Tegument: structura, functii si semnificatie clinica

Organizat în trei straturi principale – epidermă, dermă și hipodermă – tegumentul conține diverse tipuri de celule specializate și structuri anexe precum foliculii piloși, unghiile și glandele, care contribuie la funcționalitatea sa. Modificările tegumentului pot indica diverse afecțiuni sistemice, iar îngrijirea adecvată a pielii este esențială pentru menținerea sănătății generale a organismului.

Structura și straturile tegumentului

Tegumentul este format din trei straturi principale care colaborează pentru a asigura protecția organismului și menținerea homeostaziei. Fiecare strat are o structură și funcții specifice care contribuie la integritatea întregului sistem tegumentar.

Epidermă – stratul protector extern: Epiderma reprezintă stratul cel mai superficial al tegumentului, având grosimea de aproximativ 0,05-1,5 mm în funcție de regiunea corporală. Acest strat este alcătuit din epiteliu scuamos stratificat, organizat în 4-5 substraturi: stratul bazal (germinativ), stratul spinos, stratul granulos, stratul lucid (prezent doar în pielea groasă de la nivelul palmelor și tălpilor) și stratul cornos. Epiderma nu conține vase sangvine, fiind nutrită prin difuzie din vasele dermice. Principala sa funcție este de a forma o barieră fizică și chimică împotriva agenților patogeni, substanțelor chimice și radiațiilor ultraviolete, prevenind totodată pierderea excesivă de apă din organism.

Dermă – stratul intermediar de susținere: Derma constituie stratul intermediar al tegumentului, cu o grosime de 0,5-3 mm, fiind alcătuită din țesut conjunctiv dens, bogat vascularizat. Acest strat este divizat în două zone: derma papilară (superficială) și derma reticulară (profundă). Derma papilară conține papile dermice care se proiectează în epidermă, crescând suprafața de contact dintre cele două straturi și îmbunătățind aderența lor. Derma reticulară este formată din țesut conjunctiv dens, cu fibre de colagen și elastină orientate în diverse direcții, conferind pielii rezistență și elasticitate. Derma conține vase sangvine, terminații nervoase, glande sudoripare, glande sebacee și foliculii piloși.

Hipodermă – stratul profund izolator: Hipoderma sau țesutul subcutanat reprezintă stratul cel mai profund al tegumentului, fiind compus predominant din țesut adipos și țesut conjunctiv lax. Grosimea sa variază considerabil în funcție de regiunea corporală, vârstă, sex și starea nutrițională a individului. Hipoderma conectează tegumentul de structurile subiacente (fascii, mușchi, oase) și permite o anumită mobilitate a pielii. Principalele sale funcții sunt izolarea termică, stocarea energiei sub formă de grăsime și amortizarea șocurilor mecanice, protejând astfel organele interne de traumatisme.

Variațiile grosimii tegumentului în diferite regiuni ale corpului: Grosimea tegumentului variază semnificativ în funcție de regiunea corporală, adaptându-se la solicitările mecanice specifice. Pielea este mai groasă în zonele supuse frecvent presiunii și fricțiunii, precum palmele și tălpile, unde poate atinge 4-5 mm grosime. În contrast, pielea de la nivelul pleoapelor și al organelor genitale externe este extrem de subțire, măsurând doar 0,5-2 mm. Aceste variații sunt determinate în principal de grosimea epidermei și a dermei, în special a stratului cornos epidermic, care poate fi de până la 50 de ori mai gros la nivelul palmelor și tălpilor comparativ cu alte regiuni.

Membrana bazală: Membrana bazală reprezintă joncțiunea complexă dintre epidermă și dermă, având o grosime de aproximativ 50-90 nanometri. Această structură specializată este compusă din lamina lucidă (superficială) și lamina densă (profundă), conținând diverse proteine structurale precum colagenul tip IV, laminina, fibronectina și proteoglicanii. Membrana bazală joacă un rol crucial în ancorarea celulelor epidermice la dermă prin intermediul hemidesmozomilor și al fibrelor de ancorare, facilitează migrarea celulelor în timpul vindecării rănilor și reglează transferul de substanțe nutritive și molecule de semnalizare între cele două straturi tegumentare.

Celulele sistemului tegumentar

Sistemul tegumentar conține diverse tipuri de celule specializate care îndeplinesc funcții specifice în menținerea integrității și funcționalității pielii. Aceste celule interacționează pentru a asigura protecția, regenerarea și homeostazia tegumentului.

Keratinocite – Formarea barierei și protecția: Keratinocitele reprezintă aproximativ 90% din celulele epidermice și sunt responsabile pentru sinteza keratinei, o proteină fibroasă care conferă rezistență tegumentului. Aceste celule se formează în stratul bazal al epidermei și migrează progresiv spre suprafață, suferind modificări morfologice și biochimice. În timpul acestui proces de diferențiere, keratinocitele sintetizează cantități crescute de keratină și lipide intercelulare, formând în final stratul cornos, bariera fizică și chimică a pielii. Pe lângă rolul lor structural, keratinocitele participă activ la răspunsul imun înnăscut prin producerea de peptide antimicrobiene și citokine proinflamatorii, contribuind astfel la protecția împotriva agenților patogeni.

Melanocite – Pigmentarea și protecția împotriva radiațiilor UV: Melanocitele sunt celule derivate din creasta neurală, localizate predominant în stratul bazal al epidermei, cu o densitate de aproximativ 1000-2000 celule/mm² de piele. Aceste celule sintetizează melanina, pigmentul responsabil pentru culoarea pielii, părului și ochilor. Prin intermediul prelungirilor lor dendritice, melanocitele transferă granulele de melanină keratinocitelor înconjurătoare, formând o „unitate melanică epidermică” în care un melanocit aprovizionează aproximativ 36 de keratinocite. Melanina joacă un rol crucial în protecția împotriva efectelor nocive ale radiațiilor ultraviolete, absorbind și dispersând energia acestora, prevenind astfel deteriorarea ADN-ului celular și dezvoltarea cancerului de piele.

Celulele Langerhans – Funcția imunitară: Celulele Langerhans sunt celule dendritice specializate, de origine mieloidă, care reprezintă 3-5% din celulele epidermice. Acestea sunt distribuite strategic în stratul spinos al epidermei, formând o rețea de supraveghere imunologică. Celulele Langerhans captează și procesează antigenele străine care penetrează bariera cutanată, migrează apoi spre ganglionii limfatici regionali unde prezintă aceste antigene limfocitelor T, inițiind astfel răspunsul imun adaptativ. Prin această funcție de „santinele imunologice”, celulele Langerhans contribuie semnificativ la protecția împotriva infecțiilor și la menținerea toleranței imunologice față de microbiota cutanată normală.

Celulele Merkel – Recepția senzorială: Celulele Merkel sunt celule neuroendocrine localizate în stratul bazal al epidermei, fiind mai numeroase în zonele cu sensibilitate tactilă crescută precum buze, vârful degetelor și regiunea genitală. Aceste celule formează complexe sinaptice cu terminațiile nervoase senzoriale, funcționând ca mecanoreceptori specializați pentru discriminarea tactilă fină. Celulele Merkel conțin granule neurosecretorii dense și exprimă diverse neuropeptide și neurotransmițători, sugerând un rol dublu, atât senzorial cât și neuroendocrin. Disfuncția acestor celule poate contribui la alterarea sensibilității tactile, iar proliferarea lor malignă conduce la carcinomul cu celule Merkel, o formă rară dar agresivă de cancer cutanat.

Procesul de diviziune și reînnoire celulară: Reînnoirea tegumentului este un proces continuu, esențial pentru menținerea integrității barierei cutanate. Ciclul complet de reînnoire epidermică durează aproximativ 28 de zile la adulți. Procesul începe în stratul bazal, unde celulele stem epidermice se divid asimetric, generând o celulă fiică care rămâne în stratul bazal și o alta care începe procesul de diferențiere. Pe măsură ce keratinocitele migrează spre suprafață, ele suferă modificări morfologice și biochimice, acumulează keratină și lipide, își pierd nucleul și organitele celulare, transformându-se în final în corneocite, celule moarte, plate, anucleate care formează stratul cornos. Aceste corneocite sunt eliminate continuu prin descuamare, fiind înlocuite de celule noi provenite din straturile profunde. Rata de reînnoire celulară poate fi accelerată în condiții patologice precum psoriazisul sau încetinită în procesul de îmbătrânire.

Anexele tegumentului

Anexele tegumentare sunt structuri specializate derivate din epidermă care îndeplinesc funcții specifice și contribuie la funcționalitatea generală a sistemului tegumentar. Acestea includ părul, unghiile și diverse tipuri de glande.

Părul

Părul este o structură filamentoasă keratinizată care acoperă aproape întreaga suprafață a corpului, cu excepția palmelor, tălpilor, buzelor și a unor porțiuni ale organelor genitale externe. Fiecare fir de păr este compus din trei zone: bulbul pilos (porțiunea dilatată de la bază, localizată în dermă sau hipodermă), rădăcina (porțiunea intrafoliculară) și tija (porțiunea vizibilă, exterioară). Structural, firul de păr prezintă trei straturi concentrice: medulara (centrală), cortexul (intermediar) și cuticula (externă). Părul îndeplinește multiple funcții: protecție împotriva radiațiilor UV, izolare termică, creșterea sensibilității tactile (prin stimularea mecanoreceptorilor asociați foliculilor piloși) și comunicare socială prin aspectul său estetic. Ciclul de creștere al părului include trei faze: anagen (creștere activă), catagen (regresie) și telogen (repaus), durata acestor faze variind în funcție de regiunea corporală.

Unghiile

Unghiile sunt plăci keratinizate transparente care acoperă suprafața dorsală a falangelor distale ale degetelor de la mâini și picioare. Structura unghiei include: matricea unghială (zona germinativă responsabilă de creșterea unghiei), placa unghială (partea vizibilă, dură), patul unghial (țesutul subiacent plăcii), cuticulă (pielea care acoperă baza unghiei) și șanțurile unghiale (marginile laterale). Unghiile sunt compuse predominant din keratină dură, similară celei din păr, dar cu un conținut mai ridicat de sulf, ceea ce le conferă duritate și rezistență. Creșterea unghiilor este continuă de-a lungul vieții, cu o rată de aproximativ 0,5-1,2 mm/săptămână la mâini și 0,1-0,5 mm/săptămână la picioare. Unghiile protejează extremitățile digitale de traumatisme, facilitează prehensiunea obiectelor fine și manipularea precisă, și contribuie la sensibilitatea tactilă prin contrarezistența oferită pulpei degetelor.

Glandele sudoripare

Glandele ecrine: Glandele ecrine reprezintă cel mai numeros tip de glande sudoripare, fiind distribuite pe aproape întreaga suprafață cutanată, cu o densitate maximă la nivelul palmelor, tălpilor și frunții. Aceste glande tubulare simple, spiralate, au porțiunea secretorie localizată în dermă sau hipodermă și un canal excretor care se deschide direct la suprafața epidermei prin pori sudorali. Secretă un lichid hipotonic, incolor și inodor, compus predominant din apă (99%), electroliți (sodiu, potasiu, clor, bicarbonat) și metaboliți de excreție (uree, acid uric, amoniac). Funcția principală a glandelor ecrine este termoreglarea prin evaporarea sudorii la suprafața pielii, procesul fiind controlat de sistemul nervos simpatic colinergic și stimulat de creșterea temperaturii corporale, efort fizic și stres emoțional.

Glandele apocrine: Glandele apocrine sunt glande sudoripare mai mari decât cele ecrine, localizate predominant în regiunile axilară, anogenitală, areolară și canalul auditiv extern. Aceste glande devin active la pubertate sub influența hormonilor sexuali. Porțiunea secretorie este situată profund în dermă sau hipodermă, iar canalul excretor se deschide în foliculul pilos, deasupra canalului glandei sebacee. Secretă un lichid vâscos, inițial inodor, bogat în proteine, lipide, feromoni și carbohidrați, care capătă miros caracteristic prin descompunerea bacteriană. Funcția biologică a glandelor apocrine la om nu este pe deplin elucidată, dar se consideră că ar avea rol în comunicarea chimică interindividuală prin feromoni și în termoreglare.

Glandele sebacee: Glandele sebacee sunt glande alveolare ramificate, asociate foliculilor piloși, formând împreună unitatea pilosebacee. Sunt distribuite pe întreaga suprafață cutanată, cu excepția palmelor și tălpilor, având densitate maximă la nivelul feței, scalpului, regiunii toracice superioare și organelor genitale externe. Secretă sebum, o substanță lipidică complexă compusă din trigliceride, ceruri, scualen, colesterol și esteri ai colesterolului. Funcțiile sebumului includ: lubrifierea pielii și părului, menținerea flexibilității stratului cornos, formarea filmului hidrolipidic cu rol protector, acțiune antimicrobiană și transportul antioxidanților liposolubili. Activitatea glandelor sebacee este stimulată de hormonii androgeni și inhibată de estrogeni, explicând variațiile legate de vârstă și sex în producția de sebum.

Glandele ceruminoase: Glandele ceruminoase sunt glande tubulare modificate, localizate în porțiunea cartilaginoasă a canalului auditiv extern. Structural și funcțional, reprezintă o formă intermediară între glandele apocrine și ecrine. Secretă cerumen (ceară de urechi), o substanță vâscoasă, gălbuie sau maronie, compusă din secreții glandulare, celule epiteliale descuamate, păr și particule străine captate. Cerumenul are rol protector pentru canalul auditiv extern prin: lubrifierea și hidratarea epiteliului, acțiune antimicrobiană datorită pH-ului acid și conținutului de lizozim și imunoglobuline, captarea și eliminarea particulelor străine și insectelor. Producția excesivă sau eliminarea insuficientă a cerumenului poate conduce la formarea dopurilor de cerumen, cauzând disconfort și hipoacuzie de transmisie.

Glandele mamare: Glandele mamare sunt glande tubuloalveolare modificate, considerate anexe cutanate specializate, derivate embriologic din glandele sudoripare apocrine. La femei, acestea se dezvoltă complet în timpul pubertății și ating maturitatea funcțională în timpul sarcinii și lactației. Structural, glanda mamară matură conține 15-20 de lobi glandulari, fiecare cu un canal galactofor care se deschide la nivelul mamelonului. În perioada de lactație, alveolele glandulare secretă laptele matern, un fluid complex conținând proteine (cazeină, lactoalbumină), lipide, lactoză, minerale, vitamine, anticorpi și factori de creștere. Funcția principală a glandelor mamare este nutriția și protecția imunologică a nou-născutului prin alăptare. Activitatea glandelor mamare este reglată hormonal, principalii hormoni implicați fiind estrogenii, progesteronul, prolactina și oxitocina.

Funcțiile sistemului tegumentar

Sistemul tegumentar îndeplinește multiple funcții vitale pentru organism, contribuind la menținerea homeostaziei și la protecția împotriva factorilor nocivi din mediul extern. Aceste funcții sunt realizate prin interacțiunea complexă a diferitelor componente structurale și celulare ale tegumentului.

Protecția fizică împotriva amenințărilor externe: Tegumentul constituie prima linie de apărare a organismului, formând o barieră fizică împotriva agenților patogeni, substanțelor chimice, radiațiilor și traumatismelor mecanice. Stratul cornos al epidermei, compus din celule keratinizate înconjurate de lipide intercelulare, formează o structură comparabilă cu un „zid de cărămidă”, impermeabilă pentru majoritatea microorganismelor și substanțelor hidrosolubile. Filmul hidrolipidic de la suprafața pielii, cu pH-ul său acid (4,5-5,5), inhibă colonizarea și multiplicarea microorganismelor patogene, favorizând în schimb flora microbiană comensală cu rol protector. Melanina din epidermă absoarbe și dispersează radiațiile ultraviolete, reducând efectele lor nocive asupra ADN-ului celular. Rezistența mecanică a tegumentului, conferită de rețeaua de fibre de colagen și elastină din dermă, protejează structurile subiacente de traumatisme.

Imunitatea și vindecarea rănilor: Tegumentul participă activ la apărarea imunologică a organismului prin mecanisme înnăscute și adaptive. Celulele Langerhans din epidermă captează și procesează antigenele străine, migrând apoi spre ganglionii limfatici unde activează limfocitele T. Keratinocitele secretă peptide antimicrobiene și citokine proinflamatorii care recrutează și activează celulele imune. Derma conține mastocite, macrofage și limfocite care participă la răspunsul inflamator și imun. În cazul leziunilor cutanate, tegumentul inițiază un proces complex de vindecare care include hemostaza, inflamația, proliferarea celulară și remodelarea tisulară. Factorii de creștere eliberați de trombocite, macrofage și keratinocite stimulează proliferarea și migrarea celulelor, formarea de noi vase sangvine (angiogeneza) și depunerea de matrice extracelulară, conducând la repararea țesutului lezat.

Reglarea temperaturii: Tegumentul joacă un rol crucial în termoreglare, contribuind la menținerea temperaturii corporale constante în jurul valorii de 37°C, indiferent de variațiile temperaturii ambientale. Acest proces complex implică mecanisme vasculare și glandulare controlate de centrii termoreglatori din hipotalamus. În condiții de temperatură crescută, vasele sangvine cutanate se dilată (vasodilatație), crescând fluxul sangvin la nivelul pielii și facilitând pierderea de căldură prin radiație, conducție și convecție. Simultan, glandele sudoripare ecrine secretă sudoare care, prin evaporare la suprafața pielii, produce răcire. În condiții de frig, vasele sangvine cutanate se contractă (vasoconstricție), reducând fluxul sangvin și conservând căldura corpului. Stratul adipos subcutanat acționează ca un izolator termic, limitând pierderea de căldură. Adițional, în condiții de frig extrem, poate apărea termogeneza prin frisoane, contracții musculare involuntare care generează căldură.

Percepția senzorială: Tegumentul este un organ senzorial complex, conținând numeroase terminații nervoase și receptori specializați care detectează stimuli mecanici, termici și nociceptivi. Receptorii tactili includ: corpusculii Meissner (sensibili la atingere ușoară și vibrații de frecvență joasă), corpusculii Pacini (detectează presiunea profundă și vibrațiile de frecvență înaltă), discurile Merkel (percep presiunea constantă și textura), terminațiile Ruffini (sensibile la întindere) și terminațiile nervoase libere (detectează durerea, temperatura și mâncărimea). Densitatea și tipul receptorilor variază în funcție de regiunea corporală, zonele cu sensibilitate tactilă maximă fiind vârfurile degetelor, buzele și limba. Informațiile senzoriale captate de receptorii cutanați sunt transmise prin fibre nervoase aferente spre sistemul nervos central, contribuind la percepția mediului înconjurător și la răspunsurile adaptative.

Sinteza vitaminei D: Tegumentul este principalul loc de sinteză a vitaminei D în organism, un proces care începe când radiațiile ultraviolete B (UVB) cu lungimi de undă între 290-315 nm penetrează epiderma și convertesc 7-dehidrocolesterolul din keratinocite în previtamina D3. Aceasta suferă apoi o izomerizare termică spontană, transformându-se în vitamina D3 (colecalciferol). Vitamina D3 este eliberată în circulația sangvină, legată de proteina de transport a vitaminei D, și transportată la ficat unde este hidroxilată la 25-hidroxivitamina D. Activarea finală are loc în rinichi, rezultând 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol), forma biologică activă. Vitamina D joacă un rol esențial în homeostazia calciului și fosforului, mineralizarea osoasă, modularea răspunsului imun și diferențierea celulară. Factori precum pigmentația cutanată, vârsta, latitudinea geografică, anotimpul, utilizarea protecției solare și îmbrăcămintea influențează semnificativ sinteza cutanată a vitaminei D.

Menținerea echilibrului hidric: Tegumentul contribuie la menținerea echilibrului hidric al organismului prin controlul pierderilor de apă transepidermice. Stratul cornos, cu structura sa compactă și conținutul ridicat de lipide intercelulare, formează o barieră eficientă împotriva evaporării excesive a apei, limitând pierderea transepidermică la aproximativ 300-400 ml/zi la adulți. Factorul natural de hidratare din stratul cornos, compus din aminoacizi, acid urocanic, acid pirrolidon carboxilic, uree și electroliți, leagă apa și menține hidratarea optimă a stratului cornos. Glandele sudoripare ecrine participă la reglarea echilibrului hidroelectrolitic prin eliminarea selectivă a apei și electroliților în funcție de necesitățile organismului. În condiții de deshidratare, secreția sudorală este redusă pentru a conserva apa, în timp ce în condiții de hidratare excesivă sau dezechilibre electrolitice, compoziția sudorii poate fi ajustată pentru a elimina surplusul de apă sau electroliți.

Excreția produșilor de deșeu: Tegumentul funcționează ca un organ excretor complementar, eliminând diverse produse metabolice prin intermediul glandelor sudoripare. Sudoarea conține apă, electroliți (sodiu, potasiu, clor, calciu, magneziu) și metaboliți de excreție precum ureea (concentrație de 22-28 mmol/l), acidul uric, amoniacul, acid lactic și diverse aminoacizi. În condiții normale, cantitatea de deșeuri metabolice eliminată prin piele este relativ redusă comparativ cu excreția renală. Totuși, în situații de efort fizic intens, temperaturi ridicate sau disfuncție renală, excreția cutanată poate crește semnificativ, compensând parțial funcția renală. Glandele sebacee elimină sebumul, care conține lipide și metaboliți liposolubili, contribuind la detoxifierea organismului de substanțe lipofile. Procesul continuu de reînnoire epidermică și descuamare elimină celule moarte și potențiali agenți patogeni de la suprafața pielii, contribuind la menținerea integrității barierei cutanate.

Afecțiuni cutanate frecvente

Tegumentul poate fi afectat de numeroase patologii cu etiologie și manifestări clinice diverse. Aceste afecțiuni pot fi clasificate în funcție de mecanismul patogenic predominant și pot avea impact semnificativ asupra calității vieții pacienților.

Afecțiuni inflamatorii

Dermatozele inflamatorii reprezintă un grup heterogen de afecțiuni cutanate caracterizate prin procese inflamatorii acute sau cronice la nivelul pielii. Dermatita atopică este o afecțiune inflamatorie cronică, recidivantă, caracterizată prin leziuni eritematoase, pruriginoase, cu predilecție în zonele de flexie, asociată cu disfuncția barierei cutanate și hiperreactivitate imună. Psoriazisul este o dermatoză inflamatorie cronică mediată imunologic, manifestată prin plăci eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame argintii, localizate predominant pe suprafețele de extensie ale membrelor, regiunea lombosacrată și scalp. Dermatita de contact poate fi iritativă (reacție neimunologică la substanțe iritante) sau alergică (reacție de hipersensibilitate întârziată mediată de limfocitele T), manifestându-se prin eritem, edem, vezicule și prurit în zonele expuse la alergeni sau iritanți. Alte afecțiuni inflamatorii frecvente includ lichenul plan (papule poligonale, violacee, pruriginoase), rozaceea (eritem facial persistent, telangiectazii, papule, pustule) și dermatita seboreică (plăci eritematoase, descuamative în zonele bogate în glande sebacee).

Boli infecțioase

Infecțiile cutanate pot fi cauzate de bacterii, virusuri, fungi sau paraziți, fiind favorizate de factorii care compromit bariera cutanată sau imunitatea gazdei. Infecțiile bacteriene cutanate includ impetigo (infecție superficială cauzată de Staphylococcus aureus sau Streptococcus pyogenes), foliculita (inflamația foliculilor piloși), furunculul (infecție profundă a foliculului pilos), celulita (infecție a dermei și țesutului subcutanat) și erizipelul (infecție acută a dermei superficiale). Infecțiile virale cutanate frecvente sunt herpesul simplex (vezicule grupate pe fond eritematos), zona zoster (erupție veziculoasă dureroasă pe traiect dermatomeric), verucile (proliferări epiteliale benigne cauzate de papilomavirusul uman) și molluscum contagiosum (papule perlate cu umbilicație centrală). Infecțiile fungice includ dermatofiții (tinea corporis, tinea pedis, tinea capitis), candidoza cutanată și pitiriazis versicolor. Infestațiile parazitare cutanate frecvente sunt scabia (provocată de acarianul Sarcoptes scabiei) și pediculoza (infestare cu păduchi).

Cancerul de piele

Carcinomul bazocelular: Reprezintă cea mai frecventă formă de cancer cutanat, cu origine în celulele bazale ale epidermei. Se dezvoltă predominant în zonele expuse la soare (față, scalp, gât, mâini), mai ales la persoanele cu fototip deschis. Clinic, se prezintă ca o papulă sau nodul translucid, perlat, cu telangiectazii pe suprafață, care poate ulcera central („ulcus rodens”). Deși are potențial invaziv local, metastazează extrem de rar. Tratamentul include excizia chirurgicală, chirurgia micrografică Mohs, crioterapia, radioterapia sau terapii topice (imiquimod, 5-fluorouracil) în funcție de localizare, dimensiune și subtip histologic.

Carcinomul spinocelular: Derivă din keratinocitele stratului spinos al epidermei și reprezintă a doua formă ca frecvență a cancerelor cutanate. Factorii de risc includ expunerea cronică la radiații UV, imunosupresia, expunerea la carcinogeni chimici și infecția cu HPV. Clinic, apare ca o placă sau nodul eritematos, keratozic, care poate ulcera și sângera. Spre deosebire de carcinomul bazocelular, are potențial metastatic, în special formele localizate pe buze, urechi, zone genitale sau cele dezvoltate pe cicatrici cronice. Tratamentul de elecție este excizia chirurgicală cu margini de siguranță, eventual completată cu limfadenectomie și radioterapie în cazurile avansate.

Melanomul: Este forma cea mai agresivă de cancer cutanat, derivat din melanocite. Deși reprezintă doar 5% din cancerele cutanate, este responsabil pentru majoritatea deceselor cauzate de acestea datorită potențialului său metastatic ridicat. Factorii de risc includ expunerea intermitentă intensă la UV, arsurile solare în copilărie, numărul crescut de nevi, istoricul familial și imunosupresia. Clinic, se prezintă ca o leziune pigmentară asimetrică, cu margini neregulate, colorație neomogenă și diametru >6 mm, care se modifică în timp (criteriile ABCDE). Prognosticul depinde de grosimea tumorii (indicele Breslow), prezența ulcerației, rata mitotică și statusul ganglionilor limfatici. Tratamentul include excizia chirurgicală largă, biopsia ganglionului santinelă, limfadenectomie regională și, în stadiile avansate, imunoterapie, terapie țintită sau chimioterapie.

Afecțiuni ale părului și unghiilor

Alopecia reprezintă pierderea parțială sau totală a părului și poate fi clasificată în cicatricială (distrugerea permanentă a foliculilor piloși) și necicatricială (foliculii piloși rămân intacți, cu potențial de regenerare). Formele frecvente includ: alopecia androgenică (determinată genetic, dependentă de androgeni), alopecia areată (autoimună, cu plăci rotunde de cădere a părului), efluviul telogen (cădere difuză a părului după stres fiziologic sau psihologic) și alopecia de tracțiune (secundară tracțiunii mecanice cronice). Afecțiunile unghiale pot fi primare sau secundare unor dermatoze sau boli sistemice. Onicomicoza (infecție fungică a unghiilor) se manifestă prin modificări de culoare, hiperkeratoză subunghială și onicoliză. Psoriazisul unghial produce pitting, onicoliză, hiperkeratoză subunghială și pete „în picătură de ulei”. Paronichiile (inflamația țesuturilor periunguale) pot fi acute (de obicei infecțioase) sau cronice (asociate expunerii frecvente la umiditate). Distrofiile unghiale pot apărea secundar traumatismelor, afecțiunilor dermatologice, bolilor sistemice sau ca reacții adverse la medicamente.

Afecțiuni ale glandelor

Acneea vulgară este o dermatoză inflamatorie cronică a unității pilosebacee, caracterizată prin comedoane, papule, pustule și noduli, afectând predominant fața, toracele superior și spatele. Patogenia implică hiperproducția de sebum indusă de androgeni, hiperkeratinizarea infundibulului folicular, colonizarea cu Cutibacterium acnes și inflamația. Rozaceea afectează predominant fața și se manifestă prin eritem persistent, telangiectazii, papule, pustule și, în formele severe, rinofima (hipertrofia sebacee și fibrovasculară a nasului). Hiperhidroza reprezintă transpirația excesivă, disproporționată față de necesitățile termoreglării, putând fi primară (idiopatică) sau secundară unor boli sistemice, medicamente sau condiții fiziologice. Hidradenita supurativă este o afecțiune inflamatorie cronică, recidivantă, a unității pilosebacee din zonele apocrine (axile, inghinal, perineal), caracterizată prin noduli dureroși, abcese, fistule și cicatrici. Seboreea reprezintă hiperproducția de sebum, manifestată clinic prin aspect lucios, gras al pielii, în special în zonele bogate în glande sebacee (față, scalp, torace).

Modificările tegumentului de-a lungul vieții

Tegumentul suferă transformări continue de-a lungul vieții, reflectând interacțiunea complexă dintre factorii genetici, hormonali, de mediu și procesele fiziologice asociate diferitelor etape ale dezvoltării.

Dezvoltarea tegumentului în perioada de sugar: În primele săptămâni de viață, tegumentul nou-născutului trece prin adaptări semnificative la mediul extrauterin. La naștere, pielea este acoperită de vernix caseosa, o substanță albicioasă, protectoare, compusă din secreții sebacee și celule epidermice descuamate. Epiderma nou-născutului este subțire, cu joncțiune dermo-epidermică incomplet dezvoltată, ceea ce explică fragilitatea cutanată crescută. Stratul cornos este mai subțire și mai hidratat comparativ cu adultul, conducând la permeabilitate cutanată crescută și risc de absorbție a substanțelor toxice. Melanogeneza este incomplet dezvoltată, oferind protecție limitată împotriva radiațiilor UV. Glandele sudoripare ecrine sunt prezente dar funcțional imature în primele săptămâni, limitând capacitatea de termoreglare prin transpirație. Glandele sebacee sunt hiperactive în perioada neonatală sub influența hormonilor materni, putând cauza acnee neonatală. Pe parcursul primului an de viață, tegumentul maturează progresiv: bariera cutanată se consolidează, funcția de termoreglare se perfecționează, iar sistemul imun cutanat devine mai eficient.

Modificări în timpul pubertății: Pubertatea induce transformări profunde ale tegumentului, mediate predominant de modificările hormonale. Creșterea nivelului de androgeni stimulează glandele sebacee, conducând la producție crescută de sebum și predispunând la dezvoltarea acneei. Glandele sudoripare apocrine, inactive în copilărie, devin funcționale și contribuie la apariția mirosului corporal specific. Distribuția pilozității se modifică, cu dezvoltarea părului terminal în regiunile androgen-dependente (pubis, axile, față la băieți). La fete, estrogenii influențează distribuția țesutului adipos subcutanat, cu acumulare predominantă în regiunile fesieră, coapse și sâni. Creșterea nivelului de hormoni sexuali influențează și pigmentarea cutanată, cu hiperpigmentare în zonele genitale, areole și linia albă. Tegumentul devine mai gros, mai rezistent și mai seboreic comparativ cu perioada prepubertară. Aceste modificări sunt asimetrice și progresive, întinzându-se pe parcursul întregii perioade de adolescență, până la stabilizarea nivelurilor hormonale.

Îmbătrânirea și tegumentul: Îmbătrânirea cutanată reprezintă un proces complex, rezultat din îmbătrânirea intrinsecă (cronologică, genetică) și extrinsecă (fotoîmbătrânire, factori de mediu). Modificările epidermice includ: aplatizarea joncțiunii dermo-epidermice, reducerea ratei de reînnoire celulară, subțierea stratului cornos și diminuarea funcției de barieră. La nivel dermic, se produce degradarea și dezorganizarea fibrelor de colagen și elastină, reducerea numărului de fibroblaste și a producției de matrice extracelulară, scăderea vascularizației și a numărului de terminații nervoase. Hipodermul își reduce grosimea și își modifică distribuția, cu pierdere predominantă la nivelul feței, mâinilor și picioarelor, și redistribuire în zona abdominală și șolduri. Anexele cutanate suferă modificări regresive: reducerea numărului și activității glandelor sebacee și sudoripare, diminuarea numărului de foliculii piloși cu transformarea părului terminal în păr velus. Clinic, îmbătrânirea cutanată se manifestă prin: riduri, laxitate, uscăciune, rugozitate, pigmentare neuniformă, telangiectazii, keratoze actinică și atrofie cutanată.

Factori care afectează îmbătrânirea pielii: Îmbătrânirea cutanată este influențată de factori intrinseci și extrinseci. Factorii intrinseci includ: predispoziția genetică, modificările hormonale (în special scăderea estrogenilor la femei în perioada menopauzei) și stresul oxidativ endogen. Expunerea cronică la radiații ultraviolete (fotoîmbătrânirea) reprezintă cel mai important factor extrinsec, inducând deteriorarea ADN-ului, formarea de specii reactive de oxigen, degradarea colagenului și elastinei, și acumularea de material elastotic anormal în dermă. Fumatul accelerează îmbătrânirea cutanată prin multiple mecanisme: vasoconstricție cu reducerea fluxului sangvin cutanat, degradarea colagenului și elastinei prin activarea metaloproteinazelor matriceale, și generarea de radicali liberi. Poluarea atmosferică, în special particulele fine și ozonul, induce stres oxidativ și inflamație cutanată. Alimentația dezechilibrată, deficitele nutriționale (în special de antioxidanți, acizi grași esențiali, vitamine), consumul excesiv de alcool, stresul psihic cronic și privarea de somn contribuie la accelerarea îmbătrânirii cutanate. Expunerea la temperaturi extreme, umiditate scăzută și vânt afectează bariera cutanată și accelerează deshidratarea tegumentului.

Influențele genetice asupra caracteristicilor pielii: Genetica influențează semnificativ numeroase caracteristici ale tegumentului. Fototipul cutanat, determinat de cantitatea și tipul de melanină, este puternic influențat genetic și condiționează susceptibilitatea la radiații UV și riscul de cancer cutanat. Grosimea și rezistența tegumentului, determinate de structura și cantitatea de colagen și elastină, au componentă genetică importantă. Activitatea glandelor sebacee și compoziția sebumului sunt parțial determinate genetic, influențând susceptibilitatea la acnee și dermatită seboreică. Procesul de keratinizare și funcția de barieră a stratului cornos au determinism genetic, mutațiile genelor implicate în acest proces (filagrina, loricrina, involucrină) fiind asociate cu ichtiozele și dermatita atopică. Răspunsul imun cutanat are componentă genetică semnificativă, anumite haplotipuri HLA fiind asociate cu susceptibilitate crescută pentru psoriazis, vitiligou sau pemfigus. Viteza de vindecare a rănilor și tendința de formare a cicatricilor hipertrofice sau cheloide sunt influențate genetic. Procesul de îmbătrânire cutanată are componentă genetică importantă, anumite polimorfisme genetice fiind asociate cu îmbătrânire prematură sau, dimpotrivă, cu menținerea aspectului tineresc al tegumentului.

Menținerea sănătății tegumentului

Îngrijirea adecvată a tegumentului este esențială pentru menținerea integrității sale structurale și funcționale, contribuind la sănătatea generală a organismului și la prevenirea diverselor afecțiuni cutanate.

Strategii de protecție solară: Protecția împotriva radiațiilor ultraviolete reprezintă cea mai importantă măsură pentru prevenirea fotoîmbătrânirii și a cancerului cutanat. Utilizarea zilnică a produselor cu factor de protecție solară (SPF) de minimum 30, cu spectru larg (protecție UVA și UVB), este recomandată indiferent de sezon sau condiții meteorologice. Aplicarea trebuie făcută în cantitate suficientă (aproximativ 2 mg/cm²) pe toate zonele expuse, cu 15-30 minute înainte de expunere și reînnoită la fiecare 2 ore sau după transpirație abundentă, înot sau ștergere. Protecția mecanică prin îmbrăcăminte adecvată (țesături dense, culori închise, haine cu factor de protecție UV), pălării cu boruri largi și ochelari de soare cu filtre UV completează protecția topică. Evitarea expunerii în intervalul orar cu intensitate maximă a radiațiilor UV (10:00-16:00) și căutarea umbrei sunt măsuri simple dar eficiente. Utilizarea cabinelor de bronzat artificial trebuie evitată complet, acestea emițând radiații UVA în doze mult mai mari decât expunerea naturală, crescând semnificativ riscul de melanom și îmbătrânire cutanată prematură.

Igiena și îngrijirea adecvată a pielii: Curățarea adecvată a tegumentului îndepărtează impuritățile, excesul de sebum, celulele moarte și microorganismele de la suprafața pielii, menținând integritatea barierei cutanate. Se recomandă utilizarea produselor de curățare blânde, cu pH apropiat de cel al pielii (5,5-6,5), evitând detergenții agresivi care pot deteriora bariera cutanată. Frecvența spălării trebuie adaptată tipului de piele, condițiilor de mediu și activității fizice, evitând atât curățarea insuficientă cât și cea excesivă. Hidratarea regulată a tegumentului este esențială pentru menținerea funcției de barieră, prevenind deshidratarea și descuamarea. Emolientele și umectantele (glicerina, acidul hialuronic, ureea) atrag și rețin apa în stratul cornos, iar oclusivele (vaselina, uleiurile minerale) formează o peliculă protectoare care previne evaporarea apei. Exfolierea periodică îndepărtează excesul de celule cornoase, stimulează reînnoirea celulară și îmbunătățește textura pielii, dar trebuie efectuată cu moderație pentru a evita iritația. Produsele cu ingrediente active (retinol, vitamina C, niacinamidă, peptide) pot fi incluse în rutina de îngrijire pentru a aborda probleme specifice precum ridurile, hiperpigmentarea sau acneea.

Nutriția și hidratarea: Alimentația echilibrată joacă un rol crucial în menținerea sănătății tegumentului. Proteinele de calitate furnizează aminoacizii necesari pentru sinteza colagenului, elastinei și keratinei, componente structurale esențiale ale pielii. Acizii grași esențiali omega-3 și omega-6 contribuie la integritatea barierei cutanate, reducerea inflamației și menținerea hidratării. Antioxidanții (vitaminele A, C, E, seleniu, zinc, polifenoli) neutralizează radicalii liberi, prevenind deteriorarea celulară și îmbătrânirea prematură. Vitamina C este cofactor esențial în sinteza colagenului, iar vitamina A reglează proliferarea și diferențierea keratinocitelor. Zincul participă la regenerarea tisulară și modularea răspunsului inflamator. Hidratarea adecvată, prin consumul a 2-3 litri de lichide zilnic, este esențială pentru menținerea elasticității și turgescenței cutanate. Consumul excesiv de alimente cu indice glicemic ridicat, zahăr rafinat și grăsimi saturate a fost asociat cu exacerbarea acneei și accelerarea proceselor de glicație a proteinelor cutanate, contribuind la îmbătrânirea prematură. Dieta mediteraneană, bogată în fructe, legume, pește, ulei de măsline și nuci, a demonstrat efecte benefice asupra sănătății tegumentului.

Evitarea substanțelor nocive: Fumatul afectează semnificativ sănătatea tegumentului prin multiple mecanisme: vasoconstricție cu reducerea fluxului sangvin cutanat și a oxigenării, generarea de radicali liberi, degradarea colagenului și elastinei, și alterarea metabolismului vitaminei A. Renunțarea la fumat îmbunătățește aspectul și sănătatea pielii, efectele pozitive fiind vizibile după câteva săptămâni. Consumul excesiv de alcool deshidratează tegumentul, dilată vasele sangvine cutanate (contribuind la cuperoza facială) și interferă cu absorbția și metabolismul nutrienților esențiali pentru piele. Expunerea la poluanți atmosferici (particule fine, ozon, dioxid de azot) induce stres oxidativ și inflamație cutanată, accelerând îmbătrânirea și exacerbând dermatozele inflamatorii. Utilizarea produselor cosmetice și de îngrijire cu ingrediente potențial iritante sau alergizante (sulfați, parabeni, parfumuri sintetice, alcool în concentrații mari) poate compromite bariera cutanată și declanșa reacții adverse. Stresul psihic cronic crește producția de cortizol, care în exces afectează integritatea barierei cutanate, accelerează îmbătrânirea și exacerbează afecțiuni precum acneea, psoriazisul și dermatita atopică.

Examinări cutanate regulate: Autoexaminarea regulată a tegumentului permite detectarea precoce a modificărilor suspecte și diagnosticarea în stadii incipiente a leziunilor potențial maligne. Se recomandă examinarea lunară a întregii suprafețe cutanate, inclusiv a zonelor greu accesibile (scalp, spate, zone genitale), utilizând oglinzi sau solicitând ajutorul unei alte persoane. Pentru evaluarea nevilor pigmentari se utilizează criteriile ABCDE: Asimetrie, Borduri neregulate, Culoare neomogenă, Diametru >6 mm, Evoluție (modificare în timp). Orice leziune care îndeplinește unul sau mai multe din aceste criterii necesită evaluare dermatologică. Consultul dermatologic preventiv anual este recomandat tuturor persoanelor, fiind esențial pentru cei cu factori de risc pentru cancer cutanat: fototip deschis, antecedente de arsuri solare severe, număr mare de nevi, antecedente personale sau familiale de cancer cutanat, imunosupresie. Dermatoscopia, efectuată de specialiști, permite vizualizarea structurilor cutanate dincolo de suprafața vizibilă cu ochiul liber, crescând acuratețea diagnosticului leziunilor pigmentare. Fotografierea corporală totală și cartografierea digitală a nevilor sunt metode moderne care permit monitorizarea precisă a leziunilor multiple și detectarea modificărilor subtile în timp.

Semnificația clinică a tegumentului

Tegumentul reprezintă un organ complex cu implicații clinice semnificative, oferind informații valoroase despre starea de sănătate generală a organismului și fiind sediul unor manifestări patologice diverse.

Dermatoamele și distribuția nervilor: Dermatoamele reprezintă ariile cutanate inervate senzitiv de o singură rădăcină nervoasă spinală posterioară. Cunoașterea distribuției dermatoamelor are importanță clinică majoră în localizarea leziunilor medulare, diagnosticul radiculopatiilor și evaluarea deficitelor senzitive. Zona zoster, infecția cu virusul varicelo-zosterian reactivat, urmează tipic distribuția unui dermatom, manifestându-se prin erupție veziculoasă dureroasă unilaterală, limitată strict la teritoriul inervat de ganglionul spinal afectat. Nervii periferici cutanați au distribuție specifică, diferită de cea dermatomerică. Leziunile nervilor periferici (traumatice, compresive, inflamatorii) produc deficite senzitive cu distribuție caracteristică, permițând localizarea precisă a leziunii. Neuropatiile periferice (diabetică, alcoolică, toxică, autoimună) afectează frecvent fibrele nervoase cutanate, manifestându-se prin parestezii, disestezie, alodinie sau hipoestezii cu distribuție caracteristică „în mănușă și ciorap”. Testarea sensibilității cutanate (tactilă, termică, dureroasă, vibratorie) reprezintă o componentă esențială a examenului neurologic, oferind informații valoroase despre integritatea căilor senzitive.

Considerații chirurgicale: Liniile de tensiune cutanată (liniile Langer) reprezintă direcțiile naturale de orientare a fibrelor de colagen din dermă. Inciziile chirurgicale efectuate paralel cu aceste linii produc cicatrici mai puțin vizibile și cu risc redus de dehiscență, comparativ cu inciziile perpendiculare. Vascularizația tegumentului este organizată în plexuri și teritorii vasculare specifice, cunoașterea acestora fiind esențială pentru planificarea inciziilor, a lambourilor cutanate și a grefelor. Grosimea variabilă a tegumentului în diferite regiuni corporale influențează tehnica de sutură, alegerea materialelor și rezultatul estetic al intervenției. Vindecarea plăgilor cutanate depinde de multiple variabile: localizare, vârstă, stare nutrițională, comorbidități (diabet, insuficiență vasculară), medicamente (corticosteroizi, imunosupresoare) și tehnica chirurgicală. Cicatrizarea patologică (hipertrofică, cheloidă) are predilecție pentru anumite regiuni anatomice (stern, umeri, urechi) și este influențată de factori genetici, tensiunea plăgii și reacția inflamatorie locală. Grefele cutanate pot fi cu grosime parțială (epidermă și parte din dermă) sau totală (epidermă și dermă completă), alegerea tipului fiind determinată de regiunea donatoare, caracteristicile zonei receptoare și rezultatul funcțional și estetic dorit.

Valoarea diagnostică a modificărilor cutanate: Tegumentul poate reflecta diverse afecțiuni sistemice, oferind indicii diagnostice valoroase. Modificările de culoare precum paloarea (anemie, șoc), cianoza (hipoxemie), icterul (afecțiuni hepatobiliare) sau hiperpigmentarea difuză (insuficiență suprarenală, hemocromatoză) pot orienta diagnosticul. Erupțiile cutanate specifice pot fi manifestări ale bolilor infecțioase (rujeola, scarlatina, rubeola), afecțiunilor autoimune (lupus eritematos, dermatomiozită, sclerodermie) sau reacțiilor adverse la medicamente. Leziunile cutanate caracteristice pot sugera boli metabolice precum xantoamele (dislipidemii), necrobioza lipoidică (diabet zaharat) sau calcifiloaxia (insuficiență renală cronică). Modificările unghiale precum koilonichia (anemia feriprivă), liniile Beau (boli sistemice severe), onicoliza (hipertiroidism) sau unghiile în „sticlă de ceas” (afecțiuni pulmonare cronice, cardiopatii cianogene) pot orienta diagnosticul. Manifestările cutanate pot fi primul semn al neoplaziilor interne, precum acanthosis nigricans (cancere digestive), sindromul Leser-Trélat (multiple keratoze seboreice de apariție bruscă, asociate neoplaziilor gastrointestinale) sau eritemul gyratum repens (cancer pulmonar).

Tegumentul ca indicator al stării generale de sănătate: Aspectul tegumentului oferă informații valoroase despre starea generală de sănătate. Hidratarea și turgorul cutanat reflectă statusul de hidratare al organismului, pielea uscată și cu elasticitate redusă sugerând deshidratare. Modificările de pigmentare precum vitiligo, melasma sau hiperpigmentarea pot indica dezechilibre hormonale sau afecțiuni autoimune. Aspectul părului și unghiilor poate reflecta deficiențe nutriționale: părul fragil și subțire (deficit de proteine, fier, zinc), unghii fragile, striate (deficit de calciu, fier). Erupțiile cutanate, pruritul generalizat sau modificările de textură pot fi manifestări ale alergiilor, intoleranțelor alimentare sau afecțiunilor autoimune. Vindecarea lentă a rănilor poate indica diabet zaharat, insuficiență vasculară sau deficiențe nutriționale. Acneea severă poate fi asociată cu sindromul ovarului polichistic sau alte dezechilibre hormonale. Tegumentul reflectă și starea psihică, stresul cronic și anxietatea putând exacerba dermatoze precum psoriazisul, dermatita atopică sau rozaceea. Îmbătrânirea prematură a tegumentului poate indica expunere excesivă la factori nocivi (radiații UV, fumat) sau afecțiuni sistemice precum diabetul zaharat.

Procesul de vindecare a rănilor: Vindecarea rănilor cutanate reprezintă un proces complex, coordonat, care implică interacțiuni între celule, factori de creștere, citokine și matrice extracelulară. Procesul se desfășoară în patru faze suprapuse: hemostaza, inflamația, proliferarea și remodelarea. Hemostaza începe imediat după producerea leziunii și implică vasoconstricție, agregare plachetară și formarea cheagului de fibrină. Trombocitele activate eliberează factori de creștere și citokine care inițiază cascada de vindecare. Faza inflamatorie (1-4 zile) implică recrutarea neutrofilelor și macrofagelor care elimină bacteriile și detritusurile celulare prin fagocitoză și secreție de enzime proteolitice. Macrofagele joacă rol crucial în coordonarea tranziției spre faza proliferativă prin secreția de factori de creștere. Faza proliferativă (4-21 zile) se caracterizează prin formarea țesutului de granulație, angiogeneză, depunere de colagen și reepitelizare. Fibroblastele migrează în plagă, proliferează și sintetizează matrice extracelulară provizorie. Keratinocitele de la marginile plăgii proliferează și migrează, restabilind integritatea epidermei. Faza de remodelare (21 zile – 1 an) implică reorganizarea matricei extracelulare, cu înlocuirea colagenului tip III cu colagen tip I, mai rezistent, și realinierea fibrelor de colagen conform liniilor de tensiune. Rezultatul final este o cicatrice matură, cu rezistență aproximativ 80% din cea a pielii intacte.