Infarct mezenteric: tipuri, simptome si tratament eficient

Simptomele includ dureri abdominale severe, greață, vărsături și, în cazurile avansate, semne de peritonită. Diagnosticul precoce este esențial, deoarece întârzierea tratamentului poate duce la complicații grave și chiar deces. Managementul infarctului mezenteric implică adesea intervenție chirurgicală de urgență pentru a restabili fluxul sanguin și a îndepărta țesutul intestinal afectat, alături de terapie anticoagulantă și măsuri de susținere. Prevenția se concentrează pe controlul factorilor de risc cardiovascular și gestionarea adecvată a afecțiunilor predispozante.

Tipuri de ischemie mezenterică

Ischemie mezenterică acută (AMI)

Embolie arterială: Această formă de ischemie mezenterică este cauzată de un embol care blochează brusc fluxul sanguin într-una din arterele mezenterice, cel mai frecvent în artera mezenterică superioară. Embolii provin adesea din inimă, în special la pacienții cu fibrilație atrială, endocardită infecțioasă sau infarct miocardic recent. Simptomele apar brusc și sunt severe, incluzând durere abdominală intensă, greață și vărsături. Diagnosticul rapid și intervenția chirurgicală de urgență sunt esențiale pentru a preveni necroza intestinală și complicațiile asociate.

Tromboză arterială: Tromboza arterială mezenterică apare de obicei pe fondul unei ateroscleroze preexistente a arterelor mezenterice. Spre deosebire de forma embolică, simptomele se dezvoltă mai gradual, pe măsură ce stenoza arterială progresează. Pacienții pot prezenta antecedente de dureri abdominale postprandiale și pierdere în greutate. Tratamentul implică revascularizare chirurgicală sau endovasculară, alături de managementul factorilor de risc cardiovascular pentru a preveni recurența.

Ischemia mezenterică non-ocluzivă (IMNO): Această formă de ischemie mezenterică apare fără obstrucția fizică a arterelor mezenterice principale. Este cauzată de vasoconstricția severă și prelungită a vaselor de sânge mezenterice, care duce la reducerea fluxului sanguin către intestine. Factorii predispozanți includ insuficiența cardiacă, șocul, septicemia, utilizarea de medicamente vasoconstrictoare și dializă. Pacienții afectați sunt adesea în stare critică, cu multiple comorbidități. Simptomele pot fi subtile inițial, ceea ce face diagnosticul dificil. Durerea abdominală este mai puțin pronunțată decât în alte forme de ischemie mezenterică. Tratamentul se concentrează pe corectarea cauzei subiacente, îmbunătățirea perfuziei sistemice și administrarea de vasodilatatoare intraarteriale. Prognosticul este adesea nefavorabil din cauza stării generale precare a pacienților și a diagnosticului tardiv.

Ischemia mezenterică cronică

Această afecțiune, cunoscută și sub numele de angina intestinală, este cauzată de îngustarea progresivă a arterelor mezenterice, de obicei din cauza aterosclerozei. Simptomele se dezvoltă treptat și includ dureri abdominale postprandiale, teama de a mânca, pierdere în greutate și, uneori, diaree. Durerea apare de obicei la 15-30 de minute după masă și poate dura până la două ore. Diagnosticul se bazează pe istoricul clinic, examenul fizic și investigații imagistice, cum ar fi angiografia prin tomografie computerizată. Tratamentul vizează revascularizarea, fie prin intervenție chirurgicală, fie prin tehnici endovasculare, precum angioplastia cu stent. Managementul factorilor de risc cardiovascular și modificările stilului de viață sunt esențiale pentru prevenirea progresiei bolii și a complicațiilor.

Tromboza venoasă mezenterică (TVM)

Această formă de ischemie mezenterică implică formarea de cheaguri de sânge în venele mezenterice, ceea ce duce la congestie și edem intestinal. Factorii de risc includ stările de hipercoagulabilitate, ciroza hepatică, neoplaziile și intervențiile chirurgicale abdominale recente. Simptomele se dezvoltă de obicei mai lent decât în ischemia arterială și pot include dureri abdominale difuze, greață, vărsături și, uneori, sângerări gastrointestinale. Diagnosticul se face prin angiografie CT sau RMN. Tratamentul constă în principal din anticoagulare pentru a preveni extinderea trombozei și pentru a facilita recanalizarea. În cazurile severe, poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru a îndepărta segmentele de intestin necrozate. Prognosticul este în general mai bun decât în formele arteriale de ischemie mezenterică, dar depinde de promptitudinea diagnosticului și tratamentului.

Prezentare clinică și simptome ale infarctului mezenteric

Durere abdominală (disproporționată față de constatările fizice): Acesta este simptomul cardinal al infarctului mezenteric și se caracterizează prin intensitatea sa disproporționată față de constatările examenului fizic. Această discrepanță este un semn de alarmă important pentru medici. Durerea este de obicei difuză, severă și constantă, localizată inițial periombilical sau în cadranul abdominal superior. Pe măsură ce ischemia progresează, durerea poate deveni mai localizată și mai intensă. Pacienții descriu adesea durerea ca fiind “cea mai severă pe care au simțit-o vreodată”. În stadiile incipiente, abdomenul poate fi moale la palpare, cu sensibilitate minimă, contrastând puternic cu severitatea durerii raportate. Această caracteristică distinctivă ajută la diferențierea infarctului mezenteric de alte cauze mai comune de durere abdominală acută.

Greață, vărsături și diaree: Aceste simptome gastrointestinale sunt frecvent asociate cu infarctul mezenteric și reflectă disfuncția intestinală cauzată de ischemie. Greața și vărsăturile sunt adesea precoce și pot fi severe, contribuind la deshidratare și dezechilibre electrolitice. Diareea apare ca răspuns la iritația intestinală și poate fi apoasă sau sangvinolentă. În unele cazuri, pacienții pot prezenta constipație, în special în stadiile tardive ale bolii. Aceste simptome pot fi inițial interpretate greșit ca fiind cauzate de o gastroenterită, întârziind astfel diagnosticul corect. Este important de remarcat că absența acestor simptome nu exclude diagnosticul de infarct mezenteric, deoarece prezentarea clinică poate varia considerabil între pacienți.

Sângerare gastrointestinală: Aceasta ca simptom în infarctul mezenteric poate varia de la ocultă la masivă și reprezintă un semn de progresie a bolii. Inițial, sângerarea poate fi detectabilă doar prin teste de sânge ocult în scaun. Pe măsură ce ischemia progresează și mucoasa intestinală se erodează, pot apărea hematochezia (sânge roșu aprins în scaun) sau melena (scaune negre, gudronoase). Sângerarea masivă este un semn de necroză intestinală avansată și indică o urgență chirurgicală. Prezența sângerării gastrointestinale în contextul durerii abdominale severe trebuie să ridice suspiciunea de infarct mezenteric, în special la pacienții cu factori de risc cunoscuți. Este important de menționat că absența sângerării vizibile nu exclude diagnosticul, iar testarea pentru sânge ocult în scaun trebuie efectuată în cazurile suspecte.

Semne de peritonită și sepsis: Dezvoltarea peritonitei și a sepsisului indică o etapă avansată și potențial fatală a infarctului mezenteric. Peritonita se manifestă prin durere abdominală severă la palpare, rigiditate musculară și semn Blumberg pozitiv. Pacienții pot adopta o poziție fetală pentru a-și proteja abdomenul. Sepsisul se caracterizează prin febră sau hipotermie, tahicardie, tahipnee și leucocitoză sau leucopenie. Pe măsură ce starea se agravează, pot apărea hipotensiune arterială, confuzie și insuficiență multiorganică. Ileus paralitic poate fi prezent, manifestându-se prin absența zgomotelor intestinale. Aceste semne indică necroză intestinală și perforație, necesitând intervenție chirurgicală de urgență. Recunoașterea precoce a acestor semne este crucială, deoarece întârzierea tratamentului în această etapă este asociată cu o mortalitate semnificativ crescută.

Simptome specifice legate de tipul de ischemie mezenterică: Prezentarea clinică poate varia în funcție de tipul de ischemie mezenterică. În embolia arterială acută, debutul durerii este brusc și sever, adesea însoțit de vărsături și diaree profuză. Tromboza arterială acută poate avea un debut mai insidios, cu o istorie de dureri abdominale postprandiale (angină intestinală). Ischemia mezenterică non-ocluzivă se caracterizează prin dureri abdominale difuze și distensie, adesea la pacienți cu comorbidități semnificative. Tromboza venoasă mezenterică poate avea o evoluție mai lentă, cu dureri abdominale progresive pe parcursul mai multor zile. În ischemia mezenterică cronică, pacienții pot prezenta “angină intestinală” – durere abdominală postprandială, frică de mâncare și pierdere în greutate. Recunoașterea acestor pattern-uri specifice poate ghida diagnosticul și managementul terapeutic.

Strategii de management și tratament ale infarctului mezenteric

Tratamentul infarctului mezenteric necesită o abordare multidisciplinară, combinând măsuri de resuscitare, terapie medicamentoasă și intervenții chirurgicale sau endovasculare. Obiectivele principale sunt restabilirea fluxului sanguin, prevenirea progresiei ischemiei și tratarea complicațiilor asociate.

Resuscitare fluidă și stabilizare hemodinamică

Această etapă este crucială în managementul inițial al pacienților cu infarct mezenteric. Resuscitarea fluidă agresivă este esențială pentru a contracara hipovolemia cauzată de pierderea de fluide în spațiul interstiţial și pentru a îmbunătăți perfuzia tisulară. Se administrează soluții cristaloide izotonice în volume mari, ghidate de parametrii hemodinamici și de diureza pacientului. În cazurile severe, poate fi necesară administrarea de produse de sânge pentru a corecta anemia sau coagulopatia. Monitorizarea atentă a statusului hemodinamic, inclusiv tensiunea arterială, frecvența cardiacă și saturația de oxigen, este esențială. Utilizarea vasoconstrictoarelor trebuie evitată, dacă este posibil, deoarece pot agrava ischemia mezenterică. Corectarea dezechilibrelor electrolitice și a acidozei metabolice este, de asemenea, o componentă importantă a stabilizării inițiale.

Anticoagulare și terapie trombolitică

Anticoagularea joacă un rol crucial în managementul infarctului mezenteric, fiind utilizată atât în faza acută, cât și în prevenirea recurențelor. Heparina nefracționată este adesea prima alegere datorită efectului său rapid și reversibilității. Aceasta previne extinderea trombozei și poate facilita reperfuzia spontană în cazurile de embolie. În tromboza venoasă mezenterică, anticoagularea este esențială și poate fi continuată pe termen lung. Terapia trombolitică, cum ar fi administrarea de activator tisular al plasminogenului, poate fi considerată în cazuri selectate de embolie arterială acută sau tromboză venoasă, dacă se administrează în primele ore de la debutul simptomelor. Cu toate acestea, riscul de sângerare trebuie evaluat cu atenție. Decizia de a utiliza tromboliza trebuie luată în echipă, luând în considerare tipul de ocluzie, timpul de la debut și prezența sau absența necrozei intestinale.

Intervenții endovasculare (Angioplastie, Stentare)

Aceste proceduri minim invazive reprezintă o opțiune terapeutică importantă în managementul infarctului mezenteric, în special în cazurile de stenoză arterială sau tromboză. Angioplastia implică dilatarea arterelor îngustate folosind un balon, în timp ce stentarea presupune plasarea unui dispozitiv tubular pentru a menține permeabilitatea vasului. Aceste tehnici pot fi efectuate în timpul angiografiei diagnostice, oferind avantajul unei intervenții rapide. Beneficiile includ timp de recuperare mai scurt și risc redus comparativ cu chirurgia deschisă. Sunt deosebit de utile în cazurile de ischemie mezenterică cronică sau în situațiile acute unde chirurgia deschisă prezintă risc crescut. Limitările includ riscul de restenoză și necesitatea unei expertize tehnice avansate. Selecția pacienților trebuie făcută cu atenție, luând în considerare anatomia vasculară și severitatea ischemiei.

Managementul chirurgical

Tehnici de revascularizare: Acestea sunt esențiale în restabilirea fluxului sanguin către intestin în cazurile de infarct mezenteric. Bypass-ul arterial este o tehnică frecvent utilizată, implicând crearea unei conexiuni între o arteră sănătoasă (de obicei aorta) și artera mezenterică afectată, folosind o grefă vasculară. Endarterectomia, care presupune îndepărtarea plăcii de aterom din interiorul arterei, poate fi efectuată în cazurile de stenoză localizată. Embolectomia, utilizată în cazurile de embolie acută, implică îndepărtarea directă a cheagului de sânge. În situațiile de ischemie extinsă, poate fi necesară revascularizarea multiplă. Alegerea tehnicii depinde de localizarea și extinderea obstrucției, precum și de starea generală a pacientului. Succesul acestor proceduri depinde de promptitudinea intervenției și de expertiza echipei chirurgicale.

Rezecția intestinului necrotic: Această procedură este crucială în managementul infarctului mezenteric avansat, unde segmente de intestin au suferit necroză ireversibilă. Obiectivul principal este îndepărtarea țesutului neviabil pentru a preveni complicațiile severe, cum ar fi perforația și sepsisul. Chirurgul evaluează cu atenție viabilitatea intestinului, bazându-se pe culoare, pulsatilitate și peristaltism. Segmentele necrotice sunt rezecate, iar marginile viabile sunt anastomozate, dacă este posibil. În cazurile severe, poate fi necesară o rezecție extinsă, uneori ducând la sindromul de intestin scurt. Decizia privind extensia rezecției trebuie să echilibreze nevoia de a îndepărta tot țesutul neviabil cu importanța păstrării unei lungimi intestinale suficiente pentru funcția digestivă. În unele cazuri, poate fi preferată o abordare conservatoare, cu reevaluare ulterioară.

Laparotomie de control: Această procedură implică o a doua intervenție chirurgicală, de obicei la 24-48 de ore după intervenția inițială, pentru a reevalua viabilitatea intestinului. Este deosebit de importantă în cazurile în care viabilitatea unor segmente intestinale a fost incertă la prima intervenție sau când rezecția completă nu a fost posibilă inițial. Laparotomia de control permite chirurgului să evalueze eficacitatea revascularizării, să identifice eventuale zone de ischemie persistentă și să efectueze rezecții suplimentare dacă este necesar. De asemenea, oferă oportunitatea de a restabili continuitatea tractului gastrointestinal în cazurile în care s-a optat inițial pentru o stomă temporară. Această abordare în etape poate îmbunătăți semnificativ prognosticul, permițând o evaluare mai precisă a extensiei leziunilor și optimizarea tratamentului.

Îngrijire de susținere și suport nutrițional

Managementul comprehensiv al pacienților cu infarct mezenteric include o îngrijire de susținere intensivă și un suport nutrițional adecvat. Monitorizarea atentă în unitatea de terapie intensivă este esențială, cu accent pe menținerea stabilității hemodinamice, corectarea dezechilibrelor electrolitice și managementul durerii. Antibioterapia cu spectru larg este administrată pentru a preveni sau trata sepsisul. Suportul nutrițional este crucial, deoarece pacienții sunt adesea în stare catabolică severă. Inițial, nutriția parenterală totală este preferată pentru a permite repausul intestinal. Trecerea la nutriția enterală se face gradual, pe măsură ce funcția intestinală se ameliorează. În cazurile de rezecție intestinală extinsă, poate fi necesară nutriția parenterală pe termen lung. Reabilitarea și fizioterapia precoce sunt importante pentru prevenirea complicațiilor asociate imobilizării prelungite.