Litiaza coledociana: ce este, factori de risc, complicatii si tratament

Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor. Metodele moderne de tratament includ proceduri endoscopice minim invazive precum colangiopancreatografia retrogradă endoscopică. Prezența calculilor în coledoc necesită intervenție terapeutică promptă pentru a evita deteriorarea funcției hepatice și apariția complicațiilor potențial fatale.

Ce este litiaza coledociană

Litiaza coledociană reprezintă o afecțiune caracterizată prin prezența calculilor în canalul biliar principal, care transportă bila de la ficat și vezica biliară către intestinul subțire. Această condiție poate perturba fluxul normal al bilei și poate duce la complicații severe dacă nu este tratată corespunzător.

Tipuri de calculi și compoziție: Calculii coledocieni pot fi primari (formați direct în căile biliare) sau secundari (proveniți din vezicula biliară). Calculii primari apar de obicei în contextul stazei biliare și al infecțiilor, fiind compuși predominant din bilirubinat de calciu. Calculii secundari sunt formați în principal din colesterol și pigmenți biliari, având o compoziție similară cu cea a calculilor veziculari.

Diferența față de calculii veziculari: Calculii coledocieni diferă de cei veziculari prin localizare și implicații clinice. În timp ce calculii veziculari pot rămâne asimptomatici pentru perioade îndelungate, prezența calculilor în coledoc reprezintă o urgență medicală potențială. Obstrucția coledocului poate duce rapid la complicații severe precum colangita sau pancreatita acută.

Factori de risc și cauze

Dezvoltarea litiazei coledociene este influențată de numeroși factori care contribuie la formarea și migrarea calculilor biliari. Înțelegerea acestor factori este esențială pentru prevenție și management.

Vârstă, sex și factori hormonali: Riscul dezvoltării calculilor biliari crește odată cu vârsta, fiind mai frecvent la persoanele peste 40 de ani. Femeile prezintă un risc mai mare din cauza influenței hormonilor estrogeni asupra compoziției bilei. Sarcina și terapia cu estrogeni pot crește saturația bilei în colesterol, favorizând formarea calculilor.

Obezitate și stil de viață: Excesul ponderal reprezintă un factor de risc major pentru formarea calculilor biliari. Persoanele obeze prezintă o secreție crescută de colesterol în bilă, ceea ce favorizează cristalizarea și formarea calculilor. Sedentarismul și dieta bogată în grăsimi saturate contribuie la acest risc.

Dietă și pierdere rapidă în greutate: Regimurile alimentare dezechilibrate, bogate în grăsimi și sărace în fibre, cresc riscul formării calculilor. Paradoxal, și pierderea rapidă în greutate poate favoriza formarea calculilor prin modificarea compoziției bilei și creșterea saturației în colesterol.

Antecedente de litiază veziculară sau colecistectomie: Prezența calculilor veziculari reprezintă cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea litiazei coledociene. Chiar și după colecistectomie, există riscul formării calculilor primari în căile biliare, mai ales în prezența stazei biliare.

Afecțiuni medicale asociate: Colangita, ciroza hepatică și stările hemolitice pot favoriza formarea calculilor biliari prin modificarea compoziției bilei și alterarea fluxului biliar. Aceste condiții creează un mediu propice pentru precipitarea componentelor biliare și formarea calculilor.

Simptome și complicații

Manifestările clinice ale litiazei coledociene variază de la forme asimptomatice la complicații severe care necesită intervenție medicală urgentă.

Cazuri asimptomatice: Un număr semnificativ de pacienți cu litiază coledociană pot fi asimptomatici pentru perioade îndelungate. Calculii mici pot traversa spontan coledocul fără a produce simptome. Totuși, absența simptomelor nu exclude riscul dezvoltării ulterioare a complicațiilor.

Colica biliară: Durerea caracteristică apare în hipocondrul drept sau epigastru, cu iradiere posterioară sau spre umărul drept. Este intensă, cu debut brusc și durată variabilă, fiind adesea declanșată de mesele bogate în grăsimi. Durerea poate fi însoțită de greață și vărsături.

Icter și modificări ale urinei/scaunului: Obstrucția biliară determină apariția icterului sclero-tegumentar, urină hipercromă și scaune hipocolice. Aceste modificări apar progresiv și pot fi însoțite de prurit generalizat. Severitatea icterului reflectă gradul obstrucției biliare.

Greață, vărsături și febră: Prezența acestor simptome, mai ales când sunt asociate cu durere și icter, poate indica dezvoltarea unei complicații precum colangita. Febra cu frisoane reprezintă un semn de alarmă care necesită evaluare medicală urgentă.

Complicații majore (Colangită, Pancreatită, Sepsis): Complicațiile severe ale litiazei coledociene pot pune viața în pericol și necesită intervenție medicală de urgență. Colangita se manifestă prin triada Charcot (febră, durere abdominală și icter), fiind cauzată de infecția căilor biliare obstruate. Pancreatita apare când calculii blochează fluxul enzimelor pancreatice, provocând inflamația și autodigestia pancreasului. Sepsisul biliar reprezintă cea mai gravă complicație, caracterizată prin răspuns inflamator sistemic sever și insuficiență multiplă de organ.

Diagnostic

Diagnosticul litiazei coledociene necesită o abordare complexă, bazată pe corelarea manifestărilor clinice cu rezultatele investigațiilor paraclinice și imagistice. Identificarea precoce a calculilor coledocieni este esențială pentru prevenirea complicațiilor severe.

Evaluare clinică și anamneză: Anamneza detaliată evidențiază prezența factorilor de risc și a simptomelor sugestive pentru litiaza coledociană, precum durerea în hipocondrul drept, icterul sau episoadele de colică biliară. Examenul fizic poate releva sensibilitate abdominală, icter sclero-tegumentar și hepatomegalie. Semnele vitale trebuie monitorizate atent pentru identificarea precoce a complicațiilor precum colangita sau sepsisul.

Teste de laborator: Investigațiile de laborator evidențiază modificări specifice obstrucției biliare. Testele funcției hepatice arată creșterea bilirubinei totale și directe, precum și elevarea fosfatazei alcaline și gamma glutamil transferazei. Hemoleucograma completă poate indica prezența unui proces inflamator sau infecțios prin leucocitoză. Testele de coagulare sunt necesare pentru evaluarea funcției hepatice și planificarea intervențiilor terapeutice.

Ecografie abdominală: Ecografia abdominală reprezintă investigația imagistică de primă intenție în diagnosticul litiazei coledociene. Această metodă neinvazivă poate evidenția dilatarea căilor biliare, prezența calculilor și modificările asociate ale veziculei biliare. Sensibilitatea metodei crește atunci când se identifică atât calculi cât și dilatarea căii biliare principale peste 8 milimetri.

Colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică și ecoendoscopie: Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică oferă imagini detaliate ale arborelui biliar, permițând vizualizarea precisă a calculilor și a eventualelor anomalii anatomice. Ecoendoscopia, realizată prin intermediul unui endoscop cu sondă ultrasonografică, oferă imagini de înaltă rezoluție ale căilor biliare și poate detecta calculi mici, nevizibili prin alte metode.

Colangiopancreatografie retrogradă endoscopică și colangiografie intraoperatorie: Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică reprezintă standardul de aur în diagnosticul și tratamentul litiazei coledociene. Această procedură permite vizualizarea directă a calculilor și extragerea lor în aceeași ședință. Colangiografia intraoperatorie, efectuată în timpul colecistectomiei, poate identifica calculi nedecelați preoperator și ghidează managementul chirurgical.

Opțiuni de tratament

Tratamentul litiazei coledociene urmărește eliminarea calculilor și prevenirea complicațiilor, prin metode endoscopice sau chirurgicale. Alegerea metodei depinde de particularitățile fiecărui caz și de disponibilitatea resurselor tehnice.

Extracția endoscopică a calculilor: Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică cu extracție de calculi reprezintă metoda preferată de tratament pentru majoritatea pacienților. Procedura implică canularea papilei Vater, injectarea substanței de contrast pentru vizualizarea calculilor și utilizarea diverselor instrumente (coșulețe, baloane) pentru extragerea acestora. Rata de succes depășește 90% în centrele cu experiență.

Sfincterotomie și dilatare cu balon: Sfincterotomia endoscopică constă în secționarea sfincterului Oddi pentru a facilita extragerea calculilor. Dilatarea cu balon reprezintă o alternativă sau un complement al sfincterotomiei, fiind utilă în special pentru calculii mari sau în cazurile cu anatomie dificilă. Aceste tehnici necesită expertiză specifică și monitorizare atentă pentru prevenirea complicațiilor.

Management chirurgical: Intervenția chirurgicală poate fi necesară când metodele endoscopice eșuează sau sunt contraindicate. Abordul laparoscopic permite explorarea căii biliare principale și extragerea calculilor cu rezultate excelente și recuperare rapidă. Chirurgia deschisă rămâne o opțiune pentru cazurile complexe sau când alte metode au eșuat.

Litotripsie și stentare: Litotripsia mecanică sau electrohidraulică fragmentează calculii mari, facilitând extragerea lor. Stentarea biliară temporară poate fi necesară pentru drenajul biliar în cazurile complicate sau ca punte către tratamentul definitiv. Aceste proceduri sunt rezervate cazurilor selectate și necesită expertiză tehnică specifică.

Tratamente suportive: Terapia suportivă include administrarea de antibiotice în cazul colangitei, managementul durerii și corecția dezechilibrelor hidroelectrolitice. Antibioticele cu spectru larg sunt indicate în prezența infecției, iar analgezicele controlează durerea și disconfortul. Monitorizarea atentă a funcțiilor vitale și suportul nutrițional sunt esențiale pentru recuperare.

Prevenție și prognostic

Prevenția litiazei coledociene se bazează pe identificarea și managementul factorilor de risc modificabili, precum și pe intervenții terapeutice profilactice la pacienții cu risc crescut.

Modificări ale stilului de viață și dietei: Adoptarea unui stil de viață sănătos reduce riscul formării calculilor biliari. Dieta echilibrată, bogată în fibre și săracă în grăsimi saturate, menținerea unei greutăți corporale normale și activitatea fizică regulată sunt esențiale. Evitarea dietelor drastice și a fluctuațiilor mari de greutate previne formarea calculilor.

Colecistectomie preventivă: Îndepărtarea chirurgicală a veziculei biliare este recomandată pacienților cu litiază veziculară simptomatică pentru a preveni migrarea calculilor în coledoc. Procedura este efectuată de preferință laparoscopic, cu recuperare rapidă și rată scăzută de complicații. Indicația operatorie se stabilește individualizat, luând în considerare factori precum vârsta, comorbidități și riscul operator.

Recurență și prognostic pe termen lung: Prognosticul litiazei coledociene depinde în mare măsură de momentul diagnosticului și eficacitatea tratamentului inițial. După extragerea cu succes a calculilor, rata de recurență la 5 ani este de aproximativ 15%. Factorii care influențează recurența includ prezența stazei biliare, infecțiile recurente și anomaliile anatomice ale căilor biliare. Monitorizarea periodică și modificarea factorilor de risc modificabili sunt esențiale pentru prevenirea recurenței pe termen lung.

Complicații asociate tratamentului

Procedurile terapeutice pentru litiaza coledociană, deși în general sigure și eficiente, pot fi asociate cu diverse complicații care necesită recunoaștere și management prompt.

Sângerare și infecție: Sângerarea poate apărea în timpul sau după procedurile endoscopice, în special după sfincterotomie. Riscul este mai mare la pacienții cu coagulopatii sau care urmează tratament anticoagulant. Infecțiile post-procedurale pot varia de la forme ușoare până la colangită severă, necesitând antibioterapie promptă și, uneori, drenaj biliar de urgență. Profilaxia cu antibiotice este recomandată în cazurile selectate.

Pancreatită după colangiopancreatografie retrogradă endoscopică: Această complicație apare la aproximativ 5-10% dintre pacienți și se manifestă prin durere abdominală severă și creșterea enzimelor pancreatice. Severitatea poate varia de la forme ușoare până la pancreatită necrotico-hemoragică. Administrarea profilactică de antiinflamatoare nesteroidiene și hidratarea adecvată reduc riscul acestei complicații. Recunoașterea precoce și managementul prompt sunt esențiale pentru evitarea consecințelor severe.

Stenoză biliară și recurență: Stenoza căii biliare poate apărea ca o complicație tardivă după procedurile terapeutice, în special după sfincterotomie sau manipulări repetate ale căii biliare. Manifestările includ icter progresiv, colangită recurentă și alterarea testelor hepatice. Tratamentul poate necesita dilatări endoscopice repetate sau, în cazuri severe, reconstrucție chirurgicală a căii biliare. Monitorizarea pe termen lung este necesară pentru detectarea precoce a acestor complicații.