Sancru moale: prezentare clinica, diagnostic si tratament

Diagnosticarea și tratamentul prompt sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor și limitarea transmiterii infecției. Antibioticele sunt eficiente în tratarea șancrului moale, iar măsurile de prevenție includ practicarea sexului protejat și evitarea contactului sexual cu persoanele infectate.

Înțelegerea șancrului moale

Șancrul moale este o infecție bacteriană specifică, distinctă de alte boli cu transmitere sexuală. Cunoașterea caracteristicilor sale este crucială pentru diagnosticarea și tratamentul corect.

Definiție și agent cauzal: Șancrul moale este cauzat de bacteria Haemophilus ducreyi, un bacil gram-negativ. Această bacterie are capacitatea de a penetra pielea sau mucoasele intacte, dar pătrunde mai ușor prin microabraziuni sau leziuni preexistente. Haemophilus ducreyi produce o toxină care contribuie la formarea ulcerațiilor caracteristice și la distrugerea țesuturilor locale.

Epidemiologie: Incidența șancrului moale a scăzut semnificativ în multe părți ale lumii în ultimele decenii, dar rămâne o problemă în anumite regiuni din Africa, Asia de Sud-Est și Caraibe. În țările dezvoltate, cazurile sunt rare și adesea asociate cu călătoriile în zone endemice. Factorii de risc includ contactele sexuale multiple, sexul neprotejat și statutul socio-economic scăzut. Bărbații necircumciși prezintă un risc mai mare de infectare.

Transmitere: Șancrul moale se transmite prin contact sexual direct cu o persoană infectată. Transmiterea are loc prin contactul cu leziunile ulcerative sau cu secrețiile acestora. Perioada de incubație variază de la 3 la 10 zile, dar poate ajunge până la 14 zile. Bacteria nu supraviețuiește mult timp în afara corpului uman, astfel încât transmiterea prin obiecte contaminate este puțin probabilă. Este important de menționat că persoanele infectate pot transmite boala chiar dacă nu prezintă simptome vizibile.

Prezentare clinică

Manifestările clinice ale șancrului moale pot varia, dar există câteva caracteristici distinctive care ajută la identificarea acestei infecții.

Leziuni primare: Inițial, apare o mică papulă roșie sau o veziculă la locul de inoculare. În decurs de 24-48 de ore, aceasta evoluează rapid într-o pustulă care se sparge, formând o ulcerație caracteristică. Ulcerul tipic al șancrului moale are următoarele caracteristici: margini neregulate și moi, baza acoperită de un exudat purulent gri-gălbui, și este extrem de dureros la atingere. Dimensiunea ulcerului poate varia de la câțiva milimetri până la 2-3 centimetri în diametru. Spre deosebire de șancrul sifilitic, care este de obicei indolor și are o bază dură, ulcerul șancrului moale este moale și foarte sensibil.

Limfadenopatie: Aproximativ 50% dintre pacienții cu șancru moale dezvoltă limfadenopatie inghinală, de obicei unilaterală. Ganglionii limfatici afectați devin măriți, dureroși și pot fuziona, formând o masă fluctuentă numită bubon. În absența tratamentului, bubonul poate fisura și drena spontan. Limfadenopatia apare de obicei la 1-2 săptămâni după apariția ulcerului primar și poate persista chiar și după vindecarea leziunilor genitale.

Simptome la bărbați: La bărbați, leziunile apar cel mai frecvent pe prepuț, șanțul balanoprepuțial, glandul penisului sau pe corpul penisului. Ulcerele pot fi unice sau multiple și sunt de obicei foarte dureroase. Bărbații tind să observe și să raporteze simptomele mai repede decât femeile, datorită localizării mai vizibile a leziunilor. Durerea la urinare poate fi prezentă dacă ulcerele sunt localizate în apropierea meatului urinar.

Simptome la femei: La femei, leziunile apar cel mai frecvent pe labiile mari și mici, în zona perianală sau pe pereții vaginali. Femeile pot prezenta mai puține simptome sau simptome mai puțin specifice comparativ cu bărbații. Ulcerele vaginale sau cervicale pot trece neobservate, ducând la diagnosticarea tardivă. Simptomele pot include durere în timpul actului sexual, sângerări vaginale anormale sau durere la urinare. Din cauza localizării mai puțin vizibile a leziunilor, femeile pot să nu fie conștiente de prezența infecției până când apar complicații sau limfadenopatia.

Diagnostic

Diagnosticarea corectă a șancrului moale poate fi dificilă din cauza similitudinii cu alte infecții cu transmitere sexuală și a lipsei unor teste diagnostice rapide și ușor accesibile.

Diagnostic clinic: Diagnosticul clinic se bazează pe prezența ulcerațiilor genitale dureroase și a limfadenopatiei inghinale, în special în zonele endemice sau la persoanele cu factori de risc. Medicii trebuie să ia în considerare istoricul sexual al pacientului, călătoriile recente în zone endemice și prezența simptomelor caracteristice. Cu toate acestea, diagnosticul clinic nu este întotdeauna precis, deoarece alte infecții cu transmitere sexuală pot prezenta simptome similare. Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) din SUA a stabilit criterii pentru diagnosticul probabil al șancrului moale, care includ prezența uneia sau mai multor ulcerații genitale dureroase, absența dovezilor de infecție cu Treponema pallidum (agentul cauzal al sifilisului) și un test negativ pentru virusul herpes simplex.

Diagnostic de laborator: Diagnosticul definitiv al șancrului moale necesită izolarea și identificarea bacteriei Haemophilus ducreyi. Cu toate acestea, acest lucru este dificil din cauza naturii fastidioase a bacteriei și a necesității unor medii de cultură speciale. Cultura bacteriană are o sensibilitate de aproximativ 80% în condiții optime. Testele de amplificare a acidului nucleic (NAAT), cum ar fi reacția de polimerizare în lanț (PCR), sunt mai sensibile și specifice, dar nu sunt disponibile pe scară largă. În absența testelor de laborator specifice, diagnosticul se bazează adesea pe criterii clinice și excluderea altor cauze comune de ulcerații genitale. Este important ca pacienții să fie testați și pentru alte infecții cu transmitere sexuală, în special sifilis și herpes genital, deoarece co-infecțiile sunt frecvente.

Diagnostic diferențial: Diagnosticul diferențial al șancrului moale include alte cauze de ulcerații genitale, în special sifilisul primar și herpesul genital. Sifilisul se caracterizează prin ulcere indolore cu bază dură, în timp ce herpesul genital prezintă vezicule grupate care se transformă în ulcerații superficiale dureroase. Alte afecțiuni care trebuie luate în considerare sunt limfogranulomatoza venerică, granulomul inghinal și ulcerațiile traumatice. În zonele endemice, trebuie excluse și infecțiile mixte. Testele de laborator specifice și răspunsul la tratament ajută la confirmarea diagnosticului de șancru moale.

Opțiuni de tratament

Tratamentul șancrului moale vizează eradicarea infecției, ameliorarea simptomelor și prevenirea transmiterii. Antibioticele reprezintă principala modalitate de tratament, fiind esențială și gestionarea complicațiilor, cum ar fi buboanele.

Terapia cu antibiotice: Tratamentul de primă linie pentru șancrul moale constă în administrarea de antibiotice. Opțiunile recomandate includ azitromicina în doză unică de 1 gram oral, ceftriaxona 250 mg intramuscular în doză unică, ciprofloxacina 500 mg oral de două ori pe zi timp de 3 zile sau eritromicina 500 mg oral de trei ori pe zi timp de 7 zile. Alegerea antibioticului depinde de disponibilitate, tolerabilitate și rezistența locală. Azitromicina și ceftriaxona sunt preferate datorită administrării în doză unică, ceea ce îmbunătățește complianța pacientului.

Managementul nodulilor limfatici umflați: Nodulii limfatici umflați, care reprezintă limfadenopatia supurativă asociată șancrului moale, necesită o abordare specifică. În cazul buboanelor fluctuente, aspirația cu ac este preferată inciziei și drenajului, deoarece reduce riscul de formare a fistulelor. Procedura poate fi repetată de mai multe ori dacă este necesar. În cazurile severe sau refractare la aspirație, poate fi necesară incizia și drenajul chirurgical. Tratamentul antibiotic sistemic trebuie continuat concomitent cu managementul local al buboanelor pentru a asigura eradicarea completă a infecției.

Tratamentul la populații speciale: Abordarea terapeutică a șancrului moale necesită ajustări în cazul anumitor grupuri de pacienți. La gravide, ciprofloxacina este contraindicată, fiind preferate azitromicina sau eritromicina. Pacienții cu infecție HIV pot necesita o durată mai lungă de tratament și o monitorizare mai atentă datorită riscului crescut de eșec terapeutic. La pacienții cu alergie la peniciline sau macrolide, se pot utiliza alternative precum trimetoprim-sulfametoxazol. Este esențială evaluarea individualizată și adaptarea tratamentului în funcție de particularitățile fiecărui caz.

Complicații și prognostic

Șancrul moale, deși tratabil, poate avea complicații semnificative dacă nu este gestionat corespunzător. Prognosticul este în general favorabil cu tratament adecvat, dar există riscuri de recidivă și reinfectare.

Potențiale complicații: Complicațiile șancrului moale pot fi locale sau sistemice. Complicațiile locale includ formarea de fistule, cicatrici și stenoze uretrale, în special în cazurile netratate sau tratate inadecvat. Nodulii limfatici inflamați pot duce la distrugerea țesuturilor adiacente. O complicație importantă este creșterea riscului de transmitere și achiziție a virusului imunodeficienței umane (HIV) din cauza ulcerațiilor genitale. În cazuri rare, poate apărea diseminarea sistemică a infecției, ducând la osteomielită sau endocardită.

Timpul de recuperare așteptat: Cu tratament antibiotic adecvat, ameliorarea simptomelor începe de obicei în 3-7 zile. Vindecarea completă a ulcerațiilor poate dura 2-3 săptămâni, în funcție de dimensiunea și severitatea leziunilor inițiale. Buboanele pot necesita o perioadă mai lungă de rezoluție, uneori până la câteva săptămâni. Pacienții trebuie informați că activitatea sexuală trebuie evitată până la vindecarea completă a leziunilor pentru a preveni transmiterea și complicațiile. Monitorizarea clinică este recomandată pentru a confirma vindecarea și a detecta precoce eventualele complicații sau eșecuri terapeutice.

Riscuri de recurență și reinfectare: Recurența șancrului moale este rară dacă tratamentul antibiotic este urmat corect și complet. Cu toate acestea, reinfectarea este posibilă prin contact sexual cu un partener infectat. Factorii care cresc riscul de reinfectare includ nerespectarea recomandărilor de abstinență sexuală în timpul tratamentului, netratarea partenerilor sexuali și expunerea continuă la factori de risc. Educația pacientului privind practicile sexuale sigure și importanța tratării tuturor partenerilor sexuali este crucială pentru prevenirea reinfectării.

Strategii de prevenire

Prevenirea șancrului moale implică o combinație de practici sexuale sigure, notificarea și tratamentul partenerilor, precum și măsuri de sănătate publică pentru controlul și supravegherea bolii.

Practici sexuale sigure: Adoptarea unor practici sexuale sigure este esențială în prevenirea șancrului moale și a altor infecții cu transmitere sexuală. Utilizarea corectă și consecventă a prezervativelor în timpul contactelor sexuale reduce semnificativ riscul de transmitere. Limitarea numărului de parteneri sexuali și evitarea contactelor sexuale cu persoane potențial infectate sunt, de asemenea, măsuri importante. Educația sexuală comprehensivă, care include informații despre simptomele și riscurile șancrului moale, joacă un rol crucial în conștientizarea și prevenirea acestei infecții.

Notificarea și tratamentul partenerilor: Identificarea și tratamentul partenerilor sexuali ai persoanelor diagnosticate cu șancru moale sunt componente critice ale prevenirii răspândirii infecției. Toți partenerii sexuali din ultimele 10 zile anterioare apariției simptomelor trebuie notificați și tratați, chiar dacă sunt asimptomatici. Această abordare, cunoscută sub numele de tratament prezumtiv, ajută la întreruperea lanțului de transmitere. Consilierea și sprijinul pentru notificarea partenerilor trebuie oferite de către personalul medical, asigurând confidențialitatea și accesul la tratament pentru toți cei expuși.

Măsuri de sănătate publică: Controlul eficient al șancrului moale necesită o abordare coordonată la nivel de sănătate publică. Aceasta include supravegherea epidemiologică activă pentru identificarea precoce a focarelor, implementarea programelor de screening în grupurile cu risc crescut și asigurarea accesului la diagnostic și tratament în comunitățile afectate. Campaniile de informare și educație publică joacă un rol important în creșterea conștientizării asupra bolii și promovarea comportamentelor preventive. Colaborarea între diferitele sectoare ale sistemului de sănătate, inclusiv clinici de boli cu transmitere sexuală, servicii de planificare familială și programe de control al HIV, este esențială pentru o abordare comprehensivă a prevenirii și controlului șancrului moale.