Varice esofagiene: cauze, simptome, tratament si complicatii

Varicele esofagiene se dezvoltă atunci când fluxul sanguin prin ficat este blocat, determinând creșterea presiunii în vena portă și redirecționarea sângelui prin vene mai mici, inclusiv cele din esofag. Monitorizarea regulată și respectarea recomandărilor medicale sunt cruciale pentru managementul eficient al acestei afecțiuni.

Cauze și factori de risc

Dezvoltarea varicelor esofagiene este strâns legată de prezența hipertensiunii portale, o afecțiune care apare atunci când presiunea din vena portă crește semnificativ peste valorile normale.

Ciroza hepatică

Această afecțiune reprezintă principala cauză a varicelor esofagiene. Cicatrizarea extensivă a țesutului hepatic determină blocarea fluxului sanguin prin ficat, ducând la creșterea presiunii în sistemul portal. Factorii care contribuie la dezvoltarea cirozei includ consumul excesiv de alcool, hepatitele virale cronice și steatoza hepatică non-alcoolică. Deteriorarea progresivă a funcției hepatice accelerează formarea varicelor și crește riscul de complicații.

Cheaguri de sânge

Formarea trombilor în sistemul venos portal poate obstrucționa fluxul sanguin și poate duce la dezvoltarea varicelor esofagiene. Tromboza venei porte sau a venei splenice poate apărea în contextul unor afecțiuni precum tulburările de coagulare, bolile mieloproliferative sau în urma unor intervenții chirurgicale abdominale. Prezența cheagurilor de sânge necesită tratament anticoagulant specific și monitorizare atentă.

Infecții parazitare

Schistosomiaza, o infecție parazitară întâlnită în special în zonele tropicale și subtropicale, poate cauza leziuni hepatice severe și hipertensiune portală. Paraziții afectează ficatul și sistemul vascular portal, ducând la formarea de granulome și fibroză hepatică. Această afecțiune necesită tratament antiparazitar specific și monitorizarea complicațiilor hepatice.

Hipertensiunea portală

Presiune portală normală vs. crescută: În condiții normale, presiunea în vena portă variază între 5 și 10 mmHg. Hipertensiunea portală apare când această presiune depășește 12 mmHg, creând un gradient de presiune porto-sistemic care favorizează dezvoltarea circulației colaterale. Monitorizarea acestei presiuni este esențială pentru evaluarea riscului de sângerare și ajustarea tratamentului.

Modificări ale fluxului sanguin: Hipertensiunea portală determină modificări semnificative în circulația sanguină hepatică și sistemică. Sângele începe să caute căi alternative de întoarcere spre inimă, ducând la dilatarea venelor mici din diverse zone ale tractului digestiv. Aceste modificări hemodinamice pot fi evaluate prin tehnici imagistice specifice și sunt importante pentru stabilirea strategiei terapeutice.

Dezvoltarea circulației colaterale: Ca răspuns la creșterea presiunii portale, organismul dezvoltă vase de sânge colaterale pentru a decompresa sistemul portal. Aceste vase se formează în special în peretele esofagului inferior și în zona gastrică superioară. Circulația colaterală, deși reprezintă un mecanism compensator, poate duce la complicații severe prin dezvoltarea varicelor.

Semne și simptome

Manifestările clinice ale varicelor esofagiene variază în funcție de stadiul bolii și prezența complicațiilor, fiind adesea asociate cu semnele bolii hepatice subiacente.

Semne de avertizare timpurie

Pacienții pot prezenta simptome nespecifice precum disconfort abdominal, senzație de plenitudine și intoleranță alimentară. Modificările aspectului fizic, cum ar fi apariția venelor dilatate pe peretele abdominal sau prezența ascitei, pot sugera existența hipertensiunii portale și a varicelor esofagiene. Identificarea acestor semne permite inițierea precoce a măsurilor preventive.

Simptome de sângerare

Vărsături cu sânge: Hematemeza reprezintă unul dintre cele mai severe simptome ale varicelor esofagiene rupte. Sângele eliminat poate fi proaspăt, roșu închis, sau poate avea aspect de zaț de cafea dacă a stat mai mult timp în stomac. Această complicație necesită intervenție medicală imediată pentru stabilizarea pacientului și oprirea sângerării.

Scaune negre, gudronoase: Prezența melenei (scaune de culoare neagră, lucioase și cu miros caracteristic) indică sângerarea din tractul digestiv superior. Acest simptom poate apărea chiar și în absența hematezei și necesită evaluare medicală urgentă pentru identificarea sursei sângerării și inițierea tratamentului adecvat.

Stare de amețeală: Pierderea acută de sânge din varicele esofagiene poate duce la scăderea tensiunii arteriale și reducerea fluxului sanguin către creier. Pacienții pot experimenta senzații de vertij, dezechilibru și instabilitate în mers. Aceste simptome sunt adesea însoțite de transpirații reci, paloare și tahicardie, indicând necesitatea unei intervenții medicale urgente.

Pierderea conștienței: În cazurile severe de hemoragie din varicele esofagiene, pierderea rapidă a volumului sanguin poate duce la sincopă. Acest simptom grav apare când fluxul sanguin către creier scade dramatic, provocând leșin și colaps. Pierderea conștienței în contextul sângerării varicelore esofagiene reprezintă o urgență medicală care necesită resuscitare imediată și stabilizare hemodinamică.

Semne de șoc: Șocul hemoragic reprezintă o complicație severă a sângerării varicelore esofagiene, caracterizată prin tahicardie marcată, hipotensiune arterială severă, extremități reci și umede, confuzie mentală și oligurie. Prezența acestor semne indică o deteriorare rapidă a stării pacientului și necesită măsuri imediate de resuscitare și stabilizare în unitatea de terapie intensivă.

Metode de diagnostic

Diagnosticarea varicelor esofagiene implică o combinație de examinări clinice, teste de laborator și investigații imagistice specializate. Identificarea precoce a acestei afecțiuni permite inițierea promptă a tratamentului și prevenirea complicațiilor severe.

Examinarea fizică: Evaluarea clinică inițială se concentrează pe identificarea semnelor de boală hepatică cronică și hipertensiune portală. Medicul examinează prezența icterului, a ascitei, a splenomegaliei și a circulației colaterale abdominale. Palparea abdomenului poate evidenția hepatomegalia și consistența modificată a ficatului, iar prezența asterixisului sugerează encefalopatie hepatică.

Teste sangvine: Analizele de laborator sunt esențiale pentru evaluarea funcției hepatice și a severității sângerării. Hemoleucograma completă, profilul de coagulare, transaminazele hepatice și bilirubina oferă informații importante despre statusul bolii hepatice și riscul de sângerare. Determinarea albuminei serice și a factorilor de coagulare ajută la evaluarea prognosticului și ghidează deciziile terapeutice.

Investigații imagistice: Ecografia abdominală cu examinare Doppler reprezintă investigația imagistică de primă linie pentru evaluarea hipertensiunii portale și a varicelor esofagiene. Tomografia computerizată și rezonanța magnetică cu substanță de contrast pot oferi informații detaliate despre anatomia vasculară portală și prezența circulației colaterale. Aceste investigații sunt importante pentru planificarea intervențiilor terapeutice.

Examinarea endoscopică: Endoscopia digestivă superioară reprezintă standardul de aur pentru diagnosticarea varicelor esofagiene. Această procedură permite vizualizarea directă a varicelor, evaluarea dimensiunii și a riscului de sângerare, precum și identificarea semnelor roșii care indică un risc crescut de ruptură. Endoscopia este esențială atât pentru diagnostic, cât și pentru aplicarea tratamentului specific.

Opțiuni de tratament

Managementul varicelor esofagiene necesită o abordare terapeutică complexă, adaptată severității bolii și riscului de sângerare. Strategiile de tratament combină măsurile farmacologice cu procedurile endoscopice și intervențiile de urgență.

Medicație

Tratamentul medicamentos al varicelor esofagiene include beta-blocante non-selective precum propranololul și nadololul, care reduc presiunea portală și riscul de sângerare. Medicamentele vasoconstrictoare precum octreotidul și vasopresina sunt utilizate în episoadele acute de sângerare pentru a reduce fluxul sanguin splanhnic. Antibioticele profilactice sunt administrate pentru prevenirea infecțiilor bacteriene la pacienții cu sângerare activă.

Proceduri endoscopice

Ligatura endoscopică cu benzi elastice reprezintă procedura de elecție pentru tratamentul varicelor esofagiene cu risc crescut de sângerare. Această tehnică implică aplicarea de inele elastice care strangulează varicele, ducând la tromboza și obliterarea acestora. Scleroterapia endoscopică, o alternativă la ligatura cu benzi, utilizează substanțe sclerozante injectate direct în varice pentru a induce tromboza și fibroza acestora.

Intervenții de urgență

În cazul sângerărilor severe care nu răspund la tratamentul endoscopic, tamponada cu balon folosind sonda Sengstaken-Blakemore poate oferi control temporar al hemoragiei. Șuntul portosistemic intrahepatic transjugular reprezintă o opțiune salvatoare pentru pacienții cu sângerare refractară, deși această procedură poate fi însoțită de complicații semnificative precum encefalopatia hepatică și insuficiența hepatică.

Tratamente avansate

Șunt portosistemic intrahepatic transjugular: Această procedură complexă implică crearea unei conexiuni artificiale între vena portă și vena hepatică pentru a reduce presiunea în sistemul portal. Procedura se realizează prin intermediul unui cateter special introdus prin vena jugulară, ghidat imagistic până la nivelul ficatului. Șuntul reduce riscul de sângerare din varicele esofagiene, dar poate avea efecte secundare precum encefalopatia hepatică și insuficiența cardiacă.

Tamponada cu balon: Această procedură de urgență utilizează o sondă specială Sengstaken-Blakemore, echipată cu baloane care sunt umflate la nivelul esofagului și stomacului. Presiunea exercitată de baloane oprește temporar sângerarea din varicele esofagiene. Procedura este utilizată ca măsură temporară până la stabilizarea pacientului și implementarea unui tratament definitiv, fiind menținută maximum 24 de ore pentru a evita complicațiile.

Transplantul hepatic: Reprezintă soluția definitivă pentru pacienții cu ciroză hepatică avansată și varice esofagiene recurente. Procedura implică înlocuirea ficatului bolnav cu unul sănătos de la un donator compatibil. Transplantul hepatic corectează hipertensiunea portală și previne recurența varicelor esofagiene, dar necesită imunosupresie pe termen lung și monitorizare atentă post-operatorie.

Strategii de prevenție

Prevenirea dezvoltării și complicațiilor varicelor esofagiene se bazează pe managementul eficient al bolii hepatice subiacente și identificarea precoce a factorilor de risc modificabili.

Managementul sănătății hepatice: Menținerea funcției hepatice optime necesită o abordare complexă care include monitorizarea regulată a enzimelor hepatice și evitarea substanțelor hepatotoxice. Tratamentul adecvat al hepatitelor virale, limitarea consumului de alcool și gestionarea eficientă a steatozei hepatice sunt esențiale pentru prevenirea progresiei spre ciroză și dezvoltarea varicelor esofagiene.

Screening regulat: Evaluarea endoscopică periodică a pacienților cu ciroză hepatică permite identificarea precoce a varicelor esofagiene și inițierea profilaxiei primare a sângerării. Frecvența screeningului este adaptată în funcție de severitatea bolii hepatice și prezența factorilor de risc, variind de la șase luni la doi ani între examinări.

Modificări ale stilului de viață: Adoptarea unui stil de viață sănătos joacă un rol crucial în prevenirea agravării bolii hepatice și a complicațiilor acesteia. Menținerea unei diete echilibrate, sărace în sodiu, practicarea regulată a exercițiilor fizice moderate și evitarea consumului de alcool sunt esențiale pentru managementul pe termen lung al pacienților cu risc de dezvoltare a varicelor esofagiene.

Controlul factorilor de risc: Gestionarea eficientă a factorilor care pot agrava hipertensiunea portală include monitorizarea și tratamentul coagulopatiilor, menținerea unui nivel optim al tensiunii arteriale și evitarea medicamentelor care pot crește presiunea portală. Controlul greutății corporale și managementul diabetului zaharat sunt aspecte importante pentru prevenirea complicațiilor hepatice.

Complicații

Varicele esofagiene reprezintă o complicație severă a bolii hepatice cronice, cu potențial fatal în absența unui management adecvat și prompt.

Complicații imediate: Sângerarea acută din varicele esofagiene poate duce rapid la șoc hemoragic și insuficiență multiplă de organ. Aspirația de sânge în căile respiratorii, coagulopatia de consum și insuficiența renală acută sunt complicații frecvente care necesită intervenție medicală imediată și monitorizare în terapie intensivă.

Riscuri pe termen lung: Pacienții care supraviețuiesc unui episod de sângerare variceală prezintă un risc crescut de recurență a hemoragiei și dezvoltare a altor complicații ale cirozei. Encefalopatia hepatică, ascita refractară și sindromul hepatorenal sunt complicații frecvente care afectează semnificativ calitatea vieții și prognosticul acestor pacienți.

Rate de mortalitate: Mortalitatea asociată primului episod de sângerare variceală este semnificativă, atingând 20% în primele șase săptămâni. Rata de supraviețuire la un an după un episod de sângerare variază între 40% și 60%, fiind influențată de severitatea bolii hepatice subiacente și prezența altor complicații. Prognosticul se îmbunătățește semnificativ la pacienții care beneficiază de transplant hepatic.