Hernie hiatala: tipuri, cauze, simptome, diagnostic si tratament

Hernia hiatală poate fi tratată prin modificări ale stilului de viață și medicație, iar în cazurile severe poate necesita intervenție chirurgicală. Severitatea simptomelor și dimensiunea herniei determină necesitatea și tipul tratamentului.

Tipurile de hernie hiatală

Există patru tipuri distincte de hernie hiatală, fiecare cu caracteristici și implicații clinice specifice. Majoritatea cazurilor sunt reprezentate de herniile prin alunecare, în timp ce celelalte tipuri sunt mai rare și pot necesita o abordare terapeutică diferită.

Tipul I (Hernia hiatală prin alunecare): Această formă reprezintă aproximativ 95% din toate cazurile de hernie hiatală. În acest tip, joncțiunea gastroesofagiană și o parte din stomac alunecă intermitent prin hiatus în cavitatea toracică. Această mișcare se produce în special în timpul înghițirii sau când presiunea intraabdominală crește. Stomacul revine de obicei în poziția normală când presiunea scade.

Tipul II (Hernia paraesofagiană pură): În acest tip de hernie, joncțiunea gastroesofagiană rămâne în poziția anatomică normală, dar o porțiune din fundul stomacului se herniază prin hiatus, poziționându-se lângă esofag. Această formă este mai rară decât tipul I, dar poate prezenta un risc mai mare de complicații din cauza posibilității de strangulare a porțiunii herniate.

Tipul III (Hernia mixtă): Această formă combină caracteristicile tipurilor I și II. Atât joncțiunea gastroesofagiană, cât și o parte din fundul stomacului herniază în torace. Fundul stomacului se află deasupra joncțiunii gastroesofagiene, creând o situație anatomică complexă care poate necesita corecție chirurgicală.

Tipul IV (Hernia complexă): Reprezintă forma cea mai complicată, în care, pe lângă stomac, alte organe abdominale, precum colonul, intestinul subțire sau epiploonul, herniază prin hiatus în cavitatea toracică. Acest tip necesită aproape întotdeauna intervenție chirurgicală pentru prevenirea complicațiilor severe.

Cauze și factori de risc

Hernia hiatală poate apărea din diverse motive, incluzând factori anatomici și fiziologici. Înțelegerea acestor cauze este esențială pentru prevenție și managementul adecvat al afecțiunii.

Modificări legate de vârstă: Odată cu înaintarea în vârstă, țesuturile de susținere ale diafragmului își pierd din elasticitate și rezistență. Acest proces natural de îmbătrânire poate duce la lărgirea treptată a hiatusului esofagian, permițând stomacului să alunece în cavitatea toracică. Persoanele peste 50 de ani prezintă un risc semnificativ mai mare de a dezvolta această afecțiune.

Obezitatea: Excesul de greutate corporală exercită o presiune constantă asupra organelor abdominale. Această presiune crescută poate forța treptat stomacul să se deplaseze în sus prin hiatus. Depozitele de grăsime abdominală cresc presiunea intraabdominală, contribuind semnificativ la dezvoltarea și agravarea herniei hiatale.

Sarcina: În timpul sarcinii, modificările hormonale și creșterea presiunii intraabdominale cauzată de dezvoltarea fătului pot favoriza apariția herniei hiatale. Hormonii specifici sarcinii pot determina relaxarea țesuturilor conjunctive, inclusiv a diafragmului, facilitând hernierea stomacului prin hiatus.

Leziuni sau traume: Traumatismele directe în zona toracică sau abdominală superioară pot slăbi structurile de susținere ale diafragmului. Accidentele auto, căderile sau loviturile puternice pot cauza deteriorarea țesuturilor și pot duce la dezvoltarea unei hernii hiatale. Intervențiile chirurgicale anterioare în această zonă pot constitui un factor de risc.

Factori de presiune persistentă: Anumite activități sau condiții care cresc frecvent presiunea intraabdominală pot contribui la dezvoltarea herniei hiatale. Tusea cronică reprezintă unul dintre factorii principali, deoarece fiecare episod de tuse exercită o presiune semnificativă asupra diafragmului. Episoadele repetate de tuse, specifice unor afecțiuni precum bronșita cronică sau astmul, pot slăbi treptat țesuturile de susținere și pot favoriza apariția herniei.

Vărsături frecvente: Episoadele repetate de vărsături pot exercita o presiune semnificativă asupra mușchilor diafragmatici și a zonei hiatale. Această presiune constantă poate slăbi țesuturile de susținere și poate duce la lărgirea treptată a orificiului hiatal. În cazul persoanelor care suferă de afecțiuni care cauzează vărsături frecvente, riscul de dezvoltare a herniei hiatale este semnificativ crescut.

Ridicarea greutăților: Activitățile care implică ridicarea obiectelor grele creează o presiune intraabdominală crescută. Această presiune poate forța stomacul să se deplaseze în sus prin hiatus, mai ales când efortul este repetat sau susținut. Persoanele care ridică frecvent greutăți mari, fie la locul de muncă, fie în timpul antrenamentelor, sunt expuse unui risc mai mare de a dezvolta hernie hiatală.

Efort în timpul defecației: Constipația cronică și efortul excesiv în timpul defecației pot contribui la dezvoltarea herniei hiatale prin creșterea repetată a presiunii intraabdominale. Acest efort poate slăbi treptat mușchii diafragmatici și poate lărgi hiatusul esofagian, permițând stomacului să alunece în cavitatea toracică.

Simptome

Manifestările clinice ale herniei hiatale variază considerabil de la o persoană la alta, de la forme asimptomatice până la simptome severe care afectează semnificativ calitatea vieții. Intensitatea simptomelor nu este întotdeauna corelată cu dimensiunea herniei.

Arsuri la stomac

Senzația de arsură retrosternală reprezintă unul dintre cele mai frecvente simptome ale herniei hiatale. Această senzație neplăcută apare când acidul gastric refluxează în esofag, cauzând iritație și inflamație la nivelul mucoasei esofagiene. Simptomul se accentuează adesea după mese copioase, în poziție culcată sau la aplecarea în față.

Reflux acid

Refluxul acid apare când conținutul stomacului, inclusiv acidul gastric, urcă înapoi în esofag din cauza funcționării defectuoase a sfincterului esofagian inferior. Acest simptom poate fi mai pronunțat noaptea, când poziția orizontală facilitează întoarcerea acidului în esofag, provocând treziri frecvente și disconfort semnificativ.

Durere în piept

Durerea toracică asociată herniei hiatale poate varia de la o presiune ușoară până la o senzație intensă de constricție. Această durere poate fi confundată cu simptomele unui atac de cord, fiind localizată în regiunea retrosternală și putând iradia către gât, umeri sau spate. Intensitatea durerii poate crește după mese sau în poziție culcată.

Dificultăți la înghițire

Disfagia sau dificultatea la înghițire apare când hernia hiatală interferează cu trecerea normală a alimentelor prin esofag. Pacienții pot simți că alimentele se opresc sau trec cu dificultate prin esofag, necesitând efort suplimentar pentru înghițire. Această problemă poate fi mai pronunțată în cazul alimentelor solide.

Regurgitație

Regurgitația implică întoarcerea involuntară a conținutului gastric în gură sau în gât, fără efort de vomă. Acest simptom poate fi însoțit de un gust amar sau acid și poate apărea mai frecvent după mese sau în poziție culcată. Regurgitația cronică poate duce la probleme dentare și respiratorii din cauza expunerii repetate la acid gastric.

Simptome de urgență

Durere severă în piept: Apariția bruscă a unei dureri intense în piept poate indica o complicație gravă a herniei hiatale, cum ar fi strangularea sau torsiunea stomacului. Această durere este adesea însoțită de transpirații reci, greață severă și dificultăți de respirație, necesitând evaluare medicală imediată pentru prevenirea complicațiilor potențial fatale.

Vărsături persistente: Episoadele continue de vărsături, mai ales când sunt însoțite de imposibilitatea de a reține lichide, pot indica o obstrucție sau o complicație severă a herniei hiatale. Vărsăturile persistente pot duce rapid la deshidratare și dezechilibre electrolitice, necesitând intervenție medicală urgentă pentru stabilizare și tratament.

Imposibilitatea eliminării gazelor sau scaunului: Această manifestare poate indica o complicație severă a herniei hiatale, cum ar fi încarcerarea sau strangularea unei porțiuni din stomac sau intestin. Absența tranzitului intestinal, însoțită de durere abdominală severă și distensie, reprezintă o urgență medicală care necesită evaluare și tratament imediat pentru prevenirea necrozei tisulare.

Metode de diagnostic

Diagnosticarea precisă a herniei hiatale necesită o combinație de examinări clinice și investigații imagistice specializate. Aceste metode permit medicilor să determine tipul, dimensiunea și severitatea herniei, precum și prezența eventualelor complicații.

Examinarea fizică: În timpul examinării fizice, medicul evaluează simptomele și efectuează o palpare atentă a abdomenului superior și toracelui. Pacientul este întrebat despre istoricul medical complet, inclusiv despre simptomele specifice, durata și frecvența acestora, precum și despre factorii care le agravează sau ameliorează. Examinarea poate include și evaluarea greutății corporale și a semnelor vitale.

Radiografie cu bariu: Această investigație, cunoscută și sub numele de tranzit baritat esofagian, implică înghițirea unei substanțe radioopace (sulfat de bariu) care evidențiază conturul esofagului și stomacului la radiografie. Imaginile obținute permit vizualizarea poziției și formei stomacului, precum și identificarea prezenței și dimensiunii herniei hiatale. Procedura oferă informații valoroase despre anatomia și funcționalitatea tractului digestiv superior.

Endoscopie: Endoscopia digestivă superioară reprezintă o procedură prin care un tub flexibil prevăzut cu o cameră video miniaturală este introdus prin gură până în esofag și stomac. Această investigație permite vizualizarea directă a mucoasei esofagiene și gastrice, identificarea eventualelor leziuni sau complicații și evaluarea severității herniei. Procedura poate include și prelevarea de biopsii dacă este necesar.

Monitorizarea pH-ului: Această investigație măsoară nivelul de aciditate din esofag pe o perioadă de 24-48 de ore. Un senzor special este plasat în esofag prin intermediul unui cateter subțire introdus pe nas. Monitorizarea continuă a pH-ului permite evaluarea frecvenței și severității refluxului acid, corelarea simptomelor cu episoadele de reflux și evaluarea eficienței tratamentului medicamentos.

Manometrie: Manometria esofagiană este o procedură care măsoară presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior și evaluează funcția motorie a esofagului. Un cateter subțire cu senzori de presiune este introdus prin nas până în esofag, iar pacientul efectuează mai multe înghițituri. Testul oferă informații importante despre funcționarea mușchilor esofagieni și poate identifica anomalii ale motilității.

Opțiuni de tratament

Abordarea terapeutică a herniei hiatale este individualizată în funcție de severitatea simptomelor, tipul herniei și prezența complicațiilor. Tratamentul poate varia de la măsuri conservative până la intervenții chirurgicale complexe.

Modificări ale stilului de viață

Schimbările în stilul de viață reprezintă prima linie de tratament pentru pacienții cu hernie hiatală. Acestea includ menținerea unei greutăți corporale normale, evitarea meselor copioase târzii, ridicarea capului patului cu 15-20 centimetri și evitarea poziției orizontale timp de cel puțin trei ore după mese. Renunțarea la fumat și reducerea consumului de alcool sunt esențiale pentru ameliorarea simptomelor.

Modificări alimentare

Adaptarea dietei joacă un rol crucial în managementul herniei hiatale. Este recomandată evitarea alimentelor care pot agrava refluxul acid, precum produsele citrice, cafeaua, ciocolata, alimentele grase sau prăjite. Mesele trebuie să fie mai mici ca volum și mai frecvente, iar consumul de lichide în timpul mesei trebuie limitat pentru a reduce presiunea asupra stomacului.

Medicație

Tratamentul medicamentos al herniei hiatale include antiacide pentru neutralizarea rapidă a acidului gastric, antagoniști ai receptorilor histaminici H2 pentru reducerea secreției acide și inhibitori ai pompei de protoni pentru suprimarea pe termen lung a producției de acid gastric. Medicația este adaptată în funcție de severitatea simptomelor și răspunsul individual al pacientului.

Proceduri chirurgicale

Reparare laparoscopică: Această tehnică minim invazivă implică efectuarea unor mici incizii prin care sunt introduse instrumentele chirurgicale și o cameră video. Chirurgul repoziționează stomacul în cavitatea abdominală, repară defectul diafragmatic și poate efectua o fundoplicatură pentru a preveni refluxul acid. Recuperarea este mai rapidă comparativ cu chirurgia tradițională, iar pacientul poate reveni la activitățile normale în aproximativ două săptămâni.

Chirurgie tradițională: Intervenția chirurgicală clasică este rezervată cazurilor complexe sau situațiilor în care abordarea laparoscopică nu este posibilă. Procedura implică o incizie mai mare în abdomen, oferind chirurgului acces direct la zona afectată. Această tehnică permite o reparare mai extensivă a defectelor și este preferată în cazul herniilor mari sau complicate. Perioada de recuperare este mai lungă, necesitând aproximativ șase săptămâni pentru revenirea la activitățile normale.

Complicații

Hernia hiatală netratată sau tratată necorespunzător poate duce la diverse complicații, variind de la probleme cronice care afectează calitatea vieții până la situații care pot pune viața în pericol. Severitatea complicațiilor depinde de tipul și dimensiunea herniei.

Reflux acid cronic

Refluxul acid cronic reprezintă una dintre cele mai frecvente complicații ale herniei hiatale, caracterizată prin întoarcerea repetată a conținutului gastric acid în esofag. Această expunere continuă la acid poate cauza inflamație cronică, durere retrosternală persistentă și dificultăți la înghițire. Simptomele se agravează adesea noaptea și pot perturba semnificativ calitatea somnului și activitățile zilnice.

Esofagită

Esofagita reprezintă inflamația mucoasei esofagiene cauzată de expunerea prelungită la acidul gastric. Această complicație se manifestă prin durere intensă la înghițire, senzație de arsură retrosternală și posibile sângerări la nivelul esofagului. În cazurile severe, pot apărea ulcerații ale mucoasei esofagiene care necesită tratament medical intensiv și monitorizare atentă.

Esofag Barrett

Esofagul Barrett este o modificare precanceroasă a țesutului esofagian, în care celulele normale ale esofagului sunt înlocuite cu celule de tip intestinal, ca răspuns la expunerea cronică la acid gastric. Această transformare celulară crește semnificativ riscul de dezvoltare a adenocarcinomului esofagian și necesită monitorizare endoscopică regulată pentru detectarea timpurie a eventualelor modificări maligne.

Complicații severe

Strangulare: Această complicație gravă apare când o porțiune a stomacului sau a unui alt organ abdominal devine încarcerată în hiatusul diafragmatic, ducând la compromiterea vascularizației tisulare. Strangularea poate cauza necroză tisulară rapidă și reprezintă o urgență chirurgicală care necesită intervenție imediată pentru prevenirea complicațiilor fatale.

Obstrucție gastrică: Obstrucția gastrică se manifestă prin blocarea parțială sau completă a trecerii alimentelor prin stomac. Această complicație poate apărea când porțiunea herniată a stomacului se răsucește sau se blochează în hiatusul diafragmatic. Simptomele includ greață severă, vărsături persistente și imposibilitatea de a se alimenta, necesitând intervenție chirurgicală de urgență.

Strictură esofagiană: Strictura esofagiană reprezintă îngustarea lumenului esofagian cauzată de cicatrizarea țesutului în urma inflamației cronice. Această complicație se dezvoltă gradual și poate duce la dificultăți severe de înghițire, atât pentru alimente solide cât și pentru lichide. Tratamentul poate necesita dilatări endoscopice repetate sau, în cazuri severe, intervenție chirurgicală pentru restabilirea permeabilității esofagiene.