Hematemeza: caracteristici, cauze frecvente si abordari terapeutice

Cauzele principale includ ulcerele gastrice și duodenale, gastrita severă, varicele esofagiene și tumorile tractului digestiv superior. Prezența hematemezei impune prezentarea imediată la camera de gardă pentru evaluare completă și stabilizare, deoarece poate indica o hemoragie digestivă severă care pune în pericol viața pacientului. Tratamentul depinde de cauza subiacentă și poate include administrarea de medicamente, proceduri endoscopice sau intervenție chirurgicală.

Recunoașterea hematemezei

Hematemeza trebuie diferențiată de alte tipuri de sângerări precum hemoptizia sau epistaxisul înghițit. Aspectul și cantitatea sângelui regurgitat oferă indicii importante despre severitatea și localizarea sângerării, fiind esențiale pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate.

Aspectul sângelui proaspăt: Sângele proaspăt în vărsătură are culoare roșie-aprinsă și indică o sângerare activă la nivelul tractului digestiv superior. Prezența acestuia sugerează o hemoragie acută care necesită intervenție medicală imediată. Cantitatea de sânge proaspăt poate varia de la striuri până la volume importante care pot duce rapid la instabilitate hemodinamică.

Aspectul de zaț de cafea: Vărsătura cu aspect de zaț de cafea conține sânge parțial digerat și indică o sângerare care a avut loc cu câteva ore înainte. Culoarea închisă apare datorită transformării hemoglobinei sub acțiunea acidului gastric. Acest aspect poate sugera o sângerare mai lentă sau intermitentă, dar necesită aceeași atenție medicală promptă.

Diferențierea de alte tipuri de sângerări: Hematemeza trebuie diferențiată de hemoptizie, care reprezintă eliminarea de sânge prin tuse din căile respiratorii. Sângele din hemoptizie este spumos, aerat și apare în contextul tusei. De asemenea, trebuie exclusă posibilitatea înghițirii sângelui provenit dintr-o epistaxis sau din cavitatea bucală, care poate fi ulterior regurgitat.

Evaluarea cantității și frecvenței: Volumul sângelui eliminat prin vărsătură poate varia considerabil. Cantitățile mici pot indica leziuni superficiale ale mucoasei, în timp ce volumele mari sugerează o sângerare activă importantă. Frecvența episoadelor de hematemeză oferă informații despre caracterul continuu sau intermitent al sângerării și ajută la evaluarea severității acesteia.

Cauze frecvente

Hematemeza poate fi cauzată de multiple afecțiuni ale tractului digestiv superior, variind ca severitate și prognostic. Identificarea cauzei precise este esențială pentru instituirea tratamentului adecvat și prevenirea complicațiilor.

Gastrita

Inflamația mucoasei gastrice poate determina eroziuni și ulcerații care sângerează. Gastrita acută severă apare frecvent în contextul consumului excesiv de alcool, administrării prelungite de antiinflamatoare nesteroidiene sau infecțiilor. Leziunile superficiale multiple pot produce sângerări difuze care se manifestă prin hematemeză.

Esofagita

Inflamația mucoasei esofagiene poate fi cauzată de refluxul acid persistent, infecții sau substanțe caustice. Esofagita severă produce leziuni ale mucoasei care pot sângera, mai ales în contextul vărsăturilor repetate. Prezența durerii retrosternale la înghițire poate sugera această cauză.

Sindromul Mallory-Weiss

Reprezintă rupturi longitudinale ale mucoasei la joncțiunea gastroesofagiană, produse de vărsături intense și repetate. Aceste leziuni apar frecvent în contextul consumului excesiv de alcool sau al episoadelor severe de vărsături din alte cauze. Sângerarea este de obicei autolimitată dar poate fi semnificativă.

Pancreatita cronică

Inflamația cronică a pancreasului poate determina eroziunea vaselor sangvine din vecinătate și apariția hematemezei. Această complicație apare mai frecvent la pacienții cu istoric îndelungat de consum de alcool. Durerea abdominală și modificările de laborator specifice pancreatitei însoțesc tabloul clinic.

Tumori gastrointestinale

Neoplaziile esofagiene, gastrice sau duodenale pot determina hematemeză prin eroziunea vaselor sangvine. Tumorile maligne se asociază frecvent cu pierdere în greutate, anorexie și dureri abdominale cronice. Diagnosticul necesită investigații endoscopice și imagistice complexe.

Afecțiuni vasculare

Hipertensiunea portală: Această afecțiune apare când presiunea în vena portă crește semnificativ, cel mai frecvent din cauza cirozei hepatice. Creșterea presiunii determină dezvoltarea unor căi alternative pentru fluxul sanguin, ducând la formarea varicelor esofagiene și gastrice. Sângerarea din aceste vase dilatate poate fi masivă și reprezintă o urgență medicală majoră care necesită intervenție imediată pentru stabilizarea pacientului.

Varicele esofagiene: Acestea reprezintă vene dilatate anormal în peretele esofagului, care apar ca o consecință a hipertensiunii portale. Varicele esofagiene sunt predispuse la rupere din cauza pereților subțiri și a presiunii crescute, putând cauza hemoragii severe. Sângerarea din varicele esofagiene are o rată ridicată de mortalitate și necesită tratament endoscopic urgent pentru oprirea hemoragiei.

Varicele gastrice: Dilatările venoase care apar la nivelul stomacului sunt mai puțin frecvente decât cele esofagiene, dar prezintă un risc similar de sângerare. Localizarea acestora face tratamentul endoscopic mai dificil și necesită adesea tehnici specializate precum injectarea de substanțe sclerozante sau utilizarea adezivilor tisulari pentru controlul sângerării.

Semne de alarmă în urgență

Recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor care indică o hemoragie digestivă severă este crucială pentru supraviețuirea pacientului. Manifestările clinice variază în funcție de volumul și rapiditatea pierderii sangvine, precum și de patologia subiacentă.

Semne ale pierderii severe de sânge

Paloarea tegumentelor și mucoaselor, transpirațiile reci și abundente, precum și tahicardia sunt primele manifestări ale unei hemoragii importante. Pacienții pot prezenta stare de slăbiciune generalizată, amețeli la schimbarea poziției și vedere încețoșată. Monitorizarea atentă a acestor semne permite evaluarea severității pierderii sangvine și ghidează intervențiile terapeutice necesare.

Simptome care necesită îngrijire imediată

Pierderea conștienței, respirația rapidă și superficială, precum și durerea toracică intensă reprezintă manifestări severe care necesită transport urgent la spital. Prezența acestor simptome indică o decompensare hemodinamică semnificativă și risc vital crescut, impunând resuscitare volemică și tratament specific imediat.

Factori de evaluare a riscului

Vârsta înaintată, prezența bolilor cardiovasculare, hepatice sau renale preexistente cresc semnificativ riscul de complicații în cazul unei hemoragii digestive. Administrarea de anticoagulante sau antiagregante plachetare reprezintă factori adiționali care pot complica evoluția și necesită o abordare terapeutică specifică.

Complicații ale pierderii de sânge

Șocul hipovolemic: Pierderea rapidă a unui volum important de sânge determină scăderea perfuziei tisulare și compromiterea funcției organelor vitale. Manifestările includ hipotensiune arterială severă, alterarea statusului mental și oligurie. Fără intervenție promptă, șocul hipovolemic poate evolua rapid spre deces prin insuficiență multiplă de organ.

Disfuncția de organ: Hipoperfuzia prelungită cauzată de pierderea masivă de sânge afectează funcționarea organelor vitale. Rinichii sunt deosebit de sensibili la reducerea fluxului sangvin, putând dezvolta insuficiență renală acută. Ficatul și sistemul nervos central pot suferi de asemenea leziuni severe din cauza hipoxiei tisulare prelungite.

Efecte cardiovasculare: Sistemul cardiovascular răspunde la pierderea de sânge prin tahicardie și vasoconstricție periferică compensatorie. Această adaptare poate fi inadecvată la pacienții vârstnici sau cu boli cardiace preexistente. Ischemia miocardică și aritmiile cardiace pot complica tabloul clinic și cresc semnificativ riscul de deces.

Abordări terapeutice

Tratamentul hematemezei necesită o abordare complexă și multidisciplinară, începând cu măsuri de stabilizare imediată și continuând cu identificarea și tratarea cauzei subiacente. Succesul terapeutic depinde de rapiditatea și adecvarea intervențiilor inițiale.

Intervenții de urgență

Stabilizarea hemodinamică reprezintă prioritatea inițială și include asigurarea căilor aeriene, administrarea de oxigen și montarea a două linii venoase de calibru mare pentru resuscitare volemică. Transfuzia de produse sangvine trebuie inițiată prompt la pacienții cu anemie severă sau instabilitate hemodinamică, iar endoscopia digestivă superioară de urgență permite identificarea și tratarea sursei sângerării.

Managementul medical

Abordarea terapeutică medicamentoasă include administrarea de inhibitori de pompă de protoni pentru reducerea acidității gastrice și protecția mucoasei digestive. Medicamentele hemostatice sistemice pot fi utilizate pentru a favoriza coagularea, iar antibioticele sunt administrate profilactic la pacienții cu risc crescut de infecții. Tratamentul specific al afecțiunii de bază este esențial pentru prevenirea recurențelor.

Opțiuni chirurgicale

Intervenția chirurgicală devine necesară când tratamentul endoscopic eșuează în controlul sângerării sau când cauza hematemezei necesită rezolvare chirurgicală. Procedurile pot include rezecția gastrică parțială, sutura vaselor sângerânde sau șunturi portosistemice în cazul hipertensiunii portale. Decizia operatorie trebuie luată prompt pentru a preveni deteriorarea stării pacientului.

Tratamente specifice

Resuscitarea cu fluide intravenoase: Administrarea rapidă de soluții cristaloide prin două linii venoase de calibru mare este esențială pentru restabilirea volumului circulant. Cantitatea și viteza de administrare sunt ajustate în funcție de parametrii hemodinamici, diureza și răspunsul clinic al pacientului. Monitorizarea atentă previne supraîncărcarea volemică, în special la pacienții cu afecțiuni cardiace sau renale.

Transfuzii sangvine: Administrarea de produse sangvine este indicată când hemoglobina scade sub 7-8 grame pe decilitru sau în prezența instabilității hemodinamice. Transfuzia include concentrat eritrocitar, plasmă proaspătă congelată și masă trombocitară, în funcție de necesitățile specifice ale pacientului și rezultatele testelor de coagulare.

Proceduri endoscopice: Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea directă a sursei sângerării și aplicarea de tratamente specifice precum injectarea de substanțe sclerozante, aplicarea de clipsuri hemostatice sau ligatura elastică a varicelor. Procedura trebuie efectuată în primele 24 de ore de la prezentare pentru rezultate optime.

Terapia medicamentoasă: Schema terapeutică include medicamente pentru reducerea acidității gastrice precum inhibitorii de pompă de protoni, agenți hemostatici pentru stabilizarea cheagurilor și medicamente specifice patologiei subiacente. La pacienții cu varice esofagiene, octreotidul este administrat pentru reducerea presiunii portale.

Recuperare și prevenție

Perioada post-tratament necesită o abordare complexă pentru prevenirea recurențelor și monitorizarea eficienței tratamentului. Modificările în stilul de viață și dieta adaptată sunt esențiale pentru recuperarea completă și prevenirea episoadelor viitoare de hematemeză.

Monitorizarea post-tratament: Urmărirea pacientului include evaluări periodice ale parametrilor vitali, hemogramei și funcției organelor vitale. Endoscopia de control poate fi necesară pentru verificarea vindecării leziunilor și excluderea complicațiilor. Ajustarea tratamentului se face în funcție de evoluția clinică și rezultatele investigațiilor.

Modificări alimentare: Dieta trebuie adaptată pentru a proteja mucoasa gastrică și a preveni iritarea acesteia. Alimentele iritante, condimentate sau acide trebuie evitate în perioada inițială. Mesele frecvente și în cantități moderate sunt recomandate pentru a reduce stresul asupra stomacului și a facilita vindecarea.

Schimbări în stilul de viață: Eliminarea factorilor de risc precum consumul de alcool, fumatul și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene este esențială. Gestionarea stresului și adoptarea unui program regulat de odihnă contribuie la prevenirea recidivelor. Activitatea fizică trebuie reluată gradual, sub supravegherea medicului.

Îngrijirea de urmărire: Programul de monitorizare pe termen lung include consultații regulate pentru evaluarea stării generale și ajustarea tratamentului. Pacienții trebuie educați despre semnele de alarmă care necesită prezentare imediată la medic și importanța aderenței la tratamentul prescris pentru afecțiunea de bază.