozele biliare, precum infestarea cu Ascaris lumbricoides sau Clonorchis sinensis, pot obstrua căile biliare în regiunile endemice. Pancreatita cronică poate cauza icter prin fibroza țesutului pancreatic care comprimă calea biliară distală. Diagnosticul precis necesită tehnici imagistice precum colangiografia prin rezonanță magnetică sau colangiopancreatografia endoscopică retrogradă, care permite și intervenții terapeutice precum sfincterotomia și extragerea calculilor.

Afecțiuni pancreatice: Patologia pancreatică poate determina icter obstructiv prin compresiunea căii biliare distale, care traversează capul pancreasului. Pancreatita acută severă provoacă edem pancreatic masiv care poate comprima temporar calea biliară, cu icter tranzitoriu. Pancreatita cronică, prin fibroza progresivă și calcificările pancreatice, poate cauza stricturi biliare și icter recurent. Pseudochisturile pancreatice voluminoase localizate în vecinătatea căii biliare pot exercita efect compresiv extern. Tratamentul vizează afecțiunea pancreatică de bază, iar în cazurile de obstrucție biliară persistentă, pot fi necesare proceduri de drenaj biliar, precum stentarea endoscopică sau intervenții chirurgicale de derivație biliodigestivă.

Obstrucții cauzate de cancer: Tumorile maligne reprezintă o cauză importantă de icter obstructiv progresiv. Cancerul pancreatic, în special cel localizat la nivelul capului pancreatic, determină compresiunea căii biliare distale, cu icter nedureros, progresiv și pierdere ponderală. Colangiocarcinomul (cancerul căilor biliare) poate apărea la orice nivel al arborelui biliar, provocând obstrucție localizată. Cancerul veziculei biliare avansat poate invada căile biliare adiacente. Ampulomul (tumora ampulei Vater) obstruează confluența biliopancreatică. Metastazele hepatice multiple sau adenopatiile metastatice din hilul hepatic pot comprima căile biliare extrahepatice. Limfoamele cu localizare abdominală pot determina compresiune extrinsecă a arborelui biliar. Diagnosticul precoce este esențial pentru tratamentul curativ, însă adesea icterul semnalează boală avansată, când opțiunile terapeutice sunt limitate la proceduri paliative de drenaj biliar.

Populații speciale cu piele galbenă

Anumite grupuri de persoane prezintă particularități în ceea ce privește apariția și managementul icterului, necesitând abordări specifice de diagnostic și tratament.

Icterul la nou-născuți: Icterul neonatal afectează aproximativ 60% dintre nou-născuții la termen și 80% dintre cei prematuri. Apare din cauza imaturității sistemului hepatic de conjugare și excreție a bilirubinei, combinată cu o producție crescută de bilirubină rezultată din masa eritrocitară mare și durata de viață redusă a eritrocitelor fetale. Icterul fiziologic apare tipic după 24 de ore de viață, atinge vârful la 3-5 zile și se rezolvă în prima săptămână (sau până la 2 săptămâni la prematuri). Icterul patologic apare în primele 24 de ore, persistă peste 2 săptămâni sau prezintă creșteri rapide ale bilirubinei (>5 mg/dl/zi). Cauzele patologice includ incompatibilitățile de grup sanguin, defecte enzimatice eritrocitare, infecții congenitale și obstrucții biliare. Hiperbilirubinemia severă netratată poate duce la kernicter, o formă de encefalopatie cu potențial de leziuni neurologice permanente. Fototerapia reprezintă tratamentul standard, iar în cazurile severe poate fi necesară exsanguinotransfuzia.

Icterul în timpul sarcinii: Apariția icterului în sarcină necesită evaluare promptă, deoarece poate semnala afecțiuni cu risc vital atât pentru mamă, cât și pentru făt. Colestaza intrahepatică de sarcină, cea mai frecventă cauză, apare tipic în ultimul trimestru și se caracterizează prin prurit sever, urmat de icter ușor. Este cauzată de sensibilitatea crescută a transportorilor biliari la nivelurile ridicate de estrogeni și progesteron din sarcină. Alte cauze includ preeclampsia severă cu afectare hepatică (sindromul HELLP), steatoza hepatică acută de sarcină, exacerbarea hepatitelor virale cronice și patologia biliară litiazică. Managementul depinde de cauza subiacentă și de vârsta gestațională, putând include medicație pentru reducerea pruritului și a nivelului bilirubinei, monitorizare fetală intensivă și, în cazuri severe, nașterea prematură indusă. Majoritatea cauzelor de icter specifice sarcinii se rezolvă după naștere, dar necesită monitorizare atentă pentru complicații materne și fetale.