Diverticul esofagian: de la zenker la cei falsi, cauze si tratament

Diverticulii esofagieni sunt părți slabe ale esofagului care se îndeasă spre exterior. De obicei, această afecțiune este rară, însă tratamentul este necesar doar dacă sunt alte afecțiuni de bază sau dacă diverticulii esofagieni devin severi. 

Ce sunt diverticulii esofagieni?

Un diverticul esofagian este o pungă care iese în afară într-o porțiune slabă a mucoasei esofagiene. Această structură asemănătoare unui buzunar poate apărea oriunde în mucoasa esofagiană, între gât și stomac. Diverticulii esofagieni sunt clasificați în funcție de localizarea lor în esofag:

• Diverticulul lui Zenker – se dezvoltă aproape de partea superioară a esofagului.
• Diverticulul midtoracic – apare în partea de mijloc a esofagului.
• Diverticulul epifrenic – este localizat în partea inferioară a esofagului.

Alte tipuri de diverticule esofagiene rare:

• Diverticuli congenitali. Aceste tipuri sunt prezente la naștere.
• Diverticuli dobândiți. Acestea apar mai târziu în viață. 
• Diverticuli de pulsație.  Acest tip este descris prin modul în care se formează. Pulsația înseamnă împingere, deci diverticulul de pulsiune apare atunci când esofagul este împins din interior spre exterior.
• Diverticulul de tracțiune. În acest tip, presiunea din exteriorul esofagului trage țesutul în afară, astfel încât acesta se umflă. 
• Diverticulul adevărat. Diverticulele adevărate afectează toate straturile esofagului.
• Diverticulii falși. Aceste pungi afectează doar căptușeala interioară a esofagului, numită mucoasă și submucoasă.

Diverticulii esofagieni se dezvoltă de-a lungul tractului gastro-intestinal și adesea sunt doar o curiozitate care nu prezintă complicații. Dacă diverticulii sunt simptomatici, trebuie tratați, dar dacă sunt complet asimptomatici, pot fi lăsați netratați. În general, diverticulii esofagieni nu reprezintă o problemă frecventă, ei pot apărea la toate vârstele, dar sunt mai frecvenți întâlnite la adulți. La vârstnici, există o prevalență mai mare a diverticulilor Zenker decât a celorlalte tipuri.

Diverticulul Zenker – tot ce trebuie să știi

Diverticulul lui Zenker este o pungă care apare la joncțiunea dintre partea inferioară a gâtului și partea superioară a esofagului. Punga se formează deoarece mușchiul cricofaringian care desparte gâtul de esofag, nu reușește să se relaxeze în timpul înghițirii. Aranjamentul mușchilor din partea inferioară a gâtului, cunoscut sub numele medical de hipofaringe, ajută la susținerea și ridicarea faringelui în timpul înghițirii. Pentru a fi eficienți în această funcție, acești mușchi ai gâtului, numiți medical constrictori, sunt dispuși în unghi. Atunci când înghițim, creierul semnalează mușchilor gâtului din hipofaringe să se contracte, iar prin aceasta, constrictorii, ridică laringele și gâtul și împing alimentele în esofag. 

Partea superioară a esofagului este definită de mușchiul cricofaringian care o înconjoară în mod orizontal. Acesta se află în mod cronic sub tensiune, având rolul de a menține alimentele în esofag între înghițituri. Când înghițim, la câteva milisecunde după ce mușchii gâtului sau faringieni se contractă, creierul trimite un semnal către mușchiul cricofaringian pentru a se relaxa și a permite alimentelor să treacă din gât în esofag. Deoarece constrictorii, sunt înclinați în unghi, iar mușchiul cricofaringian, este orizontal, există o zonă a faringelui care adesea nu are mușchi. Acesta este un spațiu triunghiular și se numește triunghiul lui Killian. Dimensiunea acestui spațiu este determinată genetic.  Dacă mușchiul cricofaringian din partea superioară a esofagului nu se relaxează complet sau suficient de repede, alimentele înghițite sunt împinse împotriva părții superioare a esofagului la nivelul mușchiului cricofaringian, iar zona slabă din triunghiul lui Killian este împinsă în afară, în cele din urmă se poate forma o pungă, un diverticul Zenker. 

Diverticul esofagian – cauze ale apariției

Diverticulii esofagieni pot apărea din câteva motive diferite, deși această afecțiune nu este încă bine înțeleasă. Ele pot apărea în cazul unor tulburări de mișcare la nivelul esofagului, cum ar fi acalazia, care provoacă probleme de înghițire, spasme musculare și regurgitare. În funcție de localizarea diverticulului există și cauze care le determină apariția. 

• Diverticulul esofagian mijlociu poate fi cauzat de o inflamație sau de o infecție în cavitatea toracică. Această iritație cauzează presiune asupra esofagului, ceea ce duce la apariția diverticulilor.
• Diverticulul epifrenic din partea inferioară a esofagului este cauzat de presiunea care se acumulează pe măsură ce conținutul stomacului este împins împotriva sfincterului inferior. Presiunea face ca țesutul să se umfle. Acestea apar adesea și în cazul tulburărilor de motilitate.

Alte cauze ale apariției diverticulului esofagian includ:

• Slăbiciunea în peretele esofagului
• Inflamația și deteriorarea mucoasei esofagului (esofagita)
• Tulburările sfincterului
• Sclerodermia esofagiană (țesutul esofagului se strânge și face dificilă înghițirea)

Diverticuli esofagieni – simptome

Simptomele diverticulilor esofagieni includ:

• Disfagia (dificultate la înghițire, caracterizată prin senzația de mâncare prinsă în gât)
• Regurgitarea alimentelor înghițite și a salivei
• Durerea la înghițire
• Tusea
• Durerile la nivelul gâtului
• Pierderea în greutate
• Respirația urât mirositoare (halitoza)

Simptome specifice diverticulului Zenker:

• Regurgitare la aplecare
• Regurgitare la întindere
• Inhalarea alimentelor în timpul somnului
• Umflătura în gât

Unii oameni pot experimenta un sunet de gâlgâit în timp ce aerul trece prin diverticul. Acest lucru este cunoscut sub numele de semnul lui Boyce.

Complicații asociate cu diverticulul esofagian

În timp, un diverticul esofagian poate duce la unele complicații de sănătate. 

• Pneumonie prin aspirație. În cazul în care un diverticul esofagian provoacă regurgitare, poate duce la pneumonie prin aspirație. Aceasta este o infecție pulmonară cauzată de inhalarea unor lucruri, cum ar fi mâncarea și saliva, care de obicei se deplasează în esofag.
• Obstrucție. O obstrucție în apropierea diverticulului poate face dificilă, dacă nu chiar imposibilă, înghițirea. Acest lucru poate provoca, de asemenea, ruperea și sângerarea pungii (diverticulului).
• Carcinom cu celule scuamoase. În cazuri foarte rare, iritarea continuă a diverticulului poate duce la carcinom cu celule scuamoase.

Diverticulul esofagian – diagnostic

Există mai multe metode pe care medicul le poate folosi pentru a diagnostica un diverticul esofagian, inclusiv:

• Înghițirea cu bariu. Pacientului i se va cere să înghită o soluție care conține bariu, care apare pe o radiografie sau pe o tomografie computerizată. Acest lucru îi permite medicului să urmărească mișcarea fluidului prin esofag.
• Endoscopie gastrointestinală. Pentru această procedură, medicul introduce un tub subțire, flexibil, cu o cameră la capăt, prin gură și pe gât, pentru a vizualiza esofagul.
• Manometrie esofagiană. Această tehnică măsoară sincronizarea și puterea contracțiilor esofagului.
• Test de pH de 24 de ore. Acest test măsoară pH-ul esofagului pe o perioadă de 24 de ore pentru a verifica dacă există semne de acid gastric sau bilă în esofag.

Diverticuli esofagieni – tratament

Tratamentul diverticulelor se face în următoarele etape:

• O examinare a diverticulilor

• Repararea peretelui slăbit

• Ameliorarea obstrucției

În majoritatea cazurilor, diverticulul esofagian nu necesită tratament medical. Dacă nu sunt simptome sau acestea sunt ușoare, schimbările în alimentație și în stilul de viață pot ajuta. Câteva schimbări ale stilului de viață pot fi:

• Urmarea unei diete fade
• Luarea de înghițituri mici din mâncare
• Mestecarea completă
• Consumul de apă în timpul și după mese
• Statul în poziție verticală în timpul mâncării

Dacă diverticulii sunt cauzați de o afecțiune de bază, cum ar fi o tulburare de motilitate, tratarea acelei afecțiuni poate ajuta, de exemplu, injectarea de Botox în sfincterul esofagian inferior poate ajuta acalazia. Uneori, buzunarele din esofag pot deveni prea mari sau o presiune continuă poate provoca o ruptură în mucoasă. În aceste cazuri, este posibil să fie nevoie de o intervenție chirurgicală. Terapia logopedică și de limbaj poate ajuta la învățarea modalităților de a înghiți alimentele și băuturile pentru a ajuta la reducerea riscului de a respira alimente în plămâni, de asemenea, poate ajuta dacă este afectată vocea. Dacă simptomele devin severe, sunt disponibile mai multe tipuri de intervenții chirurgicale pentru a îndepărta diverticulii, a repara defectele, a ușura simptomele pacientului și a îmbunătăți calitatea vieții acestuia.

Tipul de tratament chirurgical recomandat depinde de mărimea și localizarea diverticulului și include:

• Miotomie cricofaringiană. Folosită în îndepărtarea diverticulilor mici, acest tratament chirurgical poate fi finalizat prin abordare deschisă sau transorală.
• Diverticulopexia cu miotomie cricofaringiană. Utilizată pentru îndepărtarea diverticulilor mai mari, această procedură presupune răsturnarea sacului diverticular cu susul în jos și suspendarea acestuia prin sutură la peretele esofagian.
• Diverticulectomie și miotomie cricofaringiană. Diverticulectomia pentru tratamentul diverticulilor lui Zenker este efectuată de aproape un secol. Procedura implică excizia completă a sacului diverticular.
• Diverticulotomia endoscopică (procedura Dohlman). Această procedură împarte septul dintre esofagul cervical și sacul diverticular. Prin divizarea septului, alimentele se pot scurge liber din sac în esofag.

Tratamentul diverticulului lui Zenker

Odată ce diverticulul Zenker este identificat și se stabilește că acesta este cauza dificultăților de înghițire, pot fi luate în considerare opțiunile de tratament. Intervenția chirurgicală este standardul de tratament, dar, pentru pacienții mai în vârstă sau bolnavi, pot fi luate în considerare modificări ale stilului de viață și ale dietei.

Modificări ale dietei în cazul diverticulului esofagian Zenker

Deoarece majoritatea simptomelor apar din cauza alimentelor solide reținute, pacienții pot alege să adopte o dietă cu piureuri sau cu lichide complete. Prin colaborarea cu un dietetician, mesele pot fi făcute astfel încât să fie plăcute și să asigure un aport caloric suficient pentru a menține greutatea și o bună calitate a vieții. Pacienții care aleg această opțiune vor continua probabil să tușească în continuare cu secrețiile reținute și vor fi supuși unui risc crescut de aspirație și pneumonie. Prin urmare, aceștia trebuie instruiți cu privire la măsurile de igienă orală. Ei trebuie să mănânce încet, astfel încât alimentele să nu se acumuleze în diverticul. De asemenea, pacientul trebuie instruit să reducă numărul de bacterii din gură prin spălarea dinților înainte și după fiecare masă. În acest fel, dacă sau când alimentele sunt aspirate, va fi mai puțin probabil ca acestea să aducă bacterii dăunătoare în plămâni.

Managementul chirurgical al diverticulului lui Zenker

Pacienții cu forță faringiană și reflexe de deglutiție conservate sunt candidați excelenți pentru corecția chirurgicală. Deoarece principalul motiv pentru care se formează diverticulul este eșecul relaxării mușchiului cricofaringian, chirurgii au descoperit că intervenția chirurgicală este mai eficientă atunci când vizează tăierea mușchiului respectiv.  Din punct de vedere istoric, chirurgii au încercat să suspende diverticulul sau să îl taie, dar nu au abordat mușchiul cricofaringian. Aceste proceduri au dus la o rată ridicată de simptome recurente. Inițial, miotomia cricofaringian a fost efectuată printr-o incizie în gât. În timp ce aceasta este încă o opțiune viabilă și este asociată cu cea mai mare rată de succes pe termen lung a intervenției chirurgicale, în special pentru pacienții cu diverticul mai mare, este asociată cu o rată mai mare de complicații, cum ar fi paralizia nervului foliei vocale, infecția și perforația esofagiană, precum și cu o fază de vindecare postoperatorie prelungită. 

Pentru pacienții care necesită intervenție chirurgicală, chirurgia minim invazivă este în prezent abordarea preferată de primă linie. În cadrul acestei intervenții chirurgicale, mușchiul cricofaringian este tăiat prin abordarea acestuia prin gură. Atunci când este efectuată cu atenție de către un chirurg cu experiență în abordările minim invazive, intervenția chirurgicală are o rată de succes pe termen lung de cel puțin 85% pentru ameliorarea simptomelor. Aceste abordări minim invazive pot fi de succes pentru pacienții cu diverticul mic și mare, cu condiția ca chirurgul să înțeleagă nuanțele implicate de modificările pentru diverticulul mare și mic. Cu abordările minim invazive, nu este necesară o incizie în gât, nervii corzilor vocale nu sunt puși în pericol, iar pacienții pot fi de obicei acasă și pot avea o dietă ușoară după doar o noapte de spitalizare. 

Chirurgia diverticulului esofagian – avantaje și dezavantaje

Avantajele intervenției chirurgicale pentru diverticulul esofagian

Abordările laparoscopice, cum ar fi diverticulectomia endoscopică, oferă pacienților numeroase beneficii, printre care:

• Număr limitat de cicatrici mici în loc de o cicatrice abdominală mare
• Ședere mai scurtă în spital
• Durere postoperatorie redusă
• Timp de recuperare mai scurt
• Revenire mai rapidă la activitățile zilnice, inclusiv la o dietă obișnuită

Dezavantaje ale operației de diverticul esofagian

Complicațiile posibile ale intervenției chirurgicale minim invazive includ:

• Leziuni la nivelul plămânilor, splinei, stomacului, esofagului sau ficatului
• Infecție sau sângerare postoperatorie
• Pneumonie
• Tromboză venoasă profundă

Medicul va discuta cu pacientul despre posibilele riscuri și beneficii ale fiecărei proceduri.

Întrebări frecvente

1. Cine este afectat de diverticulii esofagieni?
   Diverticulii esofagieni pot afecta persoane de toate vârstele, deși cele mai multe cazuri apar la persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice. În general, diverticulii esofagieni sunt rari, apărând în mai puțin de 1% dintre radiografiile gastrointestinale superioare și apărând la mai puțin de 5% dintre pacienții care se plâng de disfagie (dificultăți de înghițire).
2. Sunt diverticulii esofagieni gravi?
   În mod obișnuit, diverticulii esofagieni sunt neplăceri care se măresc încet, de-a lungul mai multor ani, producând treptat simptome din ce în ce mai mari, cum ar fi disfagia, regurgitarea și pneumonia prin aspirație, cauzată de inhalarea conținutului regurgitat al diverticulului. Atunci când simptomele diverticulilor esofagieni se agravează, o persoană poate fi incapabilă să înghită din cauza unei obstrucții în apropierea diverticulului, uneori, esofagul se poate rupe. O obstrucție sau o ruptură cauzată de un diverticul esofagian este periculoasă, iar ambele complicații necesită atenție imediată. Regurgitarea cauzată de un diverticul apare adesea noaptea, când se stă întins, ceea ce poate duce la sufocare, pneumonie prin aspirație (o infecție pulmonară cauzată de aspirația pulmonară, intrarea secrețiilor sau a unui material străin în trahee și plămâni) și abcese pulmonare. Deși rar, carcinomul cu celule scuamoase se poate dezvolta la 0,5% dintre cei cu diverticule. Se crede că acest lucru este cauzat de iritarea cronică a diverticulilor prin retenția prelungită de alimente. 
3. Sunt restricțiile dietetice utile în cazul pacienților cu diverticul esofagian?
   Restricțiile alimentare nu sunt mai utile la pacienții cu diverticul esofagian decât la pacienții cu acalazie. Pacienții cu diverticule Zenker au de obicei unele dificultăți cu alimentele solide, astfel încât alimentele se depun în unele secțiuni ale canalului esofagian și vor face acest lucru indiferent de orice recomandări dietetice speciale.

Concluzie

Un diverticul esofagian este o afecțiune destul de rară care tinde să afecteze adulții mai în vârstă. În timp ce unele persoane nu au niciodată simptome, altele se confruntă cu o serie de probleme, inclusiv dificultăți de înghițire și regurgitare. Cele mai multe cazuri răspund bine la modificări ale stilului de viață, la intervenții chirurgicale sau la o combinație a celor două.