Invaginatie: simptome manifestate si metode de tratment eficiente

Invaginația intestinală apare cel mai frecvent la sugari și copiii mici, fiind o cauză importantă de obstrucție intestinală la această grupă de vârstă. Simptomele includ dureri abdominale severe, vărsături și scaune cu sânge. Diagnosticul precoce și tratamentul prompt sunt esențiale pentru a preveni complicațiile grave, cum ar fi necroza intestinală sau perforația. Metodele de tratament variază de la reducerea nechirurgicală prin clismă cu contrast la intervenția chirurgicală în cazurile complicate.

Prezentare clinică și simptome

Invaginația intestinală se manifestă printr-un spectru de simptome, variind de la triada clasică la prezentări atipice. Recunoașterea promptă a acestor semne clinice este crucială pentru diagnosticul precoce și managementul eficient al afecțiunii, în special la copiii mici.

Triada clasică de simptome la copii

Durere abdominală: Acest simptom în invaginația intestinală este caracterizat prin episoade intense și intermitente, adesea descrise ca fiind colicative. Aceste episoade dureroase apar brusc și pot dura câteva minute, urmate de perioade de calm relativ. În timpul crizelor de durere, copiii pot deveni extrem de agitați, plângând inconsolabil și trăgându-și genunchii la piept. Această poziție caracteristică este o încercare instinctivă de a ameliora disconfortul. Intervalele dintre episoadele dureroase tind să se scurteze pe măsură ce afecțiunea progresează. Părinții pot observa că copilul pare să revină la normal între episoade, ceea ce poate duce la confuzie și întârzieri în căutarea asistenței medicale. Localizarea durerii poate varia, dar este adesea centrată în jurul regiunii ombilicale sau în cadranul superior drept al abdomenului.

Vărsături: Acestea sunt un simptom frecvent în invaginația intestinală, apărând de obicei la scurt timp după debutul durerii abdominale. Inițial, conținutul vomei poate fi alimentar, dar pe măsură ce obstrucția intestinală progresează, vărsăturile pot deveni bilioase. Acest lucru indică o obstrucție mai distală a intestinului subțire. Frecvența și intensitatea vărsăturilor tind să crească odată cu evoluția afecțiunii. Vărsăturile persistente pot duce la deshidratare rapidă, în special la sugari și copiii mici, necesitând o atenție medicală promptă. Este important de menționat că absența vărsăturilor nu exclude diagnosticul de invaginație, în special în stadiile incipiente ale afecțiunii sau în cazurile de invaginație parțială.

Scaune cu sânge (aspect de “jeleu de coacăze”): Prezența scaunelor cu sânge, adesea descrise ca având aspect de “jeleu de coacăze”, este un semn tardiv, dar caracteristic al invaginației intestinale. Acest aspect distinctiv rezultă din amestecul de sânge, mucus și țesut intestinal necrozat. Culoarea roșu-închisă și consistența gelatinoasă sunt cauzate de digestia parțială a sângelui în tractul gastrointestinal. Apariția scaunelor cu sânge indică de obicei o ischemie semnificativă a segmentului intestinal afectat și reprezintă un semn de alarmă pentru necesitatea intervenției urgente. Este important de menționat că nu toți pacienții cu invaginație prezintă acest simptom, iar absența sa nu exclude diagnosticul, în special în stadiile timpurii ale afecțiunii.

Prezentări atipice

Letargie și iritabilitate: Acestea sunt simptome atipice, dar semnificative ale invaginației intestinale, în special la sugari și copiii mici. Aceste manifestări pot fi singurele semne prezente în unele cazuri, făcând diagnosticul deosebit de dificil. Letargia se poate manifesta prin somnolență excesivă, lipsa de reactivitate la stimuli și scăderea activității generale. Copilul poate părea neobișnuit de “moale” sau lipsit de energie. Iritabilitatea, pe de altă parte, se caracterizează prin agitație extremă, plâns inconsolabil și dificultăți în calmarea copilului. Aceste simptome pot alterna, creând un tablou clinic confuz pentru părinți și medici. Mecanismul exact al acestor manifestări nu este pe deplin înțeles, dar se crede că sunt legate de durerea abdominală severă și de efectele sistemice ale ischemiei intestinale. Recunoașterea acestor simptome atipice este crucială pentru diagnosticul precoce, în special în absența triadei clasice de simptome.

Distensie abdominală: Aceasta este un semn important în invaginația intestinală, deși poate să nu fie evident în stadiile incipiente ale afecțiunii. Pe măsură ce obstrucția intestinală progresează, acumularea de gaze și lichide în intestinul proximal duce la umflarea abdomenului. Această distensie poate fi difuză sau localizată, în funcție de zona afectată și de durata invaginației. În cazurile avansate, abdomenul poate deveni vizibil umflat și tensionat la palpare. Distensia este adesea însoțită de disconfort și poate exacerba durerea abdominală. La copiii mici, distensia poate fi mai dificil de observat datorită dimensiunilor mai mici ale abdomenului. Este important de menționat că absența distensiei nu exclude diagnosticul de invaginație, în special în cazurile acute sau în invaginațiile parțiale.

Masă abdominală palpabilă: Prezența unei mase abdominale palpabile este un semn clinic important în invaginația intestinală, deși nu este întotdeauna ușor de detectat. Această masă, adesea descrisă ca având formă de “cârnaț” sau “crenvurst”, reprezintă segmentul de intestin invaginat și țesuturile edemațiate asociate. Localizarea tipică este în cadranul superior drept al abdomenului sau în regiunea periombilicală. Masa poate fi dificil de palpat datorită durerii și tensiunii abdominale, precum și a vârstei mici a pacientului în cazul copiilor. Caracteristicile masei includ consistența fermă, mobilitatea limitată și, uneori, sensibilitatea la palpare. În unele cazuri, masa poate fi intermitent palpabilă, apărând și dispărând odată cu episoadele de durere. Identificarea acestei mase la examinarea fizică poate fi un indiciu important pentru diagnostic, dar absența ei nu exclude invaginația.

Simptome la adulți

Durere abdominală nespecifică: La adulți, durerea abdominală asociată invaginației intestinale tinde să fie mai puțin specifică și mai variabilă decât la copii. Aceasta poate fi constantă sau intermitentă, cu intensitate variabilă. Localizarea durerii depinde de segmentul intestinal afectat, putând fi difuză sau localizată în orice cadran abdominal. Caracterul durerii poate varia de la o senzație de disconfort ușor până la crampe severe. Spre deosebire de copii, adulții pot descrie mai precis natura și localizarea durerii, deși acest lucru nu garantează un diagnostic rapid. Durerea poate fi exacerbată de mișcare sau de ingestia de alimente. În unele cazuri, durerea poate fi prezentă de câteva zile sau chiar săptămâni înainte de diagnostic, reflectând natura adesea cronică a invaginației la adulți.

Greață și vărsături: Acestea sunt simptome frecvente în invaginația intestinală la adulți, deși pot fi mai puțin proeminente decât la copii. Aceste simptome sunt cauzate de obstrucția parțială sau completă a tractului gastrointestinal. Greața poate fi persistentă și poate preceda vărsăturile cu câteva ore sau zile. Vărsăturile pot varia în frecvență și volum, de la episoade ocazionale până la vărsături frecvente și copioase. În cazurile de obstrucție avansată, conținutul vomei poate deveni bilios sau fecaloid, indicând o obstrucție mai distală. Este important de menționat că absența vărsăturilor nu exclude diagnosticul de invaginație, în special în cazurile de invaginație parțială sau intermitentă. Persistența greței și a vărsăturilor poate duce la deshidratare și dezechilibre electrolitice, necesitând o evaluare și un management prompt.

Semne de obstrucție intestinală: Acestea sunt frecvent întâlnite în invaginația la adulți și pot varia în severitate. Acestea includ constipație sau incapacitatea de a elimina gaze, distensie abdominală progresivă și dureri abdominale colicative. Pacienții pot raporta o schimbare bruscă în tranzitul intestinal, cu alternarea între constipație și diaree. Borborismele intestinale pot fi accentuate sau, dimpotrivă, reduse sau absente în cazul unei obstrucții complete. În stadiile avansate, pacienții pot prezenta febră, tahicardie și semne de deshidratare. Radiografiile abdominale pot evidenția niveluri hidroaerice caracteristice obstrucției intestinale. Este crucial să se recunoască aceste semne precoce, deoarece obstrucția intestinală netratată poate duce la complicații severe, inclusiv ischemie intestinală și perforație.

Opțiuni de tratament pentru invaginația intestinală

Tratamentul invaginației intestinale variază de la abordări nechirurgicale la intervenții chirurgicale, în funcție de severitatea cazului și de răspunsul la terapia inițială. Managementul prompt și adecvat este esențial pentru a preveni complicațiile și a îmbunătăți prognosticul pacientului.

Managementul nechirurgical

Reducerea hidrostatică cu clismă cu substanță de contrast: Această procedură implică introducerea unei soluții de contrast (de obicei, bariu sau substanță de contrast hidrosolubilă) în rect sub control fluoroscopic. Presiunea hidrostatică creată de lichid este utilizată pentru a “împinge” înapoi segmentul intestinal invaginat. Procedura se efectuează cu pacientul poziționat pe spate, iar presiunea lichidului este crescută treptat. Reducerea invaginației este confirmată atunci când substanța de contrast trece liber în ileonul terminal. Avantajele acestei metode includ vizualizarea directă a procesului de reducere și posibilitatea de a identifica eventuale leziuni anatomice subiacente. Este important ca procedura să fie efectuată cu precauție, sub monitorizare atentă, pentru a evita complicațiile precum perforația intestinală.

Reducerea pneumatică cu clismă cu aer: Această tehnică utilizează aer în loc de lichid pentru a reduce invaginația. Se introduce aer în rect prin intermediul unui cateter, iar presiunea este monitorizată atent. Aerul are avantajul de a se distribui mai uniform în colon și de a exercita o presiune mai constantă asupra punctului de invaginație. Reducerea pneumatică este considerată de mulți specialiști ca fiind mai sigură și mai eficientă decât cea hidrostatică, cu un risc mai mic de contaminare peritoneală în caz de perforație. Procedura se efectuează sub ghidaj fluoroscopic, permițând vizualizarea în timp real a procesului de reducere. Succesul este indicat de trecerea bruscă a aerului în intestinul subțire, adesea însoțită de un sunet caracteristic audibil.

Rate de succes și complicații: Ratele de succes pentru reducerea nechirurgicală a invaginației variază între 70% și 90%, fiind influențate de factori precum durata simptomelor, vârsta pacientului și experiența echipei medicale. Reducerea pneumatică tinde să aibă rate de succes ușor mai mari comparativ cu cea hidrostatică. Complicațiile, deși rare, pot include perforația intestinală (cu o incidență de aproximativ 1%), sepsis și recurența invaginației (în aproximativ 10% din cazuri). Factorii care pot reduce șansele de succes includ prezența simptomelor de peste 48 de ore, vârsta sub 3 luni sau peste 5 ani și prezența semnelor de peritonită. În cazul eșecului reducerii nechirurgicale sau apariției complicațiilor, intervenția chirurgicală devine necesară. Este crucial ca procedura să fie efectuată într-un mediu pregătit pentru o eventuală intervenție chirurgicală de urgență.

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Eșecul reducerii nechirurgicale: Intervenția chirurgicală devine necesară atunci când metodele nechirurgicale de reducere a invaginației eșuează. Acest lucru se poate întâmpla în aproximativ 10-20% din cazuri, în funcție de factori precum durata simptomelor și gradul de edem intestinal. Eșecul reducerii poate fi evidențiat prin imposibilitatea de a vizualiza trecerea substanței de contrast sau a aerului în ileonul terminal în timpul procedurii de reducere hidrostatică sau pneumatică. În astfel de situații, intervenția chirurgicală promptă este esențială pentru a preveni complicațiile asociate cu invaginația persistentă, cum ar fi ischemia și necroza intestinală. Chirurgia oferă oportunitatea de a evalua direct starea intestinului și de a efectua reducerea manuală sau, dacă este necesar, rezecția segmentului afectat.

Semne de necroză sau perforație intestinală: Prezența semnelor de necroză sau perforație intestinală reprezintă o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală de urgență în cazurile de invaginație. Aceste semne pot include durere abdominală severă și constantă, febră ridicată, semne de șoc (tahicardie, hipotensiune), rigiditate abdominală sau pneumoperitoneu vizibil la examenul radiologic. Necroza intestinală apare ca rezultat al compromiterii prelungite a fluxului sanguin către segmentul invaginat, în timp ce perforația poate fi o complicație a necrozei sau poate rezulta din manipularea excesivă în timpul încercărilor de reducere nechirurgicală. În aceste situații, chirurgia este necesară nu doar pentru reducerea invaginației, ci și pentru rezecția țesutului intestinal neviabil și pentru a preveni sau trata peritonita secundară perforației.

Prezența unui punct de plecare patologic (la adulți): La pacienții adulți, invaginația este adesea secundară unei leziuni patologice subiacente care acționează ca punct de plecare. Aceste leziuni pot include tumori benigne sau maligne, polipi, diverticuli Meckel sau aderențe postoperatorii. În astfel de cazuri, intervenția chirurgicală este necesară nu doar pentru reducerea invaginației, ci și pentru identificarea și tratarea leziunii cauzale. Abordarea chirurgicală permite o evaluare completă a tractului gastrointestinal, biopsierea sau rezecția leziunii suspecte și prevenirea recurenței invaginației. În plus, în cazul suspiciunii de malignitate, intervenția chirurgicală oferă oportunitatea de a efectua o rezecție oncologică adecvată și de a stabili stadializarea corectă a bolii.

Tehnici chirurgicale folosite

Reducerea manuală: Aceasta reprezintă prima linie de abordare chirurgicală în cazurile de invaginație care necesită intervenție. Această tehnică implică manipularea directă și blândă a segmentului intestinal invaginat pentru a-l readuce la poziția sa normală. Chirurgul aplică o presiune delicată și constantă la vârful intususceptului (segmentul de intestin invaginat), împingându-l înapoi prin intususcepțiune (segmentul care îl primește). Este esențial ca manipularea să fie efectuată cu mare atenție pentru a evita lezarea suplimentară a intestinului deja compromis. După reducere, intestinul este evaluat atent pentru a determina viabilitatea sa. Zonele de ischemie sau necroză evidente pot necesita rezecție. În cazurile în care reducerea manuală este reușită și intestinul pare viabil, se poate evita rezecția, reducând astfel morbiditatea asociată intervenției. Este important de menționat că, în special la adulți, trebuie căutată și tratată orice leziune subiacentă care ar fi putut acționa ca punct de plecare pentru invaginație.

Rezecția intestinală și anastomoza: Această procedură chirurgicală devine necesară atunci când segmentul intestinal afectat de invaginație prezintă semne de necroză sau când reducerea manuală nu este posibilă. Rezecția implică îndepărtarea porțiunii de intestin compromisă, urmată de restabilirea continuității tractului digestiv prin anastomoză. Chirurgul evaluează cu atenție extensia țesutului neviabil și efectuează rezecția cu o margine de siguranță în țesut sănătos. Anastomoza poate fi realizată prin suturare manuală sau cu ajutorul dispozitivelor de capsare, în funcție de localizarea leziunii și preferința chirurgului. În cazurile de invaginație la adulți, unde există suspiciunea unei leziuni subiacente (de exemplu, o tumoră), rezecția poate fi mai extinsă pentru a se asigura îndepărtarea completă a țesutului patologic. Este crucial ca anastomoza să fie realizată cu precizie pentru a preveni complicațiile postoperatorii, cum ar fi scurgerile sau stenozele.

Îngrijirea postoperatorie și urmărirea: Îngrijirea postoperatorie după intervenția chirurgicală pentru invaginație este crucială pentru recuperarea pacientului. Aceasta include monitorizarea atentă a semnelor vitale, gestionarea durerii, reechilibrarea hidroelectrolitică și prevenirea complicațiilor. Alimentația enterală este reintrodusă treptat, începând cu lichide clare și progresând către o dietă normală pe măsură ce funcția intestinală se restabilește. Pacienții sunt monitorizați pentru semne de infecție, ileus postoperator sau dehiscență a anastomozei. Urmărirea pe termen lung implică evaluări periodice pentru a detecta eventuale recurențe ale invaginației sau complicații tardive. La pacienții adulți, în special cei cu leziuni subiacente, pot fi necesare investigații suplimentare sau tratamente adjuvante, în funcție de natura patologiei identificate.