Psoriazis palmo-plantar: simptome, factori de risc si tratamente

Deși suprafața afectată este relativ mică, impactul asupra activităților zilnice poate fi major, făcând din psoriazisul palmo-plantar o formă deosebit de dificilă a bolii.

Ce este psoriazisul palmo-plantar?

Definiție: Psoriazisul palmo-plantar este o variantă a psoriazisului care se manifestă specific la nivelul palmelor și tălpilor. Această formă poate apărea izolat sau în asociere cu alte localizări ale psoriazisului pe corp. Psoriazisul palmo-plantar se caracterizează prin apariția de plăci eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame groase și aderente la nivelul palmelor și/sau tălpilor. În unele cazuri, pot apărea și pustule sterile, ceea ce duce la o formă mixtă a bolii.

Prevalență: Această formă de psoriazis afectează aproximativ 3-4% din totalul pacienților cu psoriazis. Incidența sa este mai mare la adulți, cu un vârf de apariție între 50 și 60 de ani, și pare să fie mai frecventă la femei decât la bărbați.

Zonele afectate: Leziunile apar în mod caracteristic pe suprafețele palmare ale mâinilor și plantare ale picioarelor. Pot fi implicate atât zonele centrale, cât și marginile palmelor și tălpilor, inclusiv degetele. În unele cazuri, pot fi afectate și unghiile, manifestându-se prin modificări precum îngroșarea, decolorarea sau separarea plăcii unghiale.

Simptome și manifestări clinice

Psoriazisul palmo-plantar se manifestă prin simptome specifice care pot varia în intensitate de la un pacient la altul. Înțelegerea acestor manifestări este esențială pentru diagnosticarea corectă și gestionarea eficientă a bolii.

Plăci hiperkeratozice: Leziunile tipice ale psoriazisului palmo-plantar se prezintă sub forma unor plăci bine delimitate, îngroșate și acoperite de scuame. Aceste plăci pot fi roșii sau roz-roșiatice și au o suprafață aspră la atingere. Îngroșarea pielii (hiperkeratoza) este adesea pronunțată, putând duce la formarea de calozități dureroase.

Pustule și vezicule: În unele cazuri, în special în forma pustulară a psoriazisului palmo-plantar, pot apărea mici pustule sterile sau vezicule. Acestea sunt de obicei de culoare gălbuie sau albicioasă și pot fi grupate sau dispersate pe suprafața palmelor și tălpilor. Pustulele pot evolua, uscându-se și formând cruste sau scuame.

Fisuri și crăpături: O caracteristică frecventă și deosebit de problematică a psoriazisului palmo-plantar este apariția fisurilor și crăpăturilor în pielea afectată. Acestea pot fi foarte dureroase și pot sângera, interferând semnificativ cu activitățile zilnice și reducând calitatea vieții pacienților. Fisurile apar de obicei în zonele de flexie sau în ariile supuse frecvent la presiune și frecare.

Implicarea unghiilor: Modificările unghiale sunt frecvent asociate cu psoriazisul palmo-plantar. Acestea pot include îngroșarea plăcii unghiale, separarea unghiei de patul unghial (onicoliză), apariția unor puncte sau adâncituri pe suprafața unghiei (pitting) sau modificări de culoare. În cazuri severe, unghiile pot deveni deformate sau pot cădea.

Impactul asupra calității vieții: Psoriazisul palmo-plantar poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții pacienților. Durerea, disconfortul și aspectul vizibil al leziunilor pot duce la dificultăți în efectuarea activităților zilnice, precum și la probleme psihologice și sociale. Pacienții pot experimenta anxietate, depresie și izolare socială din cauza aspectului mâinilor și picioarelor lor.

Etiologie și factori de risc

Psoriazisul palmo-plantar, ca și alte forme de psoriazis, are o etiologie complexă, implicând factori genetici, imunologici și de mediu. Înțelegerea acestor factori este crucială pentru dezvoltarea strategiilor de prevenție și tratament.

Factori genetici: Predispoziția genetică joacă un rol important în dezvoltarea psoriazisului palmo-plantar. Studiile au identificat mai multe gene asociate cu susceptibilitatea la această formă de psoriazis, inclusiv variante ale genelor implicate în funcționarea sistemului imunitar și în procesele de keratinizare a pielii. Prezența anumitor alele HLA, în special HLA-Cw6, a fost corelată cu un risc crescut de dezvoltare a bolii.

Factori de mediu declanșatori: Diverși factori externi pot declanșa apariția sau exacerbarea psoriazisului palmo-plantar la persoanele predispuse genetic. Printre aceștia se numără traumatismele mecanice repetate, expunerea la iritanți chimici, infecțiile (în special cele streptococice), stresul psihologic și anumite medicamente. Fumatul este considerat un factor de risc major, multe studii arătând o prevalență crescută a psoriazisului palmo-plantar la fumători sau foști fumători.

Condiții asociate: Psoriazisul palmo-plantar poate fi asociat cu alte afecțiuni medicale. Pacienții cu această formă de psoriazis au un risc crescut de a dezvolta artrita psoriazică, o formă de artrită inflamatorie. De asemenea, s-a observat o asociere cu bolile tiroidiene și cu sindromul metabolic. Înțelegerea acestor asocieri este importantă pentru managementul holistic al pacienților cu psoriazis palmo-plantar.

Diagnostic

Diagnosticarea corectă a psoriazisului palmo-plantar este esențială pentru inițierea unui tratament adecvat și eficient. Procesul de diagnostic implică evaluarea clinică și, în unele cazuri, investigații suplimentare.

Examinarea clinică: Diagnosticul psoriazisului palmo-plantar se bazează în primul rând pe examinarea clinică atentă a leziunilor. Medicii dermatologi evaluează aspectul, distribuția și caracteristicile plăcilor psoriazice de pe palme și tălpi. Ei vor căuta semne tipice precum îngroșarea pielii, prezența scuamelor, eritemul și posibilele fisuri sau pustule. Examinarea include și evaluarea unghiilor pentru identificarea modificărilor specifice psoriazisului.

Diagnosticul diferențial: Psoriazisul palmo-plantar poate fi confundat cu alte afecțiuni dermatologice care afectează palmele și tălpile. Printre acestea se numără dermatita de contact, eczema dishidrotică, tinea manuum sau tinea pedis, keratodermia palmoplantară și sifilisul secundar. Medicii dermatologi vor evalua atent aspectul leziunilor, istoricul medical al pacientului și vor efectua teste suplimentare pentru a exclude alte cauze posibile și a confirma diagnosticul de psoriazis palmo-plantar.

Biopsia și histopatologia: În cazurile în care diagnosticul clinic este incert, se poate recurge la biopsia cutanată. Aceasta implică prelevarea unui mic fragment de piele afectată pentru examinare microscopică. Caracteristicile histopatologice ale psoriazisului palmo-plantar includ hiperkeratoza, parakeratoza, acantoză și infiltrat inflamator în dermul superficial. Prezența microabceselor Munro și a pustulelor spongiforme Kogoj poate fi observată în formele pustulare. Aceste rezultate ajută la confirmarea diagnosticului și la diferențierea de alte afecțiuni cutanate.

Opțiuni de tratament

Tratamentul psoriazisului palmo-plantar este complex și individualizat, vizând reducerea inflamației, ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții pacienților. Abordarea terapeutică combină de obicei mai multe metode, de la terapii topice la tratamente sistemice și biologice, în funcție de severitatea bolii și răspunsul individual al pacientului.

Terapii topice

Corticosteroizi: Aceștia reprezintă prima linie de tratament în psoriazisul palmo-plantar. Corticosteroizi topici sunt disponibili în diferite concentrații, de la potență medie la foarte mare. Ei reduc inflamația, scad producția de celule ale pielii și ameliorează simptomele precum pruritul și eritemul. Aplicarea se face de obicei o dată sau de două ori pe zi, iar durata tratamentului este monitorizată atent pentru a evita efectele adverse precum subțierea pielii sau atrofia cutanată.

Calcipotrienă: Acesta este un analog sintetic al vitaminei D3, utilizat în tratamentul local al psoriazisului palmo-plantar. Acest compus acționează prin normalizarea creșterii și diferențierii keratinocitelor, reducând astfel hiperproliferarea celulară caracteristică psoriazisului. Calcipotriena se aplică de obicei de două ori pe zi și poate fi folosită în combinație cu corticosteroizi topici pentru a îmbunătăți eficacitatea tratamentului. Efectele secundare sunt în general minime, dar pot include iritație locală.

Gudron de cărbune: Acesta este un agent keratolitc și antiinflamator tradițional utilizat în tratamentul psoriazisului palmo-plantar. Gudronul de cărbune ajută la reducerea inflamației, încetinește creșterea excesivă a celulelor pielii și ameliorează pruritul. Acesta este disponibil sub formă de unguente, creme sau șampoane și se aplică de obicei seara, datorită mirosului și aspectului său. Deși eficient, utilizarea sa poate fi limitată de potențialele efecte cosmetice neplăcute și riscul teoretic de carcinogenitate la aplicarea pe termen lung.

Agenți keratolotici: Aceștia sunt utilizați pentru a îndepărta scuamele și a reduce îngroșarea pielii în psoriazisul palmo-plantar. Principalii compuși din această categorie includ acidul salicilic și ureea. Acidul salicilic ajută la exfolierea stratului cornos și îmbunătățește penetrarea altor medicamente topice. Ureea are proprietăți hidratante și keratolotice, fiind eficientă în reducerea hiperkeratozei. Acești agenți sunt adesea combinați cu alte tratamente topice pentru a maximiza eficacitatea terapiei.

Tratamente sistemice

Acitretină: Aceasta este un retinoid oral utilizat în tratamentul formelor moderate până la severe de psoriazis palmo-plantar. Acest medicament acționează prin normalizarea diferențierii keratinocitelor și reducerea inflamației. Doza uzuală este de 10-50 mg pe zi, ajustată în funcție de răspunsul clinic și tolerabilitatea pacientului. Efectele secundare pot include uscăciunea pielii și a mucoaselor, creșterea nivelului lipidelor serice și potențiale efecte teratogene, necesitând o monitorizare atentă și evitarea sarcinii în timpul tratamentului și pentru o perioadă după întreruperea acestuia.

Metotrexat: Acesta este un agent imunosupresor și antimetabolit utilizat în tratamentul psoriazisului palmo-plantar refractar la terapiile topice. Metotrexatul acționează prin inhibarea sintezei de ADN în celulele cu diviziune rapidă, inclusiv keratinocitele și celulele inflamatorii. Doza tipică este de 7,5-25 mg pe săptămână, administrată oral sau subcutanat. Monitorizarea funcției hepatice și a hemogramei este esențială datorită potențialului de hepatotoxicitate și supresie medulară. Suplimentarea cu acid folic este recomandată pentru a reduce efectele adverse.

Ciclosporină: Aceasta este un imunosupresor potent utilizat în cazurile severe de psoriazis palmo-plantar care nu răspund la alte terapii. Ciclosporina inhibă activarea celulelor T și producția de citokine proinflamatorii. Doza uzuală este de 2,5-5 mg/kg/zi, ajustată în funcție de răspunsul clinic și tolerabilitate. Efectele adverse potențiale includ hipertensiunea arterială și nefrotoxicitatea, necesitând o monitorizare atentă a funcției renale și a tensiunii arteriale. Durata tratamentului este de obicei limitată la 6-12 luni datorită riscurilor asociate utilizării pe termen lung.

Fototerapie

Fototerapia reprezintă o opțiune terapeutică eficientă pentru psoriazisul palmo-plantar, utilizând lumina ultravioletă pentru a reduce inflamația și a încetini proliferarea celulelor pielii. Cele mai comune forme de fototerapie includ UVB cu bandă îngustă și PUVA. Tratamentul se administrează de obicei de 2-3 ori pe săptămână, cu durata și intensitatea ajustate în funcție de răspunsul individual al pacientului. Deși eficientă, fototerapia necesită vizite frecvente la clinică și poate fi asociată cu un risc crescut de cancer de piele pe termen lung, necesitând o monitorizare atentă.

Terapii biologice

Etanercept: Acesta este un inhibitor al factorului de necroză tumorală alfa (TNF-alfa) utilizat în tratamentul psoriazisului palmo-plantar sever. Etanerceptul se administrează subcutanat, de obicei în doză de 50 mg de două ori pe săptămână pentru primele 12 săptămâni, urmată de 50 mg săptămânal. Acesta reduce inflamația și ameliorează semnificativ simptomele, îmbunătățind calitatea vieții pacienților. Efectele adverse pot include reacții la locul injectării și un risc crescut de infecții, necesitând o monitorizare atentă.

Infliximab: Acesta este un anticorp monoclonal chimeric anti-TNF-alfa, administrat intravenos în tratamentul psoriazisului palmo-plantar refractar. Doza standard este de 5 mg/kg la săptămânile 0, 2 și 6, urmată de administrare la fiecare 8 săptămâni. Acest medicament oferă o ameliorare rapidă și semnificativă a simptomelor, fiind eficient în cazurile severe. Potențialele efecte adverse includ reacții la perfuzie, risc crescut de infecții și, rar, reactivarea tuberculozei latente, necesitând screening și monitorizare adecvată.

Adalimumab: Acesta este un anticorp monoclonal uman complet anti-TNF-alfa, utilizat în tratamentul psoriazisului palmo-plantar moderat până la sever. Adalimumabul se administrează subcutanat, cu o doză inițială de 80 mg, urmată de 40 mg la fiecare două săptămâni. Acest medicament oferă o ameliorare semnificativă a simptomelor și îmbunătățește calitatea vieții pacienților. Ca și în cazul altor agenți biologici, există un risc crescut de infecții și necesitatea monitorizării atente pentru efecte adverse pe termen lung.

Ustekinumab: Acest medicament biologic este un anticorp monoclonal care țintește interleukinele 12 și 23, fiind eficient în tratamentul psoriazisului palmo-plantar moderat până la sever. Ustekinumabul se administrează subcutanat, cu o doză inițială bazată pe greutatea corporală, urmată de injecții la intervale de 12 săptămâni. Acesta reduce semnificativ inflamația și ameliorează simptomele, oferind o îmbunătățire substanțială a calității vieții pacienților. Ca și în cazul altor terapii biologice, este necesară monitorizarea atentă pentru potențiale efecte adverse, inclusiv un risc crescut de infecții.

Secukinumab: Acesta este un anticorp monoclonal complet uman care țintește specific interleukina-17A, jucând un rol crucial în tratamentul psoriazisului palmo-plantar refractar. Secukinumabul se administrează subcutanat, cu o doză inițială de 300 mg săptămânal pentru primele cinci săptămâni, urmată de administrare lunară. Acest medicament oferă o ameliorare rapidă și semnificativă a simptomelor, fiind deosebit de eficient în cazurile severe. Efectele adverse pot include infecții ale căilor respiratorii superioare și reacții la locul injectării, necesitând o monitorizare adecvată pe parcursul tratamentului.

Ixekizumab: Acesta este un anticorp monoclonal umanizat care se leagă selectiv de interleukina-17A, fiind utilizat în tratamentul psoriazisului palmo-plantar moderat până la sever. Administrarea se face subcutanat, cu o doză inițială de 160 mg, urmată de 80 mg la fiecare două săptămâni pentru primele 12 săptămâni, apoi 80 mg la fiecare patru săptămâni. Acest medicament demonstrează o eficacitate ridicată în reducerea plăcilor psoriazice și ameliorarea simptomelor asociate. Ca și în cazul altor agenți biologici, este necesară monitorizarea pentru potențiale efecte adverse, inclusiv reacții la locul injectării și infecții.

Risankizumab: Risankizumabul este un anticorp monoclonal umanizat care țintește subunitatea p19 a interleukinei-23, reprezentând o opțiune terapeutică avansată pentru psoriazisul palmo-plantar. Se administrează subcutanat, cu o doză de 150 mg la săptămânile 0 și 4, urmată de administrare la fiecare 12 săptămâni. Acest medicament oferă o ameliorare rapidă și de lungă durată a simptomelor, cu un profil de siguranță favorabil. Studiile clinice au demonstrat eficacitatea sa superioară în comparație cu unele terapii biologice mai vechi, făcându-l o opțiune valoroasă pentru cazurile refractare.

Prognostic și provocări

Psoriazisul palmo-plantar reprezintă o formă complexă și adesea dificil de tratat a psoriazisului, cu implicații semnificative asupra vieții pacienților. Prognosticul și evoluția bolii variază considerabil de la un individ la altul, fiind influențate de multiple aspecte, inclusiv severitatea afecțiunii, răspunsul la tratament și impactul asupra calității vieții.

Natura cronică: Psoriazisul palmo-plantar este o afecțiune cronică, caracterizată prin perioade de remisiune și exacerbare. Evoluția sa pe termen lung este adesea imprevizibilă, cu episoade de ameliorare urmate de recăderi. Această natură ciclică a bolii necesită o abordare terapeutică flexibilă și adaptabilă. Pacienții trebuie să fie conștienți că, deși tratamentele pot controla simptomele, în prezent nu există o vindecare definitivă. Managementul continuu și colaborarea strânsă cu echipa medicală sunt esențiale pentru menținerea sub control a bolii și prevenirea complicațiilor pe termen lung.

Impactul asupra calității vieții: Psoriazisul palmo-plantar poate avea un impact profund asupra calității vieții pacienților, afectând atât aspectele fizice, cât și cele psihosociale. Durerea, disconfortul și aspectul vizibil al leziunilor pot limita semnificativ activitățile zilnice, inclusiv munca și interacțiunile sociale. Mulți pacienți experimentează anxietate, depresie și o scădere a stimei de sine. Impactul emoțional poate fi la fel de semnificativ ca cel fizic, necesitând o abordare holistică în managementul bolii. Suportul psihologic și grupurile de sprijin pot juca un rol important în ajutarea pacienților să facă față provocărilor psihosociale asociate cu această afecțiune.

Importanța terapiei combinate: Abordarea terapeutică optimă a psoriazisului palmo-plantar implică adesea o combinație de tratamente. Această strategie permite adresarea simultană a diferitelor aspecte ale bolii, maximizând eficacitatea și minimizând efectele adverse. Combinațiile pot include terapii topice, sistemice și biologice, alături de fototerapie și modificări ale stilului de viață. Personalizarea regimului de tratament în funcție de severitatea bolii, răspunsul individual și preferințele pacientului este crucială. Monitorizarea atentă și ajustarea periodică a planului terapeutic sunt esențiale pentru obținerea și menținerea controlului pe termen lung al bolii, îmbunătățind astfel prognosticul și calitatea vieții pacienților.