Hemoragia digestiva superioara: simptome si gestionare

Simptomele pot varia de la hematemeză (vărsături cu sânge) și melena (scaun negru) până la slăbiciune și amețeli. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și investigații paraclinice, cum ar fi endoscopia digestivă superioară. Tratamentul include stabilizarea hemodinamică, administrarea de medicamente și intervenții endoscopice sau chirurgicale pentru oprirea sângerării.

Prezentarea clinică și simptomele hemoragiei digestive superioare

Hematemeza: Aceasta reprezintă vărsăturile cu sânge și este un simptom major al hemoragiei digestive superioare. Sângele poate fi roșu aprins, indicând o sângerare activă și severă, sau poate avea aspect de zaț de cafea, sugerând o sângerare mai lentă sau mai veche. Hematemeza este adesea însoțită de alte simptome, cum ar fi dureri abdominale, amețeli, slăbiciune și paloare. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și investigații paraclinice, cum ar fi hemograma și endoscopia digestivă superioară. Tratamentul hematemezei implică stabilizarea hemodinamică a pacientului, administrarea de fluide intravenoase și produse de sânge, și intervenții endoscopice pentru identificarea și oprirea sursei de sângerare. În cazurile severe, poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru controlul sângerării.

Melena: Aceasta reprezintă prezența de sânge digerat în scaun, care capătă o culoare neagră, lucioasă și un miros caracteristic. Acest simptom indică o sângerare digestivă superioară, de obicei situată în esofag, stomac sau duoden. Melena poate fi însoțită de alte simptome, cum ar fi dureri abdominale, amețeli și slăbiciune, datorită pierderii de sânge. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și investigații paraclinice, cum ar fi hemograma și endoscopia digestivă superioară. Tratamentul melenei implică stabilizarea hemodinamică a pacientului, administrarea de fluide intravenoase și produse de sânge, și intervenții endoscopice pentru identificarea și oprirea sursei de sângerare. În cazurile severe, poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru controlul sângerării și prevenirea complicațiilor.

Hematochezia: Aceasta reprezintă prezența de sânge roșu proaspăt în scaun și este un simptom mai frecvent asociat cu sângerările digestive inferioare, dar poate apărea și în cazul unei sângerări digestive superioare masive și rapide. Hematochezia poate fi însoțită de alte simptome, cum ar fi dureri abdominale, amețeli și slăbiciune. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și investigații paraclinice, cum ar fi hemograma, colonoscopia și endoscopia digestivă superioară. Tratamentul hematocheziei implică stabilizarea hemodinamică a pacientului, administrarea de fluide intravenoase și produse de sânge, și intervenții endoscopice sau chirurgicale pentru identificarea și oprirea sursei de sângerare. Monitorizarea atentă și tratamentul prompt sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe.

Sincopă și presincopă: Acestea sunt simptome care pot apărea în contextul unei hemoragii digestive superioare severe, datorită scăderii bruște a volumului sanguin și a perfuziei cerebrale. Sincopa reprezintă pierderea temporară a cunoștinței, în timp ce presincopa se manifestă prin amețeli, slăbiciune și senzație de leșin iminent. Aceste simptome sunt adesea însoțite de paloare, transpirații reci și tahicardie. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și investigații paraclinice, cum ar fi hemograma și monitorizarea tensiunii arteriale. Tratamentul implică stabilizarea hemodinamică a pacientului, administrarea de fluide intravenoase și produse de sânge, și intervenții endoscopice sau chirurgicale pentru controlul sângerării. Monitorizarea atentă și tratamentul prompt sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe.

Durerea abdominală: Aceasta este un simptom comun al hemoragiei digestive superioare și poate varia în intensitate și localizare, în funcție de cauza sângerării. De exemplu, ulcerele peptice pot provoca dureri epigastrice, în timp ce esofagita poate determina dureri retrosternale. Durerea abdominală poate fi însoțită de alte simptome, cum ar fi hematemeza (vărsături cu sânge), melena (scaun negru) și amețeli. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și investigații paraclinice, cum ar fi endoscopia digestivă superioară și imagistica abdominală. Tratamentul durerii abdominale implică identificarea și tratarea cauzei subiacente, administrarea de analgezice și stabilizarea hemodinamică a pacientului. În cazurile severe, poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru controlul sângerării și ameliorarea simptomelor.

Semne de hipovolemie și șoc: Acestea sunt complicații severe ale hemoragiei digestive superioare, cauzate de pierderea masivă de sânge și scăderea volumului circulant. Semnele de hipovolemie includ tahicardie, hipotensiune, paloare, transpirații reci, oligurie (scăderea cantității de urină) și confuzie. În cazurile severe, pacientul poate dezvolta șoc hemoragic, caracterizat prin insuficiență circulatorie și perfuzie inadecvată a organelor vitale. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic și investigații paraclinice, cum ar fi hemograma și monitorizarea tensiunii arteriale. Tratamentul hipovolemiei și șocului implică stabilizarea hemodinamică a pacientului, administrarea rapidă de fluide intravenoase și produse de sânge, și intervenții endoscopice sau chirurgicale pentru controlul sângerării. Monitorizarea atentă și tratamentul prompt sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe și îmbunătățirea prognosticului pacientului.

Gestionarea hemoragiei digestive superioare

Managementul hemoragiei digestive superioare implică o serie de măsuri esențiale pentru resuscitarea și stabilizarea pacientului, urmate de tratamente farmacologice și intervenții terapeutice pentru controlul sângerării și prevenirea resângerării.

Resuscitarea și stabilizarea

Protecția căilor respiratorii: Aceasta este esențială la pacienții cu hemoragie digestivă superioară severă, în special la cei cu hematemeză masivă sau alterare a stării de conștiență. Intubarea endotraheală poate fi necesară pentru a preveni aspirația și a se asigura ventilația adecvată. Pacienții cu risc de insuficiență respiratorie sau cei care necesită sedare pentru proceduri endoscopice trebuie monitorizați atent și intubați dacă este necesar. Protecția căilor respiratorii este crucială pentru prevenirea complicațiilor respiratorii și pentru asigurarea unei oxigenări adecvate în timpul resuscitării și tratamentului.

Resuscitarea cu fluide: Aceasta este o componentă vitală a managementului hemoragiei digestive superioare, având ca scop restabilirea volumului circulant și menținerea perfuziei tisulare. Administrarea rapidă de soluții cristaloide, cum ar fi soluția salină izotonică sau Ringer lactat, este esențială pentru stabilizarea hemodinamică a pacientului. În cazurile severe, poate fi necesară administrarea de soluții coloidale pentru a menține tensiunea arterială și perfuzia organelor vitale. Monitorizarea atentă a semnelor vitale și a diurezei este crucială pentru evaluarea răspunsului la resuscitare și ajustarea tratamentului în consecință.

Transfuzia de sânge: Aceasta este indicată la pacienții cu hemoragie digestivă superioară severă și anemie acută, pentru a restabili capacitatea de transport a oxigenului și a preveni complicațiile hemodinamice. Transfuzia de sânge trebuie ghidată de nivelul de hemoglobină și de starea clinică a pacientului. În general, se recomandă menținerea unui nivel de hemoglobină de cel puțin 7-8 g/dL la pacienții stabili hemodinamic și de 9-10 g/dL la cei cu comorbidități cardiovasculare. Transfuzia de sânge trebuie efectuată cu prudență pentru a evita supraincarcarea volemică și alte complicații asociate.

Terapia farmacologică

Inhibitorii de pompă de protoni (IPP): Aceștia sunt medicamente esențiale în managementul hemoragiei digestive superioare, în special în cazul ulcerelor peptice. Aceste medicamente reduc secreția de acid gastric, favorizând vindecarea leziunilor și prevenind reapariția sângerării. Administrarea intravenoasă de inhibitori de pompă de protoni, cum ar fi omeprazolul sau pantoprazolul, este recomandată în primele 72 de ore pentru pacienții cu risc crescut de reapariție a sângerării. După stabilizarea pacientului, tratamentul poate fi continuat pe cale orală. Inhibitorii de pompă de protoni sunt eficienți în reducerea mortalității și a necesității intervențiilor chirurgicale la pacienții cu hemoragie digestivă superioară.

Octreotida pentru sângerarea variceală: Octreotida este un analog al somatostatinei utilizat în tratamentul sângerării variceale, frecvent întâlnită la pacienții cu ciroză hepatică. Acest medicament reduce fluxul sanguin portal și presiunea în varicele esofagiene, contribuind la controlul sângerării. Octreotida se administrează intravenos, de obicei sub formă de bolus inițial, urmat de perfuzie continuă. Tratamentul cu octreotidă este eficient în stabilizarea pacientului și în reducerea necesității de intervenții endoscopice sau chirurgicale. Utilizarea octreotidei este esențială în managementul sângerării variceale, oferind o soluție rapidă și eficientă pentru controlul hemoragiei și prevenirea reapariției sângerării.

Antibiotice la pacienții cirotici: Administrarea de antibiotice este o componentă crucială a managementului pacienților cu ciroză hepatică și hemoragie digestivă superioară. Acești pacienți au un risc crescut de infecții bacteriene, care pot complica evoluția hemoragiei și pot crește mortalitatea. Antibioticele, cum ar fi ceftriaxona sau norfloxacina, sunt administrate profilactic pentru a preveni infecțiile și pentru a îmbunătăți prognosticul pacienților. Tratamentul antibiotic reduce incidența peritonitei bacteriene spontane, a infecțiilor respiratorii și a altor complicații infecțioase. Administrarea promptă și adecvată a antibioticelor este esențială pentru managementul eficient al pacienților cirotici cu hemoragie digestivă superioară.

Terapia endoscopică

Terapia prin injectare: Aceasta este o metodă endoscopică utilizată pentru controlul sângerării digestive superioare. Aceasta implică injectarea de soluții hemostatice, cum ar fi epinefrina sau sclerozanții, direct în sau în jurul leziunii sângerânde. Epinefrina produce vasoconstricție și reduce fluxul sanguin local, în timp ce sclerozanții provoacă inflamație și obliterarea vaselor sângerânde. Terapia prin injectare este eficientă pentru controlul sângerării acute și pentru prevenirea reapariției sângerării. Această metodă este adesea utilizată în combinație cu alte tehnici endoscopice, cum ar fi coagularea termică sau aplicarea de clipuri hemostatice, pentru a se asigura hemostaza completă.

Terapia termică: Aceasta este o metodă endoscopică utilizată pentru controlul sângerării digestive superioare prin aplicarea de căldură la nivelul leziunii sângerânde. Aceasta include tehnici precum coagularea cu laser, coagularea cu argon și electrocoagularea. Terapia termică produce coagularea proteinelor și sigilarea vaselor sângerânde, oprind astfel hemoragia. Această metodă este eficientă pentru controlul sângerării acute și pentru prevenirea reapariției sângerării. Terapia termică este adesea utilizată în combinație cu alte tehnici endoscopice, cum ar fi injectarea de soluții hemostatice sau aplicarea de clipuri, pentru a se asigura hemostaza completă și durabilă.

Terapia mecanică (clipuri și benzi): Aceasta este o metodă endoscopică utilizată pentru controlul sângerării digestive superioare prin aplicarea de dispozitive mecanice, cum ar fi clipurile hemostatice și benzile elastice. Clipurile hemostatice sunt aplicate direct pe vasul sângerând pentru a-l sigila și a opri hemoragia. Benzile elastice sunt utilizate în principal pentru ligatura varicelor esofagiene, reducând presiunea și riscul de sângerare. Terapia mecanică este eficientă pentru controlul sângerării acute și pentru prevenirea reapariției sângerării. Această metodă este adesea utilizată în combinație cu alte tehnici endoscopice, cum ar fi injectarea de soluții hemostatice sau coagularea termică, pentru a se asigura hemostaza completă și durabilă.

Radiologia intervențională

Embolizarea: Aceasta este o procedură minim invazivă utilizată pentru controlul sângerării digestive superioare atunci când alte metode nu sunt eficiente. Aceasta implică introducerea unui cateter în sistemul vascular și injectarea de materiale embolizante, cum ar fi spuma sclerozantă, particulele sau bobinele, pentru a bloca vasele de sânge sângerânde. Embolizarea este eficientă pentru oprirea sângerării acute și pentru prevenirea reapariției sângerării. Procedura este ghidată de imagistică, cum ar fi angiografia, pentru a se asigura localizarea precisă a sursei de sângerare. Embolizarea este o opțiune valoroasă pentru pacienții cu sângerări severe și persistente, oferind o soluție rapidă și eficientă pentru controlul hemoragiei.

TIPS pentru sângerarea variceală: Șuntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) este o procedură intervențională utilizată pentru tratamentul sângerării variceale la pacienții cu ciroză hepatică. TIPS implică crearea unui canal între vena portă și vena hepatică prin intermediul unui stent, reducând astfel presiunea portală și riscul de sângerare variceală. Procedura este ghidată de imagistică și se efectuează sub anestezie locală sau generală. TIPS este eficientă pentru controlul sângerării acute și pentru prevenirea reapariției sângerării la pacienții cu hipertensiune portală. Această procedură este esențială pentru pacienții cu sângerare variceală recurentă sau refractară la alte tratamente.

Managementul chirurgical

Indicații pentru chirurgie: Intervenția chirurgicală este indicată la pacienții cu hemoragie digestivă superioară severă care nu răspund la tratamentele endoscopice și farmacologice. Alte indicații includ sângerarea masivă și continuă, prezența unor leziuni care nu pot fi tratate prin metode minim invazive și complicațiile asociate, cum ar fi perforația sau obstrucția. Pacienții cu comorbidități severe sau cu risc crescut de reapariție a sângerării pot necesita, de asemenea, intervenție chirurgicală. Decizia de a interveni chirurgical trebuie luată rapid, având în vedere starea generală a pacientului și răspunsul la tratamentele inițiale. Chirurgia este esențială pentru controlul eficient al sângerării și pentru prevenirea complicațiilor severe.

Opțiuni chirurgicale: Opțiunile chirurgicale pentru managementul hemoragiei digestive superioare includ diverse proceduri, în funcție de localizarea și cauza sângerării. Gastrectomia parțială sau totală poate fi necesară pentru tratamentul ulcerelor gastrice refractare sau al tumorilor maligne. Ligatura vaselor sângerânde și suturarea leziunilor sunt tehnici utilizate pentru controlul sângerării acute. În cazul sângerării variceale, poate fi necesară ligatura sau excizia varicelor esofagiene. Alte opțiuni includ gastrojejunostomia prin bypass pentru obstrucțiile severe și repararea perforațiilor. Alegerea procedurii chirurgicale depinde de starea generală a pacientului, de localizarea sângerării și de răspunsul la tratamentele inițiale. Chirurgia oferă o soluție definitivă pentru controlul hemoragiei și pentru prevenirea reapariției sângerării .