Reflux gastroesofagian la copii: cauze si optiuni de tratament

Simptomele variază de la regurgitări și vărsături frecvente la iritabilitate, probleme respiratorii și tulburări de creștere. Diagnosticul se bazează pe evaluarea clinică, iar în cazurile complicate pot fi necesare investigații suplimentare precum endoscopia sau monitorizarea pH-ului esofagian. Tratamentul include modificări ale stilului de viață, poziționare corectă după mese și, în cazurile severe, medicație sau intervenție chirurgicală.

Înțelegerea RGE vs. BRGE la Copii

Refluxul gastroesofagian (RGE) și boala de reflux gastroesofagian (BRGE) sunt două entități distincte cu manifestări și implicații diferite pentru sănătatea copiilor. Înțelegerea diferențelor dintre aceste două condiții este esențială pentru managementul corect și pentru a evita îngrijorarea excesivă a părinților în cazul refluxului fiziologic normal.

Definiția Refluxului Gastroesofagian (RGE): Refluxul gastroesofagian reprezintă trecerea retrogradă a conținutului gastric în esofag, fără efort de vomă. Acest fenomen apare când sfincterul esofagian inferior, inelul muscular care separă esofagul de stomac, se relaxează în momente nepotrivite, permițând alimentelor și sucurilor gastrice să urce înapoi în esofag. La sugari, acest lucru se întâmplă frecvent deoarece sfincterul lor esofagian este încă imatur și nu funcționează optim. Refluxul gastroesofagian este considerat un proces fiziologic normal la sugari, fiind prezent la aproximativ 70% dintre bebelușii sănătoși în primele luni de viață.

Evoluția RGE în BRGE: Boala de reflux gastroesofagian apare atunci când refluxul simplu evoluează și provoacă simptome deranjante sau complicații. Diagnosticul de BRGE se pune când refluxul interferează cu activitățile zilnice ale copilului, afectează creșterea și dezvoltarea sau provoacă leziuni la nivelul esofagului. Semnele care sugerează evoluția de la reflux simplu la BRGE includ: iritabilitate extremă, refuzul alimentației, probleme de creștere, tuse cronică, wheezing, apnee, episoade de sufocare sau vărsături persistente și severe. BRGE necesită evaluare medicală și adesea tratament specific pentru a preveni complicațiile pe termen lung.

Prevalența în diferite grupe de vârstă: Refluxul gastroesofagian este extrem de frecvent la sugari, atingând un vârf de prevalență la vârsta de 4 luni, când afectează aproximativ 67% dintre bebeluși. Incidența scade progresiv odată cu vârsta: aproximativ 50% dintre sugarii sub 3 luni prezintă episoade de reflux, procentul scăzând la aproximativ 5-10% la vârsta de 12 luni. La copiii preșcolari, prevalența BRGE este de aproximativ 5-10%, iar la copiii școlari și adolescenți, aceasta variază între 5% și 8%. Prematurii au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta reflux gastroesofagian din cauza imaturității sistemului lor digestiv.

Refluxul normal la sugari vs. Refluxul patologic: Refluxul fiziologic la sugari se caracterizează prin regurgitări ocazionale după mese, fără alte simptome asociate și fără impact asupra creșterii și dezvoltării. Aceste episoade sunt de scurtă durată, nu provoacă disconfort evident și se rezolvă spontan odată cu maturizarea sfincterului esofagian inferior și adoptarea poziției verticale. În contrast, refluxul patologic se manifestă prin episoade frecvente și severe de regurgitare, asociate cu iritabilitate, plâns inconsolabil, probleme de alimentație și creștere deficitară. Alte semne de reflux patologic includ arcuirea spatelui în timpul sau după mese (semnul Sandifer), tuse cronică, wheezing recurent sau episoade de apnee. Diferențierea între cele două forme este esențială pentru managementul adecvat și pentru a evita investigații și tratamente inutile.

Cauze și Factori de Risc

Refluxul gastroesofagian la copii rezultă din interacțiunea complexă a mai multor factori anatomici, fiziologici și de mediu. Înțelegerea acestor cauze ajută la identificarea copiilor cu risc crescut și la implementarea strategiilor preventive adecvate.

Sfincterul esofagian inferior imatur: Principala cauză a refluxului gastroesofagian la sugari este imaturitatea sfincterului esofagian inferior, care funcționează ca o barieră între stomac și esofag. La nou-născuți și sugari, acest sfincter nu este complet dezvoltat, ceea ce duce la relaxări tranzitorii frecvente și inadecvate. Aceste relaxări permit conținutului gastric să urce înapoi în esofag, provocând regurgitare. Sfincterul esofagian inferior se maturizează progresiv în primul an de viață, ceea ce explică de ce majoritatea cazurilor de reflux se ameliorează spontan până la vârsta de 12-18 luni. Poziția orizontală frecventă a sugarilor și volumul relativ mare de lichid consumat în raport cu dimensiunea stomacului contribuie, de asemenea, la apariția refluxului.

Afecțiuni de dezvoltare și neurologice: Copiii cu anumite tulburări neurologice și de dezvoltare prezintă un risc semnificativ mai mare de a dezvolta reflux gastroesofagian persistent. Afecțiuni precum paralizia cerebrală, sindromul Down, malformațiile congenitale ale sistemului nervos central sau leziunile cerebrale pot afecta coordonarea neuromusculară necesară pentru funcționarea normală a sfincterului esofagian și pentru procesul de deglutiție. Acești copii pot avea un tonus muscular anormal, probleme de coordonare a înghițirii și adesea prezintă reflux sever care persistă mult după perioada de sugar. Tratamentul refluxului în aceste cazuri este mai complex și poate necesita intervenții specializate.

Nașterea prematură: Sugarii născuți prematur au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta reflux gastroesofagian comparativ cu cei născuți la termen. Acest risc crescut se datorează imaturității generale a sistemului digestiv, inclusiv a sfincterului esofagian inferior, peristaltismului esofagian deficitar și golirii gastrice întârziate. De asemenea, prematurii necesită adesea o alimentație hipercalorică pentru a susține creșterea accelerată, ceea ce poate suprasolicita sistemul digestiv imatur. Poziționarea frecventă în decubit dorsal pentru prevenirea sindromului de moarte subită a sugarului poate, de asemenea, să exacerbeze refluxul la acești copii vulnerabili. Monitorizarea atentă și intervenția precoce sunt esențiale pentru a preveni complicațiile refluxului la prematuri.

Hernia hiatală: Hernia hiatală reprezintă o condiție anatomică în care o porțiune a stomacului se deplasează în cavitatea toracică prin hiatusul diafragmatic. Această anomalie anatomică perturbă bariera antireflux naturală și predispune la reflux gastroesofagian. La copii, hernia hiatală poate fi congenitală sau dobândită și este adesea asociată cu reflux sever și persistent. Diagnosticul se stabilește prin studii radiologice cu bariu sau endoscopie digestivă superioară. Prezența herniei hiatale la un copil cu simptome de reflux sugerează necesitatea unei abordări terapeutice mai agresive și, în unele cazuri, poate fi necesară corecția chirurgicală.

Factori alimentari: Dieta joacă un rol important în apariția și severitatea refluxului gastroesofagian la copii. Anumite alimente și obiceiuri alimentare pot exacerba simptomele refluxului prin diverse mecanisme. La sugari, supraalimentarea, înghițirea excesivă de aer în timpul hrănirii sau tehnicile incorecte de alăptare pot contribui la apariția refluxului. La copiii mai mari, consumul de alimente grase, ciocolată, mentă, citrice, sucuri de fructe, alimente picante sau băuturi carbogazoase poate relaxa sfincterul esofagian inferior și poate crește aciditatea gastrică. Alergia la proteinele din laptele de vacă poate, de asemenea, să se manifeste cu simptome similare refluxului și trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial, mai ales la sugarii cu reflux persistent și alte manifestări alergice.

Alți factori contribuitori: Există numeroși alți factori care pot contribui la apariția sau agravarea refluxului gastroesofagian la copii. Obezitatea reprezintă un factor de risc important, mai ales la copiii mai mari și adolescenți, prin creșterea presiunii intraabdominale. Constipația cronică poate, de asemenea, să crească presiunea intraabdominală și să favorizeze refluxul. Expunerea la fum de țigară, fie activă la adolescenți, fie pasivă la copiii mici, relaxează sfincterul esofagian inferior și agravează refluxul. Anumite medicamente, precum bronhodilatatoarele, anticolinergicele sau medicamentele care conțin cafeină, pot exacerba refluxul prin relaxarea sfincterului esofagian. Stresul psihologic și anxietatea pot, de asemenea, să influențeze motilitatea gastrointestinală și să agraveze simptomele refluxului la copiii mai mari.

Semne și Simptome

Manifestările clinice ale refluxului gastroesofagian variază considerabil în funcție de vârsta copilului și de severitatea afecțiunii. Recunoașterea acestor semne și simptome este esențială pentru diagnosticul precoce și managementul adecvat.

Simptome comune la sugari: Regurgitarea reprezintă cel mai frecvent simptom al refluxului gastroesofagian la sugari, manifestându-se prin reîntoarcerea fără efort a unei mici cantități de lapte după alăptare sau hrănire cu biberonul. Aceasta apare de obicei în primele 30-60 de minute după masă. Alte simptome frecvente includ plânsul excesiv și iritabilitatea, în special după mese, sughițul frecvent, tulburările de somn și arcuirea spatelui în timpul sau după hrănire. Sugarii cu reflux pot prezenta, de asemenea, dificultăți în timpul hrănirii, refuzul alimentației sau întreruperi frecvente ale suptului. Este important de menționat că mulți sugari cu reflux fiziologic normal prezintă regurgitări fără alte simptome asociate și continuă să crească și să se dezvolte normal.

Simptome comune la copiii mai mari: La copiii preșcolari și școlari, manifestările refluxului gastroesofagian diferă de cele observate la sugari. Aceștia pot descrie senzația de arsură retrosternală (pirozis) sau durere în piept, similară cu cea raportată de adulți. Alte simptome frecvente includ dureri abdominale recurente, în special după mese, senzația de gust amar sau acid în gură, mai ales dimineața, și dificultăți la înghițire (disfagie). Copiii mai mari pot prezenta, de asemenea, greață cronică, eructații frecvente și, ocazional, vărsături, în special după mese abundente. Simptomele pot fi exacerbate de anumite alimente, poziția orizontală sau activitatea fizică intensă după mese.

Semne de alarmă care necesită atenție medicală: Anumite manifestări ale refluxului gastroesofagian necesită evaluare medicală promptă, deoarece pot indica complicații sau afecțiuni subiacente grave. Acestea includ vărsăturile bilioase sau sangvinolente, dificultățile severe de înghițire sau durerea la înghițire, refuzul persistent al alimentației, pierderea în greutate sau stagnarea creșterii, anemia, episoadele de apnee sau cianoză, wheezing-ul persistent sau tusea cronică nocturnă care nu răspunde la tratamentele obișnuite. Debutul brusc al simptomelor de reflux la un copil anterior asimptomatic sau agravarea rapidă a simptomelor existente reprezintă, de asemenea, semne de alarmă care necesită investigații suplimentare.

Sindromul Sandifer: Sindromul Sandifer reprezintă o manifestare neurologică neobișnuită a refluxului gastroesofagian, caracterizată prin mișcări anormale ale capului, gâtului și trunchiului. Copiii afectați prezintă episoade de hiperextensie a gâtului, rotație a capului și posturi distonice, care pot fi confundate cu convulsii sau alte tulburări neurologice. Aceste episoade apar de obicei în timpul sau imediat după mese și reprezintă un răspuns comportamental la disconfortul cauzat de refluxul acid. Sindromul Sandifer este mai frecvent la sugari și copiii mici și se rezolvă de obicei odată cu tratamentul eficient al refluxului gastroesofagian. Recunoașterea acestui sindrom este importantă pentru a evita investigații neurologice inutile și pentru a direcționa tratamentul către cauza reală.

Simptome respiratorii: Refluxul gastroesofagian poate provoca o varietate de manifestări respiratorii la copii, prin aspirația directă a conținutului gastric în căile respiratorii sau prin mecanisme reflexe. Simptomele respiratorii frecvent asociate cu refluxul includ tusea cronică, în special nocturnă sau după mese, wheezing-ul recurent care poate mima astmul bronșic, răgușeala sau modificări ale vocii, stridor, pneumonii recurente și bronșite. La sugari, refluxul poate fi asociat cu apnee, respirație zgomotoasă sau episoade aparent amenințătoare de viață. Copiii cu afecțiuni respiratorii preexistente, precum astmul bronșic, pot prezenta o exacerbare a simptomelor din cauza refluxului gastroesofagian. Identificarea și tratamentul refluxului la acești copii pot îmbunătăți semnificativ controlul afecțiunii respiratorii subiacente.

Complicații ale BRGE Netratate

Refluxul gastroesofagian netratat sau inadecvat tratat poate duce la complicații semnificative care afectează calitatea vieții și dezvoltarea normală a copilului. Recunoașterea și prevenirea acestor complicații reprezintă un aspect important al managementului BRGE.

Esofagita și leziunile esofagiene: Expunerea cronică a mucoasei esofagiene la acidul gastric poate duce la inflamație și leziuni, o condiție cunoscută sub numele de esofagită de reflux. Aceasta se manifestă prin durere la înghițire, senzație de arsură retrosternală și, în cazuri severe, prin sângerări digestive superioare. La sugari și copiii mici care nu pot descrie simptomele, esofagita se poate manifesta prin iritabilitate, refuzul alimentației și arcuirea spatelui în timpul hrănirii. Complicațiile pe termen lung ale esofagitei netratate includ formarea de stricturi esofagiene (îngustări ale esofagului care pot provoca disfagie), ulcerații esofagiene și, rar la copii, esofagul Barrett (o condiție precanceroasă caracterizată prin modificări ale celulelor care căptușesc esofagul). Diagnosticul esofagitei se stabilește prin endoscopie digestivă superioară cu biopsie.

Probleme de creștere și alimentație: Refluxul gastroesofagian sever poate afecta semnificativ creșterea și dezvoltarea copilului prin multiple mecanisme. Disconfortul asociat cu refluxul poate duce la refuzul alimentației, reducerea aportului caloric și, în consecință, la deficite nutriționale și întârzieri de creștere. Copiii cu reflux cronic pot dezvolta aversiune față de hrănire din cauza asocierii acesteia cu durerea, ceea ce poate duce la tulburări de alimentație pe termen lung. Vărsăturile frecvente pot cauza, de asemenea, pierderi de nutrienți și calorii. Sugarii cu reflux sever pot prezenta falimentul creșterii, definit ca incapacitatea de a menține o curbă de creștere normală pentru vârstă. Monitorizarea atentă a parametrilor de creștere și intervenția nutrițională precoce sunt esențiale pentru prevenirea acestor complicații.

Complicații respiratorii: Refluxul gastroesofagian poate provoca sau exacerba o serie de afecțiuni respiratorii prin aspirația directă a conținutului gastric în căile respiratorii sau prin mecanisme reflexe mediate vagal. Complicațiile respiratorii frecvente includ pneumonia de aspirație, bronșita cronică, exacerbarea astmului bronșic, apneea obstructivă în somn și laringita cronică. Aspirația cronică poate duce, în cazuri severe, la fibroză pulmonară sau bronșiectazii. La sugari, refluxul sever poate fi asociat cu apnee, episoade aparent amenințătoare de viață sau chiar cu sindromul de moarte subită a sugarului. Copiii cu afecțiuni neurologice preexistente prezintă un risc deosebit de mare pentru complicații respiratorii legate de reflux din cauza disfuncției de deglutiție și a protecției inadecvate a căilor respiratorii.

Tulburări de somn: Refluxul gastroesofagian reprezintă o cauză frecventă de tulburări de somn la copii, afectând atât calitatea, cât și durata somnului. Refluxul acid nocturn poate provoca treziri frecvente, agitație în timpul somnului, coșmaruri și poziții de somn neobișnuite (de exemplu, dormitul în poziție șezândă sau semișezândă pentru a minimiza refluxul). La sugari, refluxul nocturn se poate manifesta prin plâns inconsolabil, tresăriri și dificultăți de readormire după trezire. Tulburările de somn cauzate de reflux pot duce la oboseală diurnă, iritabilitate, probleme de concentrare și performanțe școlare scăzute la copiii mai mari. Tratamentul adecvat al refluxului poate îmbunătăți semnificativ calitatea somnului și, implicit, calitatea vieții întregii familii.

Probleme dentare: Expunerea cronică a cavității orale la acidul gastric în urma refluxului poate duce la probleme dentare semnificative la copii. Eroziunea dentară, caracterizată prin pierderea progresivă a smalțului dentar din cauza acțiunii chimice a acidului gastric, reprezintă cea mai frecventă complicație dentară a refluxului. Aceasta afectează în special suprafețele linguale și ocluzale ale dinților și poate duce la sensibilitate dentară crescută, modificări de culoare a dinților și, în cazuri severe, la expunerea dentinei sau a pulpei dentare. Refluxul acid poate, de asemenea, să modifice pH-ul salivei, favorizând dezvoltarea cariilor dentare. Copiii cu reflux cronic pot prezenta, de asemenea, halena (respirație urât mirositoare) din cauza prezenței acidului gastric în cavitatea orală. Igiena orală riguroasă și tratamentul adecvat al refluxului sunt esențiale pentru prevenirea acestor complicații.

Metode de Diagnostic

Diagnosticul refluxului gastroesofagian la copii se bazează pe o combinație de evaluare clinică și, în cazurile complicate sau atipice, pe investigații paraclinice specifice. Abordarea diagnostică trebuie adaptată vârstei copilului și severității simptomelor.

Evaluarea clinică și anamneza: Diagnosticul refluxului gastroesofagian la copii începe cu o anamneză detaliată și un examen fizic complet. Medicul va evalua tipul, frecvența și severitatea simptomelor, relația acestora cu mesele, pozițiile care agravează sau ameliorează simptomele și impactul asupra creșterii și dezvoltării copilului. Istoricul medical complet, inclusiv antecedentele perinatale, dezvoltarea psihomotorie și prezența altor afecțiuni asociate, este esențial pentru identificarea factorilor de risc și a comorbidităților. Examenul fizic include evaluarea parametrilor de creștere (greutate, înălțime, circumferință craniană), examinarea abdomenului pentru a exclude alte cauze de vărsături și evaluarea sistemului respirator pentru a identifica posibile complicații. În majoritatea cazurilor de reflux fiziologic la sugari, diagnosticul se poate stabili exclusiv pe baza anamnezei și examenului clinic, fără a fi necesare investigații suplimentare.

Seria gastrointestinală superioară (tranzitul baritat): Această investigație radiologică implică administrarea orală a unei substanțe de contrast (sulfat de bariu) și urmărirea traseului acesteia prin esofag, stomac și intestinul subțire prin intermediul radiografiilor secvențiale. Tranzitul baritat poate evidenția refluxul gastroesofagian, prezența unei hernii hiatale, stenozei pilorice sau a altor anomalii anatomice ale tractului digestiv superior. Deși nu este o investigație de rutină în evaluarea refluxului simplu, tranzitul baritat este util în cazurile cu simptome atipice, suspiciune de malformații congenitale sau când se suspectează complicații mecanice ale refluxului, precum stricturile esofagiene. Această investigație oferă informații anatomice valoroase, dar are o sensibilitate limitată pentru detectarea refluxului fiziologic, deoarece evaluează doar un interval scurt de timp.

Endoscopia și biopsia: Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea directă a mucoasei esofagiene, gastrice și duodenale și prelevarea de biopsii pentru examinare histopatologică. Această investigație este indicată la copiii cu simptome de alarmă precum disfagie progresivă, vărsături sangvinolente, anemie feriprivă, durere toracică sau abdominală severă, sau la cei care nu răspund la tratamentul standard. Endoscopia poate identifica esofagita de reflux, stricturile esofagiene, esofagul Barrett sau alte afecțiuni care pot mima refluxul gastroesofagian, precum esofagita eozinofilică sau infecțiile fungice. Biopsia esofagiană poate confirma prezența și severitatea inflamației și poate exclude alte cauze de simptome similare. La copii, endoscopia digestivă superioară se efectuează sub anestezie generală, ceea ce limitează utilizarea sa ca investigație de primă linie.

Monitorizarea pH-ului și testarea impedanței: Monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian acid la copii. Această investigație implică plasarea unui cateter nazogastric cu senzori de pH care măsoară aciditatea la nivelul esofagului distal timp de 24 de ore. Rezultatele sunt corelate cu simptomele raportate de pacient sau de părinți într-un jurnal. Testarea impedanței multicanal intraluminale combinată cu monitorizarea pH-ului oferă informații suplimentare, permițând detectarea atât a refluxului acid, cât și a celui non-acid (important la sugarii alimentați frecvent, la care refluxul poate fi predominant non-acid). Aceste investigații sunt indicate la copiii cu simptome atipice, persistente sau severe, la cei cu suspiciune de complicații respiratorii ale refluxului sau pentru evaluarea eficacității tratamentului antireflux.

Studii de golire gastrică: Întârzierea golirii gastrice poate contribui la refluxul gastroesofagian prin creșterea volumului și presiunii intragastrice. Scintigrafia de golire gastrică evaluează rata cu care alimentele părăsesc stomacul și intră în intestinul subțire. Această investigație implică ingerarea unui aliment marcat cu un izotop radioactiv și monitorizarea deplasării acestuia prin tractul digestiv cu ajutorul unei camere gamma. Studiile de golire gastrică sunt indicate la copiii cu vărsături persistente, suspiciune de dismotilitate gastrică sau la cei care nu răspund la tratamentul standard al refluxului. Această investigație poate identifica întârzierea golirii gastrice, care necesită o abordare terapeutică specifică, inclusiv utilizarea de prokinetice.

Manometria esofagiană: Manometria esofagiană evaluează funcția motorie a esofagului și a sfincterelor esofagiene prin măsurarea presiunilor generate de contracțiile musculare esofagiene. Această investigație implică introducerea unui cateter cu senzori de presiune prin nas până în esofag și înregistrarea presiunilor în timpul înghițirii. Manometria esofagiană de înaltă rezoluție oferă o cartografiere detaliată a funcției motorii esofagiene. La copii, această investigație este indicată în cazurile de disfagie, durere toracică non-cardiacă sau când se suspectează tulburări de motilitate esofagiană precum achalazia sau spasmul esofagian difuz. Manometria esofagiană poate, de asemenea, să evalueze funcția sfincterului esofagian inferior și să identifice relaxările tranzitorii inadecvate ale acestuia, care reprezintă principalul mecanism al refluxului gastroesofagian.

Abordări Terapeutice

Tratamentul refluxului gastroesofagian la copii urmărește ameliorarea simptomelor, prevenirea complicațiilor și îmbunătățirea calității vieții. Abordarea terapeutică trebuie individualizată în funcție de vârsta copilului, severitatea simptomelor și prezența complicațiilor.

Opțiuni non-medicamentoase

Modificări ale stilului de viață și alimentației: Modificările dietetice și ale stilului de viață reprezintă prima linie de tratament pentru refluxul gastroesofagian la copii. La sugari, acestea includ alimentarea în cantități mai mici și mai frecvente pentru a evita distensia gastrică excesivă, eructația adecvată după mese pentru eliminarea aerului înghițit și evitarea supraalimentării. Îngroșarea formulelor de lapte cu cereale de orez sau utilizarea formulelor antireflux special concepute poate reduce frecvența regurgitărilor, deși nu modifică numărul episoadelor de reflux acid. La copiii mai mari, se recomandă evitarea alimentelor care pot exacerba refluxul (alimente grase, ciocolată, citrice, băuturi carbogazoase), servirea meselor cu cel puțin 2-3 ore înainte de culcare și menținerea unei greutăți corporale sănătoase. Eliminarea expunerii la fumul de țigară și reducerea consumului de cafeină la adolescenți pot, de asemenea, să amelioreze simptomele refluxului.

Tehnici de poziționare: Poziționarea corectă după mese poate reduce semnificativ refluxul gastroesofagian la copii. Pentru sugari, se recomandă menținerea în poziție verticală timp de 20-30 de minute după hrănire. În timpul somnului, sugarii cu reflux sever pot beneficia de o ușoară elevație a capului și toracelui (aproximativ 30 de grade), deși această recomandare trebuie echilibrată cu ghidurile de prevenire a sindromului de moarte subită a sugarului, care recomandă poziția de decubit dorsal pe o suprafață fermă și plată. La copiii mai mari și adolescenți, se recomandă evitarea poziției orizontale imediat după mese și elevarea capătului patului cu 15-20 cm în timpul somnului. Poziția de decubit lateral stâng poate, de asemenea, să reducă refluxul nocturn prin poziționarea joncțiunii gastroesofagiene deasupra nivelului conținutului gastric.

Opțiuni medicamentoase

Antiacide: Antiacidele neutralizează acidul gastric, oferind o ameliorare rapidă, dar de scurtă durată a simptomelor de reflux. Acestea conțin compuși precum hidroxidul de aluminiu, hidroxidul de magneziu sau carbonatul de calciu și sunt disponibile în diverse forme farmaceutice adaptate vârstei copilului. Antiacidele sunt utile pentru tratamentul episodic al simptomelor de reflux la copiii mai mari și adolescenți, dar nu sunt recomandate pentru utilizare regulată sau pe termen lung la sugari și copiii mici din cauza potențialelor efecte adverse precum constipația, diareea sau dezechilibrele electrolitice. Utilizarea prelungită a antiacidelor care conțin aluminiu poate duce la toxicitate, în special la copiii cu funcție renală compromisă.

Blocante H2: Blocantele receptorilor histaminici H2 (ranitidină, famotidină) reduc producția de acid gastric prin blocarea receptorilor histaminici de la nivelul celulelor parietale gastrice. Acestea sunt mai eficiente decât antiacidele pentru controlul simptomelor de reflux și vindecarea esofagitei ușoare până la moderată. Blocantele H2 au un debut de acțiune relativ rapid (în aproximativ 30 de minute) și o durată de acțiune de 6-8 ore. La copii, acestea sunt utilizate pentru tratamentul refluxului gastroesofagian simptomatic care nu răspunde la măsurile conservative, în special la cei cu esofagită documentată. Dezavantajul principal al blocantelor H2 este dezvoltarea tahifilaxiei (reducerea eficacității) după utilizarea continuă timp de câteva săptămâni. Efectele adverse sunt rare, dar pot include cefalee, iritabilitate, constipație sau diaree.

Inhibitori ai pompei de protoni: Inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) reprezintă cea mai eficientă clasă de medicamente pentru suprimarea acidității gastrice și sunt considerați tratamentul de elecție pentru esofagita de reflux moderată până la severă. Aceștia acționează prin blocarea ireversibilă a pompei de protoni din celulele parietale gastrice, reducând semnificativ producția de acid gastric timp de 24 de ore. La copii, inhibitorii pompei de protoni sunt indicați pentru tratamentul BRGE refractare la alte terapii, esofagitei erozive, stricturilor esofagiene sau manifestărilor extraesofagiene ale refluxului. Dozele și formulările trebuie adaptate vârstei copilului. Deși sunt în general siguri, utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni la copii a fost asociată cu un risc crescut de infecții enterice, pneumonie, deficit de vitamina B12, hipomagnezemie și fracturi osoase, motiv pentru care se recomandă utilizarea lor pentru cea mai scurtă perioadă necesară și la cea mai mică doză eficientă.

Intervenții chirurgicale

Fundoplicatura: Fundoplicatura reprezintă procedura chirurgicală standard pentru tratamentul BRGE refractare la terapia medicală. Tehnica Nissen (fundoplicatura completă de 360°) este cea mai frecvent utilizată la copii și implică înfășurarea fundusului gastric în jurul esofagului distal pentru a crea o valvă artificială care previne refluxul. În prezent, această intervenție se realizează frecvent prin abord laparoscopic, ceea ce reduce semnificativ morbiditatea postoperatorie și durata spitalizării. Fundoplicatura este eficientă în controlul refluxului la aproximativ 85-90% dintre copiii operați, cu rezultate bune pe termen lung. Complicațiile postoperatorii pot include disfagia, sindromul de dumping, balonarea și recidiva herniei hiatale. La copiii cu afecțiuni neurologice severe, fundoplicatura se asociază frecvent cu gastrostomia pentru asigurarea alimentației enterale.

Necesitatea intervenției chirurgicale: Intervenția chirurgicală pentru refluxul gastroesofagian la copii este rezervată cazurilor severe, refractare la tratamentul medical maximal. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical includ: esofagita severă refractară la terapia medicală, stricturile esofagiene recurente, aspirația pulmonară documentată, apneea sau episoadele aparent amenințătoare de viață asociate refluxului, falimentul creșterii cauzat de reflux în ciuda terapiei nutriționale adecvate și manifestările extraesofagiene severe ale refluxului (astm, pneumonie recurentă) care nu răspund la tratamentul medical. Copiii cu afecțiuni neurologice severe și reflux complicat beneficiază adesea de intervenție chirurgicală precoce. Decizia de a recomanda tratamentul chirurgical trebuie luată de o echipă multidisciplinară, după o evaluare completă a beneficiilor și riscurilor potențiale, ținând cont de vârsta copilului, comorbidități și prognosticul pe termen lung.

Considerații Speciale

Anumite grupuri de copii prezintă particularități în ceea ce privește refluxul gastroesofagian, necesitând o abordare diagnostică și terapeutică adaptată.

Alergia la proteinele din laptele de vacă și BRGE: Alergia la proteinele din laptele de vacă (APLV) și refluxul gastroesofagian prezintă frecvent simptome suprapuse, ceea ce poate complica diagnosticul diferențial. Aproximativ 40% dintre sugarii cu simptome de reflux refractare la tratamentul standard au, de fapt, APLV. Mecanismele prin care APLV poate provoca simptome similare refluxului includ inflamația mucoasei gastrice și esofagiene, alterarea motilității gastrice și intestinale și relaxarea sfincterului esofagian inferior indusă de mediatorii inflamatori. Sugarii cu APLV prezintă adesea regurgitări, vărsături, iritabilitate și refuzul alimentației, dar pot avea și manifestări cutanate (dermatită atopică), respiratorii (wheezing) sau gastrointestinale (diaree, constipație, sânge în scaun). Diagnosticul se stabilește prin eliminarea proteinelor din laptele de vacă din alimentația sugarului (sau din dieta mamei, în cazul alăptării) timp de 2-4 săptămâni, urmată de reintroducerea controlată. Tratamentul implică utilizarea formulelor extensiv hidrolizate sau a formulelor pe bază de aminoacizi la sugarii alimentați artificial și eliminarea produselor lactate din dieta mamei la cei alăptați.

Managementul refluxului la prematuri: Prematurii prezintă o incidență mai mare a refluxului gastroesofagian din cauza imaturității sfincterului esofagian inferior, golirii gastrice întârziate și poziționării frecvente în decubit dorsal. Refluxul la prematuri poate fi asociat cu apnee, bradicardie, desaturări de oxigen și aspirație pulmonară, complicând managementul acestor copii fragili. Abordarea terapeutică trebuie să fie prudentă, începând cu măsuri conservative precum poziționarea adecvată (decubit lateral drept sau stâng după mese, cu o ușoară elevație a capului), alimentarea în cantități mici și frecvente, tehnici adecvate de eructație și, în unele cazuri, îngroșarea alimentelor. Tratamentul farmacologic trebuie rezervat cazurilor severe, cu complicații documentate, din cauza riscului crescut de efecte adverse la această populație vulnerabilă. Inhibitorii pompei de protoni, în special, trebuie utilizați cu precauție la prematuri din cauza riscului de infecții enterice, enterocolită necrozantă și osteopenie. Monitorizarea atentă a creșterii, statusului nutrițional și dezvoltării neurologice este esențială la prematurii cu reflux.

Copiii cu afecțiuni neurologice: Copiii cu afecțiuni neurologice precum paralizia cerebrală, leziunile cerebrale traumatice sau malformațiile congenitale ale sistemului nervos central prezintă un risc semnificativ mai mare de reflux gastroesofagian sever și persistent. Factorii care contribuie la această predispoziție includ disfuncția de deglutiție, tonus muscular anormal, poziționare inadecvată, constipație cronică și utilizarea medicamentelor care afectează motilitatea gastrointestinală. La acești copii, refluxul poate fi deosebit de problematic, provocând complicații precum pneumonia de aspirație, malnutriția și durerea cronică. Abordarea terapeutică trebuie să fie multidisciplinară, implicând gastroenterologi, neurologi, nutriționiști și specialiști în reabilitare. Măsurile conservative includ poziționarea adecvată, modificări ale consistenței alimentelor și utilizarea dispozitivelor de suport postural. Tratamentul farmacologic este adesea necesar, iar în cazurile severe, intervenția chirurgicală (fundoplicatura) asociată frecvent cu gastrostomia poate oferi cea mai bună soluție pentru controlul refluxului și asigurarea nutriției adecvate.

Esofagita eozinofilică vs. BRGE: Esofagita eozinofilică (EoE) este o afecțiune inflamatorie cronică a esofagului mediată imunologic, caracterizată prin infiltrare eozinofilică a mucoasei esofagiene. Aceasta poate mima simptomele BRGE, dar nu răspunde la tratamentul antireflux standard. Copiii cu EoE pot prezenta regurgitări, vărsături, durere abdominală, disfagie, impactare alimentară și faliment al creșterii, simptome similare cu cele ale BRGE. Diferențierea între cele două afecțiuni este esențială pentru managementul adecvat. Diagnosticul EoE se stabilește prin endoscopie digestivă superioară cu biopsii multiple, care evidențiază ≥15 eozinofile per câmp microscopic de mare putere. EoE este frecvent asociată cu alte afecțiuni alergice precum dermatita atopică, astmul bronșic sau alergiile alimentare. Tratamentul implică eliminarea alergenilor alimentari identificați, utilizarea corticosteroizilor topici (fluticazonă sau budesonidă) și, în cazurile refractare, terapii biologice. Inhibitorii pompei de protoni pot fi eficienți în unele cazuri de EoE care complică și mai mult diferențierea de BRGE.

Când trebuie să solicitați ajutor medical?

Deși refluxul gastroesofagian este adesea benign și autolimitant la copii, există situații care necesită evaluare medicală promptă pentru a preveni complicațiile și a asigura managementul adecvat.

Simptome persistente în ciuda tratamentului: Părinții trebuie să solicite evaluare medicală atunci când copilul continuă să prezinte simptome de reflux în ciuda implementării măsurilor conservative și a tratamentului recomandat. Persistența regurgitărilor frecvente, a vărsăturilor, a iritabilității sau a refuzului alimentației după 2-4 săptămâni de tratament adecvat sugerează fie un diagnostic alternativ, fie necesitatea modificării planului terapeutic. La sugari, lipsa de răspuns la măsurile standard de management al refluxului poate indica alergia la proteinele din laptele de vacă, intoleranța la lactoză sau alte afecțiuni gastrointestinale. La copiii mai mari, simptomele persistente pot sugera esofagita eozinofilică, tulburări de motilitate esofagiană sau afecțiuni psihosomatice. Reevaluarea diagnosticului și, eventual, investigații suplimentare sunt necesare în aceste cazuri pentru a identifica cauza exactă a simptomelor și a ajusta tratamentul în consecință.

Semne de complicații: Anumite semne și simptome sugerează dezvoltarea complicațiilor refluxului gastroesofagian și necesită evaluare medicală urgentă. Acestea includ dificultăți la înghițire sau durere la înghițire, care pot indica esofagită severă sau stricturi esofagiene, vărsături sangvinolente sau cu aspect de zaț de cafea, sugestive pentru sângerare digestivă superioară, scaune negre (melenă), indicând sângerare digestivă, pierdere în greutate sau stagnare a creșterii, sugerând aport caloric insuficient sau malabsorbție, anemie feriprivă inexplicabilă, care poate fi cauzată de sângerări oculte cronice, și durere toracică severă, care poate indica esofagită severă sau complicații cardiace. Prezența acestor semne de alarmă necesită evaluare medicală promptă și, adesea, investigații suplimentare precum endoscopia digestivă superioară pentru a identifica și trata complicațiile.

Semne de alarmă în urgență: Anumite manifestări ale refluxului gastroesofagian sau ale complicațiilor acestuia reprezintă urgențe medicale și necesită evaluare imediată. Acestea includ vărsăturile bilioase (verzi sau galbene), care pot indica obstrucție intestinală, vărsăturile în jet, sugestive pentru hipertensiune intracraniană, dificultăți respiratorii severe, cianoză sau apnee, care pot indica aspirație pulmonară sau alte complicații respiratorii grave, letargie sau alterarea stării de conștiență, sugerând deshidratare severă, dezechilibre electrolitice sau afecțiuni neurologice, și febră înaltă asociată cu vărsături, care poate indica o infecție sistemică. Părinții trebuie instruiți să recunoască aceste semne de alarmă și să solicite asistență medicală de urgență în prezența acestora, deoarece pot indica complicații potențial amenințătoare de viață care necesită intervenție imediată.

Îngrijirea de urmărire: Monitorizarea regulată a copiilor cu reflux gastroesofagian este esențială pentru evaluarea eficacității tratamentului, ajustarea planului terapeutic și depistarea precoce a complicațiilor. Frecvența consultațiilor de urmărire depinde de severitatea simptomelor, vârsta copilului și prezența comorbidităților. În general, sugarii cu reflux fiziologic necesită evaluări regulate în cadrul consultațiilor de rutină pentru monitorizarea creșterii și dezvoltării. Copiii cu BRGE diagnosticată necesită consultații de urmărire la 4-8 săptămâni după inițierea tratamentului pentru evaluarea răspunsului terapeutic și, ulterior, la intervale de 3-6 luni. Copiii cu complicații ale refluxului sau cei care primesc tratament cu inhibitori ai pompei de protoni pe termen lung necesită monitorizare mai frecventă. Planul de urmărire trebuie să includă evaluarea simptomelor, monitorizarea creșterii, ajustarea tratamentului în funcție de evoluție și, eventual, repetarea investigațiilor specifice pentru a evalua vindecarea leziunilor esofagiene sau rezoluția altor complicații.