Invaginatie: simptome, factori de risc si metode de tratment

Invaginația intestinală apare cel mai frecvent la sugari și copiii mici, fiind o cauză importantă de obstrucție intestinală la această grupă de vârstă. Simptomele includ dureri abdominale severe, vărsături și scaune cu sânge. Diagnosticul precoce și tratamentul prompt sunt esențiale pentru a preveni complicațiile grave, cum ar fi necroza intestinală sau perforația. Metodele de tratament variază de la reducerea nechirurgicală prin clismă cu contrast la intervenția chirurgicală în cazurile complicate.

Ce este invaginația intestinală?

Invaginația intestinală reprezintă o afecțiune gravă a tractului digestiv, caracterizată prin telescoparea unei porțiuni a intestinului în interiorul segmentului adiacent. Această condiție poate duce la obstrucție intestinală și compromiterea vascularizației zonei afectate, necesitând diagnostic și tratament rapid pentru a preveni complicațiile severe.

Definiție și descriere

Invaginația intestinală se produce atunci când o porțiune a intestinului (numită intussusceptum) se pliază și pătrunde în interiorul segmentului intestinal adiacent (numit intussuscipiens). Acest proces de telescopare duce la comprimarea țesuturilor și vaselor de sânge, provocând edem și congestie la nivelul zonei afectate. Pe măsură ce afecțiunea progresează, fluxul sanguin către segmentul intestinal implicat devine tot mai compromis, putând duce la ischemie și, în cazuri severe, la necroză intestinală. Invaginația poate apărea în orice parte a tractului intestinal, dar localizarea cea mai frecventă este la joncțiunea dintre intestinul subțire și cel gros, în special în regiunea ileo-colică.

Tipuri de invaginație intestinală

Invaginația ileocolică: Acest tip de invaginație este cel mai frecvent întâlnit, în special la copiii mici. În cazul invaginației ileocolice, porțiunea terminală a intestinului subțire (ileonul) pătrunde în interiorul colonului, de obicei la nivelul valvei ileocecale. Această formă reprezintă aproximativ 80-90% din cazurile de invaginație la copii. Simptomele pot include dureri abdominale severe și intermitente, vărsături și scaune cu sânge. Diagnosticul precoce este crucial, deoarece această formă poate duce rapid la complicații grave dacă nu este tratată prompt. Tratamentul poate implica reducerea hidrostatică sau pneumatică prin clismă, iar în cazurile în care aceasta nu reușește, poate fi necesară intervenția chirurgicală.

Invaginația ileoileală: Acest tip de invaginație se produce atunci când o porțiune a intestinului subțire se pliază în interiorul unei alte secțiuni a intestinului subțire. Este mai puțin frecventă decât forma ileocolică și poate fi mai dificil de diagnosticat datorită localizării sale. Invaginația ileoileală este asociată mai frecvent cu prezența unui punct de plecare patologic, cum ar fi un polip, o tumoră sau un diverticul Meckel. Simptomele pot fi mai subtile și mai puțin specifice decât în cazul invaginației ileocolice. Diagnosticul necesită adesea tehnici imagistice avansate, precum tomografia computerizată sau ecografia. Tratamentul invaginației ileoileale implică de obicei intervenția chirurgicală, în special dacă există un punct de plecare patologic identificabil.

Invaginația colocolică: Acest tip de invaginație se produce atunci când o porțiune a colonului se pliază în interiorul unei alte secțiuni a colonului. Este mai puțin frecventă decât formele care implică intestinul subțire și apare mai des la adulți decât la copii. Invaginația colocolică este adesea asociată cu prezența unei tumori sau a unui polip care acționează ca punct de plecare. Simptomele pot include dureri abdominale, constipație sau diaree, și uneori sângerări rectale. Diagnosticul poate fi dificil, necesitând adesea colonoscopie sau tomografie computerizată pentru confirmare. Tratamentul invaginației colocolice implică de obicei intervenția chirurgicală, cu rezecția segmentului afectat și, dacă este cazul, îndepărtarea leziunii care a provocat invaginația.

Invaginația ileoileocolică: Această formă complexă de invaginație implică telescoparea unei porțiuni a ileonului în interiorul altei secțiuni a ileonului, care la rândul său se pliază în colon. Este o variantă mai rară și poate fi considerată o combinație între invaginația ileoileală și cea ileocolică. Simptomele sunt adesea severe și pot include dureri abdominale intense, vărsături și sângerări gastrointestinale. Diagnosticul necesită de obicei imagistică avansată, cum ar fi tomografia computerizată sau ecografia abdominală. Datorită complexității sale, invaginația ileoileocolică prezintă un risc crescut de complicații, cum ar fi ischemia intestinală sau perforația. Tratamentul implică aproape întotdeauna intervenția chirurgicală de urgență, cu reducerea manuală a invaginației și, dacă este necesar, rezecția segmentelor intestinale afectate.

Fiziopatologia invaginației intestinale

Telescoparea segmentelor intestinale: Procesul de invaginație începe atunci când un segment de intestin (intussusceptum) este tras în interiorul segmentului adiacent (intussuscipiens). Acest fenomen este adesea declanșat de modificări în motilitatea intestinală sau de prezența unui punct de plecare patologic. Peristaltismul intestinal normal poate exacerba invaginația, împingând segmentul afectat mai adânc în lumenul intestinal. Pe măsură ce invaginația progresează, mezenterul asociat segmentului intestinal afectat este tras odată cu acesta, ceea ce duce la comprimarea vaselor sangvine și limfatice. Această telescopare creează multiple straturi de perete intestinal, vizibile la examinările imagistice sub forma caracteristică de „țintă” sau „pseudorinichi”.

Obstrucția și compromiterea fluxului sanguin: Odată ce invaginația se produce, aceasta duce rapid la obstrucția lumenului intestinal. Această obstrucție împiedică trecerea normală a conținutului intestinal, provocând dilatarea segmentelor proximale și colapsul celor distale. Concomitent, comprimarea vaselor mezenterice afectează sever fluxul sanguin către segmentul invaginat. Inițial, drenajul venos este compromis, ducând la edem și congestie a țesuturilor afectate. Acest lucru agravează obstrucția și comprimă și mai mult vasele, creând un ciclu vicios. Pe măsură ce procesul avansează, fluxul arterial devine și el compromis, ducând la ischemie tisulară. Aceste modificări explică simptomele clinice caracteristice, inclusiv durerea abdominală colicativă și prezența de sânge în scaun.

Potențialul de necroză și perforație intestinală: În cazul în care invaginația nu este tratată prompt, consecințele pot fi severe. Ischemia prelungită a segmentului intestinal afectat duce la necroză tisulară, începând cu mucoasa și progresând către straturile mai profunde ale peretelui intestinal. Necroza compromite integritatea barierei intestinale, permițând translocarea bacteriană și creșterea riscului de sepsis. În stadiile avansate, poate apărea perforația intestinală, o complicație potențial fatală care duce la peritonită. Riscul de necroză și perforație crește odată cu durata invaginației, subliniind importanța diagnosticului și tratamentului precoce. În cazurile severe, poate fi necesară rezecția chirurgicală a segmentului intestinal afectat pentru a preveni complicațiile sistemice și pentru a salva viața pacientului.

Epidemiologie și factori de risc

Invaginația intestinală prezintă o distribuție specifică în funcție de vârstă, gen și sezon. Incidența este semnificativ mai mare la sugari și copiii mici, cu o predispoziție masculină evidentă. Factorii de risc includ infecțiile virale, anomaliile anatomice și anumite afecțiuni medicale preexistente.

Distribuția pe vârste

Prevalența la sugari și copii mici: Invaginația intestinală afectează preponderent copiii cu vârste cuprinse între 3 luni și 3 ani, cu un vârf de incidență în jurul vârstei de 5-7 luni. Această distribuție este atribuită în parte dezvoltării sistemului imunitar și modificărilor anatomice ale tractului gastrointestinal în această perioadă. Țesutul limfoid asociat intestinului, în special plăcile Peyer, tinde să se hipertrofieze ca răspuns la stimulii antigenici, putând acționa ca punct de plecare pentru invaginație. De asemenea, motilitatea intestinală în curs de maturare și particularitățile anatomice ale joncțiunii ileocecale la această vârstă pot contribui la susceptibilitatea crescută. Incidența scade semnificativ după vârsta de 2 ani, devenind rară la copiii mai mari de 5 ani.

Apariția rară la adulți: Invaginația intestinală la adulți reprezintă mai puțin de 5% din totalul cazurilor și are caracteristici distincte față de forma pediatrică. La această grupă de vârstă, invaginația este adesea secundară unei patologii subiacente, cum ar fi tumorile benigne sau maligne, aderențele post-operatorii sau bolile inflamatorii intestinale. Simptomatologia tinde să fie mai puțin acută și mai nespecifică, ceea ce poate duce la întârzieri în diagnostic. Localizarea invaginației la adulți este mai variabilă, putând afecta atât intestinul subțire, cât și colonul. Tratamentul la adulți implică aproape întotdeauna intervenția chirurgicală, cu accent pe identificarea și tratarea cauzei subiacente, în contrast cu abordarea predominant conservatoare la copii.

Predispoziția de gen: Invaginația intestinală prezintă o predispoziție masculină clară, în special la copii. Studiile epidemiologice arată că băieții sunt afectați de aproximativ 2-3 ori mai frecvent decât fetele. Această diferență de gen este mai pronunțată în primul an de viață și tinde să se atenueze ușor la copiii mai mari. Cauzele exacte ale acestei predispoziții masculine nu sunt pe deplin elucidate, dar se presupune că ar putea fi legate de diferențe în dezvoltarea sistemului imunitar sau de factori hormonali care influențează motilitatea intestinală. La adulți, diferența de gen este mai puțin marcată, deși unele studii sugerează o ușoară predominanță masculină și în această grupă de vârstă.

Variația sezonieră: Invaginația intestinală prezintă o variație sezonieră notabilă, cu o incidență crescută în lunile de primăvară și toamnă. Această fluctuație sezonieră este atribuită în mare parte corelației cu infecțiile virale gastrointestinale și respiratorii, care sunt mai frecvente în aceste perioade ale anului. Virusurile, în special adenovirusurile și rotavirusurile, pot provoca hipertrofia țesutului limfoid intestinal, crescând astfel riscul de invaginație. Studiile epidemiologice au arătat o creștere de până la 30% a cazurilor de invaginație în perioadele de vârf ale infecțiilor virale sezoniere. Această variație sezonieră subliniază importanța vigilenței crescute în diagnosticul invaginației în lunile cu risc mai mare.

Afecțiuni asociate și factori de risc

Infecții virale (Adenovirus, Rotavirus): Infecțiile virale joacă un rol semnificativ în patogeneza invaginației intestinale, în special la copiii mici. Adenovirusurile și rotavirusurile sunt cele mai frecvent implicate în acest proces. Aceste virusuri provoacă inflamația și hipertrofia țesutului limfoid asociat intestinului, în special a plăcilor Peyer. Țesutul limfoid mărit poate acționa ca un punct de plecare pentru invaginație, perturbând motilitatea intestinală normală. Studiile au arătat o corelație temporală între epidemiile de infecții virale și creșterea incidenței invaginației. În plus, s-a observat că anumite tipuri de adenovirus, în special tipurile 1, 2 și 5, sunt mai frecvent asociate cu invaginația. Este important de menționat că, deși există o asociere clară, nu toate infecțiile virale duc la invaginație, sugerând implicarea și a altor factori în acest proces.

Anomalii anatomice: Anomaliile anatomice ale tractului gastrointestinal reprezintă un factor de risc important pentru invaginația intestinală, în special la copiii mai mari și la adulți. Aceste anomalii pot acționa ca puncte de plecare pentru procesul de invaginație. Printre cele mai frecvente se numără diverticulul Meckel, o rămășiță embrionară a ductului omfalomezenteric, care poate provoca invaginație ileoileală sau ileocolică. Alte anomalii includ duplicațiile intestinale, polipii hamartomatoși și malformațiile limfatice ale peretelui intestinal. La copiii cu sindrom Peutz-Jeghers, polipii hamartomatoși multipli pot predispune la episoade recurente de invaginație. Malrotația intestinală, o anomalie de dezvoltare a intestinului, poate de asemenea crește riscul de invaginație datorită poziționării anormale a intestinului și a atașamentelor sale mezenterice.

Tumori sau polipi intestinali (la adulți): La adulți, tumorile și polipii intestinali reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de invaginație. Aceste formațiuni pot acționa ca puncte de plecare, trăgând segmentul de intestin în care se află în interiorul segmentului adiacent. Tumorile benigne, cum ar fi lipoamele, fibroamele și leiomioamele, sunt adesea implicate în invaginațiile de intestin subțire. În cazul colonului, adenoamele și adenocarcinoamele sunt cauzele cele mai frecvente. Tumorile maligne tind să provoace invaginații mai persistente și mai simptomatice. La pacienții cu sindroame de polipoză familială, riscul de invaginație este semnificativ crescut datorită prezenței multiplilor polipi. Diagnosticul și tratamentul invaginației la adulți necesită adesea o abordare chirurgicală, cu accent pe identificarea și îndepărtarea leziunii subiacente.

Boala inflamatorie intestinală: Bolile inflamatorii intestinale, cum ar fi boala Crohn și colita ulcerativă, pot predispune la invaginație intestinală prin mai multe mecanisme. Inflamația cronică a peretelui intestinal poate duce la îngroșarea și rigidizarea acestuia, alterând motilitatea normală. În boala Crohn, formarea de stricturi și ulcerații profunde poate crea puncte de plecare pentru invaginație. Inflamația transmurală și formarea de granulome caracteristice bolii Crohn pot acționa ca mase intraluminale, facilitând procesul de invaginație. În colita ulcerativă, deși mai rar, pseudopolipii inflamatori pot avea un efect similar. Pacienții cu boală inflamatorie intestinală prezintă un risc crescut de invaginație atât în fazele active ale bolii, cât și în perioadele de remisie, necesitând o monitorizare atentă și o evaluare promptă a simptomelor sugestive.

Fibroza chistică: Fibroza chistică, o boală genetică care afectează multiple sisteme ale organismului, poate predispune la invaginație intestinală prin mai multe mecanisme. În primul rând, secreția anormală de mucus vâscos în tractul gastrointestinal poate duce la formarea de dopuri de mucus în intestinul subțire, care pot acționa ca puncte de plecare pentru invaginație. În al doilea rând, malabsorbția caracteristică fibrozei chistice poate duce la hipertrofia glandelor intestinale și a plăcilor Peyer, creând proeminențe în lumenul intestinal. De asemenea, pacienții cu fibroză chistică au o incidență crescută a diverticulului Meckel, o anomalie anatomică care poate predispune la invaginație. Studiile au arătat că riscul de invaginație la pacienții cu fibroză chistică este de aproximativ 10 ori mai mare decât în populația generală, subliniind importanța vigilenței în monitorizarea acestor pacienți pentru simptome sugestive de invaginație.

Prezentare clinică și simptome

Invaginația intestinală se manifestă printr-un spectru de simptome, variind de la triada clasică la prezentări atipice. Recunoașterea promptă a acestor semne clinice este crucială pentru diagnosticul precoce și managementul eficient al afecțiunii, în special la copiii mici.

Triada clasică de simptome la copii

Durere abdominală: Acest simptom în invaginația intestinală este caracterizat prin episoade intense și intermitente, adesea descrise ca fiind colicative. Aceste episoade dureroase apar brusc și pot dura câteva minute, urmate de perioade de calm relativ. În timpul crizelor de durere, copiii pot deveni extrem de agitați, plângând inconsolabil și trăgându-și genunchii la piept. Această poziție caracteristică este o încercare instinctivă de a ameliora disconfortul. Intervalele dintre episoadele dureroase tind să se scurteze pe măsură ce afecțiunea progresează. Părinții pot observa că copilul pare să revină la normal între episoade, ceea ce poate duce la confuzie și întârzieri în căutarea asistenței medicale. Localizarea durerii poate varia, dar este adesea centrată în jurul regiunii ombilicale sau în cadranul superior drept al abdomenului.

Vărsături: Acestea sunt un simptom frecvent în invaginația intestinală, apărând de obicei la scurt timp după debutul durerii abdominale. Inițial, conținutul vomei poate fi alimentar, dar pe măsură ce obstrucția intestinală progresează, vărsăturile pot deveni bilioase. Acest lucru indică o obstrucție mai distală a intestinului subțire. Frecvența și intensitatea vărsăturilor tind să crească odată cu evoluția afecțiunii. Vărsăturile persistente pot duce la deshidratare rapidă, în special la sugari și copiii mici, necesitând o atenție medicală promptă. Este important de menționat că absența vărsăturilor nu exclude diagnosticul de invaginație, în special în stadiile incipiente ale afecțiunii sau în cazurile de invaginație parțială.

Scaune cu sânge (aspect de „jeleu de coacăze”): Prezența scaunelor cu sânge, adesea descrise ca având aspect de „jeleu de coacăze”, este un semn tardiv, dar caracteristic al invaginației intestinale. Acest aspect distinctiv rezultă din amestecul de sânge, mucus și țesut intestinal necrozat. Culoarea roșu-închisă și consistența gelatinoasă sunt cauzate de digestia parțială a sângelui în tractul gastrointestinal. Apariția scaunelor cu sânge indică de obicei o ischemie semnificativă a segmentului intestinal afectat și reprezintă un semn de alarmă pentru necesitatea intervenției urgente. Este important de menționat că nu toți pacienții cu invaginație prezintă acest simptom, iar absența sa nu exclude diagnosticul, în special în stadiile timpurii ale afecțiunii.

Prezentări atipice

Letargie și iritabilitate: Acestea sunt simptome atipice, dar semnificative ale invaginației intestinale, în special la sugari și copiii mici. Aceste manifestări pot fi singurele semne prezente în unele cazuri, făcând diagnosticul deosebit de dificil. Letargia se poate manifesta prin somnolență excesivă, lipsa de reactivitate la stimuli și scăderea activității generale. Copilul poate părea neobișnuit de „moale” sau lipsit de energie. Iritabilitatea, pe de altă parte, se caracterizează prin agitație extremă, plâns inconsolabil și dificultăți în calmarea copilului. Aceste simptome pot alterna, creând un tablou clinic confuz pentru părinți și medici. Mecanismul exact al acestor manifestări nu este pe deplin înțeles, dar se crede că sunt legate de durerea abdominală severă și de efectele sistemice ale ischemiei intestinale. Recunoașterea acestor simptome atipice este crucială pentru diagnosticul precoce, în special în absența triadei clasice de simptome.

Distensie abdominală: Aceasta este un semn important în invaginația intestinală, deși poate să nu fie evident în stadiile incipiente ale afecțiunii. Pe măsură ce obstrucția intestinală progresează, acumularea de gaze și lichide în intestinul proximal duce la umflarea abdomenului. Această distensie poate fi difuză sau localizată, în funcție de zona afectată și de durata invaginației. În cazurile avansate, abdomenul poate deveni vizibil umflat și tensionat la palpare. Distensia este adesea însoțită de disconfort și poate exacerba durerea abdominală. La copiii mici, distensia poate fi mai dificil de observat datorită dimensiunilor mai mici ale abdomenului. Este important de menționat că absența distensiei nu exclude diagnosticul de invaginație, în special în cazurile acute sau în invaginațiile parțiale.

Masă abdominală palpabilă: Prezența unei mase abdominale palpabile este un semn clinic important în invaginația intestinală, deși nu este întotdeauna ușor de detectat. Această masă, adesea descrisă ca având formă de „cârnaț” sau „crenvurst”, reprezintă segmentul de intestin invaginat și țesuturile edemațiate asociate. Localizarea tipică este în cadranul superior drept al abdomenului sau în regiunea periombilicală. Masa poate fi dificil de palpat datorită durerii și tensiunii abdominale, precum și a vârstei mici a pacientului în cazul copiilor. Caracteristicile masei includ consistența fermă, mobilitatea limitată și, uneori, sensibilitatea la palpare. În unele cazuri, masa poate fi intermitent palpabilă, apărând și dispărând odată cu episoadele de durere. Identificarea acestei mase la examinarea fizică poate fi un indiciu important pentru diagnostic, dar absența ei nu exclude invaginația.

Simptome la adulți

Durere abdominală nespecifică: La adulți, durerea abdominală asociată invaginației intestinale tinde să fie mai puțin specifică și mai variabilă decât la copii. Aceasta poate fi constantă sau intermitentă, cu intensitate variabilă. Localizarea durerii depinde de segmentul intestinal afectat, putând fi difuză sau localizată în orice cadran abdominal. Caracterul durerii poate varia de la o senzație de disconfort ușor până la crampe severe. Spre deosebire de copii, adulții pot descrie mai precis natura și localizarea durerii, deși acest lucru nu garantează un diagnostic rapid. Durerea poate fi exacerbată de mișcare sau de ingestia de alimente. În unele cazuri, durerea poate fi prezentă de câteva zile sau chiar săptămâni înainte de diagnostic, reflectând natura adesea cronică a invaginației la adulți.

Greață și vărsături: Acestea sunt simptome frecvente în invaginația intestinală la adulți, deși pot fi mai puțin proeminente decât la copii. Aceste simptome sunt cauzate de obstrucția parțială sau completă a tractului gastrointestinal. Greața poate fi persistentă și poate preceda vărsăturile cu câteva ore sau zile. Vărsăturile pot varia în frecvență și volum, de la episoade ocazionale până la vărsături frecvente și copioase. În cazurile de obstrucție avansată, conținutul vomei poate deveni bilios sau fecaloid, indicând o obstrucție mai distală. Este important de menționat că absența vărsăturilor nu exclude diagnosticul de invaginație, în special în cazurile de invaginație parțială sau intermitentă. Persistența greței și a vărsăturilor poate duce la deshidratare și dezechilibre electrolitice, necesitând o evaluare și un management prompt.

Semne de obstrucție intestinală: Acestea sunt frecvent întâlnite în invaginația la adulți și pot varia în severitate. Acestea includ constipație sau incapacitatea de a elimina gaze, distensie abdominală progresivă și dureri abdominale colicative. Pacienții pot raporta o schimbare bruscă în tranzitul intestinal, cu alternarea între constipație și diaree. Borborismele intestinale pot fi accentuate sau, dimpotrivă, reduse sau absente în cazul unei obstrucții complete. În stadiile avansate, pacienții pot prezenta febră, tahicardie și semne de deshidratare. Radiografiile abdominale pot evidenția niveluri hidroaerice caracteristice obstrucției intestinale. Este crucial să se recunoască aceste semne precoce, deoarece obstrucția intestinală netratată poate duce la complicații severe, inclusiv ischemie intestinală și perforație.

Diagnosticul invaginației intestinale

Diagnosticul invaginației intestinale se bazează pe o combinație de constatări clinice și investigații imagistice. Examinarea fizică atentă și utilizarea tehnicilor de imagistică, în special ecografia abdominală, sunt esențiale pentru stabilirea unui diagnostic precis și rapid.

Constatări la examinarea fizică

Masă palpabilă în formă de cârnat: La examinarea fizică, prezența unei mase abdominale palpabile în formă de cârnat este un semn caracteristic al invaginației intestinale. Această masă reprezintă segmentul de intestin telescopat și țesuturile înconjurătoare edemațiate. De obicei, se localizează în cadranul superior drept al abdomenului sau în regiunea periombilicală. Masa are o consistență fermă și poate fi ușor sensibilă la palpare. Dimensiunile și forma sa pot varia în funcție de extensia invaginației și de gradul de edem. În unele cazuri, masa poate fi intermitent palpabilă, apărând și dispărând odată cu episoadele de durere. Identificarea acestei mase caracteristice necesită o examinare atentă și blândă, în special la copiii mici care pot fi necooperanți din cauza disconfortului.

Distensie și sensibilitate abdominală: Distensia și sensibilitatea abdominală sunt semne frecvente în invaginația intestinală, devenind mai evidente pe măsură ce afecțiunea progresează. Distensia se manifestă prin umflarea vizibilă a abdomenului, cauzată de acumularea de gaze și lichide în intestinul proximal obstrucției. Gradul de distensie poate varia de la ușor până la sever, în funcție de durata și localizarea invaginației. Sensibilitatea abdominală este adesea difuză, dar poate fi mai pronunțată în zona invaginației. La palpare, abdomenul poate fi tensionat și dureros. În cazurile avansate, pot apărea semne de iritație peritoneală, cum ar fi apărarea musculară sau sensibilitate la decompresie. Este important de menționat că absența distensiei sau a sensibilității marcate nu exclude diagnosticul de invaginație, în special în stadiile incipiente ale afecțiunii.

Ecografie abdominală

Semnul țintei: Semnul țintei sau al covrigi, vizualizat la ecografia abdominală, reprezintă un indicator imagistic cheie în diagnosticul invaginației intestinale. Acest semn apare ca o imagine concentrică, formată din multiple inele alternând între hiperecogen și hipoecogen, asemănătoare unei ținte sau unui covrig. Structura centrală hiperecogenă reprezintă mezenterul și grăsimea invaginată, înconjurată de straturile peretelui intestinal edemațiat. În secțiune transversală, se pot observa până la cinci inele concentrice distincte. Sensibilitatea acestui semn în detectarea invaginației este foarte ridicată, ajungând la peste 95% în mâinile unui ecografist experimentat. Prezența semnului țintei sau al covrigi este considerată patognomonică pentru invaginație, oferind o metodă rapidă și neinvazivă de diagnostic. Este important de menționat că aspectul ecografic poate varia în funcție de durata invaginației și de gradul de edem intestinal.

Semnul pseudorinichiului: Acest semn ecografic apare în secțiunea longitudinală a invaginației intestinale și este complementar semnului țintei. Imaginea rezultată seamănă cu aspectul unui rinichi, de unde și denumirea. Stratul extern hiperecogen reprezintă mucoasa și submucoasa edemațiată a intussuscipiens-ului, în timp ce centrul hipoecogen corespunde mezenterului și vaselor invaginate. Această imagine se formează datorită plicăturii create de invaginație, care produce o reflexie ecografică asemănătoare cu cea a sinusului renal. Semnul pseudorinichiului este deosebit de util în cazurile în care semnul țintei nu este clar vizibil sau când invaginația este localizată într-o zonă mai dificil de examinat. Prezența acestui semn, împreună cu semnul țintei, crește semnificativ acuratețea diagnosticului ecografic al invaginației intestinale.

Radiografie abdominală

Semne de obstrucție intestinală: Radiografia abdominală poate evidenția semne sugestive de obstrucție intestinală în cazurile de invaginație. Aceste semne includ dilatarea anselor intestinale proximale obstrucției, cu prezența de niveluri hidroaerice multiple. Se pot observa anse intestinale dilatate, pline cu gaz, dispuse în „stivă de monede” sau sub formă de „scară”. În stadiile avansate, poate apărea un aspect de „sticlă mată” al abdomenului, indicând acumularea de lichid în intestin. Absența gazului în colonul distal poate fi un alt indiciu. Este important de menționat că radiografia simplă are o sensibilitate limitată în diagnosticul invaginației, în special în stadiile incipiente, și poate fi normală în până la 25% din cazuri. Cu toate acestea, ea rămâne utilă pentru evaluarea generală a abdomenului și excluderea altor cauze de durere abdominală acută.

Absența gazului în cec: Absența gazului în cec pe radiografia abdominală este un semn indirect, dar semnificativ al invaginației ileocolice. În mod normal, cecul conține gaz și este vizibil ca o structură radiotransparentă în cadranul inferior drept al abdomenului. În invaginație, segmentul de intestin subțire invaginat ocupă spațiul cecal, deplasând gazul. Acest lucru duce la o „umbră” sau o opacitate în regiunea cecală. Semnul este mai evident când este comparat cu radiografiile anterioare ale pacientului sau cu aspectul normal așteptat. Deși absența gazului în cec nu este specifică doar invaginației, prezența sa în contextul clinic potrivit poate ghida diagnosticul. Este important de menționat că acest semn poate lipsi în cazurile de invaginație ileoileală sau în stadiile foarte incipiente ale invaginației ileocolice.

Clismă cu substanță de contrast (diagnostic și terapeutic): Clisma cu substanță de contrast reprezintă atât o metodă diagnostică, cât și o potențială intervenție terapeutică în invaginația intestinală. Procedura implică introducerea unei substanțe de contrast (bariu sau, preferabil, substanță hidrosolubilă) în rect sub control fluoroscopic. În cazul invaginației, substanța de contrast evidențiază un defect de umplere caracteristic, descris adesea ca „semn în cupă” sau „semn în arc de cerc”. Presiunea hidrostatică creată de substanța de contrast poate, în multe cazuri, să reducă invaginația, oferind astfel și un beneficiu terapeutic. Rata de succes a reducerii hidrostatice variază între 70-90%, fiind mai eficientă în cazurile diagnosticate precoce. Procedura trebuie efectuată cu precauție, sub supraveghere medicală atentă, pentru a evita complicațiile precum perforația intestinală.

Tomografie computerizată (CT) la adulți: Tomografia computerizată reprezintă metoda imagistică de elecție pentru diagnosticul invaginației la adulți, oferind o vizualizare detaliată a structurilor abdominale. Imaginile CT pot evidenția semnul caracteristic „țintă” sau „morcov” în secțiune transversală, reprezentând straturile concentrice ale peretelui intestinal invaginat. În plan longitudinal, se poate observa aspectul de „sausage-shaped mass”. CT-ul permite, de asemenea, identificarea cauzei subiacente a invaginației la adulți, cum ar fi tumorile sau alte leziuni intestinale. Această metodă oferă informații despre extensia invaginației, prezența complicațiilor (precum ischemia sau perforația) și starea țesuturilor adiacente. Utilizarea substanței de contrast intravenos poate îmbunătăți vizualizarea vascularizației mezenterice, ajutând la evaluarea viabilității intestinale.

Opțiuni de tratament pentru invaginația intestinală

Tratamentul invaginației intestinale variază de la abordări nechirurgicale la intervenții chirurgicale, în funcție de severitatea cazului și de răspunsul la terapia inițială. Managementul prompt și adecvat este esențial pentru a preveni complicațiile și a îmbunătăți prognosticul pacientului.

Managementul nechirurgical

Reducerea hidrostatică cu clismă cu substanță de contrast: Această procedură implică introducerea unei soluții de contrast (de obicei, bariu sau substanță de contrast hidrosolubilă) în rect sub control fluoroscopic. Presiunea hidrostatică creată de lichid este utilizată pentru a „împinge” înapoi segmentul intestinal invaginat. Procedura se efectuează cu pacientul poziționat pe spate, iar presiunea lichidului este crescută treptat. Reducerea invaginației este confirmată atunci când substanța de contrast trece liber în ileonul terminal. Avantajele acestei metode includ vizualizarea directă a procesului de reducere și posibilitatea de a identifica eventuale leziuni anatomice subiacente. Este important ca procedura să fie efectuată cu precauție, sub monitorizare atentă, pentru a evita complicațiile precum perforația intestinală.

Reducerea pneumatică cu clismă cu aer: Această tehnică utilizează aer în loc de lichid pentru a reduce invaginația. Se introduce aer în rect prin intermediul unui cateter, iar presiunea este monitorizată atent. Aerul are avantajul de a se distribui mai uniform în colon și de a exercita o presiune mai constantă asupra punctului de invaginație. Reducerea pneumatică este considerată de mulți specialiști ca fiind mai sigură și mai eficientă decât cea hidrostatică, cu un risc mai mic de contaminare peritoneală în caz de perforație. Procedura se efectuează sub ghidaj fluoroscopic, permițând vizualizarea în timp real a procesului de reducere. Succesul este indicat de trecerea bruscă a aerului în intestinul subțire, adesea însoțită de un sunet caracteristic audibil.

Rate de succes și complicații: Ratele de succes pentru reducerea nechirurgicală a invaginației variază între 70% și 90%, fiind influențate de factori precum durata simptomelor, vârsta pacientului și experiența echipei medicale. Reducerea pneumatică tinde să aibă rate de succes ușor mai mari comparativ cu cea hidrostatică. Complicațiile, deși rare, pot include perforația intestinală (cu o incidență de aproximativ 1%), sepsis și recurența invaginației (în aproximativ 10% din cazuri). Factorii care pot reduce șansele de succes includ prezența simptomelor de peste 48 de ore, vârsta sub 3 luni sau peste 5 ani și prezența semnelor de peritonită. În cazul eșecului reducerii nechirurgicale sau apariției complicațiilor, intervenția chirurgicală devine necesară. Este crucial ca procedura să fie efectuată într-un mediu pregătit pentru o eventuală intervenție chirurgicală de urgență.

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Eșecul reducerii nechirurgicale: Intervenția chirurgicală devine necesară atunci când metodele nechirurgicale de reducere a invaginației eșuează. Acest lucru se poate întâmpla în aproximativ 10-20% din cazuri, în funcție de factori precum durata simptomelor și gradul de edem intestinal. Eșecul reducerii poate fi evidențiat prin imposibilitatea de a vizualiza trecerea substanței de contrast sau a aerului în ileonul terminal în timpul procedurii de reducere hidrostatică sau pneumatică. În astfel de situații, intervenția chirurgicală promptă este esențială pentru a preveni complicațiile asociate cu invaginația persistentă, cum ar fi ischemia și necroza intestinală. Chirurgia oferă oportunitatea de a evalua direct starea intestinului și de a efectua reducerea manuală sau, dacă este necesar, rezecția segmentului afectat.

Semne de necroză sau perforație intestinală: Prezența semnelor de necroză sau perforație intestinală reprezintă o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală de urgență în cazurile de invaginație. Aceste semne pot include durere abdominală severă și constantă, febră ridicată, semne de șoc (tahicardie, hipotensiune), rigiditate abdominală sau pneumoperitoneu vizibil la examenul radiologic. Necroza intestinală apare ca rezultat al compromiterii prelungite a fluxului sanguin către segmentul invaginat, în timp ce perforația poate fi o complicație a necrozei sau poate rezulta din manipularea excesivă în timpul încercărilor de reducere nechirurgicală. În aceste situații, chirurgia este necesară nu doar pentru reducerea invaginației, ci și pentru rezecția țesutului intestinal neviabil și pentru a preveni sau trata peritonita secundară perforației.

Prezența unui punct de plecare patologic (la adulți): La pacienții adulți, invaginația este adesea secundară unei leziuni patologice subiacente care acționează ca punct de plecare. Aceste leziuni pot include tumori benigne sau maligne, polipi, diverticuli Meckel sau aderențe postoperatorii. În astfel de cazuri, intervenția chirurgicală este necesară nu doar pentru reducerea invaginației, ci și pentru identificarea și tratarea leziunii cauzale. Abordarea chirurgicală permite o evaluare completă a tractului gastrointestinal, biopsierea sau rezecția leziunii suspecte și prevenirea recurenței invaginației. În plus, în cazul suspiciunii de malignitate, intervenția chirurgicală oferă oportunitatea de a efectua o rezecție oncologică adecvată și de a stabili stadializarea corectă a bolii.

Tehnici chirurgicale folosite

Reducerea manuală: Aceasta reprezintă prima linie de abordare chirurgicală în cazurile de invaginație care necesită intervenție. Această tehnică implică manipularea directă și blândă a segmentului intestinal invaginat pentru a-l readuce la poziția sa normală. Chirurgul aplică o presiune delicată și constantă la vârful intususceptului (segmentul de intestin invaginat), împingându-l înapoi prin intususcepțiune (segmentul care îl primește). Este esențial ca manipularea să fie efectuată cu mare atenție pentru a evita lezarea suplimentară a intestinului deja compromis. După reducere, intestinul este evaluat atent pentru a determina viabilitatea sa. Zonele de ischemie sau necroză evidente pot necesita rezecție. În cazurile în care reducerea manuală este reușită și intestinul pare viabil, se poate evita rezecția, reducând astfel morbiditatea asociată intervenției. Este important de menționat că, în special la adulți, trebuie căutată și tratată orice leziune subiacentă care ar fi putut acționa ca punct de plecare pentru invaginație.

Rezecția intestinală și anastomoza: Această procedură chirurgicală devine necesară atunci când segmentul intestinal afectat de invaginație prezintă semne de necroză sau când reducerea manuală nu este posibilă. Rezecția implică îndepărtarea porțiunii de intestin compromisă, urmată de restabilirea continuității tractului digestiv prin anastomoză. Chirurgul evaluează cu atenție extensia țesutului neviabil și efectuează rezecția cu o margine de siguranță în țesut sănătos. Anastomoza poate fi realizată prin suturare manuală sau cu ajutorul dispozitivelor de capsare, în funcție de localizarea leziunii și preferința chirurgului. În cazurile de invaginație la adulți, unde există suspiciunea unei leziuni subiacente (de exemplu, o tumoră), rezecția poate fi mai extinsă pentru a se asigura îndepărtarea completă a țesutului patologic. Este crucial ca anastomoza să fie realizată cu precizie pentru a preveni complicațiile postoperatorii, cum ar fi scurgerile sau stenozele.

Îngrijirea postoperatorie și urmărirea: Îngrijirea postoperatorie după intervenția chirurgicală pentru invaginație este crucială pentru recuperarea pacientului. Aceasta include monitorizarea atentă a semnelor vitale, gestionarea durerii, reechilibrarea hidroelectrolitică și prevenirea complicațiilor. Alimentația enterală este reintrodusă treptat, începând cu lichide clare și progresând către o dietă normală pe măsură ce funcția intestinală se restabilește. Pacienții sunt monitorizați pentru semne de infecție, ileus postoperator sau dehiscență a anastomozei. Urmărirea pe termen lung implică evaluări periodice pentru a detecta eventuale recurențe ale invaginației sau complicații tardive. La pacienții adulți, în special cei cu leziuni subiacente, pot fi necesare investigații suplimentare sau tratamente adjuvante, în funcție de natura patologiei identificate.